2. Posición inicial de tratamiento

Oclusión: Clase 2 Sábado 19 de marzo de 2016

Posición inicial de tratamiento (PIT): Visión de un especialista en trastornos témporomandibulares y dolor orofacial

Dr. Rodrigo Casassus.

La PIT depende mucho de las escuelas. Por ejemplo, para la escuela Gnatológica, la PIT se establece partir de la coincidencia entre RC y MIC (Oclusión en céntrica) luego e hacerles la mariwanza y hacer un montaje en esta relación. Si no hay oclusión en céntrica, debemos crearla a partir de la regla de los 3 tercios, ya sea desgastando, restaurando o usando ortodoncia para que en este eje especifico contacten los dientes en forma tripoidal y hacerlos coincidir con una ATM en RC.

Para la escuela gnatológica, una discrepancia postero anterior menor de 2mm entre RC y MIC no genera patología, y por lo tanto, se podría montar en MIC y no realizar desgastes selectivos de contactos prematuros.

PIT se refiere dónde está la mandíbula en relación al cráneo. Cuando tenemos un paciente que es desdentado total superior e inferior, se hace mas complejo porque no tenemos relación dentaria que nos indique la posible relación entre ambos maxilares y debemos utilizar otros métodos para saber esta relación.

¿Cómo rehabilitamos un paciente desdentado total?1- Impresión y modelos preliminares con alginato.2- Cubetas individuales para impresión funcional.3- Obtención de modelos definitivos.4- Construcción de placas de altura.5- Relaciones craneomandibulares /intermaxilares/ maxilomandibulares: ¿Cómo

relacionamos los rodetes de altura?

Relaciones craneomandibularesCorresponden a las relaciones en los 3 sentidos del espacio a partir de los rodetes de altura que nos indican el lugar donde tenemos que ubicar la mandíbula con respecto al cráneo y construir la oclusión del paciente a rehabilitar.

- Relaciones verticales (más arriba o más abajo)- Relaciones transversales u horizontales (más a la derecha o izquierda) - Relaciones sagitales (más adelante o más atrás)Los rodetes de altura deben relacionarse uno a partir del otro; ya sea la placa de altura superior a partir de la placa inferior (relación a partir del maxilar) o viceversa (relación a partir de la mandíbula).

Relacionar a partir del plano superior: Con platinas de Fox, la cual hace que el rodete de altura superior este en relación al plano de camper (más bien al plano protético que es la proyeccion del plano de camper en tejidos blandos). A partir de esto, la placa de altura inferior debe modificarse para que quede paralelo al plano superior y por ende, al plano de camper (porion- Espina nasal anterior). Además, se utiliza el plano bipupilar para poder registrar los parámetros estéticos.


Relacionar a partir del plano inferior: en este caso se buscan reparos anatómicos que indican la altura que debe tener la placa de altura inferior. A partir de lo anterior, se modifica la placa de altura superior. Utilizar este tipo de relación es más confiable ya que tenemos reparos anatómicos visibles en el paciente:

- Rodete de oclusión a ras o sobre el borde libre del labio inferior.- A nivel de la comisura (MODIOLO).- Paralelo al fascículo medio del buccinador.- A nivel de la parte media del borde lateral de la lengua- Tercio medio de la papila piriforme.

Cuando realizamos este procedimiento de desgastar un plano con relación al otro, no establecemos las relaciones cráneomandibulares, sino que sólo hacemos que 2 rodetes de cera coincidan.

Determinación de la dimensión verticalCorresponde a la determinación de la altura del tercio inferior del rostro a partir de 2 puntos arbitrarios: punto subnasal al mentón. Existen muchos métodos para determinar la dimensión vertical como los son lo métodos cefalométricas y métodos clínicos. Al determinar esta relación lo que nosotros estamos buscando realmente es la dimensión vertical oclusal. Sin embargo los métodos que utilizamos llegan a la dimensión vertical postural, a partir de la cual y dependiendo del biotipo que tenga el paciente, restamos de 1 a 3mm (correspondiente al espacio de inoclusión) para encontrar la DVO. Uno de los métodos para determinar la DVP es el método de deglución, el cual se registra la medición entre los 2 puntos (subnasal-mentón) al menos 3 veces y se registra un promedio.

DVP - DVO= Espacio de inoclusión.DVO: DVP – Espacio de inclusión.

-1: braquicéfalos-2: mesocéfalos-3: dolicocéfalos

Con este resultado desgastamos las placas de altura hasta tener los planos paralelos según la dimensión que fue determinada. Con esto, logramos obtener la relación en sentido vertical.

Para la el sentido sagital (componente anteroposterior) se realiza la manipulación mandibular, de manera que ubicamos un poco más atrás la mandíbula.

Para el sentido lateral, debemos buscar la posición miocéntrica. Esto lo hacemos con el mismo método anterior de deglución. Cuando se realiza este ejercicio, se posiciona la mandíbula a una zona de estabilidad muscular suprahiohídea e infrahioídea, posición que coincide con MIC.


Por lo tanto, llegando al MIC mediante la deglución (gracias a la acción de la musculatura) se posiciona la mandíbula en los sentidos anteroposterior y lateral, lo que denominaremos Posición miocéntrica. En este punto fijamos los rodetes con los corchetes, logramos la ubicación en los ejes anteroposterior y lateral, y montamos el modelo inferior.

Recuperación de dimensión verticalSe realiza cuando no alcanza el espacio para reponer las piezas posteriores protésicas. Cada semana se va aumentando 1mm la dimensión vertical agregando acrílico a los dientes de una prótesis de trabajo. El aumento debe ser progresivo y lento para no generar patología en la ATM, la cual se va adaptando con el tiempo.

Hay o no referencia oclusal? (tomado de apunte de 4to)Relación craneomandibular: Grado de aproximación que hay entre los maxilares entre si. Esta relación puede ser estable (si hay estabilidad en el sector anterior y posterior) o inestable.

Relación Estable; hay estabilidad en sector anterior y posterior, no necesariamente hay MIC 100%, pero por lo menos no hay bascula o movimiento

Relación Inestable (no hay contactos anteriores y posteriores) , con referencia oclusal

Sin referencia oclusal, inestable. Es importante ver el espacio que tenemos para rehabilitar en nuestro paciente.

Si tentemos un paciente con muchos desgastes, tampoco tenemos una referencia oclusal válida y por lo tanto debemos tratarlo como si fuera un desdentado.


RELACIONES HORIZONTALESRefieren a qué tan adelante o atrás está la mandíbula con respecto al cráneo. Esta relación se da en la parte anterior y posterior de la mandíbula, ya que se relaciona en dos puntos con respecto al cráneo.

- Posteriores:o RC: No tenemos la certeza de la ubicación de la real de la RC, por lo que

determinar la relación horizontal posterior mediante este tipo no es muy confiable.La ubicación del cóndilo más adelante o más atrás dentro de la cavidad glenoídea nos determinará la ubicación anteroposterior de la mandíbula. De las miles de ubicaciones que se pueden producir, nosotros buscamos una que corresponde a RC.

- Anterior.Tienen la ventaja de que podemos ver con certeza donde está la relación de la mandíbula:

o MIC: Podemos ver la relación entre los dientes superiores e inferiores. o Posición muscular de contacto (PMC): Corresponde al primer contacto dentario

desde la posición postular mandibular guiada (paciente mirando al horizonte en posición ortostática). En el mundo gnatológico debería coincidir el MIC, la RC y la PMC (triangulo gnatológico), lo que aseguraría una estabilidad del medio y asegura que no haya enfermedad.

RELACIONES VERTICALESRelación que tiene la mandíbula y el maxilar en sentido vertical. Corresponde a la dimensión vertical

o Dimensión vertical de reposo (DVR) (determinada por la neuromusculatura)o Dimensión vertical oclusal (DVO) (determinada por los dientes)

RELACIONES TRANSVERSALESNo se encuentran muy bien dilucidadas.

La relación céntrica va a ser un punto de referencia para establecer la posición anteroposterior de la mandíbula, dependiendo de la ubicación del cóndilo en la cavidad glenoídea. Los Gnatólogos utilizan esta relación para establecer una PIT cuando no hay referencia oclusal o cuando no hay una relación estable que permite ubicar la mandíbula en relación al cráneo.Sin embargo, cuando el paciente tiene un MIC (es decir es estable), tiene las relaciones maxilomandibulares en los tres sentidos y por lo tanto se utiliza como PIT.Por lo tanto, si tengo MIC, se trabaja en MIC y si no, se hacen las relaciones craneomandibulares para llegar a RC, que es nuestro punto de referencia. VIDA REALSin embargo la visión del gnatólogo (VIDA ACADÉMICA) es siempre realizar el montaje en RC para ver si existe coincidencia entre RC y MIC y ver las discrepancias entre RC mediante un análisis oclusal.


¿CÓMO DETERMINAR LA RELACIÓN CENTRICA (PARA TENER UNA PIT)?Hoy en día los gnatólogos “se tiran las meshas” por lo métodos en que se logra llegar al RC. Hay varios métodos que existen:

- Mediante manipulación.o Chin Pointo Peter Dawson

- Deprogramadoro JIGo Tórulas de algodóno Laminas de Long

Todos los métodos se basan en “La fábula oclusionista gnatológica”:- Corresponde a la fábula que explica el por qué existe discrepancia entre RC y MIC.- Cuenta la historia que cuando los humanos somos pequeños (8-9 años) y comienzan el

recambio dentario. Al aparecer las piezas definitivas, comenzaron a producirse contactos dentarios irritantes que hicieron que, para ser evitados, el sistema se acomodara y se generaran patrones distintos de cierre. Se piensa que estos contactos eran de tipo equializer, por lo que para evitarlos, se comenzaba a cerrar más anteriormente y por lo tanto la mandíbula se desplazaba hacia adelante. Para generar este movimiento anterior de la mandíbula y evitar los contactos, era necesario de musculatura que lleve la mandíbula a más anterior (pterigoideo externo, haz inferior). Por lo tanto, desde esta edad, la musculatura protrusiva se encuentra en contracción mantenida para evitar estos contactos irritantes. (“Hiperactividad de la musculatura”)

(En resumen, nacimos con RC, al haber recambio se generan contactos irritantes que hacen que MIC y RC no coincidan y generemos un nuevo patrón de cierre que sería nuestra oclusión de acomodo gracias a la musculatura que se encuentra en una hiperactividad mantenida )

Por lo tanto, estos sistemas nos permiten encontrar estos contactos irritantes (contactos prematuros), para lo cual deberá luchar contra la musculatura protrusiva de los pterigoideos laterales que se encuentran en hiperactividad y que llevan la mandíbula a una posición mas anterior de acomodo. El sistema por el cual actúan estos dispositivos interoclusales es generar pasificación muscular, los cuales disminuyen la hiperactividad neuromuscular. Al pacificar la musculatura, podemos manipular la mandíbula para intentar con las propias manos el eje esqueletal de cierre y así encontrar los contactos prematuros que son los que generan los problemas y causan enfermedad.

Musculatura contraída adelantamiento mandibular Posición de acomodo (pterigoideo lateral h. Inferior) s/contactos prematuros

Pasificación de la musculatura Fácil manipulación Eje esqueletal de cierre observar (JIG, L. Long, etc) contactos prematuros


Se dice que la mandíbula se ubica en esa posición de acomodo debido a que los dientes poseen un sistema de feed back positivo que se establece cuando ellos se encuentran en MIC gracias a sus receptores periodontales, los cuales envían información al sistema informándoles de esta nueva posición. Por lo tanto, utilizando los mecanismos como Jig, evitamos el contacto en dientes posteriores y que se envíe al cerebro al información de la posición de acomodo (deprogramación). Cuando se construye un JIG, se deja al sector posterior sin contacto por un tiempo, de manera que dejamos menos receptores que envían información.

Al poner el JIG, no generamos una desprogramación pura, generamos un nuevo engrama, es decir reprogramaos para que el paciente cierre en el punto que hemos dejado en el JIG. De esta manera, si sacamos el Jig el paciente empezara a cerrar en este punto y después de un rato se acomodará nuevamente a su posición de acomodo. A los 12-15 minutos con el JIG puesto, logramos que el tono muscular se pacifique y así logramos hacer la manipulación sea manera más fácil y podamos ubicar la mandíbula eje esqueletal de cierre. Esto mismo ocurre cuando colocamos algodones.Una vez hecha la manipulación, se pueden ver los contactos con un papel articular o registrar esta relación con una cera (para hacer el montaje).

La misma historia ocurre en un paciente portador de prótesis, ya que al ser un aparato externo, actúa formando un nuevo engrama muscular y formando una nueva oclusión determinada por el odontólogo al momento de la confección de al prótesis.

Dato X: al colocar una prótesis o aumentar dimensión vertical, se estira el musculo y se envía una señal por los husos neuromusculares, generando la contracción de la musculatura elevadora. Estudios en ratones muestran que a las 2 semanas, la frecuencia de descarga de los husos comienza a disminuir , por lo que se acostumbra a esta nueva posición. En los seres humanos no se sabe (WTF).


¿Cuál es la diferencia en que decirle a un paciente “usa el JIG por 2 horas que decirle “manten al boca abierta por 2 horas?

- Si el paciente no contacta, se perderá la memoria de los receptores periodontales. El paciente puede tener la boca abierta en distintas longitudes pero de todas maneras cerrará para deglutir, de manera que el sistema se acordará de su cierre.

- En el Jig hay contacto en un punto, de manera que se genera un nuevo eje, hay una reprogramación del eje de cierre. El JIG es utilizado en la mayoría de los casos NO para generar una desprogramación muscular, sino que para pacificar la musculatura y por efecto del nuevo contacto se reprograma en un nuevo punto.

El objetivo de los métodos de desprogramación, ya sea algodón, cera, jig, etc, intentan que después de la manipulación los cóndilos se encuentren en RC cuando se tome el registro con cera. Sin embargo, ningún concepto hoy en día se encuentra validado (validez: que mida lo que en verdad quiero medir), ya que en ningún de los estudios se ha tomado una imagen para saber como se encuentra la ATM después de realizar la manipulación luego de haber usado algún método de desprogramación. ¿Existe o no RC?

Para ser gnatólogos:1. Creer en la fabula oclusionista.2. Creer que al realizar la manipulación llegamos a RC.

MÉTODOS DE DEPROGRAMACIONNo existen métodos de desprogramación, todos reprograman el eje esqueletal. Lo ideal seria que se deprogramarán para que cuando el paciente cierre, se llegue al eje esqueletal de cierre verdadero coincidente en la ATM con RC.

1. JIGa. Como pivote: Se logra una posición músculo esqueletal estable (es la misma

posición que RC, sin embargo agrega los cóndilos se ubican e la zona mas anterior, superior y medial de la cavidad glenoidea gracias a la acción de la musculatura elevadora). Se utiliza cuando la separación a nivel del 2do molar es menor a 1.5mm. Con esto, podemos realizar el registro en una cera en forma inmediata haciendo que el paciente muerda con toda su fuerza. Si se logra una separación no mayor a 1.5mm, no es necesario realizar la manipulación, ya que confiamos que se forma una palanca clase 3 que permite llegar a la posición musculo esqueletal estable.

b. Como pacificador previo a la manipulación: Se utiliza por 15 minutos para pacificar la musculatura y luego manipular. Se realiza cuando es mayor a 1.5mm la separación posterior. Manipulaciones mandibulares.

1. Chin Point2. Peter Dawson3. Técnica a tres dedos

2. Laminas de Long


3. Técnica Power Centric (con cera dellar)Se utiliza como pivote.Se genera un tope anterior con una cera . En un segundo tiempo operatorio, se coloca un rectángulo de cera en el sector posterior y se le pide al paciente que muerda con el tope anterior puesto. Se genera una palanca clase 3, movilizando a los cóndilos hacia arriba y hacia delante por resultante de la musculatura elevadora. Al igual que el JIG, llega a la posición musculo esqueletal estable.

ENTONCES…Como rehabilitadores gnatólogos siempre vamos a querer rehabilitar en una oclusión terapéutica en base la escuela gnatológica, en donde debe haber coincidencia entre RC y MIC (oclusión en céntrica). Para hacer esto, realizamos una técnica de deprogramacion (reprogramación) o pasificación para luego manipular, registramos esta relación y hacemos el estudio de oclusión.

TÉCNICAS DE MANIPULACION (las pasa rápido, no creo que entren)1. Técnica Bimanual de Dawson:

Esta técnica de manipulación evita que en el registro de relación céntrica los cóndilos puedan adoptar una posición descendida.

Indicaciones:1.- El paciente debe estar en posición supina con el respaldo casi horizontal. (70-80·)2.- El operador se ubica atrás del paciente y estabiliza la cabeza entre su antebrazo y la caja torácica, evitando el movimiento de la cabeza durante la manipulación. 3.- Se colocan 4 dedos de cada mano sobre el borde inferior de la mandíbula con el meñique a nivel del ángulo mandibular y los pulgares sobre la piel de la sínfisis mentoniana. Haciendo que se toquen ambos en la línea media. 4.- En esta posición y teniendo la mandíbula bien sujeta se efectúan movimientos suaves de apertura y cierre (en un arco de 1 a 2 cm.) varias veces y a continuación se ejerce presión hacia abajo y atrás con los pulgares y hacia arriba con los otros cuatro dedos hasta conseguir el cierre sobre la galleta de cera.


2. Técnica De Chin Point: Indicaciones:1.- El paciente debe estar sentado cómodamente en posición de 45º, para lograr un estado de relajación.2.- El operador debe estar colocado de pie, frente al paciente.3.- Se toma la mandíbula con una mano, colocando el pulgar sobre el mentón y el dedo índice contra el borde inferior del mismo. 4.- Se debe ejercer una presión suave hacia abajo y levemente hacia atrás sobre la sínfisis con los dientes separados, se realizan repetidas maniobras de apertura y cierre sin contacto dentario, con rotación de ambos cóndilos alrededor del eje de bisagra posterior en relación céntrica fisiológica.5.- En este arco de cierre se aplica el sistema de registro adecuado

CASO CLÍNICODerivada de kinesiología con dolor masetero izquierdo. Era clase 2 esqueletal, leve. En kinesiología se le tomo un TAC y llegaron a la conclusión que el dolor era por (no se entiende por que pero no es importante). Se le realizó tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática. Sin embargo a los 8 meses el dolor aun no desaparecía y por lo tanto se derivo a DOF. Se le mando a pedir una serie de exámenes que resultaron en una osteoartritis de la ATM, lo que originaba el dolor.

INVESTIGACIONESa. Investigación del uso de placa pivotante para ver si distrae el cóndilo (placa pivotante

genera un pivote en el 2do molar)Si se genera o no un pivote para distraer el cóndilo, dependerá exclusivamente de dónde se encuentre la resultante de fuerza, el cual era el objetivo del estudio.

o La mayoría de los estudios indican que la musculatura elevadora pasa a nivel del primer molar (por delante del plano pivotante), lo que significaría que a nivel posterior se generaría una palanca clase 1 (potencia molar adelante, el pivote al medio y la resistencia la ATM), de manera que el cóndilo descendería.

o Sin embargo otros estudios indican que la resultante de fuerza pasa a nivel del ángulo de la mandíbula (por detrás del plano pivotante), generándose una palanca clase 3, de manera que si el paciente muerde con fuerza, la ATM se comprimiría.

El estudio se comparó con un control positivo de otro estudio en donde se uso una placa se Sved (pivote a nivel anterior) el cual genera una palanca clase 3 en donde al morder con fuerza, los cóndilos suben y se comprime la ATM.Metodología: tomar una imagen en MIC, tomar una imagen con placa pivotante en máximo apriete voluntario y luego comparar con la imagen de SVED en máximo apriete voluntario


Se obtuvo como resultante que:

Uso de Plano pivotanteo El 43% de la muestra con el uso plano pivotante, se les iba el cóndilo hacia abajo

y adelante.o El 29% de la muestra con el uso plano pivotante, se les iba el cóndilo hacia abajo

únicamente.o El 15% de la muestra con el uso plano pivotante, se les iba el cóndilo hacia abajo

y posterior.Esto indica que en el 88 % de los pacientes, el cóndilo se les va hacia abajo al usar el plano pivotante. Indica entonces que la fuerza resultante esta a nivel del primer molar, formándose una clase 1

Uso de Plano de Sved.Se esperaría que los resultados fueran al revés que el plano pivotante, es decir que el cóndilo suba en mayor %. Pero…

o 69,9% de los casos que uso Plano de Sved, hubo descenso condilar.o 22,8% de los casos que uso Plano de Sved, hubo ascenso condilar. o 7,3% de los casos que uso Plano de Sved, hubo movimiento antero superior.

b. Se realizó la misma investigación comparando cómo se comporta la ATM al estar en el MIC y al usar el plano pivotante, esta vez, sin realizar máximo apriete, es decir, no se realiza mordidas fuertes para que no se generen palancas.Resultados:

- Desplazamiento inferior:o en MIC, 72%. o Con el plano, 98%

Se obtuvo como conclusión que los planos generan un descenso condilar solo con el hecho de colocarlos.

c. Efecto del plano de Sved sobre la posición condilarSe realizó este estudio para saber como se comportaba el uso del plano de Sved, ya que no sabían por que se producía descenso condilar.Se registraron en MIC, apriete suave y máximo apriete voluntarioResultados

o Al poner el plano de Sved de grosor de 4mm (es decir se “aumento la Dimensión vertical”) , el cóndilo desciende 0,4mm.

o Al poner el plano de Sved de grosor de 8mm (es decir se “aumento la Dimensión vertical”) , el cóndilo desciende 0,8mm.

o Al poner el plano de Sved pero pedir un máximo apriete voluntario, se fue hacia anterosuperior hasta la misma posición que se registró en el MIC, nunca llegando a 0mm

POR LO TANTO: CASASSUS DICE TEXTUAL “NO EXISTE UNA POSOCION MAS ANTEROSUPERIOR DEL CONDILO QUE EL MIC


Este ultimo estudio terminó por destruir el paradigma de que existe rotación pura y traslación pura, demostrando que desde los primeros milímetros el cóndilo ya se empieza a trasladar.Por lo mismo, se deduce que el eje de bisagra no existe, ya que el cóndilo siempre se traslada y nunca se mantiene en la cavidad glenoídea. Por lo tanto, cuando aumentamos la dimensión vertical, generamos un cambio en el cóndilo si o si, trasladándolo de su lugar

Extrapolando esto a los deprogramadores: si los elementos que utilizamos ya sea la cera de power centric o el Jig son muy gruesos y pedimos que se produzca un cierre máximo, NUNCA LLEGAREMOS A LA POSICIÓN MAS ANTEROSUPERIOR DEL CONDILO EN LA FOSA.

¿QUÉ HACEMOS ENTONCES?A. Mundo ideal y lo que generalmente se usa…

Lo ideal seria confiar en el MIC ya que es esta la posición en que el cóndilo está más anterior y superior

B. Mundo Académico…Hacer la manipulación de la cual confiamos que llegamos a RC.

C. Hay una tercera opción que es confiar en el MIC siempre y cuando NO haya:o Ausencia de patologías musculares, inflamatorias, degenerativas o estructurales

en la ATM, ya que estas afectaran la estabilidad mandibular. o Ausencia de una posición antialgica.

No se puede confiar en el MIC inmediatamente ya que esta posición puede ser producto de una posición antialgica. Por lo tanto una vez solucionado estos problemas, podemos confiar en MIC.

C. es la mejor opción

TIPOS DE PACIENTESDentados:

a. Sanos: confiar en el MICb. Con trastornos inflamatorios o alguna condición reversible: derivar al colega que lo

sanará y luego confiamos en el MIC como PIT.c. Condiciones como osteoartritis u otra condición irreversible: derivar al colega que lo

intentará sanar o disminuir y luego nos lo devolverá. Ahora podemos confiar en un MIC que será más (no 100% confiable) confiable que el anterior. Ej.: osteoartritis.

Desdentadosd. Sin referencia oclusal (desdentado): En estos casos es un problema ya que tendremos

que usar si o si un método como la manipulación que no sabemos con seguridad a que posición nos llevará la mandíbula. Para estos casos se recomienda usar la técnica de la deglución que llega al MIC del paciente, que hace que la mandíbula llega a una posición centrada miocéntrica.


Por muchos años se pensaba que al usar un método de desprogramación como el JIG como pivote, estábamos haciendo que cóndilo suba y llegue a RC y sabemos que según los estudios que no se reproduce, por lo tanto no son un método confiable.

2. Posición inicial de tratamiento

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