POLITRAUMATIZADOS.Tratamiento inicial intrahospitalario

C. L. ErrandoMédico Adjunto. Servicio de Anestesiología,

Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Noviembre de 2004

Politraumatismo1ª causa de muerte en las cuatro primeras décadas

Factores que determinan el resultado:Gravedad de las lesionesIntervalo traumatismo-cuidados

definitivos

Politrauma. Problemas prehospitalarios

Amplio espectro de pacientes (patología asociada, diversidad de lesiones,...)

Fluidoterapia: ¿si o no? ¿tipo?

PAS 50-70 mmHg

Comunicación pre-intrahospital (lesiones, antecedentes, preparación llegada)

Politrauma. Mortalidad.“La hora de oro”.

1º pico de mortalidad segundos-minutos, tratamiento prevención.

2º pico de mortalidad primeras horas, tratamiento ATLS.

3º pico de mortalidad semanas, tratamiento en unidades de reanimación -críticos.

Politrauma. Causas de mortalidad.

1º pico – TCE o trauma torácico grave2º pico – TCE o politrauma3º pico – sepsis, fallo orgánico

El tratamiento inicial aumenta la supervivencia en 2º y 3º picos.

Politrauma. Fase intrahospitalaria (I).

Tras la llegada a hospital, 1ª causa de muerte es el fracaso en mantener la circulación.

Secuencia de prioridades-evaluación, a veces simultáneas:

Preparación-selección (“triage”)ABCDEReanimaciónEvaluación secundariaMonitorización y reevaluación continuaCuidados definitivos

Politrauma. Fase intrahospital (Ia)

RCP intensiva RCP intensiva

Tipaje AB0, Rh AB0, Rh

Vía IV Vía IV

Trasfusión 0neg Expansión volemia

Expansión volemia

Trastorno circulatorio grave

Gravísimo Shock hemorrágico Ausente

Rx tórax PA Rx tórax Rx tórax

Rx base cráneo Rx base cráneo Rx base cráneo

+- Eco abdomen Eco abdomen

Analítica urgente Analítica urgente Analítica urgente

No estabilización: QuirófanoArteriografía y embolización pélvica(tórax y abdomen normales)

Estabilización: TAC corporal total

Politrauma. Fase intrahospitalaria (II).

Preparación intrahospitalaria:

Protección reanimadores

Datos del traumatismo

Tiempo transcurrido

Politrauma. Fase intrahospitalaria (III).

Evaluación primaria (simultánea):

Vía aérea-protección cervical (A)

Respiración (B)

Circulación-control hemorragia externa (C)

Estado neurológico

Desnudar completamente al paciente,para valoración completa lesiones (¡hipotermia!)

Politrauma. Fase intrahospitalaria (IV)

Vía aérea-protección cervical: IOT, liberación cuerpos extraños, fractura mandíbula, tráquea-laringe Subluxación mandíbula, apertura boca TCE grave o GCS < 8 IET No hiperextender ni rotar cuello. Estabilizar hasta Rx cervical Suponer lesión cervical: multiples lesiones, nivel conciencia, trauma cerrado por encima clavículas

Politrauma. Fase intrahospitalaria (V).

Ventilación:

Evaluación pulmones, tórax, diafragma-visual, auscultación.

Evaluación lesiones graves: neumotórax a tensión, “flail chest”, contusión, hemotórax masivo, neumotórax abierto.

Rx tórax.

Politrauma. Fase intrahospitalaria (VI).

Circulación: La hemorragia es la principal causa de muerte postrauma prevenible. Evaluación: nivel conciencia, color, pulso. Hemorragia externa-compresión. Hemorragia interna (causas): tórax, abdomen, fractura huesos largos, retroperitoneo-pelvis, heridas penetrantes.

Politrauma. Fracturas óseas (VIa).

Pérdidas hemáticas según el sitio de la fracturaSitio %volumen Litros (adulto)Pelvis 20-100 1-5Fémur 20-50 1-2,5Raquis 10-30 0,5-1,5Tibia, húmero 10-30 0,5-1,5Tobillo, pie 5-10 0,2-0,5Radio 5-10 0,2-0,5Costilla 2-4 0,1-0,2

Politrauma. Fase intrahospitalaria (VII).

Evaluación neurológica (A-DO-V-AR):

Alerta

respuesta estímulos DOlorosos

respuesta estímulos Vocales

Ausencia de Respuesta a estímulos

Glasgow coma score

Politrauma. Fase intrahospitalaria (VIII).• Glasgow coma score:Apertura ojos: espontánea 4

voz 3

dolor 2

nula 1

Resp motora: obedece 6

ubica 5

retira-flexión 4

posición flexión 3

posición extensión 2

Resp verbal: orientada 5

confusa 4

palabras impropias 3

sonidos 2

nula 1

O+M+V

Normal = 15

> 11= 5-10% muerte, estado vegetativo

3-4 = 85% muerte, estado vegetativo

Politrauma. Fase intrahospitalaria (IX).

Exposición totalidad cuerpo

¡Espalda!

Desnudar (cortando la ropa).

Mantener la temperatura, recalentar, calentar fluidos.

Politrauma. Fase de reanimación (I).

Reanimación “agresiva”.

Vía aérea.

Ventilación.

O2 para todos los politraumatizados.

Politrauma. Fase de reanimación (II).

Circulación (a):

Control hemorragia

Dos vías venosas gruesas, extremidad superior. Considerar vena femoral, vena yugular interna

Extracción sangre

RL 2-3 L (37-40ºC), microondas o sistemas

Sangre si no respuesta: grupo OK, 0-, 0+

Control operatorio

Politrauma. Fase de reanimación (III).

Circulación (b):

Fluidos calientes (Tª > 35ºC)

Coloides vs cristaloides

Ringer lactato (Hartman) vs SF, gelatinas, HEA, salino hipertónico, ...

SANGRE

Politrauma. Fase de reanimación (IV).

Circulación (c):

Toracotomía urgente

la supervivencia (22%) en heridas tórax

No en politraumatismos

No si el paciente falleció antes de su llegada al hospital

Politrauma. Monitorización.

ECG

Sondas vesical, nasogástrica (excepciones)

Muestra orina

Monitorizar: frecuencia respiratoria-gasometría arterial, SaO2, PA

Rx

Politrauma. Evaluación secundaria (I).

A: alergias

M: medicación

P: pasadas enfermedades

L: úLtima ingesta

E: eventos relacionados con trauma (ambiente), trauma cerrado, abierto, quemaduras, frío.

Politrauma. Evaluación secundaria (II).

Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una vez estabilizado) (a): Cabeza-ojos Maxilofacial Raquis cervical-cuello ATENCIÓN A LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS TARDÍOS Tórax

Politrauma. Evaluación secundaria (III).

Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una vez estabilizado) (b):

• Abdomen• Periné, recto, vagina• S. musculoesquelético, ¡espalda!• S. neurológico, ¡cuidado con cambios de

cama y transporte!, ¡cuidado con maniobras que aumentan la PIC!

Politrauma. Evaluación secundaria (IV).

Pruebas adjuntas:

Rx

TAC

Uro-angiografías

ECO, etc.

Politraumatizado. Reevaluación frecuente Cuidados definitivos Catástrofes Historia clínica

Bibliografía: (1) ATLS. American college of surgeons. Phisicians Course. Chapter 1. Initial assessment and management. (2) Nolan JP, Parr MJA. Aspects of resuscitation in trauma. Br J Anaesth 1997; 79: 226-240.