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2ª Reunión de la Sociedad Extremeña de Geriatría y Gerontología.

Cáceres, 19 de noviembre de 2010



Dra. Rosana Hernández Antolín

Unidad de Hemodinámica

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Patología valvular en el anciano.

Avances en el tratamiento percutáneo



Patología valvular en el anciano

• Estenosis aórtica degenerativa

• Insuficiencia mitral – Degenerativa

– Isquémica

– Funcional

• Insuficiencia aórtica: HTA, degenerativa

• Estenosis mitral reumática

• Insuficiencia tricúspide: secundarias a HTP

• Valvulopatía pulmonar: muy rara



4

Estenosis valvular aórtica degenerativa

• Engrosamiento-calcificación valvas aórticas

• Prevalencia esclerosis aórtica: 40% >80 años

• Prevalencia estenosis aórtica severa – 65-75 años: 1%

– 75-85 años: 3-5%

– >85 años 6-8%

• Muchos pacientes asintomáticos en el momento del diagnóstico

Otto CM, et al. NEJM 1999;341: 142-147. Iung et al. Eur Heart Survey. Eur Heart J 2003; 24:1231-43. Tornos P. Estudio Peeade Congreso SEC 2010



5

Historia natural de la estenosis aórtica

Bach D. J ACC 2007; 50:2018

• Los pacientes sintomáticos tiene una mala evolución clínica sin tratamiento



6


Otto et al. Circulation 1997; 95:2262-70. Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611 Pellikka et al. Circulation 2005; 111:3290-5.

• Los pacientes asintomáticos se vuelven sintomáticos en un periodo corto de tiempo



7


• Factores relacionados con la progresión:

– Edad

– Grado de calcificación

– Insuficiencia renal

– Alteraciones test de esfuerzo

• Angina

• Baja capacidad

• Hipotensión



8

El reemplazo valvular aórtico

Logeais, Rennes 1995

con RVAo

Sin RVAo

años



Serie año N características Mort

Ferrari 2010 124 > 80 (isolated AVR) 5.4%

Langanay 2006 988 > 80 (19% CABG) 9.4%

Leontyev 2009 282 > 80 (isolated AVR) 7.8-12.5%

Melby 2007 245 > 80 (57% CABG) 9.0%

Kolh 2007 220 > 80 (26% CABG) 9-24%

Gulbins 2008 236 > 80 (91% CABG) 9.3%

Medicare 2003 142.488 P

684 H

Medicare P 8.8% (6-13%)

Mortalidad del reemplazo valvular aórtico

Gooney, Ann Thorc

Surg 2003; 76:1131-7



HERNANDEZ ANTOLIN

1. Bouma. Heart 199; 82:143-148

2. Iung EHJ 2003;24:1231-43.

3. Pellikka Circulation 2006

4. Charlson, J Heart Valve disease 2006

5. Bach

6. Spokane

7. Vannan

Reemplazo aórtico en pacientes con

estenosis aórtica severa sintomática

1 2 3 4 5 6 7



Realidad: muchos no son operados

El 31.8% de los pacientes con

estenosis aórtica severa no se

operaron



Primera implantación percutánea de

prótesis aórtica en humanos



Indicaciones

• Estenosis aórtica severa

• Síntomas

• Alto riesgo quirúrgico o “paciente inoperable”

• Anatomía apropiada

– Anillo valvular

– Eje ilio-femoral



14

Criterios ecocardiográficos de

estenosis aórtica severa

Velocidad max >4.0 m/seg

Gradiente >40 mm Hg

Area <1.0 cm2

Area/SC <0.6 cm2/m2



Factores que influyen en el

riesgo quirúrgico

• Edad

• Estado general: alt cognitivas, encamados,

obesidad mórbida, fragilidad

• Comorbilidad extracardiaca: enf. pulmonar,

renal, hepática, cerebrovascular

• Factores cardiacos: enfermedad coronaria,

disfunción VI, afectación otras válvulas, cirugía

previa



Contraindicación para cirugía

• “alto riesgo quirúrgico”

– EuroScore logístico >20%

– STS >10%

• “paciente inoperable” por

– enfermedad pulmonar, renal, hepática

– disfunción ventricular, hipertensión pulmonar

– radiación torácica

– aorta de porcelana

– fragilidad

Shoroyer. Ann Thorac

Surg 2003; 75:1856-65

Nashed.Eur J Cardiovasc

Surg 1999;16:9-13



Evaluación previa al procedimiento

• Ecocardiograma:

– confirmar diagnóstico,

– medida anillo valvular

• Coronariografía: descarar enfermedad coronaria

• Aortografía raiz aórtica:

• Estudio eje iliofemoral

– Aortografía

– TAC



18

Prótesis para implantación percutánea



Válvula de Edwards

SAPIEN XT - Expandible con balón -Via Femoral y trasapical -Pericardio bovino

2002: primer implante

2010: > 10.000



Vías de acceso

transfemoral transapical



Técnica vía retrógrada

• Acceso femoral

• Avance retrógrado desde la iliaca al

ventrículo izquierdo

• Valvuloplastia (estimulación 200 lpm)

• Introducción y avance de la prótesis

• Posicionamiento a nivel del anillo aórtico

• Liberación (estimulación 200 lpm)

• Cierre percutánteo (dispositivo Prostar)



Aortografía basal



Valvuloplastia con balón



Posicionamiento de la prótesis



Implantación



Control final



27

Válvula de CoreValve

2005: primer implante

2010: > 10.000 válvulas implantadas

• Autoexpandible, pericardio porcino

• 3 zonas

• Acceso femoral o subclavio

• Valvuloplastia (estimulación 200 lpm)

• Introducción y avance de la prótesis

• Posicionamiento en anillo aórtico

• Liberación de la válvula

• Cierre percutáneo con Prostar



Liberación de la válvula de CoreValve



Dificultades

• Acceso y avance: tamaño dispositivo >6mm

• Posicionamiento: referencias fluoroscopicas

y ECO

• Implantación en lugar correcto

• Cierre vascular (dispositivo percutáneo)



30

Complicaciones

Complicaciones Complicación vascular con tto quirúrgico con tto percutáneo

25%

5%

20%

Malposición /embolización 1-2%

Rotura anillo/perforación 1-2%

Bloqueo AV completo Edwads CoreValve

5-10%

20-40%

ACVA 1-5%

Mortalidad Cardíaca No cardíaca

5-15%

5-10%

5-10%

Valores medios

de varios

registros y series

publicadas o

presentadas en

congresos



31

Resultados

Hemodinámico/clinico

Gradiente transaórtico 10

Area valvular 1.7 cm2

Regurgitación aórtica >2 20-40%

Mejoría clínica 85%

Grado funcional 1-2 75%

Deterioro valvular 0

Supervivencia al año 75%

Valores medios

de varios

registros y series

publicadas o

presentadas en

congresos



Valoración de resultados

• Solo series uni o multicentro

• Falta standarización de los eventos

• Eventos no contrastados

• Incluyen la curva de aprendizaje

• Relativamente pocos pacientes

• Seguimiento corto (máximo 5 años)



Curso Práctico de Actualización Cardiovascular. Barcelona 25-26 de Noviembre 2010 33



34

Estudio PATNER

378 pacientes randomizados a tto medico vs implantación

percutánea de prótesis de Edwards en 21 centros (17 en USA)

Primer estudio aleatorizado que compara la

implantación percutánea de prótesis aórtica con el

tratamiento conservador en pacientes inoperables



35

PATNER: catacterísticas basales



PATNER: mortalidad a 1 año

30,8%

30,8%



La reducción

de la

mortalidad se

observa en

todos los

subgrupos

analizados

excepto en P

con EVP



PARTNER: situación funcional



39

Experiencia HCSC

• Desde agosto del 2007

• 105 pacientes, 70 Edwards, 35 CoreValve

• Éxito implantación: 95%

• Complicaciones vasculares:

• Embolización: 0

• Rotura/perforación: 3%

• ACVA:1%

• Mortalidad 30 dias: 11%



40

Que pacientes deben ser

sometidos a este procedimiento?

• P con estenosis aórtica severa sintomática inoperables/alto riesgo

quirúrgico, esperanza de vida > 2 años y calidad de vida limitada

fundamentalmente por la estenosis aórtica

• Este perfil lo cumplen

– Pacientes muy mayores (>85 años) y muy sanos

– Pacientes con comorbilidades que no afectan demasiado a la

calidad/esperanza de vida (torax irradiado, cirugia previa, aorta

en porcelana) pero contraindican una cirugía convencional

– Pacientes con patología pulmonar, renal o hepática

relativamente compensadas que podría descompensarse con la

cirugía



41

Que pacientes deben ser

sometidos a este procedimiento?

• Este procedimiento no es para pacientes con

– Deterioro cognitivo severo, secuelas neurológicas severas

– Encamados

– Fragilidad extrema

– Tumores con esperanza de vida < 2 años

• Es importante

– Establecimiento de protocolos conjuntos de manejo de esta

patologia (con geriatras, médicos generales, cirujanos cardiacos)

– Evaluación standarizada de estos pacientes: fragilidad

– Desarrollo de escalas de riesgo para este procedimiento que

permitan estimar el riesgo del procedimiento.



42

Asintomatico

Bajo riesgo

progresión

Asintomatico

Alto riesgo

progresión

Síntomas

ocultos

TE+, disf VI

Síntomas

claros

Seguimiento clínico

Reemplazo valvular aórtico

?

Cirugía

convencional

TAVI Via

transfemoral

TAVI Vía

transapical

Tratamiento

conservador

Alto riesgo

comorbilidad

expectancia de

vida corta

Tratamiento

conservador

Via femoral

posible

Via femoral

no posible

Algoritmo de tratamiento de la

estenosis aórtica severa

Calcificación

Severidad

inc gradiente

Inter

medio

Bajo

riesgo

Alto riesgo,

contraindicación quirúrgica ?



Conclusiones

• Técnica ya establecida y con perspecdtivas de crecimiento.

• Eficaz (buenos resultado a corto y medio plazo) y relativamente

segura (complicaciones relacionadas con el tipo de pacientes a los

que se aplica).

• Las mejoras técnicas y la experiencia mejorarán la aplicabilidad, la

seguridad y los resultado del procedimiento.

• Queda pendiente la constatacion de su durabilidad

• Indicación ya sentada en pacientes inoperables

• Se van perfilando las indicaciones en pacientes de alto riesgo

quirúrgico (Estudio PATNER cohorte A).

• En un tiempo razonale se extenderá a pacientes de menor riesgo en

los que los resultados sin duda serán mucho mejores

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