20 AÑOS DE DIFICULTADES

Isabel García SánchezServicio de Medicina InternaHospital Infanta Leonor23 de Marzo del 2012

CASO CLINICOMujer de 56 años:

Antecedentes personales: bocio con hipotiroidismo asociado.Enfermedad actual (1992): livedo reticularis, máculas y lesiones

purpúricas en EEII con la exposición al frío.Exploración física:

púrpura palpable en EEII. Pequeñas úlceras en dedos de ambos pies sin datos de sobreinfección y sin tejido necrótico. Resto normal.

Evolución: múltiples tratamientos (AINEs, colchicina, antiagregación, ACO, CC, IS, IG…) hacia la aparición de lesiones recurrentes purpúricas sin signos de polineuropatía y úlceras que llegaron a afectar tronco y extremidades requiriendo amputación inicialmente de falanges de extremidad inferior izquierda y posteriormente a nivel supracondíleo.

CASO CLINICOPruebas complementarias:

Hemograma, bioquímica, coagulación y una orina elemental normales, incluyendo PCR y VSG. Serologías para VHB, VHC, VIH negativas.

FR, ANA, C3, C4, ANCA, anticuerpos antitiroideos, antifosfolípido y anticoagulante lúpico negativos.

Test de Coombs y la determinación de crioaglutininas y crioglobulinas negativas.

Cuantificación de inmunoglobulinas normal; electroforesis e inmunofijación: pequeño pico gamma:banda monoclonal IgG Kappa. En orina presencia de Bence Jones kappa.

radiografía de tórax normal.biopsia de médula ósea que descartó la existencia de

enfermedad hematológica asociada.

RESUMEN DEL CASO CLINICO

Mujer de 56 años con historia de más de 20 años:

Livedo reticularis, máculas y púrpura palpable con el frio.

Sin respuesta a AINES, colchicina, antiagregación, ACO, CC, IS e IG, con evolución a úlceras en tronco y EEII-amputación.

Banda monoclonal Ig G Kappa. Orina: BenceJones Kappa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA

Lesión cutánea eritematosa o violácea >3cm, por extravasación de hematíes en la dermis, que no se blanquea a la presión.

No palpable: no inflamación Procesos hematológicos (coagulopatías)Fragilidad vascular.

Palpable: causa inflamatoria. La púrpura palpable es la manifestación cutánea más frecuente en las vasculitis (pequeño vaso). En MMII.

úlceras o necrosis digitales: superficiales (vasos pequeños) y profundas (vasos de mediano tamaño).

Livedo reticularis: compromiso del flujo sanguíneo en vasos de mediano calibre.

Vasculopatías. Estados de hipercoagubilidad. Trombosis.Hiperviscosidad. Fenómenos embólicos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA: VASCULITIS

CLASIFICACION DE LAS VASCULITIS: CONSENSO DE CHAPEL HILL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA

1. VASCULITIS:Vasculitis secundaria: VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA CUTANEA:

formación de IC por infecciones, fármacos, neoplasias, EAI (AR, LES, Sjogren, CBP, EII).Afectación cutánea benigna.

Biopsia cutánea mostrando neutrófilos rodeando arteriolas o vénulas. Púrpura de Scholein-Henoch:

Complejo inmunes Ig A en arteriolas, capilares y vénulas de pequeño tamaño. Triada clásica: púrpura, dolor abdominal y artritis. Afectación renal y SN.

Crioglobulinemia (vasos de pequeño tamaño):Presencia de Ig que precipitan a Tª<37ºC: crioglobulinas. Tipos: I (Ig G o Ig M monoclonal- MM, MW), II y III (mixta) (Ig G e IgMpoliclonal con actividad de FR).Asociación con VHC (80-90%). Vasculitis cutánea-púrpura en MMII. Síntomas sistémicos: vasculitis crioglobulinémica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA

Vasculitis sistémicas (consenso de Chapell Hill):VASCULITIS ANCA: Poliangeitis microscópica: vasculitis necrotizante pauciinmunede pequeño y mediano vaso. Frecuente la GN necrotizante y capilaritis pulmonar. pANCA. Sindrome de Churg- Strauss: inflamación granulomatosa eosinofílica del tracto respiratorio superior y vasculitis necrotizante de mediano y pequeño calibre, asma y eosinofília. pANCA. Granulomatosis de Wegener: inflamación granulomatosa en tracto respiratorio superior y vasculitis necrotizante de vasos de mediano y pequeño calibre con GN necrotizante. cANCA.PAN: Inflamación necrosante de arterias de pequeño y mediano calibre en ausencia de GN o de vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas.

PAN cutánea: nódulos eritematosos dolorosos, livedo reticularis, úlceras, gangrena periférica por fenómenos isquémicos.

Criterios de la American College of Rheumatology (1990) para la clasificación de la PAN.

Pérdida de peso >4 kg.Livedo reticularisDolor o sensibilidad testicular.Mialgias, debilidad, o dolor en piernas.Mono o polineuropatía.Presión arterial diastólica >90 mmHg.Niveles de urea nitrogenada o creatinina sérica elevada.Virus de la hepatitis B ( Ags VHB).Anormalidades arteriográficas: aneurismas u oclusiones de arterias viscerales, no debido a arteriosclerosis, displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias.Biopsia de arterias de pequeño o mediano tamaño conteniendo leucocitos polimorfonucleares.

3 o más criterios: S82,2% y E 86,6%. Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ, et al. The AmericanCollege of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. ArthritisRheum 1990;33:1088‐‐‐93.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA

2. Trastornos cutáneos primarios: Capilaritis: en MMII: etiologia desconida, petequias y máculas

amarillento-marronáceas, de carácter crónico con posible resolucion espontánea.

Púrpura solar: en superficie extensora de antebrazos. Púrpura traumática. Púrpura esteroidea: en sindrome de Cushing o administracion de

esteroides.Vasculopatía liveloide: vasculopatía con trombosis intravascular.

Asociación con EAI: LES; SAF. Lesiones púrpuricas en EEII, livedo reticularis y úlceras dolorosas con cicatrización blanquecina: atrofia blanca. 3. Alteraciones de la coagulación:

trombocitopenia, alteración de la función plaquetaria

(uremia o antiagregantes), déficit de factores de coagulación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA

4. Fragilidad o malformación vascular (amiloidosis sistémica, pseudoxantoma elástico).

5. Trombosis intravascular: CID: trombocitopenia, TP y APTT alargados y DD positivo. Crioglobulinemia.PTT: fiebre, anemia microangiopática, trombopenia, afectación renal y neurológica.trombocitopenia inducida por heparina (en pacientes con déficit de proteína C). SAF: livedo reticularis, úlceras cutáneas, necrosis cutánea, gangrena digital, lesiones cutáneas pseudovasculíticas, hemorragias subungueales.

6. Embolismos: De colesterol: insuficiencia renal, livedo reticularis, arterioesclerosis, realización reciente de arteriografía. Graso: petequias y síndrome confusional tras traumatismo severo con fractura de huesos largos. tumoral: mixoma auricular. De trombo: endocarditis marántica, síndrome hipereosinofílico.Séptico: meningocemia aguda, infección gonocócica diseminada, fiebre botonosa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA

7. Calcifilaxis: por trastornos del metabolismo del calcio y fosforo (IR terminal).

8. Enfermedades por crioprecipitados: precipitados de proteínas cuando el plasma es refrigerado a 4ºC

Crioglobulinemia: crioprecipitado en plasma y suero Crioglobulinas(Ig y componentes del complemento).

Criofibrinogenemia: crioprecipitado en plasma criofibrinógeno(fibrinógeno, fibrina, fibronectina y/o productos de degradación de la fibrina)oPatogenia desconida: trombosis in situ por CF por vasoespamo, éstasis vascular e hiperviscosidad. Posible mecanismo inmunológico (CF e Igs: proceso inflamatorio potencialmente trombótico). oForma esencial (primaria) o secundaria (neoplasias, conectivopatías, procesos trombóticos, otros: hipotiroidismo). oClínica típica: púrpura, livedo reticularis, úlceras, necrosis isquémica y gangrena en EEII con el frio.

Otros: síntomas constitucionales, eventos trombóticos (25%).

Tratamiento de la criofibrinogenemia

• Medidas higiénicas: evitar frio, tabaco o agentes simpaticomiméticos.

• Fibrinolíticos: estanozol, estreptokinasa.

• IS: CC+AZA.• Plasmaféresis. • Anticoagulantes. • Tratamiento de la enfermedad de base.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PURPURA

9. Otros:Púrpura fulminans:

necrosis tisular, trombosis de pequeños vasos y CID. Asociado a sepsis o idiopática limitada a la piel (déficit congénito o adquirido de proteína S) .

Urticaria por frio: eritema, angioedema y prurito por el frio. Test de provocación. Primaria o secundaria (20%) a crioglobulinemias prim o sec, aglutininas frías, criofibrinogenemia, con fenómeno de Raynaud y púrpura

Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger): tabaquismo, claudicación en MMII, ulceraciones tórpidas y necrosis distales.

Fenómeno de Raynaud: episodios de cambio trifásico de color en dedos por el frio o estrés. Úlceras más frecuentes en el asociado a ES.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: GAMMAPATIA MONOCLONAL

1. ENFERMEDADES DE CELULAS PLASMATICAS:GMSI. GBSI. Proteinuria idiopática de Bence Jones. Síndrome POEMS. Enfermedad de Castleman. Amiloidosis. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras. Plasmocitoma solitario. MM; MMS.

2. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS. Linfoma no Hodking. LLC.Macroglobulinemia de Waldestrom. Enfermedad de cadenas pesadas.

3. CONECTIVOPATIAS: LES, AR, SS, esclerodermia, PM. 4. INFECCIONES: VHC, VIH. 5. ENFERMEDADES CUTANEAS. 6. MISCELANEA: EVW, fascítis eosinofílica, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, síndrome mielodisplásico…(SLP).

[0212-7199 (2006) 23: 11; pp 546-551]ANALES DE MEDICINA INTERNA

Copyright © 2006 ARAN EDICIONES, S.L.

AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 23, N.º 11, pp. 546-551, 2006

Diagnóstico diferencial de las gammapatíasmonoclonales

M. J. MOLINA GARRIDO, C. GUILLÉN PONCE, M. GUIRADO-RISUEÑO,C. MARTÍNEZ Y SEVILA, A. CARRATO MENA

Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.

20 DIAS DE SUFRIMIENTO: DIAGNOSTICOS MAS PROBABLES

Vasculitis cutánea asociada a conectivopatias??PAN cutánea?? Esclerodermia??Vasculopatia liveloide??SAF seronegativo??

Criofibrinogenemia secundaria?? con GMSI asociada??

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• BIOPSIA CUTANEA. • ARTERIOGRAFIA. • CRIOFIBRINOGENO • ANTIDNA, antiENA, antiRo, antiLa,

anticentrómero, anti-Scl 70. • Biopsia de MO: recuento de CP.

GRACIAS