2000 Concepto Bobath y Rehabilitación en Neurología

7/23/2019 2000 Concepto Bobath y Rehabilitacin en Neurologa

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Propsitos

Este artculo tiene por objetivo presen-tar al lector, ya sea rehabilitador, mdicoo diseador de dispositivos de rehabili-tacin en neurologa, los elementosconstitutivos de una reflexin que fueimpulsada por los trabajos de Bertha y

Karel Bobath. Trata de enfatizar lavisin global del cuidado de los pacien-tes neurolgicos, con una interaccinclnica adaptada a cada caso en particu-lar, basada en un dilogo reeducativo

de cuerpo a cuerpo y orientada hacia elestablecimiento o el restablecimiento deun lenguaje gestual ms adaptado,menos costoso y ms eficaz. Este enfo-que interactivo, acta tanto sobre la per-sona educada o reeducada como sobresu medio ambiente y encuentra todo susentido en la expresin intercambio

infinito. Las bases de esta reflexin sonla observacin, la direccin, el aporte deuna ayuda mnima y la invencin conti-nua de situaciones rehabilitadoras enlos lmites de las posibilidades delpaciente y en condiciones motoras y depostura lo ms cercanas posible de lanorma; tiene como objeto solicitar lassensaciones del paciente, su compren-sin y su organizacin motora en unamezcla de conocimientos, ingenio, cues-tionamiento y obstinacin.La finalidad de este artculo es ayudar acada uno a elaborar su propio enfoque

de la rehabilitacin neurolgica, evo-

cando el pensamiento evolutivo y lmanera de concebir los pacientes neurolgicos, nios o adultos, que la parejBobath vivi, explor, desarroll, experiment y conceptualiz. A travs dsus escritos, los Bobath se han orientadosiempre hacia la construccin de unexperiencia clnica cuyos argumento

tienen bases tericas slidas y documentadas. Al mismo tiempo, su enfoque se basa sobre todo en la comprensin de cada caso en particular. El enfoque Bobath, considerado desde el puntde vista de una ideologa y no de unconcepto ni de un mtodo, tiene comoobjetivo estimular el debate y enriquecer la atencin educativa y de rehabilitacin de los pacientes neurolgicosteniendo en cuenta los parmetros esenciales que constituyen las situacionesociales, econmicas y culturales de lorganizacin sanitaria en la cual s

desarrolla.

Ency

clopdieMdico-Chirurgicale

E

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B-

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Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

H. Cochett. AllamargotA. BertinP. Jailla rdS. LapierreT. Lassalle

Resumen. A travs de sus prcticas y de sus escritos Bertha y Karel Bobath han formulado progresivamente una concepcin evolutiva de la rehabilitacin de los pacientes con lesin cerebrabasada en una comprensin jerarquizada del funcionamiento del sistema nervioso centralNumerosas reacciones motoras existen previamente, se regulan entre s y se ajustan gracias acontrol voluntario para obtener la selectividad, la diversidad y la adaptabilidad que caracterzan nuestro patrimonio motor. La liberacin de estas reacciones y la alteracin de su regulaciexplican los trastornos observados en patologa, en la distribucin del tono y la organizacidel movimiento.El rehabilitador profundiza sus conocimientos en cuanto al desarrollo normal del movimiento humano en sus mltiples variaciones. Sus ojos y manos se acostumbran a l y conduce epaciente a la construccin o a la reconstruccin de la motricidad y del mantenimiento de la postura ptimos, en un intercambio infinito de sensaciones e informaciones por medio de la nor

malizacin del tono, la direccin gestual con inhibicin de los patrones parsitos y la facilitacin de las secuencias fisiolgicas de percepcin motora. Propone actividades globales o segmentarias, libres o con una finalidad, que implican un cuerpo a cuerpo teraputico preciso dinmico. La modificacin del medio ambiente as como la apreciacin global de la minusvalforman parte de este enfoque multidisciplinario. El principal objetivo del proyecto teraputico ela mejora constante de la calidad de vida del paciente.

2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Herv Cochet : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.Thierry Allamargot :Cadre de sant masseur-kinsithra-peute.Annie Bertin :Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.Pascale Jaillard : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.Sylvie Lapierre :Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.Thierry Lassalle : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.IFMK cole dAssas, IFMK Guinot, IFMK Valentin Hay, IFMKLariboisire, unit de rducation Widal 0, professeur O Dizien,service du professeur Bussel, hpital Raymond-Poincar, 104,

boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France.

E 26-060-B-1


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Qu es un concepto?

Un concepto es una representacin inte-lectual. Constituye un objeto abstractoformado por el espritu y por lo tantoproducto de una reflexin. Un conceptoes una manera singular de comprender,integrar y describir una realidad concre-ta. Pero al mismo tiempo, un conceptocontiene algo nuevo, que nunca haba

sido enunciado antes y que refleja unesfuerzo de creatividad, una nuevaorganizacin de los hechos, de los cono-cimientos y de las ideas.En este caso se trata de una manera decomprender la disfuncin que resulta delas perturbaciones del sistema nerviosocentral (SNC) y de teorizar una observa-cin clnica con el fin de actuar esperan-do tener una influencia sobre la recons-truccin neurolgica. Como todo concep-to en rehabilitacin, es el fruto de obser-vaciones minuciosas, conocimientos enfisiologa neurolgica y en fisiopatologapero tambin de condiciones particularesdel ejercicio de las profesiones de la reha-bilitacin en una organizacin sanitariaparticular, la del Reino Unido despus dela segunda guerra mundial. Tiene su razen una tradicin neuromuscular pro-pia de Europa central del perodo com-prendido entre las dos guerras.Presentar un concepto equivale a tratarde ayudar al lector a hacerse una repre-sentacin intelectual y no una recolec-cin gestual cerrada de ejercicios. Elconcepto debe permitirnos una refle-xin sobre la rehabilitacin futura quenuestra sociedad propondr a los

pacientes neurolgicos en contextoshumanos, cientficos y sociolgicos anno previsibles.

Resea histrica [3, 7, 15, 21, 30]

El doctor Karel Bobath (84 aos) y laseora Bertha Bobath (83 aos) murie-ron juntos el 20 de enero de 1991. Suenfoque de la rehabilitacin de lospacientes que sufren de una lesin neu-romotora de origen cerebral sigue sien-do el modelo ms practicado en In-glaterra y en muchos otros pases.Bertha naci en Berln en 1907, era ori-ginaria de Europa central y por ello decultura gestalt. Por esa razn, estabams orientada hacia la observacin delos fenmenos en su configuracin glo-bal de lo que propone la cultura occi-dental de inspiracin cartesiana. Huyde Berln en 1938 donde ejerca comoeducadora fsica desde 1926. Comoera de origen judo, tuvo que renunciara su trabajo en 1933. Vino entonces aLondres donde encontr a Karel, refu-giado judo de Checoslovaquia y se

casaron en 1941.

Bertha posee convicciones slidas res-pecto a la manipulacin y el posiciona-miento de los pacientes espsticos. Ellacree, por su experiencia, que el terapeu-ta gracias a su tcnica puede normalizarel tono y facilitar la expresin de unamotricidad ms normal. Trabaj en elhospital de la princesa Louise, dondetuvo la ocasin de verificar sus concep-tos sobre la regulacin del movimiento yla relajacin del tono ayudando a unpintor retratista clebre a recuperar suaptitud artstica perdida como conse-cuencia de una hemipleja derecha.En 1944 cre en Londres una unidad detratamiento de nios espsticos. Obtuvoen 1950 el diploma de la sociedad dekinesiterapia britnica y fue nombradamiembro de esta misma CharteredSociety of Physiotherapy en 1954, conuna tesis titulada Anomalas de losreflejos posturales en las lesiones cere-brales.Durante este perodo, Karel obtuvo sudiploma de medicina y trabaj como

asistente en psiquiatra y tambin en unservicio de pacientes con retraso men-tal. Bertha comenz a ensear en 1951.Este mismo ao inaugur el WesternCerebral Center, una clnica privadadonde trabaja Karel desde 1957.En este centro desarrollan la idea que laespasticidad no es un estado invariable,sino que puede ser influida por unarehabilitacin adecuada. Karel aporta lamayora de las bases tericas del xitoen la prctica de Bertha y su trabajopone en duda las convicciones mdicasde la poca. Segn l, los nios que pre-

sentan una lesin neurolgica no nacencon cinesias anormales, sino que lasdesarrollan cuando tratan de evolucio-nar en su medio ambiente. La interven-cin teraputica precoz sera de granayuda para guiar esta evolucin y evitarla adopcin de patrones irreversibles.Karel desarrolla la teora del mecanismodel reflejo postural normal como unaexplicacin al control de la postura conrespecto a la gravedad. Esta teora con-tina los trabajos de Sherrington eincluye numerosos aspectos del tono,incorporando las influencias intra yextraneurolgicas. Se aleja de una

accin refleja pura y acepta elementoscomo la longitud y la tensin de los teji-dos que cambian el nivel de vigilancia ylos controles a priori y a posteriori.Rpidamente el centro integra un grannmero de personal de salud converti-dos al concepto de los Bobath y esrebautizado The Bobath center.La observacin clnica precisa y globalconstituye el centro del enfoque deBertha. Esta disposicin particular,sumada a muchas otras cualidades per-sonales, se reflejan en la descripcin cl-nica de las posturas patolgicas globales

en el individuo con lesin cerebral. Sus

admirables cualidades gnsticas seencuentran en las esculturas que mode-la. Segn la idea prevalente en los aos40, las lesiones de la parlisis cerebralson estados relativamente permanen-tes, con pronstico grave, cuyo enfoquedebe ser casi exclusivamente ortopdi-co. Fue necesaria una gran capacidad deconviccin para eliminar esta visin delcerebro definitivamente deteriorado ydefender un concepto opuesto orienta-do hacia el movimiento y la posibilidadde actuar sobre las estructuras neurol-gicas por medio de su funcionamiento,esbozando una forma de plasticidadque el futuro ha confirmado. Atreverse aconcebir la rehabilitacin en trminos deregulacin y pensar en la dinmica de laevolucin de los pacientes, era salir delfatalismo, de lo ineluctable y abrir uncamino que lleva a la explotacin reha-

bilitadora del proyecto del paciente. Elobjetivo final de los Bobath era trabajarpara mejorar la calidad de vida de suspacientes.

Aspectos generalesdel concepto Bobath

El concepto Bobath pertenece a la ciber-ntica, que consiste esquemticamenteen una manera de pensar en asa correc-tiva conservadora (fig. 1) [20].

Cuando un sistema operante percibepor perturbaciones internas o externasque su funcionamiento se desva de lanorma prevista, aparece un mensaje deerror que va a influir en su funciona-miento para acoplarlo de nuevo a lanorma. Esta informacin producida porla desviacin genera la correccin quereduce el error. Esta nocin de retroali-mentacin reductora del desvo (feed-back) puede ser ms compleja, multipli-cando la cantidad y diversificando lacalidad de las asas reguladoras. El siste-ma pasa progresivamente de asascorrectoras externas, largas, que requie-

ren repeticin, a asas internas autocon-

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E 26-060-B-10 Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa Kinesiterapia

Posicionamiento global y segmentario /

Inhibicin y facilitacin / direccin / palabras /estmulos tctiles, propioceptivos

visuales y vestibulares

Cinesias libres o con una finalidad,

motricidad automtica y refleja /reacciones: segmentarias / tnicas /

de enderezamiento / de equilibracin / de proteccin

Rehabilitadores

Medio ambientePacienteIntercambio

infinito

1 Concepto Bobath: asa ciberntica.


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cebidas y anticipadoras. El sistema seapropia de las asas correctivas interiori-zadas, lo cual lleva a la regulacin. Deesta manera no se mantiene un estadoconstante sino que hay posibilidades deevolucin y de aprendizaje.En este caso el sistema operante es elSNC: sensaciones, tono, motricidad yproyectos, con una organizacin consi-derada como jerarquizada que va de loms simple a lo ms complejo.La perturbacin est constituida por ladisfuncin de este SNC como productode la falta de organizacin o de la desor-ganizacin asociadas con una patologainnata o adquirida. Estas perturbacionesson perceptibles gracias a las interaccio-nes gestuales y sensoriales que mantie-ne el paciente con su medio ambiente.La norma de funcionamiento del siste-ma elegido como referencia para laregulacin que ha de instaurarse es elfuncionamiento postural y gestual pro-pio de la especie humana en su vidacotidiana. Por lo tanto, esta norma no esinvariable. Es amplia, especfica de cadaindividuo y fluctuante. Actualmente, laneurofisiologa y la psicologa del movi-miento y la postura no pueden ofreceruna descripcin satisfactoria; slo la cl-nica permite conocerla da a da. La for-macin del rehabilitador comprende la

observacin, la orientacin y el trabajocon personas cuyo SNC est exento detoda patologa, que poseen aptitudesmotoras y perceptivas variadas que lepermiten desarrollar la aptitud paraapreciar la naturaleza del desvo, la cualconstituye el fundamento de la rehabili-tacin que se considerar para elpaciente neurolgico.En rehabilitacin, para alcanzar estanorma por medio del mensaje correcti-vo, se debe actuar en sentido inverso ala perturbacin o tratar de reproducirde manera caricatural la norma espera-

da. Se requiere una dosificacin que

exige a su vez regulacin y toma dedecisiones: Corrijo cuanto veo altera-do?, Corrijo, impongo simetra, doyun aspecto exterior normal?, Aportouna ayuda mnima para corregir la per-

turbacin que percibo?. Las opcionespueden discutirse.La rehabilitacin desempea la funcinreguladora propia del asa ciberntica: por medio del cuerpo a cuerpo y lamanipulacin (handling) del paciente,el rehabilitador trata de introducir reac-ciones posturales y motoras cercanas ala norma esperada en una situacindada (gestos libres, gestos con una fina-lidad en un contexto, gestos de la vidadiaria, lenguaje, etc.) (fig. 2); por medio del estudio y de unaadaptacin del medio ambiente que

tenga un efecto de evocacin correctivapermanente para el paciente en todassus interacciones (locales, espacio vital,mobiliario, objetos, organizacin espa-cial global y especfica, etc.).Esta asa correctiva permanente sueleinstalarse en los lmites precisos de lasposibilidades del paciente. Exige unproceso de evaluacin igualmente per-manente; el proceso de rehabilitar y elde evaluar estn tan asociados entre sque coinciden, ya que del mensaje deerror surge el mensaje de correccin. Larehabilitacin permite y estimula el

desarrollo de cuanto se acerca a lanorma postural y motora; el nivel deerror tolerable se define y reajusta conti-nuamente e influye por medio de inhi-bicin y facilitacin, sobre todo lo quesobrepasa este umbral.El asa correctiva se lleva a cabo instan-tneamente en un dilogo ininterrum-pido: es un intercambio infinito.Utiliza y estimula todos los canales sen-sitivosensoriales que permiten al SNCrehabilitado apreciar e incluso aprenderlos efectos correctores. La idea del inter-cambio implica la orientacin de la

atencin, cuando sta es movilizable.

Desde el punto de vista de la temporalidad, este aprendizaje asocia el tiempcorto de la correccin instantnea dcada posicin y cada gesto, con el tiempo largo de la vida diaria limitando amximo la aparicin de perturbacionesLa constante de este tiempo largo estconstituida por la adaptacin del mediambiente y la participacin del entorny del equipo multidisciplinario.

En la prctica, esta asa de regulacineducativa y de rehabilitacin puedcomprenderse como una bsquedconstante de la normalizacin detono postural y de los gestos motorepor medio de facilitacin e inhibicinprovenientes del exterior del pacient(rehabilitador, medio ambiente), sumadas en dosis mnimas adaptadas a loesfuerzos voluntarios y automticos depaciente. El conjunto formado por uncontrol mximo dependiente del paciente y la ayuda mnima por parte del rehabilitador, converge en la sensacin de undesarrollo normal de la postura y logestos cuya apreciacin sensitivosensorial estimula y gua la construccin o lreconstruccin del SNC alterado.Las caractersticas fundamentales parel rehabilitador son: su familiaridad con el movimiento propio del ser humano; su aptitud para la observacin, lapreciacin y la interpretacin del desvo producido por la organizacin tnica y motora de un paciente, con respecto a los gestos humanos habitualedurante la misma actividad; su aptitud para imaginar situacionemanuales educativas y de rehabilitacin(fig. 3) y de transformaciones del mediambiente susceptibles de regular dmanera dosificada este desvo; su aptitud para proponer a la entradde las aferencias sensitivosensoriales yde atencin del paciente (cualquiera qusea su nivel de funcionamiento o de dficit), las informaciones susceptibles dprovocar una apropiacin lo ms elaborada posible de estas regulaciones [26, 33].En concreto, es necesario explorar lodiferentes actores que forman parte desta asa ciberntica segn los Bobath.

Concepcin del sistemanervioso central [10, 33]

La visin rehabilitadora desarrolladpor los Bobath est basada en una concepcin del SNC. Se enriqueci graciaa los conocimientos previos de neurofisiologa acumulados en el animal y ehombre, los cuales continan siendo dactualidad, por lo menos en lo que srefiere a las nociones fundamentale

que evocan.

Kinesiterapia Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa E 26-060-B-1

2 Posicin amazona; facilitacin de la fle-xin, rotacin y abertura del tronco por medio dedireccin manual y prensin del cono en autoin-hibicin.

3 Darse la vuelta: autoorganizacin a partir deun gesto con una finalidad con bsqueda de pre-cisin y estmulo visual utilizando los colores.


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PRIMERA NOCIN

El SNC es un rgano coordinador.Su primera funcin es la coordinacinde las mltiples informaciones sensiti-vosensoriales y las intenciones del indi-viduo con el fin de provocar respuestasadaptadas. Constituye la interfase deintegracin y de accin entre el medioambiente y el individuo. Esto pone demanifiesto la importancia del medio

ambiente y la necesidad de utilizarsituaciones diversas que soliciten adap-taciones variadas. Tambin subraya laimportancia de la intencin del gestoque se debe solicitar y valorar.

SEGUNDA NOCIN

La concepcin de las respuestas moto-ras conduce a la comprensin de laagrupacin de los msculos segnesquemas coordinados de accin.Jackson (citado por Walch, 1946) afirmaque la corteza no sabe nada de los

msculos, slo conoce los movimien-tos. Esto ayuda a comprender que en larealizacin de un movimiento, nosomos conscientes del funcionamientode cada uno de los msculos que inter-vienen en este movimiento. En rehabili-tacin, este punto pone en evidencia lanecesidad de elegir las cinesias expresi-vas de los gestos humanos, las rdenesverbales apropiadas y no limitarse apedir al paciente que trabaje tal grupomuscular. De all a impartir una ordenque solicite la realizacin de una accincon una finalidad hay slo un paso, confrecuencia franqueado en el trabajo de

Bobath y desarrollado en el trabajo pro-puesto posteriormente por Perfetti.

TERCERA NOCIN

Una gran parte de nuestros movimien-tos voluntarios es automtica y por elloajena a nuestra conciencia. Esto se aplicasobre todo a las adaptaciones posturalesde las diferentes partes del cuerpo. Paramantener una actitud y el equilibriocorrespondiente, el SNC moviliza loscentros relativamente inferiores del tron-co cerebral, el cerebelo, los gangliosbasales y el mesencfalo. Toda lesin delSNC provoca una coordinacin anormalde la accin muscular y no una parlisisde los msculos. Los patrones anormalesde la postura que resultan, son tpicos yestereotipados y en gran parte responsa-bles del aspecto caracterstico y fcil-mente reconocible de los movimientos ylas actitudes de los pacientes neurolgi-cos. Esto se explica por la disminucinde la influencia de los centros superiores,corticales, sobre los centros subyacentes.Debe buscarse el alejamiento de estascaricaturas posturales y gestuales con lamayor frecuencia y durante el mayor

perodo de tiempo posible.

CUARTA NOCIN

El SNC es un acoplamiento de sistemascon una complejidad creciente reguladospor s mismos. En la concepcin de lamotricidad es esencial diferenciar: losreflejos posturales, los reflejos tnicos,los reflejos de enderezamiento, las reac-ciones asociadas y las reacciones deequilibracin y proteccin (cuadro I). Elmovimiento intencional es un moldeado

particular de esta jerarqua a cada ins-tante, una dosis mnima de voluntadbasada en un conjunto de rutinas auto-mticas inhibidas y adaptadas en casca-da. Hacer un gesto consiste en inhibir ungran nmero gestos diferentes. No hacernada con una gran parte del cuerpo, yseleccionar un movimiento preciso espe-cfico y localizado constituye una activi-dad compleja que moviliza el conjuntodel SNC. No hacer nada es una actividadtan voluntaria como sostener o actuar.En esta concepcin, tono, postura ymovimiento son indisociables ya queconstituyen una unidad en cadena. El

sistema propioceptivo, en sentido am-plio, se encarga de regular el tono mus-cular de todo el cuerpo con el fin deconservar una posicin y / o llevar acabo un movimiento. El tono es un esta-do de alerta fluctuante. No es simple-mente el estado de un msculo, sino elestado adaptativo del aparato neuro-muscular y est en relacin directa conla coordinacin, que no puede existirsin su regulacin permanente. Si existeun problema de coordinacin hay unproblema del tono e inversamente. Laperturbacin de los centros superioresparasita la regulacin del tono y provo-ca hipertona o flaccidez. La espastici-dad por ejemplo, resulta de la liberacinde la actividad tnica refleja [10].En el hombre, an ms que en el animal,el SNC superior o corteza cerebralmodula la actividad de los centros sub-corticales para permitir la bipedestaciny la marcha, al igual que la prensin.Por esta razn, el hombre depende deuna actividad cortical indemne.Magnus demuestra que cuando existeuna lesin de la corteza cerebral en elanimal, ste puede continuar a mante-ner su estacin de pi, mientras que

cuando el hombre pierde el control delos centros superiores, slo consiguerealizar su caricatura (rigidez de desce-rebracin de Sherrington). Esto explicaque toda perturbacin incluso mnimadel tono, provoca una alteracin inme-diata e importante de los reflejos deenderezamiento y de las posibilidadesde coordinacin y de ajuste.Los reflejos de enderezamiento puedenser inhibidos por reacciones tnicasliberadas demasiado importantes y sonincapaces de adaptarse. Igualmente, silas reacciones de enderezamiento sondemasiado activas puede haber una

inhibicin de los reflejos tnicos, ya que

estn localizadas por encima de ellas enla jerarqua (cuadro I). Esta regulacinentre los reflejos de enderezamiento y elestado tnico justifica que en la rehabili-tacin del paciente se utilice el trabajoen carga, la bsqueda del apoyo y laestimulacin del enderezamiento.Los reflejos de enderezamiento desem-pean un papel fundamental en la evo-lucin motora del nio. Su desarrollo y

coordinacin son incompletos al naci-miento. Slo estn desarrollados losreflejos de enderezamiento con puntode partida cervical y vestibular. El cono-cimiento de las reacciones del nio nor-mal resulta esencial en los trastornos delmovimiento y de la postura en elpaciente neurolgico, para establecerlas bases de su accin reguladora. Esteconocimiento constituye el aspecto delneurodesarrollo en el concepto Bobath,tanto para el estudio de la evolucin delnio normal como del nio patolgico.

SNTESIS

El SNC es un organizador de movi-mientos y actitudes por medio de unaregulacin constante y fluctuante de ladistribucin del tono en la totalidad dela musculatura del cuerpo. Los compo-nentes voluntario y automtico estnntimamente ligados por un juego sutilen cascada. La representacin delgesto resulta del moldeado de patronesms rudimentarios. Las aferencias sensi-tivosensoriales y particularmente laspropioceptivas, vinculadas a la decisinde actuar o de reaccionar, estn al origende esta organizacin fina y adaptable.

Rehabilitar es ayudar a moldear, tante-ando esta organizacin a cada instante ytrabajando las condiciones internas yexternas para la elaboracin del movi-miento.El resultado es un enfoque dirigido atoda perturbacin del SNC del nio odel adulto: pacientes flccidos o espsti-cos (hemiplejas, traumatismos craneal,esclerosis en placas o lesiones medula-res), pacientes incoordinados (cerebelo-sos o con movimientos anormales),pacientes acinticos (parkinsonianos, ocon otros trastornos extrapiramidales o

retrasos mentales).

GESTOS DEL REHABILITADOR [11, 35]

Cada uno de los gestos as como lasmanipulaciones efectuadas por el reha-bilitador se basan en la sensacin simul-tnea de la instauracin del tono, laorganizacin postural y el movimientonormal, en cada situacin, y a cadainstante de la actividad. En todo mo-mento debe buscarse el equilibrio entreinhibicin y facilitacin por medio derespuestas rehabilitadoras que se pro-ponen inmediatamente ante una reac-

cin obtenida.

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El rehabilitador ayuda, gua y estimulaen dosis fluctuantes pero constantes. Elpaciente intenta realizar la actividad co-rrespondiente a la orden que le ha sidoimpartida, concentrando toda su aten-cin en las zonas que debe inhibir y enlas que debe facilitar. Es un cuerpo acuerpo que conduce por momentos a laemergencia de realizaciones desprovis-tas de parsitos: trastornos del tono,gestos asociados, incoordinaciones,reacciones patolgicas. De esta manera,un mismo gesto del rehabilitador puedeser alternativamente o simultneamen-te estimulador y/o facilitador en fun-cin de la posicin, de la situacin y dela secuencia.Es tambin un intercambio constante,atento a cada modificacin y que invitacontinuamente el paciente a participar ypercibir para saber manejarse a smismo. La escenografa rehabilitadorade la pareja rehabilitador - rehabilita-do est enfocada hacia la experienciade las reacciones fisiolgicas o fisiomi-mticas gracias una la ayuda mnimaproporcionada. Un transente que viera

la escena del exterior, no percibira a pri-

mera vista la dificultad funcional delpaciente, tan solo constatara unos ges-tos cercanos a la norma, producto de suseguridad y precisin incluso en lasamplitudes restringidas. Vera una or-ganizacin global del cuerpo, semejantea la que su visin conoce como propiadel movimiento humano.Para llevar a cabo esta forma de conver-sacin rehabilitadora, el terapeuta cono-ce las puertas de acceso a las aferen-cias sensitivosensoriales, gracias a lascuales sus gestos de inhibicin y facili-tacin van a regular las actividades delpaciente. Las deficiencias que afectanesta esfera perceptiva no constituyen unobstculo para la rehabilitacin, peroorientan al rehabilitador hacia uno ovarios tipos de estmulos particulares.El rehabilitador Bobath es: observador en el tiempo y en el es-pacio, en todas partes y en todo mo-mento. Su mirada no se fija en sus ma-nos, sino que viaja; apto para recibir la informacin, tra-tarla, y concebir una respuesta simult-neamente, asociando estudio y trata-

miento (fig. 4);


- Posicin adoptada de manera sistemtica,

predominante u ocasional- Exageracin o ausencia anormal del tono

- Asimetra, cierre o retiro de una zona del cuerpo

- Distribucin de las zonas de apoyo

- Movimientos espontneos- Modificacin de la actitud y de la actividad gestual

en respuesta a una situacin

ESTUDIO DE LAS ACTITUDES ESPONTNEAS ESTUDIO DE LAS TRANSFERENCIAS(O DE LOS ENCADENAMIENTOS)

- Organizacin general del paso de una posicin

a otra- Disociacin de las diferentes partes del cuerpo

- Orientacin adaptada de las reacciones motoras

puestas en juego- Calidad, dosificacin y precisin del apoyo

- Intensidad del esfuerzo desarrollado

- Variabilidad de la distribucin del tono- Diversidad de las estrategias utilizadas para cada

transferencia

- Posibilidad de movimientos segmentarios

selectivos voluntarios

- Precisin en la localizacin, la direcciny la velocidad

- Posibilidad de obedecer a una orden

de interrupcin- Presencia de patrones que ayuden o se opongan

anormalmente a la realizacin

- Reacciones asociadas, condiciones de aparicin- Posiciones y/o maniobras de facilitacin

- Conjunto de los criterios- Aspecto disperso u organizado de la actividad

- Eficacia funcional

- Economa en la realizacin

ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOSSEGMENTARIOS, SELECTIVIDAD DE LA ORDEN

ESTUDIO DE LAS REACCIONES AUTOMTICASDE AJUSTE POSTURAL,

DE EQUILIBRACIN Y DE PROTECCIN

- Naturaleza, intensidad y velocidad de los estmulos

que desencadenan estas reacciones

- Aspecto adaptado de la respuesta obtenida con

respecto al estmulo que la desencadena- Carcter espontneo o inducido de las respuestas

obtenidas

- Organizacin en el tiempo y en el espacio de estas respuestas

- Posibilidad de regulacin y de control voluntario

de estas reacciones

ESTUDIO DE LAS ACTIVIDADES COMPLEJASCON UNA FINALIDAD (marcha, prensin...)

4 Criterios de evaluacin cualitativa de la postura y del movimiento.

5 Bsqueda de la inhibicin: con la eleccin dla posicin global (decbito), con la utilizacide puntos clave: en el miembro superior; puntclave proximal con la escpula en abduccicampanilla lateral, punto clave distal con abertura de la primera comisura, extensin de los dedoy de la mueca; con la utilizacin de posicionede inhibicin: miembro inferior en flexin abduccin y rotacin interna de cadera y flexin de lrodilla.Bsqueda de simetra del tronco por medio davance y abertura del hemicuerpo izquierdo.

6 Posicin ventral: estimulacin del enderezamiento de la cabeza y del tronco induciendo unbsqueda de apoyo y una extensin del miembrsuperior izquierdo.

7 Posicin del caballero galante: direccin dla transferencia del apoyo hacia el pie adelantcon control manual evitando una reaccin asociada en aduccin y rotacin interna del miembro inferior.


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est decidido a mejorar sus capacida-des gestuales as como su creatividadante las reacciones del paciente.La prctica Bobath, presentada aqu arti-ficialmente en grandes categoras tcni-cas, mezcla inmovilidad y movilidad,movimientos globales y segmentarios,cinesias aisladas y con una finalidad.

POSICIONAMIENTO

Posicin global del cuerpo

Antes que todo, ha de apreciarse laposicin del cuerpo del paciente encama, en un asiento, durante la rehabili-tacin o en cualquier actividad en todomomento ya que cada instante es unaocasin para el aprendizaje. El SNCimprime la configuracin corporalmantenida, la orientacin en el espacioy los contactos con los apoyos. El hechode instalar al paciente en posiciones ale-jadas de aquellas impuestas por suspatrones patolgicos con la mayor fre-cuencia y durante el mayor tiempoposible, constituye en s mismo un actode rehabilitacin. Cada posicin adop-tada de esta manera equivale a una dis-tribucin del tono y de las sensaciones,que prepara para los movimientos y las

percepciones correspondientes.

Adems, trabajar el mayor nmeroposible de posiciones sin dolor, sinesfuerzo excesivo ni aparicin de hiper-tona o movimientos parsitos, permitediversificar, en la mejor medida posible,los estmulos recibidos y las situacionesde mantenimiento de la postura comode movimiento. Se regulan las reaccio-nes fisiolgicas y patolgicas produci-das por el paciente para que l mismo,pueda poco a poco controlarlas global-mente. Los criterios que conducen a ele-gir el trabajo en determinada posicinson la comodidad, la funcionalidad y ladistribucin ptima de tono. Aprenderen una posicin implica la transferenciahacia otra posicin (figs. 5 a 7).Se pueden deducir dos grandes lneas: una lnea funcional (por lo menos ennuestras culturas occidentales): trabajoalrededor de las posiciones decbito,sedente o de pie; una lnea de aprendizaje perceptivomo-tor,basndose en la reproduccin de lasadquisiciones del neurodesarrollo delnio, con una interpretacin muy libre:posibilidad de elegir posiciones varia-das, sin jerarqua, seleccionadas por su

factibilidad y por el inters postural o

gestual que ofrecen al paciente (en caba-llero galante, de rodillas, de sirena,amazona, en flexin anterior en apoyo,etc.) (fig. 8).Por ltimo, cabe sealar que la elec-cin de la posicin del rehabilitador(fig. 9), con respecto a la posicin delpaciente, constituye en s misma unafuente de facilitacin e inhibicin: faci-lidad de manipulacin, localizacinespacial de la estimulacin verbal,

perturbacin del flujo visual en elmedio ambiente inmediato del pacien-te y la zona y superficie de contacto.Cada posicin de la pareja rehabilita-dor / paciente es como un movimien-to suspendido, una direccin a seguir,una plataforma de lanzamiento para elmovimiento.

Posicionamiento segmentario [8]

Se trata de partes del cuerpo cuyo posi-cionamiento ejerce una influencia sobrela distribucin segmentaria o inclusoglobal del tono y se desarroll esencial-

mente a partir de la nocin de puntos

8


8 Posicin amazonaadquirida.

11 Incorporacin del decbito a la posicinsedente con apoyo sobre el miembro superiorderecho: facilitacin de la rotacin de los hombroshacia el lado que soporta, que provoca una diso-ciacin de las cinturas y facilita la extensin delmiembro superior izquierdo con utilizacin deun punto clave proximal.

12 Bsqueda de la selectividad de la orden endecbito lateral: facilitacin del relajamiento porestmulo tctil e inhibicin de las reacciones aso-ciadas por posicionamiento segmentario y global.

9 Direccin de la cabeza para inducir el movi-miento deseado del tronco.

10 Paso de la posicin de rodillas a la posicindel caballero galante: miembro superior enautoinhibicin, facilitacin de la transferenciadel apoyo, de la rotacin y de abertura del tronco(reaccin de anfibio).


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clave. Son centrales, proximales, dista-les y abren las puertas de la inhibi-cin. Aunque algunos han sido descri-tos clsicamente (fig. 5) incluso sin unaexplicacin neurofisiolgica de suaccin, es necesario buscarlos para cadapaciente. Su accin vara en el tiempo.Hacen posible la instalacin, la prepara-cin y tambin la direccin (fig. 9). Re-presentan una zona de control, apoyo,ayuda y conduccin del gesto al interiormismo de un movimiento.Se mantiene el posicionamiento seg-mentario gracias a la accin de los pun-tos clave y luego, poco a poco se consi-gue sin ayuda, pasando progresivamen-te de una regulacin externa a una regu-lacin interna. Si es posible, este trabajode posicin, se hace poco a poco total-

mente activo: es comparable a una sus-pensin de la imagen al interior de unmovimiento. Busca la reconstruccin deuna representacin cintica y se realizay repite en forma de secuencias sucesi-vas. Al contrario, la direccin del gestopermite localizar los posicionamientossegmentarios que hay que privilegiar eincluso profundizar para conseguir laregulacin perceptivomotora.La nocin de posicin de inhibicinque constituye una caricatura de unacierta tcnica Bobath ha evolucionadoconsiderablemente. Partiendo del man-tenimiento por la fuerza de la posicin

completa de inhibicin, con cojines yespumas de mltiples formas, la mani-pulacin ha instaurado progresivamen-te una visin de cadenas cinticas de lasposturas y de los movimientos de facili-tacin y de inhibicin. Esta inhibicinparcial asocia la tentativa de movi-miento en su imperfeccin con el con-trol ejercido por el terapeuta. Ms valeobtener un movimiento incompleto,imperfecto pero que demuestre unaintencin de regulacin, que un movi-miento que no se solicitar nunca porimperfecto. La idea de inhibicin parcialse acerca a la norma pero instala un

espacio de tolerancia que permite la

nocin de ensayo y error con el fin dealimentar el asa interna correctiva even-tualmente en construccin.

Por ltimo, la idea de autoinhibicinpuede entenderse en dos sentidos: autoinhibicin realizada por el pa-ciente sobre una zona corporal manipu-lndola o instalndola de manera ade-cuada (fig. 10) o esfuerzo voluntario de control de lospatrones tnicos anormales o sincine-sias por concentracin y un mejor cono-cimiento de su funcionamiento y suscomponentes patolgicos.La primera ayuda a manejar, a ocu-parse de su propio cuerpo, a reacomo-darse a las regiones neurolgicamente

deficitarias. La segunda est ms cerca-na al objetivo mismo de la regulacinque se instala; slo es til si se automa-tiza ya que as puede utilizarse funcio-nalmente.Globalmente este enfoque ya sea decarcter esttico de instalacin o din-mico de direccin, es el fruto de laobservacin de los patrones predomi-nantes que alteran la postura y los ges-tos del paciente. A menudo se trata detrabajar en sentido inverso, no con unaperspectiva de lucha, lo cual acentuaralas reacciones liberadas, sino a travsdel intercambio, la sensacin, la bsque-

da de vas de acceso, que constituye

una manipulacin especfica del paciente fluctuante, da a da.

DISOCIACIN

O SELECTIVIDAD (figs. 11 a 13)

El descenso en la jerarqua del SNCya sea para la solicitud motora voluntaria o para la coordinacin de los movimientos, desencadena movimientos enbloque, poco selectivos, con frecuenciestereotipados. Debe buscarse todo tipde disociacin. La zona axial del cuerpsuele ser la primera solicitada para lreconstruccin de la postura: disociacin derecha izquierda y arribaabajo, bsqueda de simetra o de asimetra, estimulacin de la ventilacin limitada por el tono [17]. De la misma mane

ra, se solicita una selectividad cada ve


13 Bsqueda de la selectividad de la orden enposicin sedente: facilitacin de la extensin de larodilla, asociada con la flexin del tobillo por est-mulo tctil e impulso del taln e inhibicin poravance de la hemipelvis y punto clave distal enextensin de los dedos del pie.

14 Organizacin del mantenimiento de la posi-cin de rodillas: el globo aporta una ayuda mni-ma de soporte y estimula un apoyo anterior.

15 Facilitacin de la reaccin de anfibio condireccin manual y utilizacin del globo.

16 Paso decbito sentado con apoyo e impulsdel miembro superior izquierdo: direccin distade la transferencia del apoyo y del enderezamiento por rotacin interna de los miembros libres.

17 Transferencia del apoyo en bipedestacin coabertura del lado que soporta y rotacin hacia elado opuesto: utilizacin de la plataforma osclante, solicitacin por la ubicacin del rehabilitador, direccin a partir de la pelvis, avance demiembro superior con punto clave distal.


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ms fina a nivel de los miembros, aso-ciando cada movimiento segmentarioobtenido localmente con una represen-tacin cintica ms global, incluso delconjunto del cuerpo. La interaccinentre facilitacin e inhibicin ejerce asplenamente su funcin. Se solicita almximo la concentracin del pacienteen las secuencias. No se sigue ningn

orden (proximodistal o distoproximal)y prima la adaptacin a las posibilida-des del paciente.

PUESTA EN CARGA Y APOYO

Cualquiera que sea la patologa, la rela-cin que se establece con el soporte re-presenta una serie de situaciones revela-doras del estado neurolgico del pa-ciente. El temor, la inseguridad as comola falta de retorno exteropropioceptivocaracterizan la ausencia de puesta encarga. Adems, para que la puesta encarga sea adecuada, necesita rigidez de

la zona que soporta as como la posibili-

dad de adaptacin fcil a las variaciones

que dependen de la equilibracin. Re-quiere un alto nivel de control percepti-vomotor. Al mismo tiempo, la puesta encarga unilateral libera la motricidadcontralateral de apoyo y se vuelve al sis-tema de disociacin derecha izquier-da y de esttica cintica citados pre-viamente. Aqu se introduce la nocinde toma de apoyo, alternancia decarga y descarga, de matiz que conducea la accin controlada de cargar ms omenos y de manera adaptada segn laaccin que se tenga prevista o que sehaya comenzado. La direccin, la infor-macin visual y los planos mviles

amplifican este aprendizaje.

El apoyo debe ser objeto de una aten-cin especial ya que constituye la refe-rencia para la construccin del conjuntodel cuerpo. Pero esta construccin debehacerse flexible para evocar las reac-ciones de equilibracin y los ajustesposturales: globo (fig. 14), cilindro,cacahuete (fig. 15), plataforma oscilante,etc. Estos movimientos reducidos, pare-

cidos a una danza e impulsados conti-

10


18 Transferencia del apoyo en posicin sedentecon abertura del lado que soporta y rotacinhacia el lado contralateral: utilizacin del globo ydireccin en flexin abduccin y rotacin externadel miembro inferior libre.

20 Trabajo en flexin anterior: control de laextensin de la rodilla y del avance de la hemi-pelvis por medio de una direccin precisa.

21 Bsqueda de reacciones de equilibracin enposicin sedente: desequilibrio posterior a partirde los miembros superiores colocados en eleva-cin anterior.

22 Direccin de una reaccin paracadas delmiembro superior.

23 Bsqueda de reaccin paracadas de losmiembros superiores con la ayuda del globo.

24 Direccin distal con inhibicin en eversindel pie y extensin de la mueca, provocando larotacin del cuerpo y la transferencia del apoyohacia la derecha.

19 Bsqueda de apoyo sobre la mano: facilita-cin de la extensin del codo por estmulo tctily direccin de la transferencia a partir del otromiembro superior.


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nuamente, tratan de reproducir el efectodel gesto sobre la postura. Todo gestoconstituye en s una perturbacin pos-tural y la aptitud para regular estas alte-raciones ayuda la realizacin del gesto.Por ltimo, la puesta en carga es unmedio eficaz para aumentar el tono opara inhibir el exceso del tono, gracias a

la explotacin de las aferencias propio-ceptivas que provoca. Un paciente neu-rolgico necesita apoyos mltiples yparadjicamente huye de ellos ya queno sabe utilizarlos. Cualquier funcin,an la ms mnima, se organiza a partirde puntos de apoyo. Esta educacinconstituye la mnima educacin para laseguridad (figs. 7, 11, 16 a 20).

REACCIONES DE EQUILIBRACINY DE PROTECCIN

Las reacciones de equilibracin son msfinas, reflejan un control permanente y

demuestran la complejidad de las redesneuronales que controlan la postura. Eltrabajo al lmite de la ruptura del equili-brio solicita la bsqueda de apoyo enotra parte del cuerpo, movimientoscompensatorios y reequilibracin. Alsobrepasar este umbral, se desencade-nan eventualmente reacciones anticadacomo la de saltar sobre un solo pie y laparacadas. De la misma manera, sepueden solicitar las reacciones de pro-teccin especialmente de la cara.Estas diferentes reacciones implicanuna motricidad a la vez muy fina einvoluntaria. La existencia previa o la

aparicin de este tipo de reacciones

adaptativas da seguridad al paciente,porque puede servirse de su cuerpo. Elhecho de facilitar, provocar o inclusoimitar estas reacciones constituye unarehabilitacin que trata de dominar lasreacciones patolgicas que el pacientesiente como ajenas (figs. 21 a 23).

TRANSICIONES

La explotacin del paso de una posicina otra como un acto de rehabilitacin ens, aparece progresivamente en la mani-pulacin del paciente desarrollada porBobath y agrupa numerosas nocionesya mencionadas (cf. arriba). Cada tran-sicin de una posicin determinada aotra, mezcla un gran nmero de reac-ciones que se regulan entre ellas y semodulan por medio de la direccin pro-puesta y de las sensaciones percibidaspor el paciente. Es un trabajo de recon-figuracin del cuerpo en el espacio,que implica simultneamente:

la organizacin global del cuerpo, los reflejos de enderezamiento y deapoyo, las relaciones con el (o los) soporte (s), las reacciones de equilibracin y deproteccin, los controles segmentarios, tanto enfacilitacin como en inhibicin.El paso de una posicin a otra constitu-ye una accin corporal total. El con-junto de las aferencias sensitivosenso-riales recibidas, proviene de la actividadproducida por el paciente. La accin dedireccin por parte del rehabilitador

tanto en inhibicin como en facilitacinse suma a stas. En este caso se tratatambin de la conquista de la seguridad(figs. 3, 9, 10, 11, 16, 24, 25).

ESTMULOS TCTILESY PROPIOCEPTIVOS

(figs. 12, 13, 20, 26)

El rehabilitador utiliza sus manos y sucuerpo de diversas maneras; dirigiendo,ayudando, colocando, haciendo trac-cin, ajustando, apoyando, solicitando,estirando, frotando, palmoteando, etc.Puede tratarse de estmulos tctiles y

propioceptivos especficos: percusiones

sobre los grupos musculares poco reactivos o sobre las prominencias seaspercusin sobre las zonas reflexgenascompresiones o tracciones globales segmentarias localizadas, etc. Esta tecnologa tiene como objetivo la construccin y reconstruccin del movimientque refuerza la voluntad del paciente.En cada encuentro la observacin cl

nica, la evolucin en el tiempo de laalteraciones percibidas, los deseos depaciente, la especificidad y la experiencia de cada rehabilitador incitan la realizacin de sesiones de rehabilitacin nicas. A este enfoque puedsumarse el interrogatorio sistemticy minucioso sobre el aparato locomotor y sobre otras funciones importantes [25]. Resulta ms til avanzar pocen una sesin pero acercarse al gestadecuado. No se trata de un manuaque debe seguirse al pie de la letrsino de un aprendizaje o de un reaprendizaje.

ADAPTAR EL MEDIO AMBIENTE

La adquisicin de nuevas costumbrepermite al SNC aprender cotinuamenteAprende cuanto le propone o le imponel medio ambiente. Es importante considerar con atencin la adaptacin aespacio vital, as sea un lugar familiar ajeno. La localizacin del mobiliari(cama, sillones, mesa de trabajo, tapide juego, juguetes, etc.) genera un determinado tipo de relaciones entre emedio y sus habitantes y selecciona lo

estmulos que contribuyen a la rehabilitacin. Adems, la disposicin generadel mobiliario en un espacio, condiciona en gran medida las relaciones entrlas personas en trminos de orientacinlas unas con respecto a las otras, de distancia interpersonal y de posibilidadede comunicacin. La pared, la ventanala iluminacin, los colores (fig. 3) o eespacio pueden atraer o distraer ydesempean un papel permanente insidioso en lo concerniente a los comportamientos perceptivomotrores y ldistribucin del tono; considerar enestas interacciones forma parte de l

rehabilitacin.

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25 Marcha dirigida: solicitacin del encadena-miento del paso por avance de la hemipelvisizquierda y de la rotacin de los hombros poravance del miembro superior derecho.

26 Facilitacin del arrastre: direccin en rotaciinterna del miembro inferior del lado largo; estmulo tctil de la flexidel miembro inferior delado corto.


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El medio ambiente en contacto inme-diato con el paciente tambin ha de serobjeto de una reflexin preventiva eincitativa. La forma de una silla, un ins-trumento, un cojn o de un colchnpuede volver permanente una asimetradiscreta del tono, alterar un reflejo deenderezamiento o inducir el refuerzo deun patrn predominante y constituyeun estmulo estable que va a polarizar laorganizacin motora y perceptiva delSNC. Los objetos usuales y los soportesutilizados son tambin agentes pasivosde rehabilitacin que aportan resulta-dos: bibern, televisin, sillones, hama-ca, lugar de trabajo, ordenador, consolade videojuegos, telfono, plano inclina-do, etc. Puede ser muy til recurrir aprcticas que requieren artificios (espu-mas, almohadas, cuas, hules enrolla-dos, velcro, etc.).Frecuentemente en neurologa, la silla delos nios o la de ruedas se conviertentambin en espacio vital durante un ter-cio del da o incluso ms. Su adaptacin

al paciente as como su adaptabilidadpermiten la concepcin de diferentesinstalaciones. La comodidad y la estimu-lacin se alternan y se complementan.De esta manera el entorno familiar,escolar e incluso profesional contribuyea la estimulacin adecuada del pacientecon lesin cerebral. Por supuesto, larehabilitacin no termina en la puertade la sala de rehabilitacin o del centro;el pensamiento regulador Bobath incitaa una concepcin del espacio y del tiem-po de rehabilitacin, repartidos a lo lar-go de la vida del paciente.

Otros profesionalesde la rehabilitacin [5]

En el enfoque aqu desarrollado, el con-junto de los profesionales de la rehabili-tacin intervienen formando una conti-nuidad reeducadora. El ergoterapeutaaporta su visin global en un contextopor medio del objeto o la actividad quel propone (artesana, juego, actividadde la vida diaria, etc.) (fig. 27) [18, 22]. Losprofesionales del lenguaje y de la fun-cin bucofacial (ortofonista, logopeda,etc.) consideran la expresin y la ali-mentacin como actividades globalesque implican a la totalidad del cuerpo[19]. Tanto los servicios de atencin mdi-ca como el entorno social del pacientecomparten esta preocupacin de lograruna instalacin organizada, un gestomoderado y la relacin adaptada conmedio ambiente. En la concepcinBobath, estas profesiones no presentanuna diferencia fundamental.El ergoterapeuta se preocupa de conse-guir un esfuerzo adecuado que no

desencadene ninguna reaccin o tono

parsito, de orientar la atencin delpaciente hacia el movimiento produci-do, de organizar todo su cuerpo y de lautilizacin ptima de sus posibilidades.Con todo el equipo, verifica las instala-ciones y el conjunto de instrumentosnecesarios para el paciente as como laadecuacin del medio ambiente. Elenfoque Bobath incluye: tareas domsti-cas y clases de cocina para los adultos,maneras de llevar y cuidar al niopequeo por parte de los padres, juegosy socializacin para los nios [23].Desde el punto de vista de la comunica-cin, la produccin del sonido se consi-dera relacionada con la produccin demovimiento. Ambos interactan y se

potencializan. Es frecuente que surjauna palabra o una entonacin al finalde una actividad o en caso de una difi-cultad motora. La voz es el resultadodel funcionamiento de instrumentosaltamente automatizados: la ventila-cin, los rganos de la fonacin, la oro-faringe, la lengua, la mandbula y lacara. Por esta razn, un enfoque orien-tado nicamente hacia estas esferas esintil e incluso puede perjudicar acausa de la voluntarizacin que pro-vocara. La rehabilitacin Bobath deestos trastornos se sita en la alternan-cia entre la reaccin global del pacien-te en una situacin controlada, por unaparte, y por otra, la solicitacin de laselectividad de una funcin.Desde el punto de vista neuroalimenta-rio, el transporte del alimento, la pren-sin bucal, la masticacin y la deglucindependen de posiciones globales adap-tadas de todo el cuerpo. La calidad de laautonoma alimentaria comienza con lainstalacin, la reparticin del tono de lospies a la cabeza y la libertad de las regio-nes cervicales, temporomandibulares yde los miembros superiores. Se proponeuna direccin cualitativa de cada seg-

mento (mano, cabeza, boca, mandbula

y lengua) con el fin de intentar la regu-lacin de los patrones patolgicos queimpiden la autonoma alimentaria.Cabe sealar que al contrario, la tentati-va de produccin sonora (silbar, cantar,gritar, recitar, imitar, etc.), el acompaa-miento musical y la puesta en una situa-cin usual de la vida diaria generan elgesto.El hecho de encontrar en una sala derehabilitacin diferentes terapeutasalrededor de un mismo paciente conlesin cerebral actuando juntos, como esla prctica actual, forma parte de unenfoque que corresponde plenamentecon el pensamiento de los Bobath.

Bobath y el nio [13]

En la actividad de la pareja Bobath, elnio que sufre de trastornos neurolgi-cos constituye un terreno privilegiadopara perfeccionar su reflexin y afinarsu prctica. Todas las concepciones derehabilitacin adaptadas al adulto pro-vienen de su trabajo con los nios.

PATRIMONIO MOTORDEL NIO [4, 28]

Su concepto del desarrollo se articulaalrededor de cuatro nociones asociadascon su visin del SNC.

Primera nocin

El recin nacido posee una experienciadel movimiento durante su vida intrau-terina. La modificacin del medioambiente al nacer, cambia sus activida-des motoras pero esta experienciaintrauterina sigue siendo esencial como

base de la evolucin ulterior.

12


27 Gestos con una finalidad en ergoterapia (A y B): direccin de la orientacin del miembro superiory de la transferencia del apoyo. La organizacin de la situacin determina la direccin de la transfe-rencia.

A B


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Segunda nocin

El crecimiento progresivo del nio y lamaduracin del SNC provocan la apari-cin de patrones motores diversos poretapas. Cada nio sigue su propio cami-no (fig. 8).

Tercera nocin

Cuando el nio trata de realizar unanueva actividad an difcil de ejecutar,se implica en este nuevo comporta-miento motor con mucha perseveran-cia. Las actividades precedentes puedenborrarse o deteriorarse por el esfuerzonecesario para realizar algo nuevo ydifcil. En cuanto el nuevo comporta-miento motor se adapta, las actividadesmotoras precedentes vuelven a surgir yse integran al comportamiento recinadquirido [12]. Hay una competicinentre los comportamientos motores.

Cuarta nocin

El desarrollo motor no sigue una evolu-cin lineal de secuencias sucesivas deadquisiciones separadas. Puede resultarperjudicial detenerse en la adquisicinde una etapa antes de pasar a otra.Bertha Bobath habla de los resultadosmotores de base en un nmero impor-tante de actividades y de las relacionesdiversas entre ellos.Otras nociones ms recientes como:perodos crticos, de fusin encadenadade actividades motoras, o la aparicin y

seleccin de estrategias con represinpero sin desaparicin de estrategiasmenos adecuadas, no se alejan muchode los conceptos de los Bobath [2, 6]. Elmovimiento se somete a condicionesinternas y externas y la modificacin deestas condiciones influye en la organiza-cin de la motricidad. Por ejemplo, lamarcha arcaica del lactante se mantieneen situacin de inmersin (piscina),aunque desaparece cuando se sostieneal recin nacido por las axilas sobre unamesa. La regulacin, importante en elconcepto de los Bobath, se consigue atravs del trabajo preciso de las condi-

ciones externas para tratar de modificarlas condiciones internas.

PARLISIS CEREBRALINFANTIL [9, 14, 23, 29, 31, 32]

Los Bobath insistieron mucho sobre laimportancia del diagnstico precoz enla parlisis cerebral infantil. Estudiaronampliamente y describieron el paralelis-mo entre un desarrollo normal y eldesarrollo de los nios con parlisiscerebral (PC) que es para ellos el criterio

que gua el diagnstico. ste se basa en

la modificacin de los comportamientosmotores y posturales y no solamente enla apreciacin de un retraso. Estediagnstico es difcil en el nio peque-o, ya que al nacimiento pueden existirpatrones motores calificables de anor-males que desaparecen rpidamente.La observacin prudente y el segui-miento adecuado permiten evitar loserrores y el tratamiento slo se comien-

za si los sntomas no desaparecen o seagravan. Por ejemplo, al nacimientopuede existir el reflejo de extensin cru-zada bilateral de los miembros inferio-res, parecido al patrn espstico del lac-tante con PC o del parapljico y desapa-recer al poco tiempo.Para los Bobath, el desarrollo de losnios con PC se ve alterado por losdesrdenes neuromotores y eventual-mente por las deformaciones ortopdi-cas. El desarrollo psicomotor de losnios con PC sigue vas diferentes a lasdel nio normal. El estudio de muchosnios con PC permiti a Bertha Bobathdeterminar un desarrollo previsiblede cada categora principal, segn elcuadro clnico [12]: nio espstico, atetsi-co, hipotnico, etc. El gesto del rehabili-tador puede adaptarse si se modifica atravs de esta previsibilidad. Ella preci-sa que la provocacin o el refuerzo deuna actividad anormal impedir el pro-greso o har ms difcil la adquisicinde cada actividad nueva.El nacimiento provoca un cambio delmedio exterior con respecto a la expe-riencia motora que el recin nacidoadquiere in utero y un cambio de las

condiciones internas, con modificacin

del tono e instauracin de eventualedeformaciones ortopdicas. El manejde esta serie de modificaciones pueddificultar la realizacin de movimientoy agrava momentneamente los comportamientos motores del recin nacidoEl rehabilitador toma en cuenta todoestos parmetros para explotarlos enlugar de considerarlos como obstculosLos instrumentos ortopdicos handesempeado un papel crucial en lconcepcin rehabilitadora de los Bobathrelativa al nio con PC. El exceso dinmovilidad provocada por un aparatcorrectivo los incit a reflexionar sobrlos movimientos y su direccin. Nresulta paradjico abordar la patologdel movimiento a travs de la inmovilizacin correctiva? Es difcil adoptar unposicin ante esta nocin, debido a lafuerzas evolutivas que se ejercen en ladeformaciones ortopdicas del nio conPC (fig. 28).

Adems de los nios con PC y las alteraciones del desarrollo desde el nacimiento, Bertha Bobath se interes tambin en el enfoque de las deficiencianeurolgicas adquiridas del nio: traumatismo craneal, hemipleja vasculainfantil o patologa cerebelosa evolutivaElla subraya la diferencia que existcuando hay un desarrollo motor normal previo a la patologa que es interrumpido sbita o progresivamenteLa experiencia de desarrollo normams o menos larga depende de la edadde aparicin y esta progresin s

encuentra perturbada. Adems conrespecto al adulto, el SNC no est desarrollado, lo cual deja un espacio de restauracin funcional mucho ms importante. Las capacidades de aprendizajal modificar el medio ambiente y laexperiencias motoras repetidas son, sinduda alguna importantes y explotableya que se han ido instalando a travde un desarrollo motor que comenzantes de la lesin. Ha podido ejercitarse la representacin del movimiento enmedio gravitatorio, mientras que en ecaso de los nios con PC, en el mejode los casos slo se han expresado lomovimientos intrauterinos.Por ltimo, los Bobath tambin se interesaron en los nios con una deficienciintelectual o con varias lesiones cerebrales asociadas (trisoma, minusvala mltiple por encefalopata, etc.), cuya alteracin de la organizacin percetivomotorpuede ser importante [27, 34]. En este casosu trabajo se asemeja a la psicomotricidad. La evolucin actual de la readaptacin de los nios con lesin cerebral sinspira en gran parte y amplifica la

bases esquematizadas anteriormente[33

1


28 Solicitacin de los movimientos con instru-mentos.


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Futuro del conceptoBobath

El concepto Bobath no es mgico, noes una receta sino una escuela basadaen la importancia de la calidad delgesto. El rehabilitador aprende conti-nuamente al mismo tiempo que tratade ensear al paciente. Esta maneraexigente y rigurosa de trabajar en reha-bilitacin neurolgica se sita en uncontexto histrico determinado. Larehabilitacin es una prctica social, nouna ciencia. Constituye una tentativade respuesta a un problema de saludreconocido por la sociedad en unmomento dado de su historia. La reha-bilitacin en neurologa, sus prcticasas como los conceptos en que se basanhan evolucionado y continuarn suevolucin, ya que est ligada a la socie-dad que la produjo. De la misma mane-ra, cada rehabilitador adoptando lasideas que animan el concepto, participaen la vida de ste imaginando diaria-mente una rehabilitacin nica.Puede pronosticarse una evolucinque conserve o modifique los grandesrasgos del concepto edificado en sutiempo por los Bobath?Su visin se inscriba ms o menos enoposicin a una visin exclusivamenteortopdica del paciente cuya patologay deficiencia funcional se considerabancomo msculos dbiles paralizados ymsculos cortos retrados en actitudesviciosas y desequilibrios articularesconsecutivos a la lesin de un cerebrolesionado e inmutable. Este conceptoocupa actualmente un lugar importantedesde el punto de vista de la ciruganeurortopdica, aunque haya evolucio-nado gracias a la visin neurolgica queno se limita a la mecnica ya que tieneen cuenta el restablecimiento de las fun-ciones. La recuperacin de las capacida-des del paciente constituye la prioridadabsoluta. La ciruga corrige el gesto y laposibilidad de organizarlo al modificarlas estructuras [1, 36].La rehabilitacin concebida a largo pla-zo, especfica y en la bsqueda del re-

sultado ptimo, se sita mal en un con-texto econmico dominado por lasideas de regulacin de los costes de lasalud y el rendimiento teraputico. Elconcepto Bobath proviene de un pero-do prspero econmicamente y de unapoltica de salud nacionalizada, quepermita un tratamiento del paciente alargo plazo. Adems, no existe una vali-dacin reproducible de la pertinenciade este enfoque. Hoy y an ms en elfuturo, la nocin de funcin va a ser pri-mordial y la preocupacin por el rendi-miento relativo a las capacidades del

paciente va a transformar las ambicio-

nes de una rehabilitacin basada en laprecisin, el intercambio, el cuerpo acuerpo y preocupada por el detallereconstruido a cada instante. Si la como-didad de un tratamiento de rehabilita-cin muy individualizado y amplia-mente prescrito no puede mantenerseen el futuro, deben sacrificarse las ideasde regulacin correctiva, de moldeadodel paciente, de intercambio infinito?

Constituye un esfuerzo considerablepara un resultado difcilmente aprecia-ble? Resulta ms satisfactorio para elrehabilitador la utilizacin de una tcni-ca sofisticada con la sensacin de con-trol que sta procura y es ste el princi-pal mvil no revelado de este enfoque?Para evitar caer en una utopa ideolgi-ca, el concepto previamente desarrolla-do no puede mantenerse intacto en unfuturo que tolera menos el comporta-miento errtico, la indecisin, las tenta-tivas y que exige una eficacia ms radi-cal, la predominancia de la funcionali-

dad, fiabilidad y justificaciones pormedio de los resultados obtenidos; encuyo caso, cules son los puntos quedeben ponerse en duda desde ahora?Cmo y a partir de qu este conceptova a transformarse y a incorporar ele-mentos nuevos basados en un asa con-servadora correctiva?Ante todo, desde el punto de vista de laevaluacin, el perfeccionamiento de losmedios para el seguimiento clnico yfuncional de los pacientes permitir enun futuro describir de manera ms fia-ble los resultados obtenidos as como lamanera en que se perpetan en el tiem-po. Esto conducir a evaluar de nuevoel proyecto de la rehabilitacin en neu-rologa: bienestar del paciente, inserciny reinsercin en su medio ambiente yeventualmente adaptacin profesional.En este aspecto, el concepto Bobath con-tiene respuestas que conciernen la capa-cidad de manejarse, es decir, la apti-tud del paciente para asumirse en cier-tas actividades, facilitacin de las trans-ferencias y manipulaciones del entornocon el conocimiento de la direccin y lastcnicas de inhibicin.Sin embargo, la evolucin de los para-

digmas en las neurociencias pone demanifiesto cada vez ms la importanciade la autorganizacin y de la emergen-cia, lo cual nos conduce a reconsiderarla idea de regulacin conservadora y deretorno a la norma. La integridad delconcepto se basa sobre un conocimientodel movimiento normal y su reconstruc-cin. Pero el aspecto neurolgico seorganiza teniendo en cuenta la biome-cnica disponible y hace surgir unasolucin de eleccin temporal, si esposible econmica y que responda a laactividad prevista. En esta visin auto-

organizadora, la nocin de programa

motor y de patrn debe cuestionarse, yaque el modo de funcionamiento msusual del SNC se resume a dos palabras:acomodamiento y compromiso ins-tantneo. En este marco terico ya noresulta pertinente buscar un gesto pare-cido al gesto anterior o normal, puesequivaldra a poner el sistema bajo pre-sin y no a una libertad de organiza-cin. En esta hiptesis, la ciencia de la

direccin del rehabilitador no est alservicio de una construccin y recons-truccin hacia la norma, o lo habi-tual, sino que sigue paso a paso y opti-miza las estrategias singulares delpaciente. Gracias a la plasticidad cere-bral se pasa de un asa conservadora auna asa creativa que no invalida la pri-mera sino que busca el enriquecimientodel gesto incluso fuera de los caminosconocidos. La rehabilitacin es un pro-psito colectivo: el paciente, los rehabi-litadores, el equipo teraputico, elentorno y el medio ambiente estimulan

la aparicin de estrategias adaptadas yadaptables. Todas las capacidades deobservacin y de manipulacin delpaciente que desarrolla la rehabilitacinBobath pueden alimentar este conceptoreorientado hacia la bsqueda del gestoadecuado. Se prefieren los criterios defactibilidad, seguridad y reproducibili-dad que conducen a la automatizacin alos criterios de conformidad. El cuidadodel rehabilitador se desva del funciona-miento propio de la especie humanaexenta de lesin neurolgica, hacia elestudio de las mltiples estrategias pro-puestas por la cohorte de pacientes ensu diversidad. En este caso, se trata deuna perspectiva del ser humano, unconocimiento profundo de la nocin dediferencia, incluso de alteridad.Para terminar, actualmente est encurso la interaccin con otros conceptosde rehabilitacin. Mientras que en elconcepto Bobath el asa correctiva tiendea desplazarse del exterior hacia el inte-rior del paciente por medio de la apro-piacin progresiva de todo lo que corri-ge el tono, la postura y el movimiento,en el proyecto motor su corolario que esla hiptesis perceptiva, se desplaza

hacia el individuo rehabilitado. Estavisin ms cognitiva exige que el pa-ciente decida la accin y proyecte surealizacin. El rehabilitador se aparta,dirige y ordena poco, l organiza lassituaciones rehabilitadoras. Bobathavanzaba ya en esta direccin en cuantose refera al moldeado del medioambiente. Se solicitan motivacin, jui-cio, elaboracin y decisin.La dimensin emocional de toda rela-cin humana particularmente incre-mentada a travs de una distancia inter-corporal estrecha entre el paciente y el

rehabilitador, constituye tambin un

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instrumento de rehabilitacin que debepensarse y conceptualizarse? El inter-cambio extraordinario que ocasiona laprctica del concepto Bobath no con-tiene ya este modo de activacin?Aunque las dimensiones relacionalesque se desprenden de la prctica delconcepto Bobath estn cotidianamenteen accin en las salas de rehabilitacin,

su reconocimiento, racionalizacin y

explotacin son caminos an inexplora-dos. En su origen, el mtodo Bobath esuna prctica interhumana e interactiva.Si la frase clave del concepto de reha-bilitacin neurolgica fuera percibirel movimiento normal para aprendero recobrar el movimiento normalpodra convertirse en utilizar y perci-bir los movimientos alrededor de la

norma para encontrar y aprender,

incluso en lo anormal del movimientutilizable [16].

Agradecimientos: los autores agradecen Muriel Chivilo y Valrie Guay, fisioterapeutade la unidad de rehabilitacin Widal O, del hospital Raymond Poincar, Garches por su particpacin en la iconografa y a Dominique Moreay Tineke Schmidt kinesiterapeutas y CarolGuillot, ergoterapeuta del servicio del Profeso

Lacert, Hospital Raymond Poincar, Garches.


Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cochet H, Allamargot T, Bertin A, Jaillard P, Lapierre S et Lassalle T. Concept Bobath et rducation en neurologieEncycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-060-B-10, 2000, 14 p.

2000 Concepto Bobath y Rehabilitación en Neurología

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