“Nunca negociemos desde el temor y nunca temamos negociar”

JFK

Jeovanny Sanchez(C.S. San Pablo)

Wilman Madrid(C. S Fuentes Norte)

INTRODUCIONLa Entrevista Clínica es una herramienta fundamental

para el profesional sanitario.

Debe realizarse con el fin de conseguir:

Información adecuada y veraz

Minimizar los errores diagnósticos

Evitar errores terapéuticos

Entablar una relación de confianza médico-paciente

Son de gran importancia los primeros minutos dela entrevista, en estos el paciente expone libremente elmotivo de su consulta para obtener información.

Luego pasamos a la exploración y a un posiblediagnostico.

Todo este proceso nos lleva a una partefundamental de la entrevista clínica, que es lanegociación.

Si a este nivel hay discrepancias entre el paciente yel profesional, es necesario pactar.

Los médicos de Atención Primaria debemos estarpreparados para relacionarnos con multitud deusuarios, enfermos o no, con problemas diversos, yhemos de mantener el tipo sin desfallecer en elintento.

¿Qué es negociar?Es una comunicación de ida y vuelta, diseñada

para alcanzar un acuerdo, cuando usted y la otra partecomparten algunos intereses y tienen otros que sonopuestos entre si.

En un sentido amplio negociar es contrastaropiniones, convencer, pero también aceptar serconvencido, acordar conductas. En una palabra: pactar.

La necesidad de negociar o no, dependefundamentalmente del paciente, quien al no aceptar loque le proponemos, nos obliga a buscar otrasalternativas aceptables para él.

Ambas partes deben tener un objetivo común aunquelos puntos de vista sean diferentes.

Es el punto cumbre y clave en la entrevista

- Es la parte más bidireccional de la entrevista.

- Cuando exploramos al paciente el protagonista es él.

- Cuando informamos los protagonistas somos nosotros.

- En la negociación el protagonismo es compartido.

Objetivos de la negociación

Reconocer el derecho que tiene el paciente a participar y opinarsobre su proceso asistencial.

Desarrollar una "respuesta evaluativa" o exploración de lascreencias del paciente, aunque estas opiniones se digan demanera agresiva o recelosa. Es necesaria una escucha que intenteencontrar los aspectos positivos, hallando las ideas o sugerenciasaprovechables del paciente.

Ser capaces de desarrollar técnicas de negociación y persuasión,incluso en situaciones en que creamos poco justificadas lasopiniones del paciente.

Respetar las últimas decisiones del paciente.

Atractivo de la negociación Devuelve la dignidad humana a las relaciones

interpersonales cuando en estas hay discrepancias deopinión.

Nos hace ser honestos, humanos y respetuosos sin queello suponga ser débiles o vulnerables.

Permite trabajar con profesionalidad las discrepanciasal dotarnos de algunas “técnicas”.

La negociación esta relacionada con laasertividad. Esta se basa en una actitud, defendernuestros intereses e ideas cuidando nuestraautoestima, con respeto, interés y acogida al otro.

Para la negociación hay que explorar creencias:

Para llegar a acuerdos hay que conocer el punto devista del otro.

Hay que invitar al paciente, con escucha activa, a quenos diga lo que piensa y se posicione.

Utilizar la respuesta evaluativa ¿Qué le hace pensareso?

Normas básicas de negociación

Separe a las personas del problema.

Céntrese en los intereses y los objetivos, no en lasposiciones.

Antes de decidir genere una variedad de posibilidades.

Intente siempre que el resultado se base en unobjetivo.

Entrenarse en asertividad.

Conocer que tipo de paciente tenemos en frente.

Conocer cual es mi limite para negociar.

Etapas de la negociación

Cuando un paciente duda de nuestrasorientaciones, queramos o no queramos, estamosfrente a una negociación.

Fase de Diálogo

Enunciación de problemas:

Es la opinión del sanitario, emitida de formaabierta, sobre el/los problema/s de salud por el que sele ha consultado.

- Ejemplo: "Usted tiene dos problemas: un resfriadocomún y una artrosis avanzada, que le afecta sobretodo a las rodillas".

Cesión (cuando el medico cede)

No siempre es equivalente negociación y cesión.

Muchas veces la negociación acaba en cesión.

Cada profesional debe poner sus límites a la cesión.

Una vez que cedemos, la postura inteligente es hacerlocon la ganancia de la alianza terapéutica.

Tipos de Cesión Cesión real o intencional:

Acepta una petición o sugerencia del pacientepara aplicarla de manera inmediata, (cesión real) o anivel de intenciones futuras (cesión intencional).

Ejemplo: "Me parece bien hacer una radiografía comosugiere" (cesión real); "vamos a esperar unos días a vercómo va con el tratamiento y, si no mejora, no sepreocupe que ya le haré la radiografía" (cesiónintencional).

Cesión real diferida:

Retrasamos la decisión hasta que ocurra algo, perola cesión ya está hecha.

Ejemplo: “ Como bien usted sugiere la baja laboral porunos días seria bueno, pero como hoy es viernes, y notrabajara el fin de semana vamos a probar con losanalgésicos, venga el lunes que sino mejora le daré labaja por su lumbalgia”

Cesión parcial:

Cedemos sólo parcialmente a las pretensiones delpaciente.

Ejemplo: “Dr. quiero una receta de analgésicos y otrade antibióticos para mi catarro”. Por la exploraciónusted no necesita antibióticos ahora, solo losanalgésicos-

Cesión intencional:

Técnica sutil, útil para evitar enfrentamientoscuando el paciente nos pide algo al comienzo de laentrevista.”

Ejemplo: “Llevo dos meses con dolor en mi rodilla, mehan dicho que la una resonancia es una buena prueba”-”Tendré en cuenta su sugerencia…”

Discutimos las creencias del paciente mostrando susincoherencias, indicando sus contradicciones ocontraponiéndolas a la otra información.

Ejemplo: "Tomar pastillas no es un problema, lo que síes un problema es no tener la tensión controlada".

Reconversión de ideas

Reconducción por objetivos:

Evitar discusiones periféricas y centrar de nuevo la entrevista en lo esencial.

- Ejemplo: Si uno protesta por entrar tarde a la consulta no discutir por ello, sino en cuanto se pueda preguntar por el motivo por el que acude a la consulta que al fin y al cabo es a lo que viene.

Fase de Acuerdo

Doble pacto

Ofrecemos ceder en un punto a cambio de otracesión por parte del paciente. Muy útil con pacientessomatizadores.

Ejemplo: "Yo consideraré su punto de vista y le harélos análisis, pero usted debería considerar también laposibilidad de que, si están bien, puede que exista unaspecto emocional en sus síntomas".

Paréntesis

Posponer la resolución de la demanda, ya seaevitando la emisión de un diagnóstico o terapia, oposponiendo otra medida solicitada por el paciente.

- Ejemplo: "Aún no le conozco bastante para opinar"."De momento no le doy esta medicina hasta que hayaestudiado más su problema", etc.

Transferencia de responsabilidad

Deriva la petición del paciente a otrosprofesionales o instituciones.

- Ejemplo: "Para este problema lo mejor es que loconsulte con la trabajadora social".

Disco rayado

El entrevistador repite su posición entendiendo quees el punto final de la negociación, sin cambios en latonalidad de voz ni otras indicaciones que den laimpresión de que puede reabrirse el proceso.

- Ejemplo: "Lo siento, pero esta receta no te la puedohacer" y lo vuelve a repetir.

Propuesta de nueva relación

Indica una condición necesaria para proseguir conel contrato terapéutico.

- Ejemplo: "Sin su confianza no puedo seguir siendo sumédico de cabecera".

ERRORES EN LA NEGOCIACION

Tirar la toalla

Ceder de buenas a primeras

“Si, si le doy las vitaminas y todo lo quieras”.

No escuchar y enfadarse

“Si no le gusta lo que le propongo cámbiese de médico”

Interpretar las intenciones del paciente

¿Qué busca usted con todo esto?

Impugnar o castigar la conducta del paciente

“Usted esta nerviosa aunque no quiera reconocerlo y lo que tendría que hacer es enviarla al psiquiatra”

DIFICULTADES EN LA NEGOCIACION

Factores derivados del paciente

- Personalidad del paciente

- Alteraciones psicológicas transitorias o permanentesque pueden complicar el trato e incluso molestar alprofesional.

- Características físicas (higiene, vestido, etc.).

- Barreras comunicacionales o socioculturales.

- Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.

Factores relacionados con el profesional

-Personalidad del profesional.

- Alteraciones de la propia salud.

- Problemas familiares.

- Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.

- Barreras comunicacionales o socioculturales.

- Estrés e insatisfacción laboral.

- Experiencias negativas en relación con pacientes.

- Discontinuidad de la atención.

- Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.

- Falta de actitud positiva hacia salud mental.

GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo encuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayudas sin límite.

Emotivo seductor: de fenotipo similar al anterior perocon un componente más evidente de emocionalidad,seducción y halago. Pueden manipular al profesional.

Masoquista: Frecuentemente rechaza ayuda mediante lafórmula "no hay nada que hacer" pero, sin embargo, puedeconsultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo.

Somatizador: pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica.

Exigente agresivo: grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional.

• Incumplidor negador: existen tres categorías básicas dentro de este grupo:

Aquellos que incumplen por falta de auto susceptibilidad o de información sobre su problema.

Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones médicas porque se sienten autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí mismos.

Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter claramente autodestructivo.

MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL

Adoptar una actitud evaluativa

Estudiar cuales son los factores que limitanobjetivamente la relación con un paciente. Es decir,querer observar críticamente la situación, sin ánimojustificativo.

Muchas veces analizarnos hace desaparecer elcomponente emocional de la relación con el paciente,ver lo que nos aparta de nuestro papel comoprofesional y que en general es el componenteproblemático.

Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros Hay pacientes pueden despertar en nosotros emociones

intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, ya través de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnóstica yterapéutica, lo que influye en el resultado de nuestra laborprofesional.

No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino deser conscientes de su existencia y aceptarlas comojustificables o comprensibles. Sólo a partir de entoncespodremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar lasituación.

Analizar la situación. Descartar la patología mental Este proceso de reflexión puede ser doloroso, pues con

frecuencia los sentimientos conflictivos se hanproducido al situarse la relación en terrenos altamentesensibles: muerte, separación, sexualidad,dependencia, autoestima, terrenos en los que sin dudaes más cómodo obviar el debate que afrontarlo.

Para que este análisis sea más objetivo es a vecesnecesario contar con la opinión de otros profesionales.

Modificaciones en el entorno

Manejo del tiempo. Ej: una larga espera después dehaberse apresurado a llegar puntual, puede causardisconfort en el paciente.

Dificultades habituales de comunicación en el centro.(Saber pedir perdón aunque no sea nuestra culpa, lospacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tieneen cuenta).

Interrupciones frecuentes pueden violentar laintimidad del paciente y ponerlo a la defensiva.

Fallos reiterados en cuestiones burocráticas

Modificaciones en el perfil profesional

La prisa que nos lleva, puede conducir a eludirresponsabilidades derivando en exceso, o a estarpensando en lo que tenemos que hacer a continuacióny pasar por alto algún detalle importante.

Ante un temperamento difícil, el profesional debehacer esfuerzos para dominarse si el paciente dice algoofensivo.

Demostrar amabilidad dentro de la manera de ser decada cual.

Plantear acciones orientadas al caso difícil Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.

Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobreel paciente, a fin de establecer objetivos concretos,progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguircon el paciente.

Cuidar la autoestima profesional, basando nuestrasacciones en criterios científicamente aceptables.

Basar toda la estrategia en los aspectos másconstructivos de la personalidad del paciente,favoreciendo la negociación.

Rechazar la fantasía de establecer una relaciónperfecta.

BIBLIOGRAFIA Martinez Escudero MV, Fernandez Rodriguez O. Malos tratos:

detección precoz y asistencia en atención primaria, Edit: Ars Médica 2005.La actitud negociadora dentro de las habilidades de entrevista clínica como una de las formas de actuación para la detección de malos tratos

Florez Lozano JA.Manual de prevención y autoayuda del "burnout" del médico. Edit: Grupo E. Entheos 2002.En el capítulo mejorar la comunicación: otra forma de autoayuda.

Ekkehard Othmer, Sieglide Othmer. DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo I. Fundamentos. Edit Masson 2004. Las cinco fases de la entrevista y sus cuatro componentes.

Borrell F.Entrevista Clínica: manual de estrategias prácticas. Ediciones SEMFyC 2004

No podemos negociar con aquellos que dicen, “lo que es mío es mío y lo que es tuyo es

negociable”

JFK