2011_GestiónEventosCentinela

NOTIFICACIÓN, ANÁLISIS y GESTIÓN de EVENTOS

ADVERSOS y ‘CENTINELA’

Fecha: Febrero 2011

Edición: 01 Cod: PTCAL018

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Unidad de Calidad

INDICE

1. Introducción 2

2. Objeto 3

3. Definición 3

4. Alcance 3

5. Documentos de referencia 3

6. Formatos / registros 4

7. Sistemática Operacional 5

8. Anexo I. Listado Eventos Centinela (‘never events’) 8

9. Anexo II. Acceso Formulario Notificación 10

AUTORES

Unidad de Calidad

REVISORES Dirección Medica Dirección de enfermería Comisión de Seguridad

AUTORIZADO

Comisión Asistencial

Fecha : 11 Febrero 2011 Fecha : 23 Febrero 2011 Fecha: 07 Marzo 2011



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1. INTRODUCCION

Gran parte de las posibilidades de mejora de la seguridad de pacientes y profesionales del HUCA se basa en la comunicación por los profesionales de los incidentes que ven en su día a día.

El análisis de estos eventos servirá para prevenirlos y para ir subiendo de forma progresiva en esta escala: desde la cultura reactiva hasta la proactiva y creadora.

Los problemas de seguridad son multifactoriales, en los que los profesionales son una parte más del sistema. Así, el entorno puede ser la causa fundamental que provoca el evento adverso.

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es identificar al culpable, sino cómo y por qué ocurrió, cuales fueron las “condiciones latentes” y “los factores contribuyentes” del sistema que han permitido la aparición del suceso. De este modo, podremos actuar y prevenir los efectos adversos evitables.



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Para este abordaje en la mejora de la seguridad de los pacientes, son requisitos:

Notificación del evento →→→→ Análisis de las causas →→→→ aprender para prevenir Dentro de este modelo, el sistema de Notificación de Incidentes y Eventos Adversos persigue:

1. Potenciar la comunicación de incidentes y eventos adversos. 2. Prevenir los eventos adversos mediante aplicación de acciones de mejora. 3. Reducir y mitigar sus efectos.

Para alcanzar estos objetivos es necesario analizar y gestionar los eventos adversos que ocurren en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) para dar respuesta a estas preguntas en cada caso comunicado:

2. OBJETO

Definir la sistemática empleada en el Hospital Universitario Central de Asturias para el análisis de los eventos adversos, con particular referencia a los ‘eventos centinela’. 3. DEFINICIÓN

Evento adverso: Incidente que produce daño al paciente. Un evento adverso es un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas perdurables o no, para el paciente o la propia institución sanitaria, como consecuencia de la atención sanitaria.



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Podemos distinguir tres tipos de eventos adversos:

• Evento centinela: Suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos ó psicológicos, o tiene riesgos de causarlos (por ejemplo muerte o pérdida de función).

• Eventos adversos moderados (requiere tratamiento adicional, prolonga la estancia). • Eventos adversos leves (por ejemplo fiebre, dolor de intensidad leve).

4. ALCANCE Este documento es de aplicación a todos los eventos adversos con daño y en particular a los eventos centinela ocurridos en el Hospital Universitario Central de Asturias. Los eventos centinela son de notificación obligada por cualquier profesional que tenga conocimiento de los mismos. En el Anexo I se incluye una lista de aquéllos sucesos que el HUCA pretende que sean eventos con frecuencia ‘cero’ en la organización (descritos en la literatura como ‘never events’) en caso de producirse estos eventos, serán analizados de forma exhaustiva con el objeto de obtener el máximo aprendizaje de los mismos y evitar que puedan volver a repetirse. 5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

- Sistema de Notificación y Eventos Adversos del HUCA (POCAL017) - El establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en el sector sanitario: aspectos legales. Informe. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.

- Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Pedro Ruiz-López, Carmen González Rodríguez-Salinas, Juan Alcalde-Escribano. Rev Calidad Asistencial. 2005; 20(2):71-8.

- Acerca de los sistemas de notificación y registro de sucesos adversos. Jesús María Aranaz Andrés. Rev Calidad Asistencial. 2009; 24(1):1-2.

- Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. CA Vincent. Qual. Saf. Health Care 2004; 13;242-243

6. FORMATOS /REGISTROS

Se dispone (en la Unidad de Calidad y en la Intranet (D. Médica y D. Enfermería) de un formulario de notificación (Anexo II) con cuatro campos fundamentales:

- descripción y características del incidente - resultados en el paciente - características del paciente (se consignará siempre el nº historia del paciente ‘caso’) - datos de notificación.

Así mismo habrá un apartado específico de propuesta de áreas de mejora o correcciones por parte del notificante de forma voluntaria.



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7. SISTEMATICA OPERACIONAL.

Los eventos adversos notificados a la Unidad de Calidad se revisarán, y se remitirán para su análisis al Comité de Análisis y Gestión de Eventos Adversos y Sucesos Centinela que los tratará mediante emisión de alertas, investigación puntual y toma de medidas correctoras inmediatas cuando sea preciso, emisión de notas técnicas, etc.

Los eventos o sucesos centinela (que serán siempre notificados) se tratarán de forma individualizada, completa, detallada y exhaustiva siguiendo los siguientes pasos:

Fuentes de Información

• Notificación en formato normalizado a la Unidad de Calidad • Comunicación de una comisión Clínica. • Explotación de los sistemas de información (Iametrics, Clinos, CMBD..) • Conocimiento por cualquier otro conducto (comunicación informal).

Tipos de eventos centinelas a evaluar:

• Casos comunicados por la Comisión de Mortalidad • Casos comunicados por la Comisión de Infecciones • Complicaciones anestésicas/quirúrgicas

o Cirugía de sitio erróneo o Cuerpo extraño abandonado o Shock post o intraoperatorio debido a la anestesia

• Daños por anoxia • Reacciones transfusionales (incompatibilidad ABO o Rh) • Gangrena gaseosa • Neumonía por aspiración (perioperatoria, en paciente inmovilizado) • Caídas con daño grave • Errores de medicación con daño grave • Otros eventos notificados con daño grave para el paciente y cualquiera de los

comprendidos en la lista del Anexo I

Equipo para el análisis

• 6-8 personas • Preferiblemente 2-3 miembros permanentes del Comité de Análisis y Gestión de Eventos

Adversos y Sucesos Centinela (estarán en todos los sucesos centinela), 1 ó 2 del mismo Comité pero de forma rotatoria y el resto expertos sin relación con el caso. Se entrevistará y recabará información de los profesionales relacionados con el caso (que no formarán parte del equipo de análisis)

• Con formación específica en seguridad de pacientes • Con conocimiento de base del tema tratado

Metodología para el análisis

La herramienta utilizada para el análisis de los eventos centinelas será el “Análisis de las Causas Raíz” (ACR), permite preguntarnos de un modo estructurado y objetivo el “qué”, “cómo” y “por qué” ha ocurrido el evento. Su objetivo es investigar y evidenciar todos los factores que han contribuido al evento (enfoque sistémico) y el resultado es un plan de acción que identifica las medidas que la organización tiene que implementar.



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El guión (Lista de análisis de evento centinela) que se utilizará para abordar el análisis, será el siguiente:

- Datos previos - Preguntas principales - Epicrisis

• Factores del Paciente • Información a Paciente y Familia • Factores relacionados con las tareas • Factores relacionados con la formación y aprendizaje • Factores relacionados con el trabajo en equipo • Factores relacionados con la comunicación • Factores relacionados con el equipamiento y recursos • Factores relacionados con el ambiente de trabajo • Abordaje del evento adverso

¿se apreció pronto la lesión? ¿cómo se pudo diagnosticar antes? ¿Se trató la secuela?

• Notificación ¿Se planteó notificar a la dirección del centro? ¿por qué no lo hizo? ¿se planteó revisarlo en el servicio?

- Respuestas a preguntas principales - Vulnerabilidades/Propuestas de mejora



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Condiciones para el análisis

• Los casos serán analizados por un equipo definido. • La información que se genere tendrá carácter confidencial. • La información que se archive no permitirá la correlación con la historia clínica ni con el

personal implicado. • Como resultado del análisis se elaborará un informe con las áreas de mejora, que se

remitirá al equipo directivo del hospital y las personas implicadas en el caso. • Anualmente el Comité de Análisis y Gestión de Eventos Adversos y Sucesos Centinela

emitirá un informe que contendrá: o nº de eventos centinelas registrados o nº de notificaciones voluntarias o nº de casos analizados o áreas de mejora propuestas y áreas de mejora implantadas.



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ANEXO I. The National Quality Forum’s Health Care "Never Events" (2006) Incidentes que nunca deben producirse en el HUCA

Incidentes en el quirófano

1. Cirugía realizada en la sitio equivocado del cuerpo. 2. Cirugía realizada al paciente equivocado. 3. Procedimiento quirúrgico incorrecto en un paciente (generando complicaciones). 4. Retención de un objeto extraño dentro de un paciente después de una cirugía u otro procedimiento. 5. Fallecimiento de un paciente sano (Asa I) como consecuencia de una operación. 6. Inseminación artificial con semen u ovocito equivocado

Incidentes con los equipos

7. Muerte o secuela grave de un paciente asociada con el uso de medicamentos caducados, contaminados, aparatos electrónicos o biológicos suministrados por la institución. 8. Muerte o grave secuela a un paciente asociada con el uso o manipulación de un aparato sin indicación para el uso en que se empleó. 9. Muerte o grave secuela a un paciente debido a una embolia gaseosa que ocurrió durante su estancia en el centro de cuidado.

Incidentes sobre la custodia

10. Menor dado de alta y entregado a la persona incorrecta. 11. Muerte o grave secuela a un paciente relacionada con la desaparición del mismo por más de 4 horas. 12. Suicidio o intento de suicidio que resulta en una grave discapacidad, mientras estaba a cuidado en una institución.

Incidentes durante la atención

13. Muerte o secuela grave asociada a un error de medicación (por ejemplo, los errores relacionados con el medicamento equivocado, dosis incorrecta, paciente equivocado, momento equivocado, la preparación incorrecta, o la vía equivocada de la administración) 14. Muerte o grave discapacidad de un paciente relacionada con una reacción hemolítica debido a una incorrecta transfusión de sangre o hemoderivado. 15. Muerte o grave secuela a una paciente durante el parto en una gestación de bajo riesgo seguida en el centro 16. Muerte o grave secuela de un paciente relacionada con hipoglucemia, o el inicio de la misma, que se da durante su estancia en el centro de cuidado. 17. Muerte o grave discapacidad de un paciente asociada con errores de identificación y tratamiento de ictericia en los recién nacidos. 18. Nivel 3 ó 4 de escaras o llagas de presión, adquirido después de ser admitido en un centro de cuidado. 19. Muerte o grave discapacidad de un paciente debido a terapia manipulativa de la columna vertebral.



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Incidentes con las instalaciones

20. Muerte o grave secuela relacionada con una descarga eléctrica administrada con fines terapéuticos o diagnósticos (cardioversión, electroestimulación, etc.). 21. Cualquier incidente en el que una tubería o manguera destinada para el paso del oxígeno u otro fluido hacia un paciente contenga otro gas o esté contaminado por sustancias tóxicas. 22. Muerte o grave lesión de un paciente asociada con una quemadura producida por cualquier fuente, durante su estancia en un centro de cuidado. 23. Muerte de un paciente relacionada con una caída mientras recibía los cuidados respectivos en una institución. 24. Muerte o grave discapacidad de un paciente asociada con el uso de barandillas o mecanismos de contención durante su estancia en un centro de cuidado.

Incidentes delictivos

25. Cualquier cuidado ordenado o administrado por una persona ajena a la institución haciéndose pasar por un médico, enfermera, farmacéutico, u otro. 26. Secuestro de un paciente de cualquier edad. 27. Agresión sexual de un paciente en las instalaciones de un centro de cuidado. 28. Muerte o grave lesión de un paciente o trabajador como resultado de una agresión física ocurrida dentro o en el perímetro de la institución



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ANEXO II Acceso al formulario de Notificación en la Intranet

(desde cualquier acceso en la columna de la izquierda o desde Calidad)

Acceso a formulario de notificación, con posibilidad de envío directo vía correo

electrónico

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