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    Proteccin&Seguridad6 Mayo - Junio - 2013

    Los fundamentos tericos dela prctica de la gestin de laseguridad bajo escrutinioPor: Ricardo Montero Martnez / Docente Facultad de Ingeniera / Universidad Autnoma de Occidente / Abril de 2013 / Cali, Colombia

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    ResumenLos fundamentos de lo que hoy constituye laprctica de la gestin de la seguridad se hanmantenido inamovibles desde hace casi un si-glo. Sin embargo, todo el escenario ha cambia-do de forma significativa, desde las tecnologas(incluyendo la fsica y la de gestin), pasandopor los aspectos regulatorios, hasta los mode-los mentales, las expectativas y las motivacio-nes de las personas en interaccin con dichastecnologas. Cun ciertos son hoy los axio-mas en los que se han basado las prcticas dela gestin de la seguridad? En el artculo se de-

    bate sobre ocho ideas que, a juicio del autor,son bases tericas que han dominado la prc-tica de la gestin de la seguridad, se cuestio-na a las mismas y se concluye cada una sobresi son mitos o tienen una base cientfica quelas sustente.

    Palabras claves Seguridad. Gestin. ndices. Accidentes.

    Introduccin

    Muchos nos hemos formado y actualmenterealizamos nuestra prctica profesional bajoun grupo de axiomas (un axioma es unapremisa que se considera evidente y nonecesita demostracin) que han regido nuestrasactuaciones desde tiempos inmemoriales delpasado siglo y que han conformado el cuerpode conocimientos de nuestra profesin degestores de la seguridad. William Heinrichtuvo mucho que ver con ello, ya que de suobra fundacional Industrial Safety (Heinrich,1959) se extraen un importante grupo deellos. Sin dejar de reconocer la grandeza deeste hombre y la tremenda influencia que

    ejerci positivamente en la gestin de laseguridad, es lgico preguntarse, y de hecho (verespecialmente a Manuele, 2003, captulo 7) ya selo han preguntado muchos: realmente debenser considerados como axiomas?, por ejemplo,podemos seguir considerando correcta ladistribucin de los accidentes expresada en laproporcin 1-29-300 que describi Heinrich?Ms an, los cambios en el contexto del trabajoen que se gestiona a la seguridad hoy sonsignificativamente diferentes del contexto delos primeros aos del pasado siglo, tiempo enque se desarroll el trabajo de Heinrich, tanto

    en resultados del desempeo de la seguridadcomo en la tecnologa, la legislacin, la gestin,entre otros factores.

    Para que la prctica de la gestin de la seguri-dad sea ms ampliamente reconocida, se de-bera hacer una revisin cuidadosa de qu eslo que se mantiene vlido en nuestros das(asumiendo que alguna vez fue vlido) y qunecesita un mejor desarrollo que el existente.As mismo, es urgente la investigacin sobrelas buenas prcticas que permiten que existanempresas con resultados en su desempeo ha-

    cia la seguridad, muy superiores al promediode su sector industrial e incluso al de cualquierindustria. Una de las premisas de la ingenierade la resiliencia (Hollnagel, 2007, Hollnagel etal, 2006; Montero, 2011), la cual es una impor-tante tendencia en la gestin de la seguridaden la actualidad, es precisamente identificarqu es lo que se hace bien para potenciarlo,en adicin a la estrategia clsica de identificarlo mal hecho para corregirlo.

    Es el objetivo del presente artculo, revisar al-gunas ideas del cuerpo de conocimientos quenos guan y analizar si son mitos o tienen algu-

    na evidencia que las sustente.

    Ideas y mitos de la gestin de la

    seguridad

    Idea 1 y problema principal: los

    actos inseguros de los trabajadores que

    directamente se enfrentan a los riesgos,

    son responsables de la mayora de los

    accidentes.

    Heinrich leg una conclusin, basado en unosdatos que hoy no estn disponibles y resulta-do de su propia experiencia profesional (segn

    l mismo), que ofrecen unas proporciones de88:10:2, o sea, 88% de los accidentes tienen a losactos inseguros como causa principal, 10% a lascondiciones inseguras y 2% otras causas inde-terminadas. Esta proporcin se aprende desdeque se incursiona en la gestin de la seguridady es reforzada por la prctica, inmediatamenteque se comienzan a tener experiencias profe-sionales. Mucho se ha escrito sobre esto, inclu-so yo mismo afirmo que el 100% de las causasde los accidentes se deben a actos o compor-tamientos inseguros, pero no necesariamentede los trabajadores directos (Montero, 2011a),

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    Cualquier

    organizacin quees exitosa en materia de

    gestin de la seguridad, ya

    abandon el supuesto de

    que los trabajadores son los

    mximos responsables de

    los accidentes que ocurren.

    estos comportamientos inseguros puedenoriginarse desde las fases de diseo de la tec-nologa o de la organizacin de la tarea o delsistema de gestin, pasando por todas las fa-ses del resto del ciclo de vida del sistema quesea, y obviamente pueden cometerse bastantealejados del momento del accidente.

    El hecho de que se asocien los actos inseguros,mayoritariamente con los trabajadores direc-tos, representa un sesgo enorme en la prcticade nuestra profesin. A pesar de que todos losexpertos afirmen que la mejor forma de controlde riesgo est en la aplicacin de la ingeniera,en la prctica muchas de las iniciativas en lasque se confa, van dirigidas fundamentalmen-te a los comportamientos de los trabajadoresdirectos, desarrollando tecnologas organi-zativas o pidindoles de muchas formas quetengan ms cuidado, y como consecuencia,se descuidan al resto de los elementos del sis-tema de trabajo y de la organizacin de la en-tidad (ver especialmente a Kletz, 2001, 2001a).Debe destacarse la idea de que no hay queabandonar una iniciativa por otra, sino balan-cearlas adecuadamente y segn el ciclo devida del sistema.

    Cualquier empresa u organizacin que es exi-tosa en materia de gestin de la seguridad, yaabandon el supuesto de que los trabajado-res directos son los mximos responsables delos accidentes que ocurren, y de que solo susniveles de conciencia hacia la seguridad per-mitirn avanzar significativamente.

    Que los accidentes tengan su causa principalen los errores de los accidentados es un mito.

    Idea 2: la proporcin 1-29-300 que leg

    Heinrich plantea que de cada 330 accidentes

    que le ocurren a una misma persona: 1

    tendr lesiones significativas, 29 lesionesmenos importantes y 300 sern incidentes.

    Despus apareci el legado de Frank Bird, queplantea que 1 accidente grave por 100 acciden-tes con lesiones leves, por 500 accidentes condaos a la propiedad y sin lesiones. Los datosque se supone originaron estas proporcionesno existen, incluso se duda que existiesen enalgn momento (Manuele, 2003).

    En esencia, estas estadsticas originan unospresupuestos tericos que nos guan a prestar

    atencin a los incidentes o cuasi-accidentes,bajo el supuesto que si se analizan y tomanlas correspondientes acciones preventivas ycorrectivas, entonces se est asegurando laprevencin de accidentes graves. Esto pudie-ra ser o no cier to, la evidencia no est dispo-nible de forma clara. El problema mayor quese encuentran los investigadores es el del re -porte, especialmente del reporte de los inci-dentes, el cual generalmente no es confiable.Debido a que de aqu se origina el dato pri-mario y de l toda la estadstica de soporte(por muy sofisticada que sea), y como quieraque sobre este dato primario no hay evidenciade que sea confiable, dar por verdadera cual-quier proporcin se vuelve un acto de fe, msque de evidencia cientfica.

    La utilidad de las supuestas proporciones en lasconsecuencias de los accidentes para desarro-llar acciones preventivas, parece ser un mito.

    Idea 3: el perodo de latencia de lasexposiciones ocupacionales. Esto es algoque se ensea en cualquier clase de higieneo toxicologa. Un trabajador expuesto aalgn peligro, bien sea sustancia qumica omovimiento repetitivo, tiene un perodo en

    el cual no se manifiestan los sntomas dela exposicin. Despus, se podr enfermar

    por causas originadas en su trabajo, esto

    es cierto?

    Aunque parezca con mucho sentido, nohay evidencia acumulada que lo demues-tre. Pudiera ser cierto (o no), pero la mayo-ra de las enfermedades que se repor tan enlos sistemas mdicos de cualquier pas sonclasificadas como de origen comn y nocomo de origen ocupacional. Uno pudieracuestionar al sistema de clasificacin de unpas dado, y ciertamente hay muchos inte-

    reses en juego en este tipo de clasificacin,pero en todos los lugares sucede lo mismo,ya sea un pas desarrollado, en desarrollo, ocualquier otro.

    Este presupuesto podra llevar directamente acuestionarse sobre los modelos de valoracinde exposiciones que hoy se tienen en funcio-namiento e, incluso, los valores de exposicintolerables, cun ciertos son? La idea no es re-troceder en los conceptos de proteccin, peros tener un sustento cientfico que sea adecua-do, al parecer la teora de que existe un perodo

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    de latencia para que surjan las enfermedades ocupacionales est so-brevalorada y se deberan generar ms estudios con evidencias cien-tficas que se ajusten a dicho perodo de latencia.

    Que hay un perodo de latencia para que aparezcan las enfermeda-des profesionales hay que evidenciarlo con ms datos para que pier-da la posibilidad de ser un mito.

    Idea 4: cualquier accidente o enfermedad profesional es

    el resultado de algo que est mal en el sistema de gestin

    existente.

    Esto es probablemente cierto y solo al preguntarse unas cuantas ve-ces el por qu de un incidente, se llegar a algn elemento del sis-tema de gestin rpidamente. Uno de los axiomas de Heinrich queno se menciona mucho es aquel en el que enunci que la gerenciatena la obligacin de hacer ms porque era la que tena el poder dehacerlo. La pregunta aqu sera: nos conviene a los profesionales deseguridad, higiene y salud repetir una y otra vez esta afirmacin?, esono nos separa del equipo de gestin?

    Que el sistema de gestin es lo ms determinante estratgicamen-te, no parece ser un mito.

    Idea 5: la explicacin del fenmeno del accidente es

    determinstica y secuencial.

    Esta idea proviene tambin del primer modelo conocido para expli-car los accidentes, el modelo de las fichas de domin de Heinrich, elcual es conocido por cualquiera con estudios en seguridad industrial.Cabe recordar que son varias fichas que representan etapas que em-pujan secuencialmente a la ficha siguiente hasta llegar a la lesin.Simple e irreal, pero an considerado de esta forma en la prctica co-rriente de la gestin de la seguridad, sino, revsense los formatos deinvestigacin de accidentes que utilizan la mayora de las organiza-ciones y comprese con este modelo, bsicamente lo siguen, y enuna abrumadora mayora.

    Supngase que hoy tena una reunin con un cliente muy impor-tante a las 8 de la maana en mi oficina. Usualmente me levanto alas 7 de la maana y mi esposa divinamente me prepara una tazade caf, pues sale de casa despus que yo. Pero hoy ella se mar-

    ch ms temprano, me dej la taza (de cristal) de caf en la cafete-ra elctrica, pero por el calor se rompi; como soy dependiente delcaf en la maana busqu una vieja taza, volv a hacer caf con unojo en el reloj y en breve estaba saliendo por la puerta para subir alauto pero solo para darme cuenta que las llaves del auto y de lacasa se me quedaron adentro (y ya haba cerrado la puerta al salir).Bien, para este tipo de evento estn las llaves escondidas que de-jamos en pero recuerdo que se las prest a un amigo hace poco(fall el proceso redundante). Bien puedo pedirle el auto al vecino,el no maneja mucho pero me dice que ayer se le averi el mo-tor de arranque (fall el sistema redundante). Bueno, me puedo iren el bus pero el vecino me informa que los conductores de losbuses estn en huelga hoy. Est bien, tomar un taxi pero por la

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    huelga, no logro contactar ninguno, el siste-ma de taxis est desbordado hoy en la maa-

    na. Entonces llamo a mi secretaria para que leinforme al cliente que llegar tarde por impre-vistos fuera de mi solucin pero la secreta-ria no argumenta bien lo que pasa y el clientemolesto, finalmente se va.

    Cul es la causa de este fallo?1. El error humano (dejar muy caliente la ca-

    fetera u olvidarme de las llaves).2. Fallo mecnico o elctrico (el motor de

    arranque del auto de mi vecino).3. El ambiente (huelga de conductores o sis-

    tema sobrecargado de taxis).4. Diseo del sistema (una puerta que pue-

    de dejarme afuera de la casa, falta de ca-pacidad del sistema de taxis).

    5. Procedimientos (calentar caf en una tazade cristal, levantarse con poco tiempopara llegar al trabajo).

    6. Presiones y expectativas de resultados(hora de reunin temprana y lugar esco-gido distante de la casa).

    La respuesta correcta es: todas son causas.La vida es un sistema complejo y tiene in-teracciones complejas, se puede prever unasecuencia de acciones: tomar caf, entrar al

    auto, manejar y llegar, reunirse con el clien-te, pero difcilmente se considera p lanear (ni

    siquiera vincular) que el que se rompa unataza tenga que ver con que se queden lasllaves dentro de la casa, o que una huelgade conductores de buses se vincule con laposibilidad de utilizar un taxi, o el hechode que se avere el motor de arranque delvecino ese da. Y la conclusin es: trate deintroducir esto en el modelo de las fichasde domin de Heinrich. Tan normal es estaforma en que suceden las cosas en sistemascomplejos que hasta un autor les llam Ac-cidentes normales (Perrow, 1984) y los con-sidera inevitables, teniendo el hombre quelidiar con ellos para que sus consecuencias

    sean mnimas. El autor recomienda estrate-gias de actuacin fuera del alcance de esteartculo para enfrentar esta problemtica.

    La esencia es que los modelos que explicana los accidentes son mucho ms complejosque los que se maneja en el da a da. A me-dida que se vuelven ms complejos los sis-temas, menos aplicacin tienen los modelosdeterminsticos y secuenciales simples.

    La idea de que los accidentes son secuen-ciales y determinsticos parece ser un mito.

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    Idea 6: las causas predominantes de los incidentes son idnticas

    a las causas de los accidentes que producen lesin.

    Esto tiene una consecuencia muy importante sobre la prctica de losprofesionales de seguridad, ya que significa que atendiendo, corrigien-do y previendo las causas de los incidentes (los eventos ms frecuentes),se estar logrando desarrollar una gestin preventiva que disminuya alos accidentes ocupacionales. Esta asuncin hay que tratarla con mu-chsimo cuidado: pudiera tener cierta lgica con algunos tipos de ac-cidentes personales (no obstante le falta comprobacin y evidencia) yciertamente est demostrado que no tiene nada que ver con los ac-cidentes de proceso, llamados tambin accidentes mayores. La ex-periencia emprica indica que en los casos de accidentes mayores, lasingularidad de las causas tiene un predominio claro y que es muy di-fcil encontrar las mismas causas en los reportes de incidentes previosque pueda tener la organizacin.

    La falla en concreto est en solo priorizar a la frecuencia y no aten-der suficientemente a las consecuencias, a la severidad, y ambas soncomponentes del riesgo. Pocos discutirn la necesidad de atender alas causas que pueden convertir en accidentes a peligros que mues-tran una alta probabilidad de ocurrir, as como unas consecuenciassignificativas. Pero al priorizar teniendo en cuenta la probabilidad, mu-chas veces se han ignorado las causas de baja probabilidad de ocu-rrencia y alta severidad en sus consecuencias. Estas no aparecern enlos reportes de incidentes o cuasi accidentes, a fin de cuenta tienenbaja probabilidad de ocurrencia, consecuentemente no sern inves-tigadas y cuando aparezcan (quizs una vez en 20 aos de operacin,por decir una frecuencia de aparicin), tendrn el potencial de produ-cir un accidente catastrfico. La conclusin obvia es que los riesgosde procesos que producen accidentes mayores no pueden ser ges-tionados de forma similar a los riesgos que producen accidentes per-

    sonales (Anderson, 2005).

    Pero an en los riesgos que pueden producir accidentes personales, elproblema se presenta si se le da importancia mayoritaria a la probabili-dad de ocurrencia respecto a la severidad de las consecuencias. Imag-nese una actividad de corte manual en una industria cualquiera: darleprioridad (asignar ms recursos para disminuir la frecuencia de apari-cin) a los cortes producidos por el instrumento manual y filoso utiliza-do asegurar que no hayan cadas a diferente nivel (que generalmenteproducen consecuencias ms severas)?

    Segn Peterssen (Peterssen, 1998) si estudiamos grandes cantidadesde datos podemos ver fcilmente que los tipos de accidentes que con-llevan a una incapacidad total temporal, son diferentes a los que resul-

    tan en incapacidad parcial o total permanente, o en muertes. De seresto cierto, invalida totalmente la asuncin de que dirigir los esfuerzospreventivos basados en los eventos frecuentes y de baja severidad, tie-ne un impacto importante en el desempeo de la seguridad. Incluso,aunque faltara validarlo con estudios, al parecer la frecuencia y la se-veridad se comportan como variables independientes, no tienen unaalta correlacin la una con la otra.

    Con reserva de lo anterior, hay un elemento que no puede soslayarse enlos esfuerzos de gestin que se guan por esta premisa, y es el impactoque tiene este tipo de actividad en la comunicacin multidireccionalque se genera, y que tiene el potencial de crear una atencin que im-pacta a la cultura de la seguridad, y con ello se impacta el desempeo,

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    ya que los elementos de gestin estn muy entrelazados. O sea, puedeno ser del todo equivocada la tctica de estos esfuerzos de gestin, aun-que en realidad funcionen por un mecanismo distinto al que se supone.

    Debido a que los recursos siempre son escasos, la gestin de la seguri-dad deber ser encaminada a controlar aquellos riesgos que tienen elmayor potencial de impactar a la organizacin y a su desempeo, paraello hay que atender a los eventos de baja probabilidad y altas conse-cuencias, tambin hay que dejar a un lado la suposicin terica de quelas causas de los accidentes menores son las mismas que las de los ac-cidentes mayores.

    Suponer que resolver las causas de los incidentes frecuentes y de bajaseveridad previene a los incidentes poco frecuentes y de alta severi-dad, al parecer es un mito.

    Idea 7: los costos indirectos de los accidentes son 4 veces

    mayores que los costos directos.

    An sin cuestionarse hoy a los datos inexistentes (al menos hoy)que utiliz Heinrich para dar esta proporcin, el contexto en que sedesarrolla en el presente la actividad laboral y el de los tiempos deHeinrich, hacen difcil confiar en esta proporcin en nuestros das.Pero el problema es que no hay muchas otras proporciones condemostracin.

    Algunos autores han propuesto otras proporciones, Bird propuso unaproporcin de entre 5 a 50 de costos no asegurados versus asegura-dos (Bird, 1974), entre las ms usadas, y otros han propuesto algunasque varan desde 1:1 hasta 500:1. Una revisin del tema puede lograrsecon los trabajos de Jalln y de Leigt (Jallon et al., 2011; Leigt. et al., 2004).

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    La prctica y muchos autores aconsejan quese realice un estudio piloto en cada contexto(ver por ejemplo a Corcoran, 2002), llegando aser diferentes las proporciones de costos direc-tos o indirectos, incluso dentro de una mismaorganizacin, por no decir entre ellas y entresectores. La lgica nos lleva a ello, por ejem-plo, parece innegable que habr diferenciasimportantes entre las proporciones si ocurreun accidente (con prdidas a la propiedad y le-siones personales que produzcan una incapa-cidad parcial) producto de un fuego, en unaseccin de envase de alimentos de un super-mercado, a que si el mismo fuego ocurre en

    una planta donde se realiza un proceso qu-mico con un costo del lote de 1 milln de d-lares. Ser confiable el utilizar la proporcinde 4 a 1 en ambos lugares para una valora-cin de los costos?

    La proporcin correcta no tiene una definicinfcil, pero lo que s parece bastante seguro esque no hay una proporcin universal. Y este esobviamente un gran problema para la prcticade la gestin de la seguridad. El mundo de losnegocios se mueve a travs de nmeros, la co-municacin con los gerentes es a travs de n-meros y los especialistas de seguridad, higieney salud no disponemos de nmeros confiablespara hablar en el lenguaje financiero, en lo quese refiere a costos de uno de los aspectos prin-cipales de nuestra actuacin que son los acci-dentes. Esta debera ser una prioridad en lasinvestigaciones de cualquier profesional de laseguridad, al menos debiera investigar las pro-porciones en su mismo mbito de actuacin.

    Si utiliza la proporcin de 4 a 1, seguramen-te se ver en problemas si alguien le pide queexplique cules son las bases de la misma.An debe sealarse que una bsqueda deestudios que hayan desarrollado otras pro-porciones dar algn resultado en materia de

    documentacin, pero es poco probable queel contexto en que se desarrolle la actividad ala que se le quiera aplicar, tenga alguna coin-cidencia en la prctica con lo que se describaen la documentacin obtenida. No obstante,los elementos de costos y los mtodos parahacer estudios pilotos, que es lo que ms serecomienda hoy en da, s que pueden apren-derse con relativa facilidad.

    Es un mito la existencia de una validez uni-versal respecto a una proporcin nica entrecostos directos e indirectos de los incidentes.

    Idea 8: el desempeo de la gestin de laseguridad puede evaluarse a travs del

    nmero de accidentes, al igual que de los

    ndices de incidencia y frecuencia.

    Estos ndices son buenos (casi no hacen faltapara hacer gestin) si las condiciones en que sedesarrolla el trabajo son muy malas y el nme-ro de accidentes puede predecirse fcilmentede un perodo a otro, digamos que este mesfueron 60 accidentes en una organizacin de300 personas, entonces es casi seguro que elmes prximo no sern menos de 40-50. Noobstante, para pequeos grupos de trabaja-

    dores siempre ha existido el problema de quelos ndices no le ayuden a medir nada, mien-tras que a nivel de organizaciones el problemasurge una vez que hay control y el nmero deaccidentes es bajo. Entonces, lo que est ex-presado como idea 8 se vuelve un problemaestadstico de tamao de muestra.

    Aclaremos que la aparicin de este proble-ma es en s mismo un indicador de xito, esmucho mejor tener este problema que no te-nerlo, porque significa que la organizacin haavanzado hacia un buen desempeo en segu-ridad, la contradiccin es por tanto, que no tie-ne cmo seguir midiendo adecuadamente silo que sigue haciendo tiene o no un buen im-pacto en la mejora continua de la seguridad.

    El evento base (tambin del ndice de grave-dad) es el accidente. Como es conocido, lamagnitud de la lesin (lo cual incluye a la lesinmisma) es aleatoria, se debe al azar. Cuando seproduce lesin se llama accidente, cuando nohay lesin, se llama incidente, casi accidente,entre otros trminos. Estos eventos todos soncausales, pero los accidentes en s son casua-les, dependen de si existe lesin. Consecuen-temente se est midiendo a la seguridad sobrebases aleatorias, ya que el evento base a su vez,

    aparece aleatoriamente.

    Cualquiera que haya sido gerente y cualquieraa quien le evalen su desempeo podrimaginarse lo que es gestionar o ser evaluadoa partir de unos nmeros que se generanaleatoriamente. Ahora bien, como casi todo loque tiene un carcter aleatorio en estadstica,el problema de la significacin se resuelveaumentando el tamao de la muestra.Suponiendo la solucin anterior, entoncesno tiene sentido utilizar los ndices comomedicin de la gestin a corto plazo. Si para

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    que los ndices sean confiables tengo que

    esperar varios meses a que el nmero de horasde exposicin los vuelva vlidos, entonces,cada cunto tiempo evalo la gestin?

    A nivel de grupos pequeos de trabajo el pro-blema es mayor, imagnese una brigada o untaller, cmo miden su desempeo? A ellos noles sirven los indicadores mencionados. Soloen el caso de que haya una lesin y para en-tonces ya pas, el hecho de que haya una le-sin les predice que habr otras?

    El asunto de lo poco til que se vuelven estosindicadores se demuestra en el hecho de que

    en una organizacin pueden pasar meses sinaccidentes y de repente, suceden varios enun mes, vuelve a no pasar nada durante untiempo y entonces vuelven a aparecer comorfagas. La tendencia ha sido investigar qu deespecial tiene ese mes particular y aunque enalguno que otro caso se pueda hallar algunacausa, lo usual es que se encuentre que todos

    los meses han sido muy parecidos y que no

    parece que ninguna causa sea relevante. Ytienen razn, si se hubiesen medido todos losincidentes, probablemente el nmero de losmismos fuese ms uniforme, pero al medir elnmero de accidentes, o sea, el nmero delesiones, estamos dejando al azar la aparicindel indicador, y as se manifiesta.

    El problema se ha vuelto bien conocidopara el caso en que no hay accidentes porun largo perodo. Puede afirmarse que laseguridad est bajo control en este caso? Haydemasiadas evidencias de organizacionesque hace tiempo no tienen accidentes

    reportables y de pronto sufren una catstrofe.El ltimo caso conocido, aunque este aspectono fue muy destacado mediticamente, fueel de la plataforma Deep Water Horizonten elGolfo de Mxico. El mismo da del accidente,horas antes, se haba entregado un premiopor parte de los responsables corporativosde la seguridad industrial a los trabajadores

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    de la plataforma por el buen desempeo enmateria de seguridad que haban tenido enlos ltimos aos. No es la primera vez queesto sucede en la historia de la seguridad. Elpremio seguramente estaba bien merecido,pero deba ser aclarado que se refera aaccidentes ocupacionales, personales, noa accidentes industriales, de procesos omayores, que son los nombres tcnicos conlos que aparecen en la literatura.

    Un accidente personal tiene causas diferentesa los accidentes de procesos o mayores. Aun-

    que genricamente todas las causas de formasimple pueden ser resumidas como humanas,tcnicas y organizacionales, cuando se estu-dian las causas de los accidentes personales ylos de procesos o mayores, se puede eviden-ciar que hay serias diferencias y que en estosltimos los factores contribuyentes son cua-litativamente diferentes a los que afectan alos primeros.

    Es ya un aprendizaje que hay que asumir en to-das las organizaciones que funcionan bajo ries-go de accidentes de procesos o mayores, queel nmero de accidentes personales u ocupa-cionales no predice de ningn modo la apari-cin del otro tipo de accidente.

    Por tanto, la idea de que el nmero de acciden-tes y sus ndices derivados sirvan para medirel desempeo de la funcin de la seguridadpor s solas es un mito en cualquier caso a nivelde pequeos grupos y a nivel organizacional,cuando este desempeo empieza a ser bueno.

    ConclusionesA pesar de todo lo que se ha hecho, es nece-sario profundizar en las investigaciones queaporten nuevos paradigmas en la gestin dela seguridad.

    Por dcadas hemos gestionado bajounos supuestos que pueden y deben sercuestionados cuando los cambios en latecnologa, en los procesos, formas de gestiny an en los modelos mentales de las personasson significativamente diferentes a aquellos

    existentes en los tiempos en que se desarrollel cuerpo terico de lo que conocemos hoycomo gestin de la seguridad.

    Referencias bibliogrficas Anderson, M. (2005) BEHAVIOURAL SAFETY

    AND MAJOR ACCIDENT HAZARDS. MagicBullet or Shot in the Dark?, Process Safety andEnvironmental Protection, 83(B2): 109116.

    Bird, F. E. (1974) Management Guide to LossControl, Loss Control Publications.

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