(2016 03-15)hipertransaminasemia(ppt)

AUTORAS: LAURA GÓMEZ FERRERUELA CATERINA GRAMUGLIA NUÑEZ

CS SAN JOSÉ NORTE FECHA:15 MARZO 2016

HIPERTRANSAMINASEMIA

ÍNDICE Introducción Anamnesis Exploración Diagnóstico. Pruebas bioquímicas función hepática

Determinaciones basadas en las funciones de detoxificación y excretora Bilirrubina sérica Bilirrubina urinaria Amoniaco sanguíneo Enzimas séricas

Determinaciones basadas en la función biosintética del hígado Albúmina sérica Globulinas séricas

Factores de la coagulación Interpretación de las pruebas de función hepática

Otras determinaciones analíticas Otras pruebas complementarias

Ecografía, Tomografía Computerizada, Biopsia hepática Manejo clínico Algoritmo diagnóstico hipertransaminasemia Bibliografía

INTRODUCCIÓN

Transaminasas: Indicadores sensibles de lesión de los hepatocitos

enfermedades hepatocelulares Principales causas hipertransaminasemia:

Hepatitis virales agudas y crónicas, hepatopatía alcohólica y hepatitis medicamentosas

INTRODUCCIÓN

CAUSASHEPÁTICAS EXTRAHEPÁTICAS

Variante de la normalidad

Menos frecuentes: Enfermedad celíaca

Consumo de alcohol Hepatitis autoinmunes HemólisisCirróticos Hemocromatosis Miopatías hereditarias o

adquiridasHepatitis B crónica Enfermedad de Wilson Hiper/hipotiroidismoHepatitis C crónica Déficit alfa-1-

antitripsinaEjercicio muscular intenso

Hepatitis víricas agudas

Hepatoma Enferm. vías biliares

Esteatosis hepática SarcoidosisFármacos Neoplasias con metástasis

Productos químicos o tóxicos

Porfirias

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

ANAMNESIS

Paciente asintomático con alteración analítica como hallazgo casual

Paciente con cuadro clínico con características de hepatitis vírica aguda

Paciente con elevación de las transaminasas con signos o síntomas de hepatopatía crónica desconocida

Parte más importante

ANAMNESIS

Profesión u ocupación.

Consumo o inicio de toma de fármacos o productos de herboristería.

Hábitos tóxicos (alcohol, drogas y tabaco).

Contacto con productos químicos como pegamentos o disolventes.

Antecedentes de viajes a zonas endémicas.

Hábitos sexuales.

Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial: Intervenciones quirúrgicas, procedimientos endoscópicos, transfusiones de sangre o hemoderivados, trasplantes.

Tatuajes, piercings o acupuntura.

Antecedentes familiares de hepatopatía, enfermedad autoinmune u otras enfermedades hereditarias (enfermedad de Wilson, hemocromatosis).

ANAMNESIS Enfermedades sistémicas conocidas:

Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal. Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia, linfoma, estados de

hipercoagulabilidad. Conectivopatías (poliarteritis nodosa). Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA. Enfermedad autoinmune. Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca. Enfermedad pulmonar (enfisema). Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.

Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, dolor, rash, artromialgias, anorexia, pérdida de peso, dispepsia, diarrea, anemia ferropénica, síntomas neuropsiquiátricos.

Ingesta calórica excesiva.

ANAMNESIS

Agentes que pueden elevar las transaminasas hepáticas:

MEDICAMENTOS:

• Analgésicos y AINES: Paracetamol, piroxicam

• Antibióticos: Isoniazida, sulfamidas, tetraciclinas, griseofulvina, nitrofurantoina, cloxacilina,

pirazinamida, rifampicina, amoxicilina-clavulánico y otras penicilinas

• Antifúngicos: Ketoconazol, fluconazol

• Antivirales: Zidovudina, didanosina, nevirapina, ritonavir

• Antihipertensivos: Alfametildopa, clorotiazida, diltiazem, captopril, hidralazina, nifedipino,

losartán, labetalol, lisinopril

• Antiepilépticos: fenitoína, carbamacepina, valproato

• Hipolipemiantes: clofibrato, estatinas, niacina

ANAMNESIS

MEDICAMENTOS:

•Esteroides: estrógenos (contraceptivos orales y THS)

• Otros: tamoxifeno, dantroleno, isotretinoína, alopurinol, metotrexate, amiodarona, quinidina, IMAO,

fenotiacinas, ticlopidina, ISRS, omeprazol, acarbosa, baclofeno, glibenclamida, heparina, trazodona,

risperidona, bupropión, clorpromazina

HERBORISTERÍA/VITAMINAS:

• Tomillar y Maquis, Ephedra, Gentian (Flores de bach), Camedrio, Jin bu huan, Kava (Piper

methysticum), Scutellaria, Senna, Cartílago de tiburón, Vitamina A

DROGAS ILÍCITAS:

• Anabolizantes esteroideos, cocaína, MDMA, PCP

EXPLORACIÓN

Signos de enfermedad hepatocelular o de enfermedad sistémica

+…….. síntomas orientación diagnóstica

EXPLORACIÓN

• Ictericia: nos orientará hacia una hepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada o a una alteración de las vías biliares.

• “Estigmas cirróticos o de hepatopatía crónica” como ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias y arañas vasculares, anillo de Cruveilher-Baumgarten, circulación colateral abdominal que orientarán el diagnóstico hacia una hepatopatía crónica con hipertensión portal.

EXPLORACIÓN

Hepatomegalia: Dolorosa: nos orientará hacia Síndrome de Budd-Chiari, tumor primario o

metastásico hepático. No dolorosa: orientará el diagnóstico hacia enfermedades granulomatosas

y anomalías por depósito, cirrosis, hígado metastásico, hepatitis aguda vírica, CMV y VEB.

Esplenomegalia: orientará a cirrosis hepática, hipertensión portal. En inmigrantes habrá que descarta paludismo o esquistosomiasis.

Ascitis: orienta el diagnóstico hacia una cirrosis hepática descompensada o carcinomatosis peritoneal.

Adenopatías: son importantes en el contexto de una colestasis anictérica (hígado metastásico)

EXPLORACIÓN

Contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, atrofia testicular: orientan hacia una cirrosis hepática de etiología alcohólica.

Anillo de Kayser-Fleischer: orienta el diagnóstico hacia una enfermedad de Wilson.

Xantomas y xantelasmas: orientan hacia una colestasis crónica.

ESTUDIO FUNCIÓN HEPÁTICA. PRUEBAS BIOQUÍMICAS

Detectar presencia de hepatopatíaDistinguir tipos de trastornos hepáticosValorar magnitud de una lesión hepática conocidaVigilar respuesta a tratamiento

Limitaciones: poco específicaspueden ser normales en pacientes con hepatopatías

graves y anormales en individuos con trastornos que no afectan al hígado

No sugieren diagnóstico específico grupo general de enfermedades: hepatocelular, colestásica… dirigir estudios

posteriores


Agruparlas en categorías generales según la función que determinan:o Detoxificación y excretora:

Bilirrubina sérica Bilirrubina urinaria Amoniaco sanguíneo Enzimas séricas:

▫ enzimas que reflejan daño de los hepatocitos▫ enzimas que reflejan colestasis

o Sintética: Albúmina sérica Globulinas séricas

o Factores de la coagulación

FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. BILIRRUBINA SÉRICA

─ Producto de la degradación de la hemoglobina.

─ Dos fracciones, conjugada o directa y no conjugada o indirecta.

─ Concentraciones normales de bilirrubina sérica total: de 0.2 a 0.9 mg/dl. o Límite superior normal de la bilirrubina conjugada es de 0.3 mg/dl.

o Límite superior normal de la bilirrubina no conjugada es de 0.6 mg/dl.




─ Aumento aislado de la fracción no conjugada de la bilirrubinao rara vez se debe a una hepatopatíao indica trastorno en la conjugación o en la captación, o bien una

producción excesiva de bilirrubina trastornos hemolíticos y enfermedades genéticas (síndromes de Gilbert y Crigler-Najjar) Obliga a investigar hemólisis y, en su ausencia, puede atribuirse a síndrome de

Gilbert sin necesitar más estudios

─ Aumento aislado de la fracción conjugada de la bilirrubinao Casi siempre implica enfermedad hepática o de las vías biliares

el paso que limita la velocidad en el metabolismo de la bilirrubina no es la conjugación, sino el transporte de la bilirrubina conjugada a los canalículos biliares, por lo que se deberá a una alteración en la secreción de la célula hepática o a una obstrucción al drenaje

FRACCIONAMIENTO Brr : NO DETERMINA LA CAUSA DE LA ICTERICIA



─ Magnitud de la elevación de bilirrubina sérica o no se ha valorado como indicador pronósticoo importante en enfermedades como la hepatitis viral donde su

incremento se considera proporcional al daño hepatocelularo componente fundamental del Model for End-Stage Liver Disease

(MELD), utilizado para calcular la supervivencia de los pacientes con hepatopatía terminal

FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. BILIRRUBINA URINARIA

─ La bilirrubina no conjugada se une a la albumina sérica y no es filtrada por el riñón cualquier cantidad de bilirrubina que aparezca en orina es conjugada hepatopatía.


FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. AMONIACO SANGUÍNEO

─ Metabolismo normal de las proteínas y bacterias intestinales.─ El hígado es esencial para detoxificarlo y convertirlo en urea, que

se elimina por los riñones. ─ En algunos casos se utiliza para detectar la presencia de

encefalopatía o para vigilar la función de síntesis hepática problema: poca correlación entre presencia o grado de encefalopatía aguda e incremento del amoniaco sanguíneo.

─ Poca correlación entre el amoniaco sérico en sangre y la función hepática.


FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. ENZIMAS SÉRICAS QUE REFLEJAN LESIÓN DE LOS HEPATOCITOS: TRANSAMINASAS─ Enzimas intracelulares que catalizan reacciones de transaminación

reversibles de los alfa-aminoácidos.─ Muy sensibles. Útiles para detectar enfermedades hepatocelulares

agudas, como las hepatitis. ─ Las de mayor interés clínico son:

o la aspartatoaminotransferasa (AST o GOT): hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones, encéfalo, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos

o la alaninoaminotransferasa (ALT o GPT) principalmente en hepatocitos más específica de daño hepatocelular.

Presentes en suero en concentraciones bajas. cuando se lesiona la membrana de la célula hepática permeabilidad.

Poca correlación entre grado de lesión hepática y aminotransferasas. No tiene significado pronóstico en los trastornos hepatocelulares agudos.


FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. ENZIMAS SÉRICAS QUE REFLEJAN LESIÓN DE LOS HEPATOCITOS: TRANSAMINASAS

─ Límites normales: de 10 a 40 U/L. ─ Normal una elevación de hasta 2 veces el valor normal. Siempre

se debe estudiar. ─ El patrón de incremento puede ayudar a establecer el

diagnóstico:o Hepatopatías aumenta más la ALT que la AST, por lo que el cociente

AST: ALT suele ser menor a 1 se ha observado que a medida que aparece cirrosis, esta proporción se

incrementa por encima de 1.o Relación AST: ALT >2:1 sugerente de hepatopatía alcohólica,

relación >3:1 muy probable.


FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. ENZIMAS SÉRICAS QUE REFLEJAN LESIÓN DE LOS HEPATOCITOS: TRANSAMINASAS

─ La magnitud de la hipertransaminasemia no se correlaciona con el grado de daño hepático puede orientar hacia posibles causas: o Cifras más elevadas (>1.000 U/l): trastornos asociados a lesión

hepatocelular extensa, suelen corresponder a hepatitis agudas de causa vírica, isquémica (hipotensión prolongada o insuficiencia cardiaca aguda) o tóxica por fármacos o toxinas (en estas 2 últimas incluso por encima de los 3.000 U/l).

o Aumento moderado de las transaminasas (entre 250 y 1.000 U/l): en casi cualquier tipo de hepatopatía, enfermedad biliar (antes incluso de elevarse las enzimas de colestasis) u otras diversas patologías.

o Elevaciones menores (hasta 250 U/l) orientan hacia hepatopatías crónicas o incluso cirrosis.o Pueden darse valores normales en casos de cirrosis o de hepatitis crónica por VHC.

FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. ENZIMAS SÉRICAS QUE REFLEJAN COLESTASIS

Fosfatasa alcalina 5-nucleotidasa

Gamma-glutamiltranspeptidasa o GGT: Reticulo endotelial y células epiteliales de conductos biliares menos específica de colestasis

Membrana canalicular biliar de los hepatocitos


FUNCIONES DE DETOXIFICACIÓN Y EXCRETORA. ENZIMAS SÉRICAS QUE REFLEJAN COLESTASIS: FOSFATASA ALCALINA

o Formada por isoenzimas distintas de hígado, hueso, placenta y, menos frecuentemente, intestino delgado

o Elevación no patológica Mayores de 60 años Embarazadas Niños y adolescentes con crecimiento óseo rápido



o Incremento inferior a tres veces el valor normal Hepatopatías

o Incremento superior a 4 veces el valor normalo Colestasiso Enfermedades hepáticas infiltrativaso Osteopatías



o Aumento aislado Útil identificar la isoenzima elevadao Si no existe elevación de las transaminasas, lo más

frecuente es la colestasis temprana

Menos frecuente: infiltración por tumor o granulomas. También enfermedad de Hodking, DM, hipertiroidismo, insuficiencia cardíaca congestiva…

o No ayuda a distinguir entre colestasis intrahepática y extrahepática


FUNCIÓN BIOSINTÉTICA. ALBÚMINA SÉRICA

o Síntesis casi exclusiva por hepatocitoso Semivida larga (18-20 días) no sirve para trastornos

hepáticos agudoso Hipoalbuminemia

Trastornos hepáticos crónicos (cirrosis) Refleja lesión hepática grave

No es específica, también en desnutrición proteica de cualquier tipo (enteropatías, síndrome nefrótico, infecciones crónicas…), no se debe utilizar para detectar hepatopatía


FUNCIÓN BIOSINTÉTICA. GLOBULINAS SÉRICAS

Elevadas en las enfermedades hepáticas crónicas (hepatitis crónica y cirrosis).

Los incrementos en la concentración de isotipos específicos de globulinas con frecuencia ayudan a detectar determinadas hepatopatías crónicas. Elevación Ig G Hepatopatías autoinmunes Elevación Ig M Cirrosis biliar primaria Elevación Ig A Hepatopatía alcohólica


FACTORES DE LA COAGULACIÓN

Se elaboran en hepatocitos (excepto factor VIII)

Semividas séricas entre 6 hs (factor VII) y 5 días (fibrinógeno) Rápido recambio

Son útiles en enfermedades hepáticas agudas (función de síntesis hepática)



Tiempo de protrombina sérico• Mide en conjunto los factores II, V, VII y X

Vitamina K: es necesaria para la biosíntesis de los factores II, VII, IX y X

El INR se usa para expresar el grado de anticoagulación durante el tratamiento con warfarina. Se encuentra validado solo para pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K, por lo que existe controversia en si es útil para los pacientes con hepatopatía crónica.



Tiempo de protrombina

Puede elevarse en la hepatitis y en la cirrosis

También en los trastornos que provocan un déficit de vitamina K (ictericia obstructiva o la malabsorción de grasas de cualquier causa)

En las hepatitis virales agudas y en otras hepatopatías agudas y crónicas, una prolongación del tiempo de protrombina que no se corrige con la administración de vitamina K Mal pronóstico.


OTRAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS

Anamnesis y exploración física

Hemograma, bioquímica que incluya glucosa, perfil lipídico, perfil hepático, estudio de coagulación y albúmina, serología para hepatitis A, B y C, hormonas tiroideas y perfil férrico (hierro, ferritina, transferrina)

OTRAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS

Antes de indicar otras pruebas se recomienda repetir la determinación analítica

Suprimir causas frecuentes y reversibles de daño hepático: fármacos, alcohol y controlar factores de riesgo cardiovascular

Después descartar causas menos frecuentes (Enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, enfermedad celíaca…)

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecografía: Información sobre el tamaño y morfología del hígado y vías biliares Colestasis Lesiones expansivas Sindrome de Budd Chiari

TC: Datos dudosos en ECO, cirrosis, hígado graso y hemocromatosis

Biopsia hepática percutánea Utilidad en hepatopatía de causa desconocida. Más útil en trastornos con

cambios difusos en hígado que en trastornos infiltrativos locales No como prueba inicial en colestasis

MANEJO CLÍNICO

Aumento importante de las transaminasas Hepatitis aguda Serología de virus hepatotropos y descartar una causa

tóxica o isquémica Datos de insuficiencia hepática grave Urgencias

Elevación leve o moderada de las transaminasas Repetir análisis y ampliarlo con FA, bilirrubina, GGT, el tiempo de protrombina y serologías

Si el paciente está asintomático Descartar la relación con tóxicos, eliminarlos y repetir el análisis después de varias semanas

Si se acompaña de un aumento de los marcadores de colestasis (bilirrubina, FA y GGT) Ecografía abdominal

MANEJO CLÍNICO

Se remitirá al paciente al especialista cuando: No queda clara la etiología, pruebas realizadas son negativas o

si no es posible realizarlas Realización de pruebas diagnósticas más específicas Si se sospecha hepatopatía infiltrativa, metabólica o

autoinmune Para investigar formas atípicas Para valorar el tratamiento con antivirales en las hepatitis

virales crónicas. En las cirrosis Ante la sospecha de hepatocarcinoma

BIBLIOGRAFÍA

Álvarez-Martínez H, Pérez-Campos E. El paciente con hipertransaminasemia. Rev Fac Med UNAM. 2005.

American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002;123(4):1364-6.

Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients. Cleve Clin J Med. 2010;77(3):195-204.

Armstrong MJ, Houlihan DD, Bentham L, Shaw JC, Cramb R, Olliff S, et al. Presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease in a large prospective primary care cohort. J Hepatol. 2012;56(1):234-40.

Giboney PT. Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient. Am Fam Physician. 2005;71(6):1105-10.

Gómez Ocaña JM, Revilla Pascual E, Fernández-Cuesta Valcarce MA, El-Asmar Osman A. Las 50 principales consultas en Medicina de Familia. CEGE Taller Editorial. Madrid. 2011.

Krier M, Ahmed A. The asymptomatic outpatient with abnormal liver function tests. Clin Liver Dis. 2009;13(2):167-77.

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SH. Harrison Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. 18ª edición. 2012.

(2016 03-15)hipertransaminasemia(ppt)

Health & Medicine

Transcript of (2016 03-15)hipertransaminasemia(ppt)