IBP.USO Y ABUSO

Gloria Clavería Sancho.Sandra Jiménez Asensio

C. S. “La Almozara”.24 de mayo de 2016.

ÍNDICE

1. DATOS ESTADÍSTICOS.2. FAMILIAS DE ANTIULCEROSOS.3. INDICACIONES DE LOS IBP.4. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS.5. IBP EFECTOS ADVERSOS.6. BIBLIOGRAFÍA.

MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS EN ESPAÑA DURANTE EL PERIODO 2000-2012

DHD

DHD: Dosis por cada 1000 habitantes /día de un fármaco.

ANTIULCEROSOS EN ESPAÑA:

• Año 2000: 33,3 DHD.• Año 2012: 136,8 DHD.

CONSUMO IBP• Año 2000: 65,4%.• Año 2012: 96,2%.

¿CUÁLES SON LOS IBP MÁS UTILIZADOS EN ESPAÑA?

OMEPRAZOL. Año 2000: 18,2 DHD Año 2012: 104 DHD. 79,1% DE TODOS LOS IBP.

¿QUÉ HA OCURRIDO CON EL RESTO DE LOS ANTIULCEROSOS?

ANTAGONISTAS H2. Año 2000: 10,4 DHD Año 2012: 4,9 DHD.

Y EN EL RESTO DE EUROPA…. ¿QUÉ OCURRE?

1. Dinamarca y Noruego: mayor uso de Esomeprazol2. Italia: Mayor uso de Lansoprazol.

Uso de IBP en España muy superior a

otros países europeos.

CONSUMO DE GENÉRICOS Y CUESTIONES MONETARIAS.

CONSUMO GENÉRICOS

Año 2000: 13,9%.

Año 2012: 72,6%.

COSTE TRATAMIENTO/

DÍA.

Año 2000: 1,12 euros

Año 2012: 0,40

euros.

FÁRMACOS ANTIULCEROSOS…. ¿HAY VIDA MÁS ALLÁ DE LOS IBP?

ANTIHISTAMÍNICOS H2.• FÁRMACOS:

o Cimetidina.o Rozatidina.o Nizatidina. o Ranitidina.o Famotidina.

• Administración nocturna.• ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS:

o Neutropenias.o Anemias.o Mielosupresión.o Hepatitis.

ANTIÁCIDOS1. Neutralizan acidez gástrica 2. Rápido alivio del dolor.3. CORRIGEN SÍNTOMAS: NO FAVORECEN NI LA CICATRIZACIÓN NI

IMPIDEN RECAÍDAS.

ABSORBIBLES O SÍSTÉMICOS.Bicarbonato sódico

Efecto rápido.

Meteorismo+ distensión gástrica

PROTECTORES DE LA MUCOSA.NO ACTÚAN SOBRE LA SECRECCIÓN GÁSTRICA, AUMENTAN BARRERA

PROTECTORA.

SUCRALFATO No uso en embarazo ni lactancia.

SALES DE BISMUTO• No se debe tomar con leche.• Ennegrecimiento de las heces.• No uso en embarazo.

PROSTAGLANDINAS: MISOPROSTOL

Provoca diarrea.No uso en embarazo.

DOSMALFATO.

LA GRAN ESTRELLA: IBP.

1. FÁRMACOS: • Omeprazol.• Esomeprazol.• Pantoprazol.• Rabeprazol.• Lansoprazol.

2. CARACTERÍSTICAS:• Inhibición de secreción gástrica durante largos periodos de tiempo.• Efecto dosis dependientes.• Secreción gástrica disminuye entre un 50-80%.• Tras 2 semanas de tratamiento: úlceras cicatrizan entre 50-

75% y a las 4 semanas un 95%.

¿ DE VERDAD SABEMOS CÓMO FUNCIONAN LOS IBP?

HAGAMOS UN VIAJE EN EL TIEMPO……

Insertar video.

DIFERENCIAS ENTRE IBP.1. Rabeprazol es el más potente de todos los IBP.2. La duración de efecto antisecretor de esomeprazol más prolongado.

• NO MÁS EFICAZ NI MÁS SEGURO QUE OMEPRAZOL A DOSIS EQUIPOTENTES.

• ESOMEPRAZOL COSTE SUPERIOR A GENÉRICOS QUE OMEPRAZOL3. Lansoprazol 4 veces más potente que omeprazol frente a H. Pylori.

INDICACIONES IBP: •Prescripción IBP: inadecuada.

•España, 70% por encima de la media europea.

•Establecer claramente las indicaciones.

•Ajustarnos a las mismas.

•Error frecuente: profilaxis gastropatía por AINEs

INDICACIONES IBP: PATOLOGÍA DOSIS Y TIEMPO DE TRATAMIENTO

1. PROFILAXIS ÚLCERA DE ESTRÉS2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

3. DISPEPSIA (NO INVESTIGADA Y FUNCIONAL)

4. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA.5. INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA.6. PROFILAXIS GASTROPATÍA POR

AINES/AAS.7. ERGE8. ERRADICACIÓN H.PYLORI.9. ESOFAGITIS, ESOFAGO BARRET Y

ESTENOSIS PÉPTICA.10. SDM ZOLLINGER ELLISON11. ÚLCERA GÁSTRICA Y DUODENAL.

•Omeprazol 20mg iv/día•Bolo Omeprazol iv 80mg+ Omeprazol iv 40mg 8h o perfusión iv 8mg /h 72h•Omeprazol 20mg/día 4-8 semanas

•Omeprazol 20mg/día•Omeprazol 20mg/día 4-8 semanas•Omeprazol 40mg /12h 10-14 días

•Omeprazol 20-60mg/día•Omeprazol 20mg/día 4-8 semanas

INDICACIONES IBP: 1. PROFILAXIS ÚLCERA DE ESTRÉS Úlcera de estrés: lesiones fúndicas gástricas superficiales que ocurren en cuadros clínicos de

shock severo, politraumatismos, grandes quemados, sepsis, especialmente peritonitis e insuficiencia respiratoria grave.

Ingreso UCI + F.R. Antecedente úlcera péptica, fracaso renal, coagulopatía, shock o sepsis grave, necesidad de ventilación mecánica, TCE, quemaduras o realización de neurocirugía.

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

IBP en perfusión continua: riesgo de resangrado. Recomendación Guías clínicas: 1 ó 2 dosis iv en bolus + perfusión continua a 8mg/h 72h. Recientes estudios:

o Perfusión continua = Dosis intermitente (en relación al resangrado, mortalidad y necesidad de transfusión).

o Similares tasas resangrado IBP oral vs IBP iv.

INDICACIONES IBP:

3. DISPEPSIA (NO INVESTIGADA Y FUNCIONAL) IBP superiores al placebo en desaparición/mejoría síntomas Mayor eficacia si síntomas ulcerosos o de reflujo GE, no en

dispepsia tipo dismotilidad.

4. INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA.

Refractariedad a la terapia enzimática sustitutiva. Asociación IBP+ TRATAMIENTO ENZIMÁTICO: aumenta el

pH-- dismunuye la degradación dela lipasa- mejora la digestión de las grasas.

INDICACIONES IBP: 6. PROFILAXIS GASTROPATÍA POR AINES/AAS

NO gastroprotección generalizada. NONO objetivo aliviar síntomas que produzcan AINEs: dispepsia, nauseas, vómitos, etc.

UNICAMENTE JUSTIFICADA:

AINES + F.R. GASTROINTESTINAL (GI) SÍ

OBJETIVO: EVITAR COMPLICACIONES GRAVES: ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Y SANGRADO. RELACIÓN BENEFICIO/RIESGO FAVORABLE¡¡¡¡¡

INDICACIONES IBP:

FACTORES DE RIESGO GI A VALORAR EN PAC QUE TOMAN AINES

• Edad > 65 años (o > 60 años, según distintas recomendaciones). • Historia previa de úlcera o complicaciones GI (hemorragia, perforación). • Dosis altas de AINE y/o durante tiempo prolongado. • Terapia concomitante con fármacos gastrolesivos: otros AINES (in cluido AAS a dosis antiagregantes), anticoagulantes, corticoides, antidepresivos ISRS. • Comorbilidad grave (cardiovascular, renal, hepática...)

F.R. GASTROINTESTINAL (GI)

INDICACIONES IBP: NIVELES DE RIESGO: ¿GASTROPROTECCIÓN?

NIVEL DE RIESGO GI FACTORES DE RIESGO GI INDICACIÓN DE GASTROPROTECCIÓN

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

No hay factores de riesgo

1 ó 2 factores de riesgo

-2 ó más factores de riesgo-Historia complicaciones

ulcerosas previas (hemorragia, perforación), especialmente si son recientes

- Edad >75 años

No indicado IBP

Omeprazol 20mg/día (mientras esté en tratamiento con AINES)

INDICACIONES IBP: RECUERDO SOBRE EL USO DE IBP ENPROFILAXIS GASTROPATÍA POR

AINEs:

De elección: Omeprazol. Mayor eficiencia. Reduce pero no elimina el riesgo GI

asociado a los AINEs. No disminuye sus posibles efectos

adversos cardiovasculares y renales. No protector¡¡¡

INDICACIONES IBP:

7. ERGEERGE erosiva: IBP no logran curación completa de lesiones esofágicas. 20% .Respuesta insuficiente a Omeprazol 20mg 12h.

Causas: Fenomeno de escape de acido nocturno Mal cumplimiento terapeutico. Hipotenbsion del esfinter esofagico inferior Peristalsis esofagica ineficaz

Altas dosis omeprazol 80mg/dia mejoria en pac refractarios Esomeprazol 40mg 1/12h podría alcanzar respuestas mayores

INDICACIONES IBP:

8. ERRADICACIÓN H.PYLORI.

IBP en la triple terapia aumentan tasas de erradicación Mayor capacidad inhibitoria:

› IBP última generación: Rabeprazol y Esomeprazol› Esomeprazol doble dosis.

9. ÚLCERA GÁSTRICA Y DUODENAL

Tratamiento de mantenimiento:IBP dosis bajas=IBP dosis estándar.

No diferencias estadísticas en tasas cicatrización úlceras entre diferentes IBP

INTERACIONES CON OTROS FÁRMACOS MECANISMOS DE INTERACCIÓN:

1. Alteración del pH gástrico: alteración absorción. : Ketoconazol, Itraconazol, Vitamina B12 y Ca. : Digoxina, Furosemida, ASS y Nifedipino.

2. Metabolización hepática por inhibición CitP450 (isoenzima CYP2C19): Resultado: prolongar la eliminación de fármacos o reducir el paso a sus formas activas.

2.1. IBP Y BENZODIAZEPINAS.2.2. IBP Y LEVOTIROXINA2.3. IBP Y ANTICOAGULANTES ORALES2.4. IBP Y CLOPRIDOGREL.

INTERACIONES CON OTROS FÁRMACOS

2.1. IBP Y BENZODIAZEPINAS Aumento niveles de BENZOS metab por oxidación:

Diazepam, Fluracepam o Triazolam. No modifican las metab por conjugación:

Lorazepam y Oxacepam.

2.2. IBP Y LEVOTIROXINA Afecta la eficacia de levotiroxina Recomendaciones: 1h antes o 4h después de toma IBP.

2.3. IBP Y ANTICOAGULANTES ORALES antagonistas Vit K: No cambiar de IBP. Ajustar INR.

INTERACIONES CON OTROS FÁRMACOS

2.4. IBP Y CLOPIDOGREL Continúa sin ser concluyente.

Estudios contradictorios. TIENOPIRIDINAS:

Clopidogrel y Ticlopidina: Antiagregantes plaquetarios riesgo HDA.

Mecanismo interacción: Tienopiridinas : metabolismo hepático mediante los isoenzimas del CitP450 (CYP2C19

y CYP3A4). Mismas isoenzimas metobolismo IBP. Inhibición. Resultado: menor activación metabólica del Clopidogrel La respuesta a Prasugrel no se ve tan afectada por el uso concomitante de inhibidores

de CYP

INTERACIONES CON OTROS FÁRMACOS

EMA (Agencia Europea del Medicamento, mayo 2009): “Clopidogrel podría ser menos eficaz y aumentar efectos adversos cardiovasculares”

FDA (Food and Drugs Administration, 2010)

AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios): Alerta de recomendación: “No usar clopidogrel con omeprazol y esomeprazol, sí permitiendo el uso de otros IBP”

2015: Estudios interrelación IBP-Clopidogrel. Siguen sin ser concluyentes.

Solo prescribirlos si clara indicación para ello.

IBP Y EFECTOS ADVERSOS Buena tolerancia general. Reacciones adversas:

FRECUENTES (1-5%): cefalea y trastornos gastrointestinales(dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, flatulencia, náuseas).

POCO FRECUENTES (<1%): mareo, vértigo, exantema, edema periférico, insomnio,aumento de enzimas hepáticos.

 

IBP Y EFECTOS ADVERSOSPOSIBLES EFECTOS ADVERSOS GRAVES:

1. IBP E HIPERSECRECIÓN ÁCIDO DE REBOTE. 2. IBP Y OSTEOPOROSIS, RIESGO FRACTURAS ÓSEAS. 3. IBP E INFECCIONES ENTÉRICAS Y NEUMONÍA 4. IBP Y NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA 5. IBP Y CANCER GÁSTRICO 6. IBP Y ALT. DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL: VIT B12 y Ca. 7. HIPOMAGNESEMIA 8. IBP Y ERC 9. IBP Y DEMENCIA 10. IBP Y COMPLICACIONES EN PAC CIRRÓTICO

IBP Y EFECTOS ADVERSOS1. IBP E HIPERSECRECIÓN ÁCIDO DE REBOTE.o Tras interrupción tto durante periodos prolongados.o En consecuencia: Uso crónico IBP para paliar síntomas que el propio tto ha

desencadenado.

2. IBP Y OSTEOPOROSIS, RIESGO FRACTURAS.o Aumentar el riesgo de fracturas 10-40%: cadera, CV y muñecas. Dosis altas.o Tratamientos duración > 1 año.

3. IBP E INFECCIONES ENTÉRICAS Y NEUMONÍAo Supresión secreción ácida- Alt flora bacteriana intestinal:

Incremento Infecciones C.difficile Mayor incidencia neumonia: colonización gástricaaspiracióninvasión pulmonar.

IBP Y EFECTOS ADVERSOS4. IBP Y NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA (NIA) Mecanismo autoinmune activado por el fármaco:

AINEs, analgésicos, antibióticos e… IBP?

Recuperación tras la retirada del fármaco.5. IBP Y CANCER GÁSTRICO Hipergastrinemia Aumento tumores carcinoides?

6. IBP Y ALTERACIONES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL: VIT B12 Y Ca.

Aclorhidria disminución absorción Fe, Vit B12 y Ca?. Resultados no concluyentes. Recientes ensayos (SOPRAN Y LOTUS) No han encontrado

diferencias significativas. Déficit poco probabñe si dieta adecuada

IBP Y EFECTOS ADVERSOS

7. HIPOMAGNESEMIA Magnesio en sangre: equilibrio absorción intestinal-excreción

renal. IBP pH absorción. Revisión sistemática y metaanalisis (2014): asociación entre la

toma de IBP y la hipomagnesemia Descrito con todos los IBP:

Riesgo mayor con Pantoprazol Riesgo menor con Esomeprazol.

Monitorizar Mg al inicio y periodicamente.

IBP Y EFECTOS ADVERSOSCARACTERISTICAS COMUNES EN CASOS CON HIPOMAGNESEMIA -IBP:

Clínica previa de hipocalcemia durante semanas o meses previos al ingreso.

Síntomas más frecuentes: fatiga, inestabilidad, parestesias, tetania, convulsiones, ataxia, delirio, arritmias ventriculares, diarrea y otros síntomas intestinales.

Función renal de magnesio normal, deterioro absorción intestinal.

Corrección con Magnesio i.v., respuesta favorable. Retirado el tratamiento con IBP, la magnesemia se normaliza. Reexposición positiva.

IBP Y EFECTOS ADVERSOS

8. IBP Y ERC Proton Pump Inhibitos Use and the Risk of Chronic Kidney Disease.

Jonh Hopkins University, EEUU (febrero 2016)

9. IBP Y DEMENCIA Association of Proton Pump Inhibitors with risk of dementia a

pharmacoepidemiological claims data analysis. Centro Alemán de Enfermedades Neurodegenerativas y el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Bonn, 2015. n=73679, > 75 años y sin demencia de base.

El grupo de pacientes que recibió medicación regular con IBP (n = 2950). Riesgo considerablemente aumentado de incidencia de demencia comparada con los que no recibieron IBP como medicación

BIBLIOGRAFÍA  

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Bonis Sanz, J. Uso adecuado de Inhibidores de la bomba de protones AMF 2012; 8 (4) 218-220