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DILISIS PERITONEAL CRNICAAna Snchez Moreno(1), Rafael Muley Alonso(2)

(1)Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla.(2)Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Snchez Moreno A, Muley Alonso R. Dilisis peritoneal crnica.Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:421-34.

RESUMEN

La DP est indicada en cualquier nio que la elija y resulta muy til en nios pequeos, condomicilio lejano al centro de dilisis o con dificultades de acceso vascular. El xito de la tcni-ca depende del buen funcionamiento del catter y por ello se deben extremar los cuidadospre- y postinsercin. En la edad peditrica han sido muy bien acogidas las tcnicas automti-cas. Llevaremos a cabo una prescripcin personalizada, siempre con las soluciones ms bio-compatibles. Los criterios de adecuacin en nios incluyen adecuadas velocidad de crecimien-to e integracin escolar y social, adems de los mnimos aclaramientos y ultrafiltracin. Se

recomiendan dietas hipercalricas con suplementos proteicos por las prdidas peritoneales.La peritonitis es una urgencia y de su rpido diagnstico y tratamiento dependen la supervi-vencia de la tcnica y las complicaciones en el paciente.

1. INTRODUCCIN

La dilisis peritoneal (DP) es una tcnica sen-cilla, segura y de fcil aprendizaje para el tra-tamiento de la enfermedad renal crnica(ERC) a cualquier edad. Sin embargo, el tras-plante renal anticipado es el tratamiento deeleccin en la ERC terminal del nio y adoles-cente. Hay que tener en cuenta que todos lospacientes peditricos deben tener expectati-vas de trasplante renal cuando inician cual-

quier modalidad de dilisis. Cuando hay quedemorar el trasplante por diversas circunstan-

cias, la DP es una eleccin til y satisfactoriapara alcanzar un correcto control metablicoy nutricional.

Las ventajas de la DP sobre la hemodilisis(HD) en la infancia derivan de su condicin detcnica domiciliaria. Ofrece beneficios de unamenor estancia hospitalaria y la oportunidadde que el nio asista al colegio e incluso sus


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padres a su actividad laboral, normalizando deeste modo la dinmica familiar y mejorando lacalidad de vida. Adems se evitan las puncio-nes del acceso vascular, dificultosas por la sin-

gularidad del rbol vascular infantil, si bien lospacientes que precisan periodos cortos de di-lisis, son hemodializados a travs de un cat-ter venoso central.

Una de las conocidas fortalezas de la DP es laestabilidad hemodinmica. La ultrafiltracin(UF) constante y la estabilidad del volumenplasmtico consiguen un mejor control de la

presin arterial (PA). Se ha descrito una preser-vacin ms prolongada de la funcin renal re-sidual (FRR) y por consiguiente permite menorrestriccin de lquidos. Estas ventajas influyenen la calidad de vida y en la morbimortalidad,ya que la hipertensin arterial (HTA) en niosen dilisis es un fuerte marcador de morbi-mortalidad.

En relacin con la nutricin y el crecimiento, laDP permite menores restricciones dietticas yadems se ha publicado menor prdida de ta-lla al comparar con la HD.

Constituye en nuestro medio una tcnica conbaja mortalidad e indicacin primordial enlactantes y nios muy pequeos como primertratamiento sustitutivo antes del trasplante.

2. FUNDAMENTOS DE LA DILISISPERITONEAL

La dilisis peritoneal consiste en la infusin deuna solucin en la cavidad peritoneal. Tras unperiodo de intercambio, se produce la transfe-rencia de agua y solutos entre la sangre y lasolucin de dilisis. Se realizar entonces el

drenaje del fluido parcialmente equilibrado yla repeticin de este proceso conseguir remo-ver el exceso de lquido y aclarar los productosde desecho y toxinas acumulados en el orga-

nismo, as como acercar los niveles de electro-litos a la normalidad. El intercambio de solu-tos y fluidos se produce entre la sangre de loscapilares peritoneales y la solucin de DP. Lossolutos de bajo peso molecular se transfierenpor difusin, bajo un gradiente de concentra-cin, o por conveccin, acompaando al trans-porte de agua. La ultrafiltracin o movimientode fluidos, ocurre a travs de poros pequeos

(40-50 ) y de las acuaporinas 1, estando de-terminada por la presin osmtica facilitadapor el agente osmtico (generalmente la glu-cosa) del dializado y la presin hidrulica de-terminada por la presin intraperitoneal. Estaltima, depender del volumen del intercam-bio y de la postura del paciente.

3. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES.ELECCIN DE LA TCNICA

3.1. Indicaciones

Lactantes y nios pequeos y con dificultadde acceso vascular.

Pacientes con domicilio distante al centrode hemodilisis.

Inestabilidad hemodinmica y cardio-vascular.

Cualquier nio o adolescente que elija latcnica, tras haber informado a la familiade las ventajas e inconvenientes de cadamodalidad de dilisis.


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3.2. Contraindicaciones absolutas

Son pocas y se limitan a:

Defectos infrecuentes de la pared abdomi-nal: gastrosquisis, onfalocele.

Hernia diafragmtica, extrofia vesical, ciru-ga abdominal reciente y adherencias peri-toneales extensas.

Fallo severo de funcin de la membrana pe-ritoneal.

3.3. Contraindicaciones relativas

Ausencia de motivacin.

Rechazo de la tcnica.

Incumplimiento teraputico.

3.4. Situaciones de riesgo

Social. Podramos hablar de situaciones deriesgo, que no de contraindicaciones, encaso de inmigrantes con recursos escasos yausencia de motivacin familiar. En estoscasos, valorar con cautela la utilizacin dela DP crnica.

Ostomas. La presencia de ostomas (gas-

trostoma, ureterostoma y colostoma) nosuponen una contraindicacin, aunque sidificultades aadidas.

Es muy importante recordar que la realizacinde gastrostoma, indicada en nios en ERC connecesidades nutritivas elevadas y con incapa-cidad de ingesta oral, debe realizarse preferen-temente con anterioridad a la implantacin

del catter de dilisis peritoneal, para evitar laextravasacin del contenido gstrico con ries-go de peritonitis. En pacientes que ya han ini-ciado la DP, se recomienda implantar la sonda

de gastrostoma por procedimiento quirrgicoabierto, que disminuye la posibilidad de con-taminacin de la cavidad peritoneal, asegu-rando las suturas del estmago y la pared ab-dominal. Se recomienda la administracin deprofilaxis antibitica y antifngica con fluco-nazol e interrumpir la dilisis peritoneal du-rante 4-5 das tras la implantacin de sondade gastrostoma, inicindola despus con vo-

lmenes reducidos.

Derivacin ventrculo-peritoneal. En gene-ral se asume que un cuerpo extrao en lacavidad peritoneal podra suponer una con-traindicacin para una DP segura y eficaz.Sin embargo, puede plantearse la realiza-cin de esta modalidad de dilisis, apoya-dos en la recopilacin de la experiencia delos miembros de la Asociacin Internacio-nal de DP peditrica, publicados reciente-mente.

3.5. Eleccin de la tcnica

Debemos siempre que sea posible ofrecer losdos tipos de dilisis, DP y hemodilisis, si bieninteresa resaltar el desconocimiento generali-zado en la poblacin de la DP. El mdico debe

facilitar de forma sencilla el conocimiento delas tcnicas, ofrecer informacin detallada so-bre la supervivencia y la calidad de vida, con-trarrestar los temores con datos y apoyar a lafamilia, ya que en el caso de la DP peditrica setrata de una tcnica que requiere del esfuerzoparental.


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4. INICIO DE LA DILISIS

Sndrome urmico y sus complicaciones, so-brehidratacin y alteraciones electrolticas no

controladas con tratamiento conservador, fil-trado glomerular inferior a 10 ml/min/1,73 m2y criterios clnicos y/o analticos de desnutri-cin que no mejoran con una estrategia nutri-cional enrgica.

5. ASPECTOS TCNICOS

5.1. Catter

Tipos de catter

El catter ms utilizado es el Tenckhoff, de sili-cona, recto o curvo, o con punta en espiral, conuno o dos manguitos de dacrn para facilitarsu anclaje. Existen catteres de 31 cm paraneonatos y lactantes, y de 37 cm y 39 cm paranios mayores.

Implantacin del catter

Programar la insercin anticipada para permi-tir un periodo de reposo hasta su uso y conse-guir una correcta cicatrizacin (entre 2-3 se-manas). En nios se recomienda laimplantacin quirrgica con anestesia gene-ral. En el preoperatorio, investigar portadores

nasales de Staphylococcus aureusen todos losmiembros de la familia, prescribir enemas sinfosfatos, y profilaxis antibitica preinsercincon Teicoplanina IV, 10 mg/kg (dosis mxima400 mg) o vancomicina IV, 15-20 mg/kg. Es re-comendable la omentectoma para evitaratrapamientos, con hemostasia cuidadosa.Las suturas deben quedar muy hermticas,comprobando el funcionamiento del catter

en quirfano. En el postoperatorio hay que ex-tremar las medidas de inmovilizacin de cat-ter. Comenzar con lavados una o dos veces porsemana con 10 mL/kg de solucin de dilisis.

Dejar cebado con heparina y cerrado. Si hemo-peritoneo, se efectuarn lavados diarios hastaobtener un drenaje claro.

Curas y cuidados del orificio de salida

Los cuidadores del nio previamente instrui-dos, deben mantener el orificio limpio, seco yel catter bien fijo. As mismo, recibirn ense-

anzas para la evaluacin precoz de los signosde infeccin.

5.2. Soluciones de dilisis peritoneal

Contienen agua, electrolitos, glucosa o icodex-trina como agente osmtico y un tampn (lac-tato/bicarbonato) (Tabla 1).

Tampn bicarbonato

El bicarbonato es el tampn ideal, alcanza unpH ms fisiolgico y persigue preservar la inte-gridad celular peritoneal. La sustitucin par-cial o total del lactato por bicarbonato, mejorala biocompatibilidad, el dolor a la infusin y laacidosis, aunque su utilizacin en lactantescon peritoneo hiperpermeable puede produciralcalosis metablica.

Concentracin de calcio

Se escoger la solucin de 1,75 mmol/l o de1,25 mmol/l en funcin de la necesidad de ba-lance neto positivo de calcio, niveles de fsfo-ro y necesidad de quelantes del fsforo y vita-mina D. Durante los dos primeros aos de viday durante la adolescencia la velocidad de cre-


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cimiento es muy elevada, por lo que con fre-cuencia es necesario utilizar soluciones conconcentracin de calcio de 1,75 mmol/l.

Aminocidos

Aunque su efecto sobre el balance nitrogena-do y la nutricin del enfermo no est total-mente demostrado, su utilizacin en nios en

combinacin con soluciones de bicarbonato esde valiosa ayuda en la proteccin de la mem-brana peritoneal y en la reduccin de la expo-sicin a la glucosa.

Icodextrina

Esta solucin, capaz de mantener la ultrafiltra-cin durante permanencias largas, sin duda hacontribuido al bienestar de pacientes con tera-pias continuas en DP, en especial en lactantesy nios anricos con alto transporte de solutosy fallo relativo de ultrafiltracin. El uso diariode un intercambio con 12-14 horas de perma-nencia mejora la depuracin semanal de ureay creatinina, as como, la extraccin de sodiosin toxicidad de los metabolitos absorbidos(maltosa, maltotriosa y maltotetraosa).

La combinacin de soluciones con bicarbonatoy aminocidos durante la terapia nocturna y elmantenimiento de un prolongado intercam-bio diurno con icodextrina en dilisis automa-tizada son la base actual del tratamiento denios con DP.

5.3. Determinacin de presin hidrostticaintraperitoneal (PHP)

Este sencillo e incruento test aporta valiosainformacin sobre el correcto volumen de in-fusin en cada paciente. La evaluacin de laPHP consiste en la determinacin de la presinque ejerce el fluido intraperitoneal sobre lapared abdominal y que es transmitida a lamisma lnea de drenaje del paciente. Para ello,determinamos los centmetros de fluido quese elevan sobre el punto medio abdominal lo-calizado entre la interseccin de la lnea umbi-lical y la lnea medio axilar. Este procedimien-to se realiza con diferentes volmenes deinfusin y en diferentes posturas para deter-minar el volumen adecuado en cada posicindurante el tratamiento. La PHP debe ser encualquier caso inferior a 15 cmH

2O. Un volu-

men ptimo de infusin suele acompaarsede presin hidrosttica de 12 2 cmH

2O. El vo-

Tabla 1.Tabla de soluciones de dilisis peritoneal

Soluciones DP Glucosa % Osmolaridad mosm/l Tampn mmol/l pH

Dianeal 1,36/2,27/3,86 344/395/483 Lactato: 35 5-6

Physioneal 1,36/2,27/3,86 344/395/483 Lactato: 25 Bicarbonato: 15 7,4

Extraneal Icodextrina 284 Lactato: 40 5-6

Nutrineal Aminocidos 365 Lactato: 40 6,7

Gambrosol trio 1,5/2,5/3,9 357/409/483 Lactato : 40 5,5-6,5

Balance 1,5/2,3/4,24 358/401/511 Lactato: 25Bicarbonato: 2

7

Bicavera 1,5/2,3/4,24 358/401/511 Bicarbonato: 4 7

Todas contienen Na+ entre 132 y 134 mmol/l y calcio en 1,75 mmol/l o 1,25 mmol/l.


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lumen ptimo en sedestacin y bipedesta-cin es aproximadamente la mitad que endecbito.

5.4. Test de equilibrio peritoneal (TEP)

Consiste en realizar una permanencia estan-darizada de 4 horas y evaluar la relacin entrela concentracin de creatinina y de glucosa dellquido de dilisis (D) y del plasma (P). En laprctica, la realizacin del TEP nos informa delas caractersticas del transporte peritoneal ynos permite fijar el nmero de intercambios y

el tiempo de permanencia de los mismos. Fa-cilita el conocimiento del tipo de membrana,definindose alto transporte a un D/P de crea-tinina a las 4 horas superior a 0,81 y/o un D/D0 para la glucosa inferior a 0,26. En este tipode transporte se pierde rpidamente el gra-diente de glucosa y es ms frecuente en lac-tantes. Sern necesarios un nmero elevadode intercambios. Se define bajo transportecuando el D/P de creatinina a las 4 horas esinferior a 0,5 o cuando el D/D0 para la glucosaes superior a 0,49. Est indicada la realizacinde un TEP a partir del primer mes de trata-miento, una vez al ao y siempre que existancambios apreciables en el comportamientodel peritoneo.

6. MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

6.1. Dilisis peritoneal continua ambulatoria(DPCA)

Consiste en cinco o seis intercambios diariosde lquido peritoneal introducido y drenado enla cavidad peritoneal por gravedad, de maneramanual.

6.2. Dilisis peritoneal automtica (DPA)

Se utilizan mquinas cicladoras para realizarintercambios rpidos nocturnos. Existen dife-

rentes modalidades dependiendo del lquidoque se infunda al terminar la sesin nocturna.

DPIN. Dilisis peritoneal nocturna intermi-tente: intercambios nocturnos y da seco.Indicada en pacientes con hernias y escapes.

DPCC. Dilisis peritoneal contnua cclica:varios intercambios nocturnos y uno largo

durante el da. Es la modalidad ms exten-dida.

DPCO o DPCC plus. Dilisis peritoneal opti-mizada: intercambios rpidos nocturnos ydos permanencias largas diurnas, usual-mente realizadas de manera manual. Con-sigue mximos aclaramientos de solutos.til en anricos.

7. PRESCRIPCIN Y ADECUACIN

En la prescripcin inicialse comienza con vol-menes de infusinde 200 ml/m2/intercambio,aumentando lentamente cada 2-3 das hastaalcanzar 800-1200 ml/m2/intercambio a los15-20 das del inicio, para ir acomodando alpaciente a la distensin abdominal. Ajustar

segn la tolerabilidad clnica y la PHP.

La duracin de cada intercambio, de 2-3 horasen nios grandes y entre 20 y 60 minutos enpequeos. En DPA, sesiones de 9 a 12 horasnocturnas. Ajuste segn necesidades de UF yTEP. Usar soluciones de glucosa con la concen-tracin ms baja posible, tamponadas con bi-carbonato, lactato o ambos, en doble cmara,


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con baja concentracin de productos de de-gradacin de la glucosa (PDG), pH ms fisiol-gico y mayor biocompatibilidad. Utilizar laIcodextrina para permanencias largas. Consi-

derar soluciones con aminocidos para mejo-rar el estado nutricional en la proporcin 3:1(glucosa:aminocidos).

Al mes del inicio de la dilisis, realizar test deequilibrio peritoneal, aclaramientos de urea(Kt/V) y creatinina y medida de la presin in-traperitoneal. Ajustar prescripcin personali-zada y posteriormente de manera evolutiva

valorando el estado clnico, nutricional y elcrecimiento.

Adecuacin:mnimos Kt/V de 2,2 y aclaramien-to de creatinina de 60 litros/semana/1,73m,ultrafiltracin suficiente para evitar sobrecargacardiocirculatoria, y adecuada nutricin, creci-miento e integracin escolar, familiar y social.

8. COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

Afortunadamente la causa ms frecuente deinterrupcin de un programa de DP en nuestromedio lo constituye el trasplante renal; sinembargo, el fracaso de la tcnica, con necesi-dad de transferencia a HD, ocurre en un 15%de todos los pacientes que inician DP. La causadel fracaso es atribuida a: ultrafiltracin insu-

ficiente (35%), funcin inadecuada o proble-mas relacionados con el catter (30%) e infec-cin (35%).

8.1. Dficit de ultrafiltracin por fallode membrana

Debe descartarse previamente un mal drenajedel catter, un incumplimiento de la prescrip-

cin (pauta de dilisis, dieta y restriccin hi-drosalina) o un descenso de la funcin renalresidual. Ha de comprobarse con un intercam-bio hospitalario, una radiografa simple de ab-

domen y un estudio de permeabilidad perito-neal. El fallo tipo I se debe a un incrementotransitorio o permanente y progresivo deltransporte de solutos con disminucin del gra-diente osmtico dializado-plasma y puede serprimario (alto transportador peritoneal), fre-cuente en nios, o secundario (adquirido porperitonitis, soluciones hipertnicas o dilisisprolongada). El tipo II se asocia a una disminu-

cin permanente en el transporte de solutospudiendo evolucionar a una peritonitis escle-rosante o fibrosis peritoneal masiva. EL fallotipo III es muy raro y se debe a una absorcinlinftica muy alta. El tipo I, con una incidenciade aproximadamente el 5% a los seis aos dedilisis, se trata inicialmente con DPA con daseco (DPIN) y restriccin hidrosalina, o con dahmedo (DPCC) utilizando polmeros de glu-cosa en los intercambios diurnos. En algunoscasos ser necesario un descanso peritonealde entre 4-12 semanas, pasando transitoria-mente el paciente a HD. El tipo II es muy pocofrecuente (


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tarn con una prescripcin individualizadapara obtener una correcta ultrafiltracin (opti-mizando volmenes, acortando permanen-cias, incrementando la duracin de las sesio-

nes, utilizando polmeros de glucosa y enltima instancia aumentando la concentra-cin de glucosa). En todos los casos se comple-mentar el tratamiento con una dieta de res-triccin hidrosalina y con el uso de diurticos,si mantiene funcin renal residual, mejor queincrementar la concentracin de glucosa.

8.3. Deshidratacin e hipovolemia

Es rara. Es ms frecuente en nios pequeoscon uropatas y diuresis importante, en pa-cientes portadores de colostoma, en cuyocaso suele ir acompaada de alcalosis meta-blica hipoclormica e hipocalimica y en ba-jos transportadores peritoneales. Se previeneincrementando la ingesta hidrosalina y dismi-nuyendo la ultrafiltracin aumentando lostiempos de permanencia.

8.4. Alteraciones electrolticas. Acidosismetablica

En recin nacidos y lactantes es frecuente lahiponatremia si no se administran aportes ex-tras orales de sodio. Una hiponatremia levepuede observarse con el uso de polmeros deglucosa, aunque sin significacin clnica. La

hipernatremiaes excepcional a no ser que seutilicen soluciones hipertnicas con perma-nencias cortas. La hipopotasemia es relativa-mente frecuente debido a la ausencia de pota-sio en las soluciones. Se previene y trataaumentando la ingestin oral de alimentosricos en potasio y excepcionalmente con su-plementos. La hiperpotasemia es muy rara yse asocia a un incremento de ingesta, hiperca-

tabolismo, acidosis y uso de frmacos antihi-pertensivos (beta bloqueantes, IECAs y ARA-II).

Las soluciones que contienen lactato como

nico buffer a veces son insuficientes paracontrolar la acidosis, en especial si la ingestaproteica es excesiva. Tambin es frecuente ennios con tubulopatas proximales o con tra-tamiento con soluciones de dilisis con ami-nocidos. Se previene y corrige con una nutri-cin correcta, con aportes orales debicarbonato, realizando como mximo un in-tercambio diario con solucin de aminocidos

y con el uso de soluciones de dilisis con bicar-bonato.

8.5. Anemia

El nivel diana de hemoglobina debe ser de 11-13 g/dl. Conseguir unos niveles adecuados dehemoglobina contribuye a un mayor bienestardel paciente desapareciendo los sntomas aso-ciados a la uremia como son la anorexia o v-mitos y en definitiva mejorando la situacinnutricional. Se consigue mediante la utiliza-cin de Eritropoyetina beta subcutnea a do-sis de 50-200 U/kg/semana, repartida en unao dos dosis, o darbepoetina a dosis de 0,45-0,7g/kg/7-15 das. La mala respuesta suele de-berse a unos depsitos inadecuados de hierro(ferritina y saturacin de transferrina dismi-nuidas y porcentaje de hemates hipocromos

aumentado), que se previene y corrige conaportes orales o intravenosos de hierro.

8.6. Enfermedad mineral sea

La alteracin mineral sea va a ser muy impor-tante por su asociacin con el crecimiento ycon la morbilidad cardiovascular. Se previenecon restriccin de fsforo en la dieta, uso de


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quelantes del fsforo, suplementos de calcio,anlogos potentes de la vitamina D y una con-centracin adecuada de calcio en el dializado.La alteracin ms frecuente en nios peque-

os en dilisis peritoneal es la asociada a hi-perparatiroidismo; sin embargo, la PTH parecetener tambin un efecto permisivo sobre elcrecimiento seo por lo que habr que evitarsu supresin excesiva. El rango ptimo de PTHentre 100 y 200 pg/ml, se asocia con un ade-cuado crecimiento y muy baja prevalencia deenfermedad sea clnica/radiolgica e hiper-calcemia.

8.7. Malnutricin. Hipocrecimiento

En los nios existe una mayor prdida proteicaperitoneal que en el adulto, adems de unasmayores necesidades para el crecimiento. Hayun efecto deletreo de los altos trasportado-res y una mejora con las soluciones biocom-patibles. Se previene mediante el aporte cal-rico y proteico del 100% recomendado,aadiendo 0,7 g/kg/da de protenas y hastaun 120% de las necesidades calricas. El apor-te extraordinario de caloras en forma de glu-cosa, por el lquido de dilisis, se estima en7-12 kcal/kg/da. La anorexia y los vmitos,generalmente presentes en los lactantes conERC, dificultan una ptima nutricin, pudien-do originar malnutricin. En esas situaciones,hay que recurrir a tcnicas de alimentacin

enteral con sonda nasogstrica o de gastrosto-ma.

El retraso de crecimiento se previene con unacorrecta ingesta calrico-proteica, aportes ex-tras de sodio, si se precisan, control de la aci-dosis y del hiperparatiroidismo y recibiendouna adecuada dosis de dilisis, existiendo unamejora con soluciones biocompatibles, aun-

que van a ser muy importantes la funcin re-nal residual y una buena nutricin, ms que ladosis de dilisis. Si a pesar de ello la velocidadde crecimiento esta disminuida y existe un re-

traso de talla, se puede realizar tratamientocon hormona de crecimiento recombinante(rGH) a dosis de 0,045-0,05 mg/kg/da. La FRRva a ser un factor fundamental como predictorde la respuesta a rGH.

8.8. Hernias inguinales. Fugas y escapesdel lquido de dilisis

Muy frecuentes, especialmente en varones re-cin nacidos y lactantes. Es recomendable ce-rrar, si es posible, el conducto peritoneo-escro-tal en el mismo acto quirrgico de laimplantacin del catter y adecuar el volumende infusin evitando presiones hidrostticassuperiores a 14 cmH

2O, utilizando tcnicas de

DPA intermitentes con da seco (DPIN), o DPCCcon volmenes diurnos del 50% respecto alnocturno.

Las fugas de lquido peritoneal incrementan elriesgo de peritonitis. Se previenen con unameticulosa implantacin y acondicionamien-to del catter evitando su utilizacin precoz ycon el uso de volmenes adecuados. El trata-miento se basa, si es posible, en el descansoperitoneal transitorio, disminucin del volu-men de infusin, tcnicas de DPA intermiten-

tes con da seco (DPIN) y si es necesario con larevisin quirrgica. El hidrotrax es una com-plicacin excepcional y potencialmente graveque puede cursar de forma silente o producirfracaso respiratorio. Es ms frecuente en ellado derecho coincidiendo con defecto dia-fragmtico no detectado y requiere ciruga opleurodesis.


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8.9. Migraciones del catter. Mal drenaje

Se previenen con la implantacin de un cat-ter adecuado en forma y tamao y una tcnica

meticulosa mostrando especial atencin a suposicin intraperitoneal y a la direccin del t-nel subcutneo y orificio de salida. Se tratanintentando su movilizacin, con enemas olaxantes, o mediante la reposicin con gua,laparoscpica o quirrgica.

El drenaje inadecuado se produce por una malaimplantacin del catter con migracin, obs-

truccin (por cogulos o fibrina), atrapamientopor epipln o asas intestinales, o por la existen-cia de fugas, peritonitis, o alteracin de la per-meabilidad peritoneal. Se previene con una im-plantacin minuciosa del catter con ampliaomentectoma. Adems habr que utilizar he-parina, siempre que exista sangre o fibrina en ellquido, y evitar el estreimiento con laxantes oenemas. Un catter atrapado por epiplon o des-plazado puede tratarse con enemas que favore-cen su movilizacin, o con recolocacin con guao laparoscopia. La obstruccin, por cogulos ofibrina, puede resolverse con irrigacin manualforzada con suero heparinizado y/o infundien-do 10 000 U de uroquinasa en el catter.

8.10. Dolor

Se puede prevenir con un catter adecuado con

punta en espiral y correcta posicin intraperito-neal, prescripcin de volmenes adecuados deinfusin y soluciones con bicarbonato. Habrque descartar siempre una posible peritonitis.

8.11. Hemoperitoneo

Puede surgir tras la implantacin del catter yhabitualmente es asintomtico y de escasa

cuanta. Se describe tambin en mujeres du-rante la ovulacin y la menstruacin. Mejoracon el reposo del paciente, lavados frecuentescon lquido fresco y heparina intraperitoneal

(no se absorbe) para evitar obstruccin del ca-tter por cogulos.

9. COMPLICACIONES INFECCIOSAS

9.1. Peritonitis

Es la complicacin ms frecuente en DP y la

comorbilidad ms importante de hospitaliza-cin y fracaso de la tcnica con trasferencia aHD. Preventivamente la utilizacin de solucio-nes biocompatibles (menor inflamacin peri-toneal e interferencia con los mecanismos dedefensa peritoneales) y las tcnicas intermi-tentes discontinuas (DPIN), en pacientes sus-ceptibles de su utilizacin, mejoran la capaci-dad defensiva peritoneal.

El diagnstico se hace con un lquido turbio yms de 100 cl/mm3 de leucocitos y al menos50% de polimorfonucleares, asociado general-mente a dolor abdominal, vmitos y dificultado disminucin del drenaje peritoneal. En lac-tantes no es infrecuente la bacteriemia conclnica de sepsis. Los microorganismos msfrecuentes son los grampositivos aunque loslactantes con paales son ms vulnerables a

infecciones por gramnegativos y fundamen-talmente Pseudomonas. Actualmente habrque tener en cuenta, tambin, a las micobac-terias, en aquellas peritonitis sin crecimientobacteriano, ya que precisan mtodos especfi-cos de cultivo. Existen unas guas clnicas deprevencin, diagnstico y tratamiento, desa-rrolladas por un grupo de expertos de la Socie-dad Internacional de Dilisis Peritoneal (ISPD),


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teniendo en consideracin las modificacionesespeciales para pacientes peditricos (B.A.Warady et al.PDI. 2012). El tratamiento inicialdebe ser emprico e intraperitoneal, cubriendo

grmenes grampositivos y gramnegativos conun glicopptido (vancomicina o teicoplanina)y una cefalosporina de tercera generacin(ceftazidima), utilizando una cefalosporina deprimera generacin (cefazolina), sustituyendoal glicopptido, en pacientes sin signos de in-feccin severa, con escasa sintomatologa cl-nica y mayores de dos aos. Se aade heparina(1000 U/l) hasta que el lquido aclare, para

evitar la obstruccin del catter. Se debe aso-ciar profilaxis antifngica con fluconazol apartir del sptimo da de tratamiento antibi-tico e inicialmente en los portadores de gas-trostoma, mantenindola hasta una semanadespus de finalizar. Una vez conocido el ger-men y el antibiograma se adecuar el trata-miento evitando, en lo posible, los aminoglic-sidos por la ototoxicidad y nefrotoxicidad sitodava existe diuresis residual. Las peritonitispor bacterias del gneropseudomonasse tra-tarn durante cuatro semanas, continuandocon ceftazidima y aadiendo un segundo anti-bitico segn la sensibilidad. Para el resto degramnegativos, se continuar nicamente conla ceftazidima durante tres semanas. Losgrampositivos se tratarn durante dos sema-nas con un solo antibitico, cefazolina, vanco-micina o teicoplanina, dependiendo de la me-

tilresistencia o con ampicilina en el caso deenterococo o estreptococo, suspendindose laceftazidima. La administracin intermitente,en un solo intercambio de al menos 4-6 horasde permanencia, ha mostrado ser igual deefectiva que el tratamiento continuado excep-to cuando existe funcin renal residual. Lasdosis de tratamiento continuo (carga y mante-

nimiento) de los antibiticos y antifngicosms frecuentes, as como la dosis y ruta deadministracin se muestran en la Tabla 2. Sedebe de valorar la retirada del catter en peri-

tonitis resistentes a partir del tercer o cuartoda, en especial si se trata de una peritonitispor hongos o por micobacterias.

9.2. Infeccin del orificio de salida del catter

Puede causar, secundariamente, una infeccindel tnel subcutneo y peritonitis. Debe pre-venirse con su cuidado diario meticuloso de-

biendo estar muy seco y muy limpio, ademsde mantener una buena fijacin del catterpara evitar estiramientos. Habr que seguir,tambin, las indicaciones de las guas clnicasde prevencin, diagnstico y tratamiento de laISPD. Se acompaa de sntomas evidentes deinfeccin como enrojecimiento, dolor, tume-faccin y/o exudado purulento. Son factoresde riesgo la edad inferior a dos aos y el serportador de una ostoma (gastrostoma, ure-terostoma o colostoma). El cambio frecuentede paales o la utilizacin de doble paal enpacientes con urostomas ayuda a mantenerel orificio seco. Los microorganismos ms fre-cuentes son Pseudomonas aeruginosa y Sta-phylococcus aureus. El tratamiento del porta-dor nasal de este ltimo germen del pacientey familiares convivientes, con pomada de mu-pirocina y/o cido fusdico, as como su aplica-

cin diaria en el orificio, ha disminuido signifi-cativamente el riesgo de infeccin por esemicroorganismo. El tratamiento debe incluiraplicaciones tpicas de suero salino hipertni-co y antibioterapia sistmica, preferentemen-te por va oral, dependiendo de la sensibilidaddel patgeno.


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Mencin especial al Dr. Juan Antonio

Camacho Daz, que ha realizado la revisin

externa de este captulo.

Los criterios y opiniones que aparecen en este

captulo son una ayuda a la toma de decisiones

en la atencin sanitaria, sin ser de obligado

cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico

del personal sanitario.

Tabla 2. Antibiticos ms utilizados en peritonitis peditrica

Dosis de carga Dosis mantenimiento Dosis intermitente

Aminoglicsidos (IP)GentamicinaTobramicinaAmikacina

8 mg/l8 mg/l25 mg/l

4 mg/l4 mg/l12 mg/l

Glicopptidos (IP)VancomicinaTeicoplanina

1000 mg/l400 mg/l

25 mg/l20 mg/l

15-30 mg/kg/3-5 das15 mg/kg/5-7 das

Cefalosporinas (IP)CefazolinaCefotaximaCeftazidimaCefepime

500 mg/l500 mg/l500 mg/l500 mg/l

125 mg/l250 mg/l125 mg/l125 mg/l

20 mg/kg/da30 mg/kg/da20 mg/kg/da15 mg/kg/da

Penicilinas (IP)

AmpicilinaTicarcilinaImipenemCloxacilina

500 mg/l500 mg/l250 mg/l1000 mg/l

125 mg/l125 mg/l50 mg/l100 mg/l

Quinolonas (IP)Ciprofloxacino 50 mg/l 25 mg/l

AntifngicosFluconazol(IP,IV,oral)

Caspofungina (IV) 70 mg/m2

(mximo 70 mg)50 mg/m2

(mximo 50 mg)

6-12 mg/kg/24-48 h(mximo 400 mg)

OtrosClindamicina (IP)

Rifampicina (oral)

Metronidazol (oral)

300 mg/l

30 mg/kg/da

150 mg/l

20 mg/kg/da(mximo 600 mg)

30 mg/kg/da


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