7/23/2019 2_hemocromatosis

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Podemos definir hemocromatosis como una enfermedad metablica caracterizada

principalmente por un trastorno en el metabolismo del fierro, que se traduce en el

excesivo y progresivo depsito de ste en distintos parnquimas, tales como

hgado, corazn, pncreas, rin, gnadas e hipfisis. Se distinguen bsicamente

dos tipos de Hemocromatosis:

A) Hemocromatosis hereditaria (HH): enfermedad autosmica recesiva

asociada a la mut acin del gen HFE en el crom osoma 6 (br azo corto) . A

este tipo nos referiremos en extenso ms adelante

B) Hemocromatosis secundaria: Tambin llamada Hemosiderosis en donde se

produce un exceso de fierro por distintos mecanismos. Entre estas

distinguimos :

1.-Anemia por eritropoyesis inefectiva: Ej.: Talasemia. Anemia sideroblstica

2.-Enfermedades hepticas: Ej: Esteatohepatitis no OH, hepatitis crnica por

vir us B y C, Cirr osis OH.

3.-Debido a sobrecarga parenteral de fierro: Ej: Politransfusiones

En este captulo nos referiremos a la Hemocromatosis Hereditaria (HH) que es una

enfermedad autosmica recesiva en donde la mutacin se produce en el gen HFE

del cromosoma 6. En la mayora de los casos estas mutaciones resultan del cambio

de la tirosina por la cistena en la posicin 282 de la prot ena HFE (C 282 Y). Los

homocigotos para esta mutacin se encuentran en 5 de cada 1000 descendientes

del Norte de Europa. Estas personas estn genticamente predispuestas a cambios

que finalmente llevarn a dao severo de varios rganos. Otr as m utaciones m enos

frecuentes del gen HFE han sido descritas, por ejemplo la del H63D, entre otras.

Sin embarg o la verdadera impor tancia en estas mut aciones especialmente las

heterocigotas es an controversial.

En poblaciones originarias de Amrica del Sur esta enferm edad es menos frecuente.

En un estudio chileno realizado en el Hospital San Juan de Dios, la prevalencia en

una poblacin sana de la mutacin homocigota C282Y fue de 1/6250 personas, muy

inferior a la de otras poblaciones; por ejemplo en Australia la prevalencia enpoblacin general es de 1/ 250 per sonas.

La absorcin intestinal del Fierro se encuentra aumentada 10-20 veces en la HH,

respecto a la absorcin norm al de ste que es del orden de 1- 3 mg / da.

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Se describe una protena codificada por el gen HFE que inter acta con el receptor

de la transferrina de modo de facilitar la absorcin de fierro al interior de la clula.

Las mutaciones producidas en el gen HFE produce una inactivacin funcional de

esta protena, provocando una menor expresin de la hepcidina, hormona que

participa en la regulacin del metabolismo del fierro, determinando una mayor

absorcin del fierro a nivel duodenal y por ende un aumento del fierro plasmtico y

posterior depsito de ste en los tej idos ya mencionados.

Los valores aumentados de saturacin de transferrina son los cambios de

laboratorio ms precoces y reflejan el incremento progresivo de hierro plasmtico,

que tradicionalmente se ha atribuido a incremento de la absorcin del hierro a nivel

intestinal. Actualm ente la t riada clsica descrit a en el siglo XIX; cirrosis, piel

bronceada y diabetes, es m enos frecuente debido al diagnstico precoz.

A inicios de la enfermedad los pacientes generalmente son asintomticos, en la

edad media ellos consultan por decaimiento, fatiga, artralgias y alteracin depruebas hepticas, en algunos slo se encuentra aumento de la transferrina en

ausencia de sntomas. La edad al momento del diagnstico generalmente se

encuentra entre los 40 a 60 aos, siendo de mayor frecuencia en los hombres

(8:2), las mujeres retardan ms la aparicin del dao tisular dada la presencia del

ciclo m enstrual qu e condicionan prdidas de sangre crnicas por varios aos.

El diagnst ico, sobretod o precoz necesita de alta sospecha clnica y estud ios de

laboratorio en los que se demuestre la sobrecarga de fierro. Los pacientes

frecuentemente presentan niveles de ferritina mayores a 1000 ng/ml, en estos

pacientes la hemocromatosis hereditaria debera ser sospechada con saturacin de

transferrina mayor de 45 % (en mujeres pre menopusicas mayor a 35%). En

estas condiciones se deber realizar estudio gentico para C282YH63D.

Debe tom arse en cuenta que la ferritina por ser una protena de fase aguda, se

puede encontrar elevada en otras condiciones, como infecciones o inflamacin. Es

ms, el aumento de ferritina srica se puede encontrar en otras enfermedades con

hemosiderosis secundaria, por ejem plo en el 60 % de pacientes con

Esteatohepatitis no Alcohlica se encontr ferritina elevada y en el 11 % haba

ferritina mayor a 1000ng/ml.

Cuando la ferritina se encuentra elevada, pero en valores menores a 1000 ng/ml,

debe considerarse la pr esencia de Hemosiderosis o Hemocrom atosis secundaria.

El diagnstico de certeza necesita varios criterios (tincin de fierro en tejidoheptico, ndice heptico de fierro) lo que se demuestra a travs de la biopsia

heptica con tincin Azul de Prusia, en la cual se encuentran grnulos de

hemosiderina (teidos en azul) principalmente al interior de los hepatocitos, a

diferencia de la hemosiderosis secundaria en que se encuentran principalment e

fuera de los hepatocitos, especialmente en las clulas de Kpfer. La biopsia

heptica adems nos permit e conocer el grado de dao hept ico.

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El objetivo del tratamiento de la H H implica la disminucin del exceso de fierro y el

tr atam iento de las complicaciones de los distint os rganos afectados.

Deplecin de Fierro:

Las flebotomas (sangras) peridicas logran este objetivo y se consideran

mandat orias en aquellos pacientes sintom ticos y con ferrit ina > a 1000ng/ m l,

siempre que no existan contraindicaciones. Las sangras se efectan

semanalmente, 1-2 Unidades (es decir hasta 500 ml de sangre) hasta alcanzar

niveles de ferritina menores a 50 ng/ml o Saturacin de transferrina menor de 30

%, cuidando de mantener hemoglobina en alrededor de 11 mg/ dl, para no

provocar sintom atologa secundaria a anemia. Posteriorm ente se realizan

flebotomas de mantencin cada 2-4 meses para continuar con los niveles de

saturacin y ferritina ya indicados. Este tratamiento busca slo detener o

enlentecer el proceso de dao tisular, puesto que no existe un tratamiento

especfico que dismin uya la absorcin de fierr o int estin al.

Cuando no es posible utilizar las sangras, porque existe contraindicacin, por

ejemplo en pacientes con miocardiopatas dilatadas con insuficiencia cardiaca o

paciente con anemias sintomticas, es factible el uso de quelantes del fierro, se

debe tener en cuenta que su efectividad es limitada, puesto que slo se logran

remover pequeas cantidades de fierro (10- 20 mg/dia), en el caso de la

desferroxamina el tratamiento es con infusin continua, siendo desde ya engorroso

para el paciente. Los ltim os aos se ha desarrollado en el mercado un quelante del

fierro de uso oral, Deferasirox, de costo elevado.

Se debe considerar adems el tratamiento de las complicaciones de la HH, es decir

tratar las complicaciones de la cirrosis heptica, como tambin realizar dg precozde hepatocarcinoma.

Por otro lado, debe realizarse un control a los familiares directos, con el fin de

diagnosticar a los pacientes asintomticos, se sugiere realizar el estudio de forma

similar al de caso ndice, es decir primero conocer los niveles de ferritina y de

saturacin de tr ansferrina y d e acuerdo a stos, solicitar el estudio gent ico.

1. -Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC, et al. Iron-overload-related disease in HFE

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