LUXACIONES Y LUXOFRACTURAS

Luxación es una lesión traumática de una articulación, en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. La subluxación es una lesión traumática en la que la descoaptación de las superficies articulares no es completa. La luxofractura ocurre cuando la luxación se asocia a una fractura. El siguiente esquema explica la etiopatogenia de la luxación:

Fuerza física violenta.

La fuerza es soportada por los extremos óseos de la articulación.

Desplazamiento de una superficie articular sobre otra

La fuerza vence la resistencia de los medios de contención, tales como cápsula articular, ligamentos y masa muscular.

Se desplazan los extremos óseos.

LuxaciónEn toda luxación existe un extenso desgarro de la cápsula articular, ligamentos, sinovial, músculos, elementos neurovasculares, etc. Son procesos anatomopatológicos que pueden dejar como secuela las luxaciones:

Dificultad de la reducción de la luxación. Inestabilidad de las reducciones. Atrofias musculares. Rigidez articular. Calcificaciones heterotópicas (miositis osificantes). Lesiones neurológicas (revisar nervios importantes). Otras.

La producción de la luxación depende de una serie de causas favorecedoras, a saber: Arquitectura de la articulación: no es lo mismo la anatomía de la articulación escapulohumeral que la de la coxofemoral por ejemplo. Laxitud capsulo-ligamentosa. Grado de potencia muscular. Violencia ejercida sobre la articulación. La sintomatología principal de la luxación es: Dolor. Impotencia funcional total. Deformidad: aumento de volumen, edema, pérdida de ejes.La radiografía no se realiza para pesquisar el diagnóstico, ya que este es clínico. Más bien se utiliza para buscar lesiones secundarias, por ejemplo: Luxación de hombro: fractura de troquíter. Luxación de codo: fractura de epitróclea. Luxación postcadera: fractura de reborde cotiloideo. El pronóstico de la luxación será grave si existe rigidez articular, miositis osificante (codo), lesiones neurológicas (nervios circunflejo, ciático o cubital según sea la luxación) o lesiones vasculares (necrosis ósea de cabeza femoral). El pronóstico depende también en forma fundamental del tiempo transcurrido en reducir la luxación. A mayor tiempo la posibilidad de reducción es menor, el daño neurovascular es irreversible y la cicatrización tenderá a la fibrosis y retracción articular, con posible rigidez definitiva. El tratamiento es urgente. El diagnóstico debe ser inmediato y correcto, con reconocimiento adecuado de las lesiones óseas y neurovasculares. Nunca se debe reducir una luxación sin radiografía, a menos que no haya radiografía en el servicio. Para la reducción se aplica anestesia general o local, aplicándose las maniobras de reducción e inmovilizando posteriormente. Luego se procede con la rehabilitación funcional. LUXACIÓN ESCÁPULOHUMERAL

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Corresponde al 50% de las luxaciones. La articulación escapulohumeral es muy móvil, con gran laxitud cápsuloligamentosa y desproporción del tamaño de la superficie articular (recordar que el rodete cotiloideo completa la superficie articular). La cara anterior de la cápsula es muy laxa pero está reforzada por tres ligamentos que dejan un defecto sin refuerzo. El nervio circunflejo circunscribe estrechamente el cuello humeral. Los mecanismos de producción posibles son: Directo : traumatismo directo de la cara posterior de la articulación. Indirecto: el brazo se encuentra en abducción y con rotación externa. La cabeza humeral se pone en contacto con la cara anteroinferior de la cápsula articular. Es el mecanismo más frecuente. El 25% de las luxaciones escapulohumerales se asocian a fractura de troquíter, y el 25% se asocian a lesión del nervio circunflejo. Es raro el compromiso de la arteria axilar, vena axilar o ramas circunflejas. La luxación puede ser anterior (95%) o posterior. A su vez, las luxaciones anteriores se dividen en luxación subglenoidea (rara), luxación subcoracoidea (la más frecuente) y luxación subclavicular (muy rara). La clínica generalmente muestra un paciente joven, que sufre una caída con el brazo en abducción y rotación externa, o con el brazo en abducción y rotación interna, con palma de la mano hacia adentro y arriba. El examen físico muestra el hombro en charretera (prominencia del acromion). Hay desaparición del hueco deltopectoral y la región subacromial aparece vacía. La radiografía pesquisará las posibles fracturas secundarias, y no la confirmación del diagnóstico. El tratamiento consiste en maniobras de reducción, las cuales son: Método hipocrático: no se usa. Consiste en colgar al paciente y traccionar. También el pie desnudo del médico puede ubicarse en el hueco axilar y se estira el brazo en abducción y luego se gira el brazo hacia adentro. Maniobra de Kocheri: se ocupa con frecuencia. La mano derecha del médico agarra el brazo afectado y se realiza una abducción del antebrazo y luego el brazo se lleva hacia adentro. Técnica de Milch: la más ocupada. Se tira el brazo hacia fuera mientras un ayudante tira hacia el otro lado con una sábana. Técnica de Stimson: se ubica al paciente en decúbito supino y se espera que la articulación vuelva a su posición original por gravedad. Tras la reducción, el tratamiento comprende un examen neurovascular, radiografía que verifique la reducción y ausencia de fractura de troquíter e inmovilización del hombro. Las complicaciones posibles son la lesión del nervio circunflejo y la fractura de troquíter. LUXACIÓN COXOFEMORALSe produce por un traumatismo a nivel de la cadera. Veamos algunas consideraciones anatomofisiológicas generales de la articulación de la cadera. Es una articulación muy móvil. La cabeza femoral está en estrecho contacto con la cavidad glenoidea, formándose un vacío en ese contacto. La cavidad glenoidea más el rodete alojan totalmente a la superficie articular. Los ligamentos anteriores son muy poderosos y refuerzan la cápsula. La cápsula posterior es laxa y sin refuerzo ligamentoso, y cuando la cadera se flecta en 90º se apoya directamente sobre la cápsula posterior. El tronco ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación. En el espesor de la cápsula discurren vasos arteriales, nutricios del cuello y vasos de la cabeza femoral. La luxación es resultado de un traumatismo muy violento. Las posibles lesiones asociadas son fractura de pelvis, fractura de fémur, traumatismo abdominal, TEC, etc. La mayoría de las luxaciones de la articulación coxofemoral son posteriores. Estas se dividen en: isquiáticas (por detrás y abajo del cotilo), retrocotiloidea (por detrás y a nivel del cotilo) o ilíaca (por detrás y sobre el cotilo). La etiopatogenia de la luxación posterior se explica en el siguiente esquema:

Paciente sentado con el muslo aducido.

Impacto directo de adelante-atrás.

Transmisión a través del fémur.

Propulsión de la cabeza del fémur hacia atrás.

Proyección contra reborde cotiloideo y cápsula articular.

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Abandono de cavidad.

Luxación posterior. Otro posible mecanismo de luxación posterior ocurre con el paciente agachado, con las caderas flectadas, el que recibe un violento impacto sobre el dorso. La clínica de la luxación posterior muestra: Paciente joven. Trauma violento. Dolor en la raíz del muslo. Impotencia funcional. El muslo está en posición aducida, con extremidad inferior acortada y rotación interna. A veces se palpa la cabeza del fémur bajo los glúteos. La luxación anterior es rara. Se produce cuando la cadera está abducción y rotación externa, y recibe una fuerza máxima. La cabeza femoral se ubica por delante del cotilo, y la luxación puede ser pubiana (con la cabeza bajo el cotilo) o obturatriz (cabeza a nivel del cotilo). La clínica de la luxación anterior muestra una sintomatología inversa a la luxación posterior consistente en: Traumatismo violento con muslo abducido y rotación externa. Palpación de cabeza en la arcada inguinocrural o región obturatriz. El muslo se encuentra abducido, con rotación externa. La extremidad inferior afectada se alarga. La radiografía se realiza previo a la reducción para descartar fractura del reborde cotiloideo. Una cadera muy sospechosa requiere radiografía de pelvis anteroposterior y lateral. Luego de la radiografía se procede a la reducción. Las maniobras de reducción son la maniobra de Allis para la luxación... y la de Bigelow para la luxación...Son posibles complicaciones de la luxación coxofemoral: La fractura del reborde posterior del cotilo El compromiso del nervio ciático La necrosis parcial o total de cabeza femoral La miositis osificante La luxación inveterada. LUXACIÓN DE CODOEs la luxación más frecuente después de la luxación de hombro. La articulación del codo es muy estable y reforzada. Su mecanismo de producción es una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo , con lo que el codo flectado soporta un fuerte impacto del peso del cuerpo. Otra posibilidad es una caída de espaldas con el codo extendido. La sintomatología comprende dolor intenso, impotencia funcional absoluta, aumento del volumen global, deformidad del eje lateral de la articulación, deformidad del eje anterior del brazo-antebrazo y posible lesión neurovascular. La radiografía es obligatoria y descartará fracturas de cabeza del radio, epitróclea, epicóndilo, olécranon y otras. El tratamiento es la reducción inmediata por el método de Parvum.Son complicaciones posibles las fracturas asociadas, la miositis osificante y la lesión neurovascular con atrapamiento del nervio mediano. FRACTURA DE PELVISRevisemos algunos aspectos anatómicos. La pelvis está compuesta por el hueso innominado, que se compone a su vez de la unión del hueso ilíaco, del isquión y del pubis. La estabilización de la pelvis está dada por los ligamentos sacroilíaco, sacrotuberal y sacroespino. Las funciones que cumple la pelvis son transmisión de fuerzas entre la extremidad inferior y la columna, anclaje para músculos de postura y locomoción, soporte de órganos vitales y paso de nervios, vasos y otras estructuras. Los mecanismos de lesión directos pueden agruparse, según ubicación de la lesión: Anterior: atropello, aplastamiento de pubis, ramas del pubis o hueso ilíaco. Posterior: contusión directa, aplastamiento del sacro o región sacroilíaca. Lateral: caída, atropello. Puede haber desplazamiento de un asa a la línea media. Inferior: lesión sobre nalgas, accidentes de tránsito.

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En general, los mecanismos indirectos se relacionan a fracturas por avulsión, más frecuentes en niños y adolescentes. En tanto los mecanismos directos pueden tener o no compromiso del anillo pélvico. Dentro de las fracturas con compromiso del anillo pélvico debemos diferenciar las estables y las inestables. La clínica de la fractura pélvica muestra: Antecedente de traumatismo importante. Dolor pelviano intenso. Impotencia funcional. Crépito o movilidad anormal. Deformidad: desnivel ilíaco, rotación de extremidad inferior, desnivel de pies. Verificar lesión de nervios, arterias o venas importantes. Equimosis inguinal, perineal, escrotal o de labios mayores. El recto puede presentar sangre. Debe realizarse tacto rectal por posible hematoma prostático. La uretra puede presentar sangre, al igual que la vagina. Posible alteración neurológica. Heridas abiertas.El diagnóstico requiere una radiografía anteroposterior de la pelvis como mínimo. Si fuese posible se solicita radiografía outlet e inlet, proyecciones radiográficas especiales. La radiografía outlet toma la radiografía desde cefálico, para observar el anillo pélvico y posibles desplazamientos anteroposteriores. La radiografía inlet se toma desde caudal y sirve para observar los agujeros obturadores y desplazamientos superoinferiores. También si los medios lo permiten es útil el scanner tridimensional y monodimensional. El tratamiento es propio del politraumatizado. Primeramente se debe descartar compromiso vital, ver si hay shock o lesión de grandes vasos. Debe luego observarse si existe compromiso de las vías genitourinarias, abdomen agudo o pseudoabdomen agudo. Si existe arrancamiento (avulsión) si ordena reposo o fijación según desplazamiento, con tornillos si el desplazamiento es mucho. Si no hay compromiso del anillo se ordena reposo, pudiéndose también usar fijación. Si existe compromiso estable del anillo, se ordena reposo estricto por 5 a 10 días, y en total un reposo de 30 a 45 días. La consolidación en estos casos es rápida. Se usa fijador externo si hay dolor. Si existe compromiso inestable del anillo el ideal es el tratamiento quirúrgico, pero como esta fractura es poco frecuente existen pocos cirujanos experimentados en esta intervención. Por ello se usa tratamiento ortopédico por 30 a 90 días. Una posibilidad es poner al paciente en una hamaca. Otra posibilidad es un yeso pelvipédico o una tracción transesquelética. El tratamiento quirúrgico abarca dos posibilidades: fijación externa (en urgencia, con sangramiento) o interna (con placas y tornillos o solo con tornillos). Las complicaciones tempranas de esta fractura son: Hemorragia Tromboembolismo gangrena gaseosa (contaminación fecal) lesión neurológica e infección local. Las complicaciones tardías son: Pseudoartrosis consolidación viciosa (dismetría, rotación, escoliosis secundaria, lumbago, claudicación) molestias locales dolor crónico déficit neurológico incontinencia fecal o urinaria dispareuria. FRACTURA DE CADERASe refiere a la fractura del extremo proximal del fémur. La articulación de la cadera es la que une el cotilo o acetábulo con la cabeza del fémur. Epidemiológicamente la fractura de cadera afecta principalmente a población mayor de 60 años, siendo más frecuente en la mujer que en el hombre. Esta relacionada a la osteoporosis. Su mortalidad anual es de un 19 a 30%, y su mortalidad intrahospitalaria es de 3 a 7%. En la población menor de 60 años se da por accidente o desnutrición. La fractura de cadera puede clasificarse como:

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Intracapsular (suele ocurrir en paciente joven) o extracapsular. Subcapital, transcervical o con base cervical. Intertrocantérea o subtrocánterea. La sintomatología presenta: Paciente mayor a 60 años. Trauma menor o sin trauma. Dolor inguinal, en la cara interna del muslo, en la rodilla o en el trocánter mayor.Al examen físico: Impotencia funcional: imposibilidad para caminar. Se debe pedir que el paciente eleve la pierna. Si lo logra, no hay fractura o esta es muy mínima. Acortamiento de la extremidad inferior. Rotación externa. Equimosis tardía en fracturas extracapsulares. Dolor al golpear el talón. El diagnóstico requiere una radiografía de pelvis anteroposterior y axial (lateral). El cintigrama se pide rara vez, en casos en que la fractura es una línea o si la radiografía deja dudas. El scanner se pide en caso de necesitarse una idea tridimensional. El tratamiento inmediato es realizar una evaluación hemodinámica y quitar el dolor . Si la fractura es subcapital y el paciente es joven ¡¡¡cirugía antes de seis horas. Es la única cirugía de urgencia en cuanto a fracturas de cadera. Las demás fracturas también utilizan tratamiento quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico tiene una mortalidad del 80% anual y es excepcional, usándose solo en casos de riesgo de muerte perioperatoria, postración previa o demencia, caso en el que el pronóstico es aún peor. El tratamiento quirúrgico comprende osteosíntesis, con unión de los fragmentos fracturados, y prótesis, con reemplazo de los componentes de la articulación. Son modelos de osteosíntesis el DHS, DCS y la placa condílea. Antiguamente si usaban los clavos ender, que son varillas que se colocan desde el cóndilo femoral interno. Se usa a través del cuello en pacientes deteriorados. Las prótesis de la cadera pueden ser parciales o totales. La prótesis parcial comprende reemplazo del componente femoral, con el cótilo intacto, y se usa en fracturas intracapsulares en las que al paciente le queda poca vida. Rara vez se usa en fracturas extracapsulares. La prótesis total implica reemplazo del componente femoral y del cótilo. Se usa en pacientes jóvenes con expectativa de vida alta o en pacientes con artrosis previa. Las complicaciones tempranas de la fractura de cadera son: sangramiento (hipovolemia, anemia) infarto trombosis venosa profunda Neuropatía Infección de herida Escaras. Las complicaciones tardías son: Infecciones Pseudoartrosis Necrosis avascular Aflojamiento de prótesis Luxación de prótesis dolor crónico.

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