DEFORMIDADES CRANEALES.

Prof: Mª Fernanda Hdez Gutiérrez.

Asignatura: Especialidades Clínicas III

DEFORMIDADES CRANEALES NO SINOSTÓSICAS.

1. Hace referencia a una condición, en la cual se deforma la cabeza del bebé y, posiblemente, la cara,  como resultado de las fuerzas de moldeado prenatales y / o postnatal externas  en un cráneo maleable y en crecimiento.

Van Vlimmeren LA, van der Graaf Y, Boere‐Boonekamp MM, L'Hoir MP, Helders PJ, Engelbert RH. Effect of pediatricphysical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference: a randomized controlled trial. ArchPediatr Adolesc Med. 2008 Aug;162(8):712‐8.

CUALIDADES FÍSICAS DEL CRÁNEO .

>   Deformidades craneales están presentes en el nacimiento,  y son el resultado del remodelado en el útero o intraparto.

Laughlin J, Luerssen TG, Dias MS. Prevention and management of positional skull deformities in infants. Pediatrics. 2011 Dec;128(6):1236-41.

CUALIDADES FÍSICAS DEL CRÁNEO DEL  BEBÉ.

Cartilaginoso.

Membranoso.

Líquido. 

Importantes para su adaptación a las presiones de las paredes musculares y óseas durante el parto.

Para el desarrollo del SN.

Protección del mismo.

En las semanas siguientes al nacimiento, éste  cráneo tenderá a reformarse espontáneamente influido por:

Presiones líquidas intracraneanas.Movimientos de succión.

EN EL PRIMER AÑO DE VIDA.

El cerebro triplica su talla, desplaza las cubierta frontal, parietal y occipital en presencia de las suturas abiertas.

Este estímulo remodela la bóveda y las fosas 

craneanas.

INCIDENCIA.

o > Incidencia  (NSP) se ha documentado en la literatura desde 1992.

o Atribuido a la adopción de la posición supina para dormir, recomendada por (AAP)

Hutchison BL, Hutchison LA Thompson JM,  , Mitchell EA. Plagiocephaly and brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study. Pediatrics. 2004 Oct;114(4):970‐80. 

PREVALENCIA

Dependiente de la edad:

>casos se manifiesta en los primeros meses de vida.

Pico en 6‐7 semanas( 16‐22.1%).

8 a 4 meses (19,7%)

A los 2 años de edad, la prevalencia puntual de la plagiocefalia posicional puede ser tan baja como 3,3% .

Así, este estudio proporciona evidencia respecto a su historia natural, y a los cambios posibles en el cráneo hasta los 2 años.

Bialocerkowski AE, Vladusic SL, Wei Ng C. Prevalence, risk factors, and natural history of positional plagiocephaly: a systematicreview. Dev Med Child Neurol. 2008 Aug;50(8):577‐86. Review

Si persisten puntos de presión, las deformaciones o presiones no tenderán de forma natural a su corrección y aparecerán disfunciones.

¿EN QUÉ CONSISTE EL EXÁMEN DEL CRÁNEO?

El objetivo del examen es poner de manifiesto los puntos de fijación que originan las disfunciones, deformaciones y dolores 

cuando la organización del cuerpo ya no puede compensar.

TENDREMOS QUE CONOCER:

Las estructuras anatómicas que pueden modificarse por estas presiones.

Tipo de Lesiones.

Tipos de deformidad que pueden afectar al cráneo.

Estrategias de tratamiento.

RECUERDO ANATÓMICO.

FUNCIÓN PROTECTORA: Bóveda.

La fragmentación por suturas > la resistencia al traumatismo de la caja craneana, absorbiendo las presiones como juntas de dilatación.

CABINA DEL CRÁNEO: CAPACIDAD PLÁSTICA

CHASIS DEL CRÁNEO:

Alineamiento  de la base y capacidad de adaptación plástica.

LA CABINA

Las zonas de refuerzo son zonas de densificación ósea.

Transversalmente:

Sutura coronal.

Sutura lamboidea.

Línea supraorbitaria.

Contorno del agujero occipital.

Longitudinalmente:

Sutura intraparietal.

Suturas parietotemporales.

CINTURÓN DE SEGURIDAD:

La hoz del cerebro, la hoz y tienda del cerebelo, estructuras conjuntivas que estabilizan el cerebro de delante atrás y transversalmente y tienen inserciones en los huesos del cráneo.

LA CARA.

Zona anterior deformable para proteger a la cabina, estructura ligera, neumatizada por los senos, con gran capacidad para la compactación

EL AIRBAG DEL CRÁNEO.

Sistema de amortiguación:

Meninges .

Líquido cefalorraquídeo.

TIPOS DE LESIONES CRANEALES EN EL RN

SOLAPAMIENTOS :

De suturas craneales, no es obligatorio pero si frecuente.

Afectan más a la bóveda.

Ley de Delpech (En los solapamientos no son equivalentes, las partes derechas e Izda de la sutura no van a crecer de la misma manera.

TIPOS DE LESIONES CRANEALES EN EL RN.

COMPRESIÓN:Afectan mas a la base craneal y la relación entre el occipital y el peñasco y la occipitomastoideas.Strain (define los deslizamientos del esfenoides).Lesiones intraoseas del esfenoides, occipital, del temporal.Lesiones intraoseas de la bóveda.

La producción osteoblástica se hará en la forma y según las tensiones patológicas.

La modificación de las tensiones en las fibras óseas impondrán una osificación desequilibrada, con producción osteoblástica aumentada en zonas de sobretensión y retrasada en zonas de menor tensión.

Osteopatía y pedriatría.Ricard‐Martinez.

TIPOS DE DEFORMIDADES más comunes.

La plagiocefalia.La braquicefalia.La escafocefalia.

Rogers GF. Deformational plagiocephaly, brachycephaly, and scaphocephaly. Part I: terminology, diagnosis, and etiopathogenesis. 

Craniofac Surg. 2011 Jan;22(1):9‐16.

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.

Una de sus variantes más extendidas, consiste en una deformación  que describe un paralelogramo desde la vista superior de la cabeza y que genera en la zona posterior del cráneo un aplanamiento de un lado. 

Biggs WS. Diagnosis and management of positional head deformity. Am Fam Physician. 2003 May 1;67(9):1953‐6.  

ESCAFOCEFALIA POSICIONAL

Se caracteriza por una cabeza larga y estrecha 

McManus BM, Capistran PS. A case presentation of early intervention with dolichocephaly in the NICU: collaboration between theprimary nursing team and the developmental care specialist. Neonatal Netw. 2008 Sep‐Oct;27(5):307‐15. 

BRAQUICEFALIA POSICIONAL.

Un acortamiento longitudinal (de adelante hacia atrás) del diámetro del cráneo. 

OTROS TIPOS DE DEFORMIDADES CRANEALES.

DIAGNÓSTICO VISUAL:

Exploración del cráneo y cara:

Visualización cráneo desde todas las posiciones.

Palpar fontanelas y suturas ( anterior abierta buen pronóstico).

Descartar sinostosis.(cualquier prominencia sospechosa de fusión ósea)

Fosas orbitarias, arcos zigomáticos.

HOJAS DE EXPLORACIÓN:

DIAGNOSTICO POSICIONAL.Según costumbre de descanso  deformidad:

DCS 45º de flexión lat:F gravitatoria en el cráneo inmaduro deforma su circunferencia oval                     paralelogramo. La zona occipital de un lado se aplana. La base del cráneo rota hacia adelante arrastrando con ella el pabellón auricular. El aspecto resultante es el de un hundimiento occipital unilateral con abombamiento frontal del mismo lado.La mejilla y el reborde orbitario del lado afecto son más prominentes.La hendidura palpebral está más abierta.La distancia entre el conducto auditivo externo y el cantus externo más corta. Puede aparecer una banda cutánea interna en el ojo del lado afecto a la manera de un epicanto. Frecuentemente la oreja del lado afecto se sitúa en valgo a manera de oreja procidente. 

DIAGNOSTICO POSICIONAL.El lado aplastado proyecta hacia delante, el lado opuesto de la frente y retrasa la oreja.

EXPLORACIÓN CUELLO.Entre el 25 % y el 75% de las PP,  

asociadas a cierto grado de tortícolis que limita la movilidad del cuello. 

También puede relacionarse con afectación del músculo trapecio.

En ocasiones el tortícolis es manifiesto y el lactante no puede girar la cabeza más allá de la línea media.

Desviación lateral persistente y limitación rotacional del cuello con exploración muscular normal. Para el grupo de Zurích, probablemente estos casos sean debido a la subluxación del axis y según ésta idea son tratados. 

Stellwagen L, Hubbard E, Chambers C, Jones KL. Torticollis, facial asymmetry and plagiocephaly in normal newborns. ArchDis Child. 2008 Oct;93(10):827‐31. 

TIPOS DE TORTÍCOLIS:

‐ Tipo I ‐ Tumoración dentro del músculo esternocleidomastoideo.

‐ Tipo II – Tirantez fibrosa del musculo.

‐ Tipo III‐Músculo blando, suave no tirante y libre de masas.

FUNCIONES DEL (ECM)

Flexión.

Lateralización.

Rotación hacia el lado contrario.

Tomando su punto fijo en la cabeza, eleva el esternón y las costillas y se convierte en inspirador. 

VALORACIÓN CUELLO.

En niños > de 3 meses, con mantenimiento cefálico,  "test del taburete rotatorio".

El examinador se coloca en un taburete giratorio y aguanta el lactante en su regazo. El padre o la madre se sienta a una cierta distancia e intenta llamar la atención del niño. Cuando el examinador gira el taburete 90º, primero hacia un lado y después hacia el otro, el niño intenta mantener su mirada fijada en los padres. Cuando se gira el taburete hacia un lado, para seguir mirando a los padres el niño gira su cabeza por encima del hombro. Cuando se gira hacia el lado opuesto, el niño con tortícolis o bien rota todo el cuerpo o pierde el contacto visual con los padres. Este test no sólo es útil para diagnosticar disfunciones musculares del cuello sino que también ayuda a hacer entender a los padres la importancia de la disfunción del cuello en el desarrollo de la plagiocefalia.

ESTUDIO ANTROPOMÉTRICO DE LA CABEZA

Cinta métrica.

Calibrador craneal (cefalómetro).

PERÍMETRO CEFÁLICO

INDICE CRANEAL (IC)

IC = anchura x 100/ longitud. 

Su valor normal :Se sitúa alrededor de 80 (+/‐4). (IC > 80)  Braquicefalia aumentado.(IC < 80)  Escafocefalia disminuido.

PLAGIOCEFALIA

Medir el tamaño del cráneo en 4 puntos. Estos se denominan:

AP (Ant‐Post) 

SD (Sinistra‐ Dextra) 

Rr (Diagonal‐ Dcha) 

Ll (Diagonal‐Izquierda) 

PLAGIOCEFALIA

Diferencia entre las dos diagonales.

El parámetro en la plagiocefalia           Dismetría de las diagonales y de la base del cráneo .

Para las braquicefalias y escafocefalias        Índice Craneal (IC).

Esparza Rodríguez J, Hinojosa Mena‐Bernal J, Muñoz‐Casado MJ, Romance‐García A, García Recuero I, Muñoz‐González A. [Doubts and confusions in the diagnosis and treatment of positional plagiocephaly. Managementprotocol]. An Pediatr (Barc). 2007 Sep;67(3):243‐52. 

CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES

Siguiendo medidas antropométricas se pueden clasificar las deformidades en :

o Leves.o Moderadas o Severas . 

PARÁMETROS .

‐Braquicefalia:

IC = 80‐90  leve.

IC = 91‐100 moderada.

IC >100 severa.

‐Escafocefalia: 

IC = 70‐80 leve.

IC = 60‐69 moderada           

IC<60 severa. 

‐Plagiocefalia:

Si la dismetría entre las diagonales mayor y menor del paralelogramo resultante es.

0‐10 mm. leve

11‐20 mm. moderada 

>20 mm. severa.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

Explorar signos de disfunción cerebral que pueden dar lugar tambien a posturas mantenidas y deformidades craneales.

Valoración del desarrollo motor que nos definen la situación presente y permiten trabajar aquellas 

áreas con déficit.

TRATAMIENTOS.

Tratamiento preventivo.

(Métodos de reposición 3‐4 m son efectivos, después de este tiempo su eficacia está cuestionada por el desarrollo del control de cabeza y la dificultad de que el bebé mantenga la cabeza enlaposición de corrección..)

Fisioterapia: convencional, algunas técnicas craneales.

Ortopedia craneal.(DOC band).

Esparza J, Hinojosa J, Muñoz MJ, Romance A, García-Recuero I, Muñoz A. Positional plagiocephaly.

Diagnosis and treatment. Neurocirugia (Astur). 2007 Dec;18(6):457-67.

PREVENCIÓN.

RN debe dormir sobre su espalda con la cabeza girada alternativamente a cada lado, siendo preferible el decúbito supino (o dorsal) al decúbito lateral .(2:2 SMSL)

Cuando esta despierto en DCP.

The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping

environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005 Nov;116(5):1245-55. Epub 2005 Oct 10.

TRATAMIENTO POSTURAL.

Mejor comienzo precoz.Difícil si el niño conoce “posición de confort”, explicar a los padres la importancia de la modificación del entorno en la fisiopatología de la lesión.Correcta posición del niño en la cuna o carrito durante el día, evitar en lo posible toda presión sobre la zona deprimida. 

TTO. POSTURAL

Se aconsejará reeducar el giro de la cabeza, hacia la izquierda si siempre duerme del lado derecho y hacia la derecha si lo hace hacia la izquierda .Braquicefalia, la modificación se hará hacia ambos lados o intentar el decúbito lateral.Decúbito prono en estado vigila, evitar la presión sobre el hueso, les obligamos a ejercitar los músculos de la cintura escapular, de la columna cervical y antigravitatorios.  

COJÍN MIMO.

Dispositivos que existen en el mercado, cuyo objetivo es redistribución de las presiones durante el descanso.

Escasos estudios al respecto.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Masoterapia .

Técnicas musculares con el objeto de disminuir el tono muscular por inhibición de los husos neuro‐musculares.

Ejercicios de estiramientos.

Técnicas de estiramientos y movilización clásicas para tortícolis derecha.

Algunas técnicas manuales.

FINALIDAD PRÁCTICA DEL TRATAMIENTO.

Relajar las tensiones.

Estirar y posturar.

Restablecer la libertad y el equilibrio tisular hasta recuperar una buena transmisión de las fuerzas.

Tender al equilibrio de la función y de la forma.

.

MANIOBRAS DE LIBERACIÓN DEL EJE CERVICO‐CRANEAL.

El bebé es colocado en decúbito dorsal, con la cabeza un poco flexionada.

Los índices se colocan detrás y hacia el interior de cada apófisis mastoides, y delante de la sutura occipito mastoidea.

Los dedos corazón, anular y meñique se colocan en abanico sobre la escama del temporal.

EXTENSIÓN DE LA BASE DEL CRÁNEO.

.

DESCOMPRESIÓN DE LA PORCIÓN BASILAR DEL OCCIPITAL.

Posición igual al anterior.

Los pulgares detrás de los pilares orbitales externos.

OBJETIVOS:

1er tiempo: descompresión de la base del occipital con el esfenoides.

2do tiempo: descompresión transversal que afecta a las suturas occipito‐mastoi…

3er tiempo:distensión alrededor del agujero occipital y la columna cervical.

DESCOMPRESIÓN DE LA SUTURA INTERPARIETAL O SAGITAL.

Los pulgares cruzados detrás del bregma, ambos lados de la sutura interparietal.

Índices ángulos laterales de los parietales.

Resto dedos sobre la bóveda

DESCOMPRESIÓN DE LA SUTURA FRONTAL.

Manos planas sobre el frontal, índices a ambos lados de la sutura metópica.

DESCOMPRESIÓN DEL FRONTAL, DE LA SUTURA CORONAL

Manos laterales al cráneo.

Dedos índices sobre  frontal delante sutura coronal detrás de los pilares oculares externos.

Dedos medios delante  de la 

sutura coronal.

DESCOMPRESIÓN DE LA SUTURA TEMPORO‐MALAR.

Cara palmar del índice y del medio a un lado y a otro de la sutura

DESCOMPRESIÓN DE UNA SEMICARA.

Pulgar e índice de mano cefálica sobre los dos pilares orbitales externos.

Índice de mano caudal sobre rama del maxilar, dedo medio sobre mejilla

TRATAMIENTO FUNCIONAL:

Facilitación de actividades funcionales del desarrollo motor que se hayan visto dificultadas por  la alteración de la postura.

Tales como:

Cabeza en línea media.

Manos línea media. 

Facilitación de reacciones de enderezamiento lateral de la cabeza a través de la sedestación, volteos, reacciones de equilibración del tronco.

Maniobras de enderezamiento sobre el MS .

Etc.

ORTOPEDIA CRANEAL.

Alternativa al tto quirurgico.La creación de espacios que permitan el crecimiento de las partes deprimidas, aprovechando el potencial de crecimiento expansivo del cráneo y la cara del lactante, y por otro, en la contención ortopédica simultánea de las partes abombadas compensatorias.

Máximo beneficio de la ortopedia está: 3 y los 9 m  100% mejorías. 9 y los 12 meses la mejoría  alta .1‐2 años mejorías cercanas al 50%. 

Lipira AB, Gordon S, Darvann TA, Hermann NV, Van Pelt AE, Naidoo SD, Govier D, Kane AA. Helmet versus active repositioning for plagiocephaly: a three‐dimensional analysis. Pediatrics. 2010 Oct;126(4):e936‐45.

GRÁFICA DE PRONÓSTICO.

DOC BAND

La banda se usa 23 horas al día y solamente se retira para facilitar la limpieza e higiene del niño y del interior de la ortesis.

de Ribaupierre S, Vernet O, Rilliet B, Cavin B, Kalina D, Leyvraz PF. Posterior positional plagiocephaly treated withcranial remodeling orthosis. Swiss Med Wkly. 2007 Jun 30;137(25‐26):368‐72.