3. Infecciones Sistema Nervioso

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Infecciones del Sistema Nervioso

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Generalidades Meningitis

• Hospitalización urgente, sin tratamiento puedeser mortal.

• Necesita de una terapia empírica antes de tenerel resultado de las pruebas bacteriológicas.

• Es una inflamación de las meninges la cual puedeser aguda o crónica.

• Síndrome meníngeo acompañado de unsíndrome infeccioso.

• Los cuales pueden ser incompletos o faltar enrecién nacidos, ancianos o inmunodepresión.

Generalidades Meningitis

• Síndrome meníngeo: no siempre estápresente en su totalidad.

Cefalea, vómito y rigidez de nuca

Signo de Kernig: El paciente presenta dificultadpara mantener extendidos los miembrosinferiores cuando estos se elevan.

Signo de Brudzinski: Cuando se flexiona la nucase flexiona la cadera y las rodillas.

Actitud en gatillo de fusil.

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Meningitis

• Síndrome infeccioso:

Fiebre, escalofrío, alteración del estado general.

Puede existir antecedentes de puerta de entradade una infección o de factores predisponentes.

Por ejemplo en caso de neumococo: otitisaguda, diabético, alcoholismo, fístula de LCR.

Complicaciones de las meningitis

• Encefalitis o meningoencefalitis• Púrpura fulminante• Coma• Problemas neurovegetativos (taquicardia,

fibrilación auricular, hipotensión, hipertensión,problemas respiratorios, etc.)

• Hidrocefalia• Shock séptico• Problemas hidroelectrolíticos• Vasculares (ECV, vasculitis, tromboflebitis)

Encefalitis

Inflamación del encéfaloProblemas de conciencia (somnolencia, estupor,coma)Crisis convulsivasSignos de focalización: Déficit motor, movimientosanormales, parálisis de nervios craneales, etc.DeliriumProblemas neurovegetativosPuede estar o no acompañado de signosmeníngeos.

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Orientación diagnostica en base al líquido cefalorraquídeo

• Punción Lumbar

A realizar en un hospital

Entre L4 y L5 una línea entre las crestas ilíacas

O bien en L3 y L4 o L5 y S1

El paciente puede estar sentado con la espaldaencorvada o si no es posible acostado.

Concomitantemente realizar un dextro sanguíneo

Medidas de asepsia o antisepsia.

Tres tubos estériles


Contraindicado:

Signos de hipertensión intracraneana,Problemas de coagulación (plaquetas, TP, TTP),Inestabilidad hemodinámica,

En caso de signos de focalización neurológicapudiera ocasionar una hernia cerebral.

Hay que hacer una tomografía cerebral o fondode ojo. Sin retardo.


Composición normal

Presión: 90 – 180 mmH2O

Glucosa 60% de la glicemia (40 - 70 mg/dL), puede estar elevada en caso de diabetes.

Proteínas 20 – 50 mg/dL

Células menos de 5 linfocitos por mm3.

No polimorfonucleares

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• Según la composición de las células en el LCRse puede orientar las meningitis hacia:

Predominio de polimorfonucleares o purulentas.

o

Predominio de mononucleares

Meningitis con predominio de polimorfonucleares

Meningitis Purulenta (1)

Producido por Bacterias

Neisseria meningitidis (Meningococo),

Streptococcus pneumoniae (pneumococo),

Haemophilus influenzae,

Streptococos

Según el contexto Enterobacterias, bacilos gramnegativos, stafilococo, anaerobios.


Meningitis purulenta (2)El LCRExistencia de polimorfonucleares en cientos a miles.Presenta una elevación de proteínasExiste una disminución de la glucosaExiste un síndrome meníngeo más grave que en unameningitis viral.Tinción GramY cultivo (que puede ser negativo a causa del uso deantibióticos).

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• Neisseria Meningitidis (1)

Un 5 a 10 % de la población es portadorasintomático.

Diplococo gram negativo

Modo de infección es el contacto directo o las gotasdel aparato respiratorio.

Son propensos pacientes con déficit delcomplemento, infección HIV, fumadores, infecciónviral concomitante.


• Neisseria Meningitidis (2)

Una de las complicaciones es la septicemia.

Puede existir un rash petequial o purpúrico quepuede progresar a la púrpura fulminante.

Tratamiento:

Penicilina

Ampicilina

Ceftriaxona o cefotaxima


• Streptococo Pneumoniae (1)

Diplococo gram positivo, encapsulado

Búsqueda de una fístula meníngea, o una infecciónORL continuidad sinusitis, otitis supurada, omastoiditis.

Neumopatía, estado de inmunodepresión(diabetes, alcoholismo, esplenectomía).

Tratamiento:

Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina

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• Otras meningitis según el contexto:

S agalactiae, E Coli (Recién Nacidos)

Staphylococcus epidermidis, aureus (infecciónneuroquirúrgica)

Haemofilus influenzae: paciente sin vacunación,utilización de corticoides para evitar la secuelas.

Meningitis con predominio de mononucleares

Las meningitis con predominio de mononucleares se dividen en:

• Causas infecciosas

Bacterianas

Virales

• Causas no infecciosas

Meningitis con predominio de mononucleares causas infecciosas (1)

Meningitis virales agudas

Glucorraquia normal

Predominancia de linfocitos

Hiperproteinorraquia

Evolución en general es benigna

Fiebre elevada

Hay una cefalea importante con ausencia deproblemas de vigilancia, sin signos de focalización.

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Agentes etiológicos virales

Enterovirus (echovirus, coxsackie)

Herpes Virus: VHS 1 y 2, cytomegalovirus (CMV),virus del Epstein-Barr (EBV), varicela-zona (VZV),human herpes virus 6 (HHV6)

HIV

Arbovirus, poliovirus, adenovirus, parvovirusB19


Causas de meningitis con predominio mononuclearbacteriana.

• Tuberculosis

• Listeria

• Leptospirosis

• Sífilis

• Brucelosis

• Chlamydia

• Mycoplasmas


• Meningitis parasitarias

Neuropaludismo y toxoplasmosis

• Meningitis micótica

Evolución subaguda o crónica

En caso de VIH hay que pensar en criptococo,candidiasis.

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Meningitis con predominio de mononucleares NO infecciosas

Enfermedades inflamatorias sistémicas:

Lupus,

Behçet,

Sarcoidosis,

Vasculitis.

Enfermedades neoplásicas:

Leucemias

Meningitis con predominio de mononucleares

• ListeriosisListeria monocytogenes: Bacilo G+ intracelularfacultativo.Vía digestiva (lácteos no pasteurizados)Predominancia en sujetos ancianos, embarazo, cáncer,corticoides, alcoholismo, diabetes, déficit de inmunidadcelular.Síndrome meníngeo con lesión del tronco cerebral(romboencefalitis) con afectación de pares craneanos enforma asimétrica.Síndrome cerebeloso

Meningitis con predominio de mononucleares causas infecciosas

• Tuberculosis (1)Meninges (aracnoiditis, epiduritis)Lesión de nervios craneales, nervio ópticoHidrocefalia,Vasculitis,EpilepsiaMeningoencefalitis muy común en el Ecuador.Hay un aumento debido a inmunodepresión (HIV)BAAR: Bacilo ácido-alcohol resistente

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• Tuberculosis tratamiento: (2)Antifímicos• Isoniazida• Rifampicina• Ethambutol• Pirazinamida• StreptomicinaSuplemento con vitamina BCorticoides en caso de signos de focalización neurológica.La isoniazida Hepatitis (control de enzimas hepáticas)


• Meningoencefalitis por Herpes Virus (1)Virus DNAEs una encefalitis necrotizante y hemorrágica.Herpes Virus tipo 1 (HSV-1) la mayor parte demeningoencefalitis del niño y del adulto.Herpes Virus tipo 2 (HSV-2) recién nacidoLesión de los lóbulos temporales y frontales.Fiebre elevada.Cefalea.Síndrome meníngeo.


• Meningoencefalitis por Herpes Virus (2)

Encefalitis:

Problemas de conciencia que puede llegar al coma.

Afasia

Convulsiones focalizadas y generalizadas

Alucinaciones del lóbulo temporal: olfativas,gustativas, auditivas.

Cambios de comportamiento y problemaspsiquiátricos.

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LCR: glucorraquia normal, proteínasmoderadamente elevadas, presencia deglóbulos rojos debido a la presencia de necrosis,predominio de monocitos.

RMN: Presencia de hiperintensidades ensecuencias de FLAIR, T2 y T1 con gadolinio.

PCR gran sensibilidad (95%) y especificidad(100%)



Electroencefalograma: Lento desde un principio ysignos focales en regiones temporales.

Tratamiento

Aciclovir en urgencia 10 mg/kg cada 8 horas por víaintravenosa (no es útil por vía oral)

La duración del tratamiento es de 21 días.

Medicamento que puede causar insuficiencia renalpor lo cual es importante la hidratación.



Sin tratamiento la mortalidad es de 70% con laimplementación del Aciclovir es del 20%.

A pesar del tratamiento el paciente las secuelasson elevadas alrededor del 70%.

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Infección del Sistema Nervioso por VIH (1)

• El sistema nervioso está comprometido en su totalidad, ya sea por acción directa del virus o por déficit inmunitario.

Lesiones producidas por el virus:

• Neuropatías periféricas:

Poliradiculoneuropatías, polineuropatías, mononeuropatías, mieloradiculoneuropatías.

• Miopatías.

Infección del Sistema Nervioso por VIH (2)

• A nivel del sistema nervioso central

Meningitis aséptica

Criptococosis

Tuberculosis

Toxoplasmosis

Linfoma primitivo

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Encefalitis por VIH, citomegalovirus

Absceso cerebral

• Debido a la utilización de los antibióticos elabsceso cerebral es menos frecuente.

• La mayor parte es debido a infecciones de lossenos paranasales, oído y mastoides.

• Otros factores de riesgo son endocarditisbacteriana, diabetes, inmunosupresión,anormalidades cardíacas.

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Absceso cerebral

• Signos clínicos

Cefalea.

Crisis convulsivas focales y generalizadas.

Síndrome infeccioso.

Signos de hipertensión intracraneana.

Absceso cerebral

• El tratamiento clínicoMetronidazolCefalosporina de tercera generaciónPenicilina antiestafilocócica o vancomicinaDurante varias semanas 6 a 8 semanas.• El tratamiento quirúrgicoLa intervención quirúrgica se realiza cuando el absceso haalcanzado la fase de encapsulamiento, y nunca en la fasede la encefalitis. Además se debe evaluar las infeccionesconcomitantes de oído, nariz, senos paranasales uodontológicas.

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