Pediatría - Infecciones del sistema nervioso central
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Julio 2013
Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de MedicinaHospital General de Zona No. 1-A
“Rodolfo Antonio de Mucha Macías”
González López Francisco Jesús
Grupo: 4419
Medicina General II – Pediatría
Dra. Ma. Luisa Velasco Torres Dr. Juan Matías Pérez Alonso
Infecciones del Sistema Nervioso Central
Infecciones del Sistema Nervioso CentralAnatomía
Los órganos del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) están cubiertos por tres capas de tejido conectivo llamadas meninges.
Representado por tres membranas
oDURAMADRE
o PIAMADRE
o ARACNOIDES
Causa más frecuente de fiebre asociada a signos y síntomas de afectación del SNC en niños.
Infecciones → Virales > Bacterianas Infección aguda del SNC → Manifestaciones clínicas similares
Síntomas más frecuentes
Infecciones del Sistema Nervioso CentralIntroducción.
Cefalea Náuseas
Vómitos Anorexia
Signos más frecuentes
Difusa o focal. Diagnóstico específico por análisis de LCR por punción lumbar.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralIntroducción.
Fiebre Fotofobia
Dolor y rigidez cervical
Obnubilación
Infecciones del Sistema Nervioso CentralIntroducción.
Enfermedad Aspecto del líquido Presión (mmH20) Tipo de células Proteínas
(mg/dl) Glucosa (mg/dl)
NormalClaro, limpio o
incoloro (Cristal de roca)
50-80 Linfocitos <5, >75% 20-45 >50 (75% de la
Glucosa sérica)
Meningitis Bacteriana
AgudaTurbio, purulento
o lechoso ↑ 100-300↑ PMN 100-
10,000>80%
↑ 100-500 ↓ <40 (50% Glucosa Sérica)
Meningitis Viral ClaroNormal o
ligeramente ↑ 80-150
↑ Linfocitos ↑ 50-200 Normal
Meningitis tuberculosa
Claro, a veces red de fibrina (Velo
de novia).↑ 100-200 ↑ Linfocitos ↑ 100-3000 ↓ <50
1. Nelson. BehrmanRE, Jenson HB, Kleigman RM. Tratado de Pediatría. Ed. 18. Editorial Elsevier; México. 2009. PP 2513.2. Argente, H. Semiología médica: fisiopatología, semiotecnia y propedeútica. Ed. Médica Panamericana, 2005. PP 1333.
Meningitis Bacteriana Aguda
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
También llamada Meningitis supurativa. Graves en lactantes y niños mayores.
Alta asociación a complicaciones agudas. Alto riesgo de morbilidad a largo plazo.
Etiología. Difiere el agente patógeno según el grupo etario.
Neonatos Flora gastrointestinal y genitourinaria materna y del ambiente al que el
niño esta expuesto.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Estreptococo del Grupo B
Enterococos E. Coli Klebsiella Listeria monocytogenes
Etiología. Lactantes > 2 meses hasta 12 años
Más frecuente (EUA) es N. meningitidis de los 2 meses a los 12 años. ↓ Por desarrollo de vacunas
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenza tipo B
Pseudomonas aeruginosa
Epidemiología Factores de Riesgo
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Ausencia de inmunidad específica en los primeros años de vida.
Colonización reciente por bacterias patógenas
Hacinamiento
Pobreza
Raza Negra o indios norteamericanos.
Sexo masculino.
Transmisión por contacto interpersonal de secreciones o
gotitas de vías respiratorias.
Anatomía Patológica y Fisiopatología. Exudado meníngeo alrededor de estructuras cerebrales
Ventriculitis, colecciones subdurales y empiemas. Infiltrados de PMN que se extienden a la región subíntima de arterias y
venas pequeñas, Infarto cerebral → Oclusión vascular debida a inflamación,
vasoespasmo y trombosis. Inflamación de nervios y raíces espinales → Síndrome Meníngeo
Inflamación de pares craneales → Neuropatías ópticas, oculomotoras, faciales y auditivas
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Anatomía Patológica y Fisiopatología. El aumento de la Presión Intracraneal (PIC) se debe a:
1. Muerte celular (edema cerebral citotóxico),
2. Aumento de la permeabilidad vascular capilar inducido por citocinas (edema cerebral vasogénico)
3. Aumento de la presión hidrostática (edema cerebral intersticial. La PIC puede superar los 300 mmH2O con frecuencia
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Anatomía Patológica y Fisiopatología. Hidrocefalia comunicante por engrosamiento de las VC
Hiperproteinorraquia en LCR por ↑ de la permeabilidad vascular de la BHE y a la pérdida de líquido rico en albúmina que atraviesa el espacio
subdural. Hipoglucorraquia por disminución del transporte de glucosa por el
tejido cerebral. Como consecuencia puede existir afectación del nivel de conciencia,
crisis comiciales, déficit de nervios craneales, déficit motores y sensitivos, y retraso psicomotor tardío.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Patogenia Diseminación hematógena desde una localización distante
Bacteriemia precede a la meningitis Colonización bacteriana de la nasofaringe.
Invasión al LCR por plexos coroideos e invasión de PMN LPS, Ácido Teicoico y peptidoglicanos estimulan producción de citocinas.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Patogenia Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras:
1. Por vía hematógena durante una bacteremia
2. A partir de infecciones de las vías respiratorias altas (fracturas de cráneo, defectos congénitos de la duramadre)
3. A través del cráneo, por las vénulas nasofaríngeas
4. Por diseminación directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura intraventricular de un absceso cerebral)
5. Por introducción de organismos durante procedimientos quirúrgicos o diagnósticos (punción lumbar).
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Manifestaciones Clínicas.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Forma de inicio
SúbitoShock
Púrpura
CID
Como
Muerte <24 horas
ProgresivoPrecedida de varios días con fiebre
Sintomas GI
Sintomas VRA
Signos inespecíficos del SNC
Manifestaciones Clínicas. Signos y síntomas.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Fiebre Astenia Anorexia
Cefalea Mialgias Artralgias
Taquicardia
Hipotensión Petequias
Manifestaciones Clínicas. Signo de Kerning
Tiene dos variantes este signo de irritación meníngea
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Manifestaciones Clínicas. Signo de Brudzinski
Tiene dos variantes este signo de irritación meníngea
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Manifestaciones Clínicas. Síndrome de Irritación Meníngea
Dolor de Espalda, Rigidez de Nuca, Cefalea, Kerning y Brudzinski [+]
Síndrome de Hipertensión endocraneana. Cefalea, émesis, fontanela prominente o diastasis de las suturas,
Paralisis del N. III (Ptosis, Anisocoria) o N. VI, Hipertensión con bradicardia, apnea o hiperventilación, postura de descorticación o
decerebración, estupor, coma, edema de papila.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Manifestaciones Clínicas. Crisis comiciales
20-30% de los pacientes con meningitis. Crisis que inician posterior al 4° día de la enfermedad y que son difíciles
de controlar se pueden asociar a un mal pronóstico.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Diagnóstico. Análisis del LCR con MO en tinción de Gram, cultivo, pleocitosis
neutrofílica, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Hemocultivos. Punción lumbar
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Diagnóstico Diferencial.
LCR con tinciones específicas, Citologia con detención de Ag, Serología, Cultivos víricos, PCR, RM, TC, hemocultivos, biopsia cerebral
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
M. tuberculosis
Nocardia spp.
T. pallidum
B. burgdorferi
Coccidioides
Histoplasma
Blastomyces Candida Criptococc
us
Tratamiento. Enfocarse a la situación.
Tratamiento antibiótico inicial
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
S. Pneumoniae – resistencia. Valores adecuados en LCR, bactericida
Tratamiento. Resistente a penicilinasa y β-Lactamasas
Tratamiento Empírico Inicial
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
S. Pneumoniae
•Vancom icina 60 mg /kg /24 hrs divididas en 4 dosis.•Cefotaxim a 200 m g /kg /24 hrs divididas en 4 dosis •Ceftriaxona 100 m g /kg /24 hrs una sola vez o divida en dos dosis.•Cloranfenicol 100 mg /kg /24 hrs divididas en 4 dosis
Tratamiento. Tratamiento de meningitis no complicada por S. pneumoniae
Cefalosporina de 3ª Generación + Penicilina IV Ceftriaxona 100 mg/kg/24 hrs una sola vez o divida en dos dosis.
Penicilina IV 400,000 U/Kg/24 horas administrada cada 4-6 horas por 10-14 días
Tratamiento de meningitis no complicada por N. meningitidis Penicilina IV 400,000 U/Kg/24 horas divididas cada 4-6 horas por 5-7
días
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Tratamiento. Tratamiento de meningitis no complicada por H. influenzae tipo B
Penicilina IV 400,000 U/Kg/24 horas divididas cada 4-6 horas por 7-10 días
¿Punción lumbar posterior al tratamiento?
Tratamiento contra E. coli y Pseudomonas Cefalosporina de Tercera Generación
E. coli → Cefotaxima o Ceftriaxona Pseudomonas → Ceftazidima
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Tratamiento. Efectos Adversos al tratamiento
Flebitis Fiebre farmacológica
Exantema Émesis
Candidiasis oral Diarrea
Pseudocolelitiasis (Ceftriaxona)
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Tratamiento. Corticoesteroides
Dexametasona IV 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 6 días Mejores resultados de corticoides si se administran 1-2 horas antes de
iniciar el tratamiento. También son efectivos si se administran de manera simultanea al antibíótico o posterior a la 1ª dosis de este.
Complicaciones Hemorragia gastrointestinal, hipertensión, hiperglucemia, leucocitosis,
fiebre de rebote
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Complicaciones.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Crisis comiciales
Aumento de la PIC
Parálisis de NC Ictus
Herniación cerebral o cerebelar
Trombosis de senos venosos
Prevención.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningitis Bacteriana Aguda.
Meningoencefalítis Viral
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral.
Generalidades. LCR con pleocitocis y ausencia de MO en tinción de Gram y en cultivos
bacterianos de rutina. Autolimitadas
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Etiología. Enterovirus (Más frecuente)
Arbovirus Herpesvirus (VHS-1 Focal / VHS-2 Diseminado)
Virus de la Parotiditis Adenovirus, influenza, parainfluenza, sarampión, rubeola y rabia.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Etiología.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Patogenia. Invasión y destrucción directa del tejido nervioso.
Reacción del huésped a antígenos víricos. Congestión meningea e infiltración mononuclear, acumulación
perivascular de linfocitos y cel. Plasmáticas. Destrucción neuronal y de mielina, hasta neuronofagia o necrosis.
Afección del lóbulo temporal (VHS) Todo el encéfalo (Arbovirus) Rabia (Estructuras basales)
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Manifestaciones clínicas. Varía en cuanto al agente etiológico.
Manifestaciones iniciales en: Lactantes Irritabilidad y letargo.
Niños mayores Cefalea frontal e hiperestesia.
Fiebre, náusea, vómito, fotofobia, dolor en cuello, espalda y piernas.
Fiebre, confusión mental, estupor, convulsiones; exantemas.
Algunos virus pueden causar parálisis flácida.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Diagnóstico. Prodrómos inespecíficos seguidos de síntomas progresivos del SNC.
Punción lumbar. EEG
TC/RM
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Diagnóstico Diferencial.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Tratamiento. De Soporte (Excepto en infección por VHS)
Aciclovir 10-15 mg/Kg/dosis IV en tres dosis
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningoencefalítis Viral
Infecciones del Sistema Nervioso CentralScore de Boyer
3. Pérez Martínez, A. Utilidad del score de Boyer modificado para el diagnóstico diferencial de las meningitis bacterianas y víricas. An Pediatr (Barc). 2001;55:15-9. - vol.55 núm 01
Meningítis Tuberculosa
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa.
Complicación mortal en niños sin tratamiento. Lesión caseosa metastásica en corteza cerebral o meninges durante la
fase de diseminación linfohematógena de la infección primaria. BAAR en vasos sanguíneos corticomeningeos prodcen inflamación,
obstrucción e infarto de la corteza cerebral. Tronco encefálico muy afectado: Disfunción de NC III, IV y VI
Hidrocefalia comunicante
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
0.3% se complica a meningitis tuberculosa entre 6 meses y 4 años. Signos y síntomas progresen con lentitud durante varias semanas y se
puede dividir en tres fases.
1ª Fase Duración: 1 a 2 semanas
Sintomas inespecíficos como fiebre, cefalea, irritabilidad, somnolencia y malestar general.
No hay signos neurológicos focales.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
2ª Fase Modo brusco de presentación.
Letargo, rigidez de nuca, convulsiones, Kerning y Brudzinski [+], hipertonía, vómitos, parálisis de pares craneales.
Hidrocefalia, Hipertensión endocraneana y vasculitis. Signos de encefalitis → Desorientación, trastornos del movimiento y
habla.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
3ª Fase Coma, hemiplejía o paraplejía, hipertensión, postura de descerebración,
deterioro de signos vitales, muerte. ¿Pronóstico?
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
Diagnóstico Prueba cutánea de tuberculina es negativa hasta en el 50% de los casos
Radiografía de Tórax normal entre el 20-50% de los casos. Análisis y cultivo de LCR por punción lumbar.
}
Tinción de Ziehl-Neelsen 30% es positivo – Cultivo en 50-70%
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
Diagnóstico. TC o RM con hidrocefalia comunicante, edema cerebral o isquemia.
Presencia de tuberculomas en corteza cerebral o tálamo
Cefalea, fiebre, convulsiones.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
Tratamiento.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
Sociedad Británica de Enfermedades de
Tórax
• 2 meses• Isoniacida• Rifampicina• Pirazinamida• Estreptomicina• O Etambutol
• 10 meses• Isoniacida• Rifampicina
Academia Americana de Pediatría
• 2 meses• Isoniacida• Rifampicina• Pirazinamida• Estreptomicina
• 7 a 10 meses• Isoniacida• Rifampicina
Organización Mundial de la Salud
• 2 meses• Isoniacida• Rifampicina• Pirazinamida• Estreptomicina
• 4 meses• Isoniacida• Rifampicina
Tratamiento.
Infecciones del Sistema Nervioso CentralMeningítis Tuberculosa
Fármaco Dosis Efectos Adversos
Isoniacida 5-10 mg/kg/dosis (Dosis máxima de 300 mg)
Hepatitis, neurítis periférica, lupus-like, convulsión, hipersensibilidad.
Rifampicina10 mg/kg/dosis
(Dosis máxima de 600 mg)Secreciones corporales color naranja, síndrome flu-like, trombocitopenia, hepatitis, anorexia, náusea, diarrea, falla renal
Pirazinamida 25-30 mg/kg/dosis Hepatitis, hiperuricemia, náusea, vómito.
Estreptomicina 15 mg/kg/dosis (Dosis máxima de 1 gr)
Ototoxicidad, disfunción vestibular, nefrotoxicidad, hipersensibilidad
Etambutol 25 mg/kg/dosis Neuritis óptica