Infecciones del Sistema Nervioso Central

Meningitis

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El sistema nervioso central (SNC) en sus diferentes partes, parénquima, meninges y vasos sanguíneos, puede ser invadido por casi la totalidad de los MO patógenos conocidos.

Aspectos clínicos

Las manifestaciones clínicas dependen de los siguientes factores:•Agente causal•Localización de la infección•Duración de la enfermedad, edad y estado previo de salud del paciente

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Síntomas y signos más frecuentes

* Fiebre o hipotermia* Cefaleas* Náuseas y vómitos* Alteración del nivel de conciencia o de las funciones mentales* Signos de irritación meníngea:rigidez de nuca; resistencia dolorosa a la extensión pasiva de la pierna mientras el muslo está flexionado ( signo de Kernig); flexión de las rodillas a la flexión pasiva del cuello ( signo de Brudzinski)* Lesiones en la piel (púrpura, petequias, rash)

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Líquido cefalorraquídeo ( LCR )

Aproximadamente un 70 % del LCR se forma en losplexos coroideos ventriculares por medio de un procesocombinado de transporte activo y ultrafiltración; el 30% restante se forma en otros lugares que incluyen elrevestimiento del epéndimo de los ventrículos y elespacio subaracnoideo cerebral.

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Formación del LCR

En el interior de los ventrículos

Sale por los agujeros de Lushka y Magendie en el IV ventrículo

Circula en sentido ascendente por encima de los hemisferios cerebrales y en sentido descendente por la columna vertebral y las raíces nerviosas

Es reabsorbido por las vellosidades aracnoideas en los senos durales, así como en las reflexiones durales situadas sobre los nervios craneal y espinal

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Las tres capas de las meninges son:

i. Duramadreii. Aracnoidesiii. Piamadre

• Absceso epidural: en el espacio epidural, entre las vértebras y duramadre

• Absceso subdural: en el espacio subdural, entre duramadre y aracnoides

La meningitis ocurre en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre. El espacio subaracnoideo es el de mayor longitud de los tres espacios y es el reservorio del LCR.

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Indicaciones para una punción lumbar

Sospecha de meningitis

Diagnóstico diferencial del infarto cerebral frente a hemorragia intracerebral

Introducción de anestésicos, medios de contraste o fármacos

Tratamiento de pacientes seleccionados con hipertensión intracraneal benigna

Punción lumbar de urgencia7

Valores de referencia del LCR

Presión 50 – 180 mm H2OProteínas 15 – 45 mg/dlAlbúmina 56 – 76 %Sodio 136 – 150 mEq/lPotasio ( l.lumbar) 2.6 – 3 mEq/lPotasio (l.cisternal) 2.3 – 2.7 mEq/lCloruro 118 – 130 mEq/lpH (l.lumbar) 7.2 – 7.3pH ( l.cisternal) 7.3 – 7.4Glucosa 45 – 80 mg/dlCélulas < 5 linfocitos / mm3

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Estudio del LCRExtracción del LCR

•entre la III-IV o IV-V vértebra lumbar

Análisis del LCR

•Presión de apertura•Aspecto•Recuento celular y diferencial•Glucosa•Proteínas•Examen microscópico: examen en fresco, Gram, Ziehl-Neelsen, tinta china, campo oscuro•Pruebas inmunológicas: detección de AG bacterianos ( N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae b) por CIE, Elisa, aglutinación, etc. Detección de AG de hongos•Cultivo para bacterias y hongos. PCR para virus•Pruebas serológicas: detección de AC específicos en LCR ( brucelosis, leptospirosis)•Pruebas serológicas para el Dx de sífilis (VDRL, FTA-abs)

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Síndrome meníngeo

Consiste en un cuadro agudo o subagudo, habitualmente febril, con signosmeníngeos y manisfestaciones de disfunción neurológica de variableintensidad. Puede corresponder a procesos infecciosos y no infecciosos.

Meningitis: inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) y dellíquido que estas membranas contienen (LCR)

Clasificación de las meningitis

Pueden dividirse en: * agudas, subagudas y crónicas* primarias y secundarias

Primarias meningitis bacteriana de la comunidadmeningitis aséptica ( virus, TBC, hongos, parásitos, sífilis)

Secundarias meningitis post-traumáticameningitis post- quirúrgicainfecciones asociadas a SDLCR

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Patogenia

Las meninges pueden ser alcanzadas por los MO por diferentes vías:

i. Por diseminación hematógena a partir de la flora orofaríngea

ii. Como consecuencia de fracturas craneales (heridas penetrantes,fractura de base de cráneo); extensión desde focos infecciososadyacentes (otitis, mastoiditis, sinusitis, tromboflebitis de senosvenosos intracraneales); malformaciones congénitas(mielomeningocele); punciones lumbares sépticas, intervencionesneuroquirúrgicas, derivaciones ventriculares

iii. Por rotura de un absceso cerebral hacia el espacio subaracnoideoo ventrículos

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Agentes etiológicos de meningitis bacteriana (MB) por edad del paciente

0 – 2 semanas 3 – 6 semanas 7 semanas-15 años

>de 15 años-adultos

S. agalactiae S. agalactiae H. influenzae b S. pneumoniae

E. coli K 1 H. influenzae b S. pneumoniae N. meningitidis

Otros BGN S. pneumoniae N. meningitidis BGN

Enterococos N. meningitidis estafilococos

L. monocytogenes E. coli L. monocytogenes

L. monocytogenes

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Neisseria meningitidis

Habitat: mucosas oro y nasofaríngeaReservorio: portadores humanosMorfología: diplococos gram-negativos de forma arriñonada

Estructura antigénica

Polisacáridos capsulares: los serogrupos A, B, C, Y y W 135 son los másfrecuentesPolisacáridos no capsulares de la pared celular: lipo-oligosacárido (LOS)Detección de AG: CIE, ELISA, aglutinación

Sensibilidad a los ATB: ATB de elección para su tratamiento: cefalosporinasde 3ª G. Hay cepas resistentes a penicilina por reducida afinidad a la PLP ypor producción de beta lactamasa. Como ATB alternativo: cloranfenicol.Profilaxis a los contactos: rifampicina

Vacunas: i. meningocócica conjugada tipo C*ii. polisacárida antimeningocócica A+C* y BC*

* disponibles en nuestro país13

Haemophilus influenzae tipo b

Habitat: forman parte de la microbiota normal de la oro y nasofaringeReservorio: portadores humanosMorfología: cocobacilos, bacilos largos a veces filamentosos gram-negativosinmóviles. Pueden poseer cápsula (cepas serotipificables a, b, c, d, e, f) o no(cepas no serotipificables)

Detección de AG: CIE, ELISA, aglutinación

Sensibilidad a los ATB: ATB de elección para su tratamiento: cefalosporinasde 3ª G. Hay cepas resistentes a ampicilina por reducida afinidad a la PLP ypor producción de una beta lactamasa plasmídica y cepas resistentes acloranfenicol por producción de la enzima cloranfenicol-acetil-transferasa.Profilaxis a los contactos: rifampicina

Vacunas: conjugadas conteniendo el polisacárido capsular y una proteínatransportadora

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Streptococcus pneumoniae

Habitat: mucosas oro y nasofaríngeaReservorio: portadores humanosMorfología: cocos gram-positivos pares y cadenas, alfa hemolíticos, algunascepas presentan cápsula. Hay 91 serotipos diferenciados por la existenciade polisacáridos inmunológicamente diferentes en la cápsula. Los serotipos3, 6, 9, 14, 18 y 23 son los responsables de la mayoría de las enfermedades

Detección de AG: CIE, ELISA, aglutinación

Sensibilidad a los ATB: ATB de elección para su tratamiento:cefalosporinas de 3ª G. Hay cepas resistentes a penicilina por reducidaafinidad a la PLP. También hay cepas resistentes a C 3ªG

Vacunas: i. conjugada heptavalente ( 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 6B)ii. polisacárida polivalente, incluye 23 serotipos (representan el 85– 90 % de los serotipos responsables de infecciones graves)

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Streptococcus agalactiae

Habitat: piel y mucosas, tracto intestinal y genitalMorfología: cocos gram-positivos en pares, beta hemolíticos Detección de AG: CIE, ELISA, aglutinación

Sensibilidad a los ATB: ATB de elección para su tratamiento: penicilina o ampicilina más aminoglucósido

Produce meningitis neonatal. El niño adquiere la bacteria en el útero, en elparto o luego de nacido por las manos del personal o ambiente hospitalarioColoniza el tracto digestivo, se produce bacteriemia y llegada del MO alSNC.Puede presentarse una meningitis precoz (antes de 7 días) y una tardía(después de 7 días)

Signos y síntomas: letargo, irritabilidad, fontanela bombé

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Listeria monocytogenes

Habitat: ampliamente distribuido en el medio ambienteMorfología: bacilo gram-positivo corto, aislado o en cadenas cortas. Sonmóviles por 4 flagelos peritricos. No forma esporos. No posee cápsula

Estructura antigénica e inmunidad: posee AG flagelar ( H ) y somático ( O ).Estimula la inmunidad humoral con aparición de AC. La resistencia a lainfección es mediada por linfocitos T y macrófagos ( inmunidad celular)

Factores de virulencia: hemolisina (listeriolisina, es una citolisina) y un Aglipolítico

Sensibilidad a los ATB: ATB de elección para su tratamiento: ampicilina

Produce meningitis, encefalitis y sepsis en neonatos (precoz y tardía) y enadultos (ancianos, HIC, con tratamiento con corticoides).Listeriosis en la mujer embarazada (abortos o parto prematuro)

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Escherichia coli y otras enterobacterias

Habitat: las enterobacterias se hallan ampliamente distribuidas en el medioambiente y tracto intestinal de humanos y animales

Morfología: bacilos y cocobacilos gram-negativos, no esporulados, móvilespor flagelos peritricos o inmóviles

Causan meningitis en neonatos (E.coli K1), en ancianos y pacientes conenfermedades crónicas. Pueden presentar una evolución subaguda o muyrápida

Tratamiento de la meningitis neonatal: la combinación de unacefalosporina de 3ª G y ampicilina es el tratamiento de elección

Debe repunzarse a todos los pacientes entre el 3º y 5º día de tratamientopara certificar la negativización bacteriológica del LCR

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Meningitis micóticas

El cuadro clínico más frecuente es el de meningitis subaguda o crónica ( similara la meningitis tuberculosa), también meningoencefalitis. Es poco frecuente.Debe haber factores predisponentes como inmunosupresión, diabetes,defectos anatómicos o traumatismos.

Las micosis que afectan al SNC con mayor frecuencia son:criptococosis: Cryptococcus neoformansCoccidioidomicosis: Coccidioides immitisAspergilosis: Aspergillus fumigatusMucormicosisCandidiasis: Candida albicans, C.glabrata, C.tropicalis, etcHistoplasmosis: Histoplasma capsulatumBlastomicosis: Blastomyces sp

La meningitis micótica suele evolucionar de forma insidiosa a lo largo de variosdías, con febrícula y otros signos específicos de infección. Es frecuente laafectación de pares craneales, vasculitis con trombosis e infarto cerebral ehidrocefalia.El LCR presenta ligera pleocitosis con predominio de linfocitos.Hipoglucorraquia con proteínas elevadas. 19

Meningitis por parásitos

Los parásitos de vida libre del género Naegleria o Acanthamoeba puedencausar meningitis en individuos que hayan ingerido quistes infectivos porconsumo de alimentos o de aguas contaminadas.

El sistema nervioso central puede estar afectado también por parásitossanguíneos y tisulares, Plasmodium spp, especialmente en áreas donde esetipo de infección tiene una prevalencia alta.

En huéspedes inmunocomprometidos las infecciones por Toxoplasma sp, soncomunes y pueden presentarse como encefalitis o meningoencefalitis

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Meningitis virales (meningoencefalitis virales)

El cuadro clínico se caracteriza por comienzo febril agudo con síndromemeníngeo que , en la mayoría de los casos, presenta un curso benigno deresolución rápida y espontánea. Este síndrome se denomina meningitisaséptica, con cultivos negativos del LCR y aumento de células ( predominiolinfocitos).Los pacientes presentan fiebre, cefaleas, fotofobia, náuseas, vómitos,somnolencia o confusión.Las infecciones virales del SNC son siempre complicaciones de un procesoviral sistémico. Las más frecuentes (parotiditis, sarampión y varicela) tienensu puerta de entrada en la vía respiratoria, los enterovirus penetran por víaoral, mientras que el herpes simplex lo hace a través de las mucosas oral ogenital.

Una vez en el organismo, el virus puede alcanzar el SNC por varias vías:hematógena: el virus se multiplica localmente, produce viremia y penetra enel SNC por los capilares cerebrales y plexo coroideopor propagación a través de los axonespor la mucosa olfatoria

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Virus más frecuentes

Enterovirus ( Coxsackie, ECHO, polio)Virus de la parotiditisVHS ( virus herpes simplex II)CMV ( citomegalovirus)VVZ ( varicela-zóster)VEB ( Epstein-Barr)VVH 6 ( herpesvirus 6)Poliomavirus

Diagnostico virológico

Métodos directosaislamiento viral, detección de AG virales, PCR en LCR

Métodos indirectosdetección de AC IgG e IgM específicos para VHS, CMV, VVZ, parotiditis, etc

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Meningitis tuberculosas

Es la complicación más grave de la TBC. Se produce por diseminaciónhematógena de M.tuberculosis desde el pulmón hacia las meninges, dondecausan una meningitis bacilar con gran componente inflamatorio y tejidofibroso. Causa una meningitis aguda y subaguda, con predominio de lostrastornos del sensorio y signos meníngeos.

Se la puede clasificar en tres estadios de acuerdo al compromiso del SNC:I. Con signos inespecíficosII. Con alteración de la conciencia y signos de foco ( parálisis craneal )III.Con alteración de la conciencia en forma grave ( coma )

El LCR es claro a ligeramente turbio con células aumentadas a predominiolinfocítico, proteínas aumentadas, glucosa normal o ligeramentedisminuida. La presencia de hidrocefalia es común.

Tratamiento: isoniacida, pirazinamida y rifampicina durante 9 a 12 mesesen total. Debe administrarse corticoides durante las 2 ó 3 semanasiniciales del tratamiento.

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Meningitis causadas por otros microorganismos

Meningitis por Mycoplasma pneumoniae Meningitis por Leptospira spp Meningitis por Brucella spp

Meningitis en el huésped inmunocomprometido (HIC)

i. Paciente onco-hematológico (MO más frecuentes: S.pneumoniae,H.influenzae b, N.meningitidis, L.monocytogenes, E.coli, Salmonella spp,P.aeruginosa, Candida spp, Aspergillus spp)

ii. Pacientes con déficit de la inmunidad humoral (MO más frecuentes:S.pneumoniae, H.influenzae b, N.meningitidis y Salmonella spp)

iii. Pacientes con déficit de la inmunidad celular (CMV, toxoplasma,criptococo, VVZ, TBC, candida, etc.)

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Abscesos cerebrales

Son procesos supurativos localizados en el parénquima cerebral. Se producen por diferentes mecanismos:

i. Por vía hematógenaii. Por contigüidad (otitis, sinusitis, infecciones odontogénicas)iii. Por invasión del SNC (traumatismos o cirugías)

EtiologíaLos MO más importantes son: S.aureus Bacilos gram-negativos Anaerobios Estreptococos

Clínica: hipertensión endocraneana, cefaleas, vómitos, fiebre, edema de papila, convulsiones

Tratamiento: debe incluir una C 3ª G y metronidazol y si es necesario una cirugía. La duración del tratamiento es prolongada ( 6 – 8 semanas)

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Meningitis secundarias

Son aquellas que se producen como consecuencia de algún factorpredisponente en el SNC, por ejemplo, luego de la cirugía de colocación deprótesis ( SDLCR), de las operaciones cerebrales, de traumatismos de cráneo.

Infecciones asociadas a SDLCR

El uso de sistemas de derivación (SD) de drenaje del LCR (shunts) hafacilitado el manejo de la hidrocefalia, la cual puede producirse porhemorragias, malformaciones, traumatismos, tumores, etc. Su tratamiento sebasa en lograr la descompresión del SN, actuando sobre la producción y /ocirculación del LCR. Una de la terapéuticas empleadas es la colocación deSDLCR a la cavidad peritoneal ( DVP ) o a la aurícula derecha (DVA ). Estasprótesis constan de una porción proximal que se coloca en los ventrículoscerebrales y una porción distal que deriva el LCR al peritoneo y/o a la aurícula;tiene además una válvula reguladora de presiones y un reservorio para la tomadel LCR o la inyección de sustancias en los ventrículos cerebrales.

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Patogénesis

Mecanismos por los cuales un SDLCR puede infectarse:

i. Colonización del sistema en el acto quirúrgico (es el mecanismo másimportante)

ii. Diseminación hematógenaiii. Entrada de MO por la piel luego del acto quirúrgicoiv. Vía retrógada en la DVP: MO provenientes del peritoneo que colonizan la

prótesis

Etiología

El 85 % de la infecciones son monomicrobianas. Las polimicrobianasse relacionan con perforaciones intestinales en los paciente con DVP

Los MO más frecuentes son: S.epidermidis, S.aureus E.coli, K. pneumoniae, P.mirabilis

Menos frecuentes: los MO causantes de meningitis primarias, anaerobios,hongos

Manifestaciones clínicas

Fiebre, cefaleas, vómitos, náuseas, celulitis. Los signos meníngeos suelenestar ausentes.Si se encuentra en la aurícula: bacteriemia, endocarditis, taponamientoSi se encuentra en el peritoneo: peritonitis.

DiagnósticoSe realiza analizando el LCR que se obtiene por punción del reservorio

Tratamientoi. Remoción del sistema, junto con la administración de ATB sistémicos

( mayor éxito terapéutico y menor mortalidad)ii. Remoción de la válvula y su reemplazo de colocación inmediata, en el mismo

acto operatorio ( puede plantear dificultades)iii. Administración de ATB sistémicos sin remoción del SD (menor éxito

terapéutico)

El tratamiento ATB debe ser elegido teniendo en cuenta la sensibilidad delMO, debe ser bactericida y alcanzar concentraciones adecuadas en el LCR.La duración dependerá del MO infectante.

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Meningitis post-traumática ( MPT)

Los traumatismos de cráneo pueden producir rotura de la duramadre conpérdida de LCR hacia el exterior o exposición de masa encefálica. La roturade la duramadre y la introducción de MO desde el exterior (traumatismosabiertos) o desde los senos paranasales (traumatismos cerrados) es la vía másfrecuente de ingreso del MO. Los signos y los síntomas de la MPT, son engeneral, semejantes a las de los pacientes con meningitis primaria.

EtiologíaLos MO responsables dependen del mecanismo por el que se generó lainfección. Los MO predominantes son los colonizantes del tracto respiratoriosuperior: S.pneumoniae, H.influenzae b, S.pyogenes.

TratamientoEl ATB de elección es una C 3ª G.

Meningitis post-quirúrgicaLa frecuencia de infecciones después de procedimientos quirúrgicos es baja.Los MO predominantes son cocos gram-positivos.El diagnóstico se realiza por cultivo del LCR y aislamiento del MO causante. Eltratamiento empírico se realizará de acuerdo a los MO que predominen en laInstitución.

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