Infecciones Virales del Sistema Nervioso - Agentes Causales

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INFECCIONES VIRALES DEL SISTEMA NERVIOSO,SUS PRINCIPALES AGENTES CAUSALES

VIRUS DE LA RABIA(FLÍA. RHABDOVIRIDAE, Género LYSSAVIRUS)

MORFOLOGÍA: Tiene forma de Proyectil (Bala) y posee una envoltura de naturaleza glucoprotéica por donde emergen proyecciones

antigénicas que posibilitan su unión a receptores celulares. Presenta como genoma ARN Monocatenario, lineal, no segmentado, Configurado en Sentido (–) Su nucleocápside es de Simetría Helicoidal Se replica en el Citoplasma de la Cél. Huésped.

Entre otras características cabe resaltar que el Virus de la Rabia es frágil, resultando inactivado por el calor, las radiaciones ultravioletas, la luz solar, los valores extremos de pH y la mayoría de los antisépticos y desinfectantes (especialmente con los detergentes catiónicos derivados del amonio cuaternario).Sin embargo, puede permanecer estable durante algún tiempo en condiciones de congelación, desecación y putrefacción. Una característica especialmente importante, utilizada en la elaboración de las vacunas, es su inactivación por el formol, fenol y betapropiolactona, sin pérdida de sus propiedades antigénicas.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA: En la Envoltura :

Proteína G = Este Ag es una Glucoproteína (se comporta como Ag tipoespecífico) que tiene la capacidad de formar anticuerpos neutralizantes( factor utilizado en la producción de vacunas), pero también posee actividad de hemaglutinina por lo que inhibe la hemaglutinación

Proteína M = Ag (glucoproteína) Matriz que participa en la adherencia y fijación a receptores de la Cél. Huésped En la Nucleocapside :

Proteína N = Este Ag Induce la formación de AC precipitantes y fija el complemento (hecho que resulta útil en el diagnóstico de laboratorio por Inmunofluorescencia).

Proteína L = Es una transcriptasa o ARN polimerasa viral Proteína NG = Es una Fosfoproteína

EPIDEMIOLOGÍA: La Rabia es una enfermedad de distribución mundial, esto se debe a que existe una reservorio animal múltiple difícil de erradicar. Existen 2 modelos epidemiológicos de Rabia : a)- Modelo Urbano, constituido por perros o gatos domésticos no inmunizados, y b)- el Modelo Selvático o Salvaje (reservorio permanente), integrado principalmente por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murciélagos, aunque se puede dar en cualquier animal de sangre caliente. La infección de los animales domésticos obedece a una saturación de los reservorios salvajes de la infección, en esta situación puede verse afectado el hombre (por cualquiera de los 2 reservorios animales). La afección humana suele ocurrir en lugares donde la Rabia es Enzoótica o Epizoótica, en las que hay muchos animales domésticos sin inmunizar y el contacto humano con el medio exterior es habitual. El principal mecanismo de transmisión de la enfermedad es por Mordedura a partir de la saliva del animal rabioso, aunque también podría producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en mucosas intactas. La OMS estima que el 99% de los casos humanos son debidos a mordeduras de perros. Otros mecanismos de transmisión más excepcionales que se han descrito son a través del trasplante de tejidos infectados (córnea) y por vía inhalatoria a partir del virus aerosolizado en laboratorios que trabajan con tejidos infectados o en cuevas a partir de las secreciones de murciélagos. Lamentablemente la sensibilidad a la enfermedad es general y no existe inmunidad natural en el hombre. Habitualmente se acepta que corren mayor riesgo de exposición al Virus de la Rabia, las personas que laboralmente se hallan relacionadas con los reservorios de la enfermedad (veterinarios, personal de laboratorio, cazadores, criadores de animales, guardas forestales, zoólogos, personal de zoológicos, etc.), quienes requieren medidas de prevención específicas.



FISIOPATOGENIA:Como dijimos anteriormente la enfermedad se transmite al hombre a través de la Mordedura de un animal infectado con Rabia. Al morder, el animal ocasiona una herida penetrante que contamina el tejido desgarrado con saliva infectante (ya que como sabemos el virus es excretado en la saliva de dicho animal). El Virus de la Rabia se multiplica inicialmente en el tej. Muscular y tej. Conectivo, próximos a la puerta de entrada, donde puede permanecer días o semanas. Luego, a partir de la puerta de entrada, el virus alcanza terminales nerviosas (de nervios sensitivos) y, ya sea a través del endoneurio de las Células de Scwann o por el axoplasma, progresa lentamente (10mm/h) hacia el SNC. En general, cuanto más alejada está la mordedura del SNC, más largo será el período de incubación (en el hombre oscila entre 2 – 16 semanas, aunque en ocasiones puede prolongarse por 6 meses).Así, el virus, por medio de dicha traslación centrípeta alcanza las neuronas ubicadas en los ganglios raquídeos posteriores o los ganglios craneanos sensitivos (esto dependerá del sitio de la mordedura) y posteriormente alcanzarán la médula espinal y el tronco encefálico, para progresar finalmente hasta el cerebro. En estas estructuras del SNC se multiplica intensamente, infectando gran cantidad de neuronas, produciendo su efecto citopático, disfunción y destrucción de las células nerviosas infectadas (principalmente neuronas corticales, del mecencéfalo, de los ganglios de la base, de la protuberancia, y el bulbo raquídeo); en la sustancia blanca (fibras nerviosas) provoca desmielinización, por lo que frecuentemente los axones degeneran; toda estas lesiones son responsables del cuadro encefalomielítico severo. Desde el Cerebro, por vía centrífuga, alcanzan los nerviosos periféricos que abandonan el SNC para distribuirse (por su territorio de inervación) hacia gran cantidad de los tejidos, principalmente las Glándulas Salivales, Córnea, Glándulas Mamarias, Médula Suprarrenal, Epitelio acinoso del Páncreas, etc. En dichos tejidos, el virus, nuevamente se multiplica, causa su efecto citopático y áreas de necrosis. Es importante agregar que el Virus de la Rabia no pudo ser aislado en la sangre de las personas infectadas.

Desde el punto de vista Histopatológico la lesión patognomónica de la Rabia son los denominados CORPÚSCULOS DE NEGRI (Aunque sólo se identifican en el 30% de los casos humanos), estos consisten en inclusiones citoplasmáticas eosinófilas, presentes fundamentalmente en las células del asta de Ammon, la corteza cerebral, el tronco encefálico, las células de Purkinje del cerebelo y los ganglios raquídeos dorsales. Tienen forma redondeada, de unos 10 nm de diámetro, y adoptan una coloración roja mediante la tinción de Sellers o similares; en su interior cabe observar unos granos basófilos oscuros (cuerpos de Volpino). Es preciso investigar la existencia de estos corpúsculos en el animal agresor para poder establecer un diagnóstico rápido y seguro; no obstante, su ausencia en el tejido cerebral no excluye el diagnóstico, puesto que en el 20% de los casos de rabia animal no se llegan a descubrir.

CUADRO CLÍNICO: RABIA (ENCEFALOMIELITIS VIRAL AGUDA): En el ser Humano se reconocen 4 fases o períodos (incubación, prodrómico, de excitación y paralítico).

PERIODO DE INCUBACIÓN = Período de incubación. En el 95% de los casos, éste es inferior al año, oscilando por lo general entre 2 semanas y 16semanas, aunque ocasionalmente puede llegara a 6 meses. Diversos factores pueden reducir su duración: la localización de la herida (sobre todo en la cabeza) y sus características (profundidad y multiplicidad relacionadas con la agresividad del animal), la presencia de ropa en el momento de sufrir la agresión (barrera física) y el estrés agudo o la administración de glucocorticoides (disminuyen la respuesta inmune a la vacunación).

PERIODO PRODRÓMICO = (Fase Melancólica) Dura 1-2 días, se caracteriza por Fiebre, Cefalea, Anorexia, Fatiga, Náuseas, Vómitos, Tos, malestias en el sitio de la mordedura y, sobre todo, Alteraciones Psíquicas (ansiedad, depresión, tristeza, irritabilidad, insomnio, nerviosismo, agitación, aprensión, temor), que pueden sugerir alteraciones neurológicas. En este período son frecuentes las hiperestesia cutánea (a lo largo del recorrido del nervio periférico afectado), parestesias y/o fasciculaciones. Todo esto puede acompañarse de trastornos en la respiración, en la fonación y odinofagia. Este período se superpone con el Período de Excitación, que se inicia cuando el paciente desarrolla signos objetivos de afección del SNC.

PERIODO DE EXCITACIÓN = (Período Neurológico Agudo) Su duración es de 1-3 días; inicialmente incluye Hiperactividad, Excitación, Desorientación, Hiperreflexia, Alucinaciones, Convulsiones y Alteraciones de la Conductua. El enfermo presenta períodos de agitación que alternan con fases de calma, cada vez más escasas. Los episodios hiperactivos pueden ocurrir espontáneamente o ser provocados por diferentes estímulos (visuales, auditivos, táctiles). A demás la respiración se torna irregular y; ante la ingesta de líquidos o simplemente tras la visualización de ellos (hidrofobia), así como por soplar aire en la cara del paciente (aerofobia) se producen salivación espumosa y espasmos de los músculos faríngeos y laríngeos. También hay espasmos clónicos en los músculos de las extremidades y del tronco, con aumento creciente de la excitabilidad mental y sensación de angustia (rabia furiosa). Otras alteraciones descritas en este período incluyen hipertermia, meningismo (con rigidez cervical), fasciculaciones musculares y, en ocasiones, priapismo y eyaculación espontánea.

PERIODO PARALÍTICO = Es un período breve (1 día) y el final de la enfermedad, en la que simultáneamente a la disminución de los fenómenos de excitación se produce parálisis de las extremidades y de los pares craneales, así como alteraciones del sistema nervioso vegetativo (afección pupilar, hipotensión postural, aumento de transpiración, lagrimeo y salivación). Se instaura una Parálisis Muscular Generalizada y sobreviene la Muerte por Apnea de Origen Bulbar. Hay que destacar que en ocasiones la rabia se ha presentado como una parálisis ascendente similar al



síndrome de Guillain-Barré. Esta modalidad se ha manifestado en pacientes que han recibido profilaxis antirrábica postexposición y en los agredidos por murciélagos.

Las complicaciones pueden ser múltiples y aparecen en los períodos avanzados de la enfermedad, al instaurar medidas de soporte general (respiración asistida). Entre ellas cabe destacar: diabetes insípida por secreción inapropiada de hormona antidiurética, arritmias cardíacas, inestabilidad vasomotora, distrés respiratorio, íleo paralítico, hemorragias gastrointestinales, insuficiencia renal aguda, sobreinfección respiratoria, miocarditis y trombosis. El pronóstico de la rabia es muy grave. Una vez iniciada la sintomatología de la enfermedad, su letalidad es prácticamente del 100%. Los tres casos descritos de supervivencia recibieron profilaxis preexposición o postexposición.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:MUESTRA: Saliva, LCR o Tej. Cerebral (en necropsias)El diagnóstico específico de la rabia depende de:

a) aislamiento del virus en las secreciones infectadas (saliva, LCR) o en los tejidos (cerebro)b) demostración serológica de la infección aguda; en ausencia de inmunización previa, la elevación del título de

anticuerpos neutralizantes (en 4 veces) contra el virus rábico en sucesivas muestras establece el diagnóstico; si el paciente fue vacunado previamente, hay que investigar los anticuerpos neutralizantes en el LCR, ya que la vacunación no los produce, o lo hace a títulos muy bajos en comparación con la infección natural.

c) demostración del antígeno vírico en los tejidos infectados (cerebro, necropsia cutánea o craneal) por IFD. Las muestras cerebrales procedentes de la autopsia o de las biopsias pueden inocularse en el ratón para aislar el virus, teñirse con anticuerpos fluorescentes del antígeno vírico o someterse a un examen histológico para identificar los corpúsculos de Negri. Las tres opciones son fiables y sensibles.

Por lo que respecta al animal agresor, si éste puede ser observado durante 10 días, la aparición de algún signo de enfermedad hace preceptivo su sacrificio y, mediante un protocolo de medidas técnicas específicas, la búsqueda de los corpúsculos de Negri.

TRATAMIENTO: Al no disponerse de tratamiento clínico específico, las medidas terapéuticas se basan en los cuidados intensivos de sostén y soporte destinados a conservar la función cardiorrespiratoria. No deben emplearse los glucocorticoides aunque aparezca edema cerebral. La utilización de dosis elevadas de inmunoglobulina específica y la vacunación una vez iniciada la enfermedad no han proporcionado resultados satisfactorios. Tampoco han tenido éxito los ensayos con agentes antivíricos (interferón). Estas circunstancias determinan que la profilaxis antirrábica sea la única alternativa eficaz para evitar las consecuencias mortales de la enfermedad.

PROFILAXIS: Profilaxis Pre exposición Vacunación Antirrábica a grupos de elevado riesgo ocupacional (veterinarios, personal de laboratorios, zoológicos, espeleólogos) o de viajeros a determinadas zonas selváticas. El Esquema de Vacunación consiste en administrar 3 dosis los días 0, 7 y 21, con dosis únicas de refuerzo a los 3 años si persiste el riesgo epidemiológico. Una situación especial es la referida al personal sanitario expuesto ante un caso clínico de rabia, ya que el virus puede estar presente en la saliva, las lágrimas, la orina y otros líquidos o tejidos corporales; si se toman las debidas precauciones (guantes, mascarillas, gafas), no es necesaria la inmunización, a menos que se origine una situación de riesgo epidemiológico postexposición. Los fómites y los productos del enfermo deben tratarse con estrictos procedimientos de esterilización. Las precauciones universales para la manipulación de la sangre son suficientes, ya que no se ha aislado el virus de la sangre humana.

Profilaxis Post exposición Deben tenerse en consideración los siguientes factores:

a) Presencia de rabia en la zona de donde procede el animalb) Naturaleza de la exposición o tipo de contactoc) Especie a la que pertenece el animal agresord) Estado clínico del animale) Disponibilidad del animal para observación o para análisis de laboratorio.

El objetivo es reducir al máximo la presencia del virus en la herida y proporcionar al paciente afectado, lo antes posible, un título de anticuerpos neutralizantes elevado. La profilaxis postexposición incluye las siguientes medidas:

1)- TRATAMIENTO LOCAL Y/O CUIDADO DE LA HERIDA: Debe ser rápido, mediante: Lavado de la herida con agua y jabón, enjuagar con solución salina Secar con gasa estéril, aplicar posteriormente antisépticos específicos como alcohol, yodo o compuestos de amonio

cuaternario y no suturar la Herida Hay que efectuar la profilaxis antitetánica (colocar vacuna antitetánica) y antimicrobiana. Si la herida es cercana a la cara o al cuello, infiltrar localmente con Gammaglobulina Humana Antirrábica. Si la Herida se produce en sitios distantes (ej. pierna) colocar la vacuna antirrábica.

2)- VACUNA ANTIRRÁBICA = Los factores que orientan el esquema de inmunización son:



a.- Localización y extensión de la heridab.- La especie a la que pertenece el animal agresor.c.- Antecedente de tratamientos anteriores.

Vacunas de Virus Muertos (cepa Pitman Moore) = obtenidas en cultivos de células diploides de origen humano (WI-38) e inactivadas por la betapropiolactona, producen una inducción rápida y elevada de anticuerpos neutralizantes y no presentan complicaciones neuroparalíticas al carecer de mielina en su composición. Como complemento de la vacuna se administra Gammaglobulina Humana Antirrábica o GHA (Suero antirrábico) que proporciona un aporte puntual y rápido de anticuerpos, de gran importancia en los casos graves; actualmente en algunos países se la sustituye la GHA por anticuerpos monoclonales antirrábicos (anti-G y anti-RNP) representa otro avance investigador en este camino. Esquema Clásico : 5 dosis (0 día, al 3er día, al 7mo día, a los 14 días, a los 18 días)Esquema Reducido: 3 dosis (0 día, a los 7 días, y a los 21 días)

Vacuna Fuenzalida Palacios = Es una suspensión de células cerebrales de ratón lactante con virus inactivados con Rayos UV. Esta vacuna puede ser administrada con el siguiente esquema de vacunación :Esquema Clásico: 14 dósis (administradas día por medio) y 2 refurzos (separados entre sí por un intervalo de 10 días)Esquema Reducido: 7 dósis (administradas día por medio) y 3 refuerzos (separado c/u por un intervalo de 10 días)

3)- INMUNOGLOBULLINA HUMANA ANTIRÁBICA = Si se administra simultáneamente a la vacuna, debe aplicarse en un lugar anatómico diferente y con jeringa y agujas distintas. Se recomienda una dosis única, infiltrando una fracción alrededor de la herida y el resto por vía intramuscular.

VIRUS del DENGUE(Arbovirus de la Flía. Flavivirus)

La Familia Flavivirus está integrada por los siguientes virus : Virus del Dengue, Virus de la Fiebre Amarilla, Virus de la Fiebre del Oeste (occidental) del Nilo, Virus de las Encefalitis de San Luis y Japón.Son Virus ARN monocatenarios, envueltos de simetría icosaédrica

MORFOLOGÍA: ARN monocatenario,lineal no segmentado de configuración + Simetría Icosaédrica, Envuelto Se replica en el Citoplasma de la Cél. Huesped El virus del Dengue presenta 4 Serotipos clasificados como: DENV1, DENV2, DENV 3 y DENV4. Cada serotipo

crea inmunidad específica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos restantes, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos.



ESTRUCTURA ANTIGENICA Y FACTORES DE VIRULENCIA: Proteina M = (en la Envoltura) Ag grupo especifico, Inmunogénico (De utilidad en epidemiología) Proteina E = (en la envoltura) Ag tipo específico. Es una glucoproteina que brinda actividad hemaglutinante y de

adhesina. A demás brinda Protección ya que se halla organizada como una verdadera barrera. Es inmunogénica permitiendo la identificación de 4 Serotipos (De utilidad epidemiologica)

ProteínaC = (en la capside) Es inmunogénica NS1 = Inmunogénica (Capaz de Inducir una respuesta protectora como la Proteína E). Es de utilidad

epidemiologica. NS2B = Proteasa NS3 = Proteasa ARNasa = (ARN polimerasa)

EPIDEMIOLOGÍA:El dengue es una enfermedad viral causada por varios serotipos del virus Dengue y es trasmitida por la picadura de la hembra de los mosquitos, entre los cuales la especie más común es el Aedes aegypti (hematófaga diurna). La enfermedad se caracteriza por fiebre, erupción, dolor articular y muscular. La fiebre por dengue se observa mayormente en viajeros que visitan muchas regiones del mundo. Generalmente se resuelve por sí sola y, aunque es incómoda, no es mortal. La fiebre por dengue (Dengue Clásico) no se debe confundir con la fiebre por dengue hemorrágico (Dengue Hemorrágico), la cual es una enfermedad aparte y frecuentemente tiene un desenlace mortal.

La presencia o ausencia de la enfermedad depende de la existencia del mosquito transmisor, el virus y población susceptible en el mismo lugar, esto nos puede dar una idea de la distribución a nivel mundial de la enfermedad ya que es casi seguro que donde coexisten estos tres elementos hay Dengue.

Los Factores de Riesgo identificados para Dengue Hemorrágico son: -Factores virales: virulencia de la cepa circulante, segunda infección por Den-2.-Factores epidemiológicos: existencia de una población susceptible, presencia de un vector eficiente, alta densidad del vector, intervalo apropiado de tiempo (3meses – 5 años) entre dos infecciones por serotipos diferentes y amplia circulación del virusEl primer informe de casos de Dengue Hemorrágico en América fue en Venezuela en 1968 y el primer brote ocurrió en Cuba en 1981, donde se aisló el virus DENV-2.Por las condiciones climáticas y geográficas para la supervivencia del vector, las regiones tropicales y subtropicales son las áreas de más alto riesgo para el contacto con el virus del Dengue.Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. Los serotipos DENV-1 y DENV-2 fueron aislados inicialmente en 1944, mientras que el DENV-3 y el DENV-4 se aislaron en 1957, todos en humanos.Los cuatro serotipos del Virus del Dengue se encuentran distribuidos en diversos países:DENV-1= Caribe, Centro América, México, sur de EUA, Colombia, Nigeria, Senegal, India, Bangladesh, Filipinas y Australia.DENV-2 = Caribe, México, Venezuela, Colombia, Senegal, Kenya, Nigeria, India, Bangladesh y Filipinas.DENV-3 = India, Bangladesh, Filipinas, Pakistán, Sri Lanka, México. Centro América y Australia.DENV-4 = SE de Asia, Sri Lanka, India, China, Centro América, Surinam, México, Colombia. El Dengue en Filipinas actualmente continúa siendo un problema de salud importante, manteniendo elevada incidencia de Dengue Hemorrágico en niños, quienes son su población más susceptible.Sin embargo, debido a las facilidades que existen hoy en día para viajar, así como el movimiento migratorio alrededor del mundo, la distribución geográfica de este virus se ve modificada continuamente.La prevalencia a nivel mundial del Dengue se ha incrementado drásticamente en las últimas décadas. Se estima que anualmente existen 50 millones de casos de Dengue en el mundo.Los continentes más afectados para la presencia de las epidemias de Dengue Hemorrágico han sido el asiático y el africano, donde se ha observado un drástico incremento desde 1995.En las últimas tres décadas es notable el incremento de Dengue en el Continente Americano, esto está condicionado por la presencia del Aedes aegypti (principal vector de la enfermedad) y a la reinfestación de algunas áreas geográficas por el Aedes albopictus proveniente de Asia. En el 2001se notificaron en América 609 mil casos de Dengue, de los cuales 15 mil fueron de Dengue Hemorrágico. Las tasas de ataque variaron de 4.3 a 616 casos por cada 100 mil habitantes en el 2003.

FISIOPATOGENIAModo de Transmisión: El dengue no se transmite directamente de una persona a persona, ni por entrar en contacto directo con sus secreciones resp., ni por contacto con fuentes de agua o alimentos... De hecho, los enfermos suelen infectar a los mosquitos que los pican poco antes de terminar el período febril, en un promedio de 6 y 7 días. Las hembras de Aedes Aegypti (hematófaga diurna y muy adaptada al ambiente urbano) tienen mayor actividad de picadura dos horas después de la puesta del sol y varias horas antes del amanecer. La Hembra de esta especie, entonces, se infecta cuando se alimenta de sangre contaminada, cuyas proteínas requieren para el desarrollo de los huevos (ovipostura). El virus se multiplica en el epitelio intestinal del mosquito hembra infectado, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales, el que permanece infectado y asintomático toda su vida, que puede ser de semanas o meses en condiciones de hibernación. Luego de 7 a 14 días ("tiempo de incubación extrínseco") puede infectar al hombre por nueva picadura. Así cuando se produce esto el virus adhiere a las células eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se replica en el citoplasma y se



ensambla en el retículo endoplásmico. Su genoma codifica una poliproteína que es luego procesada en 10 polipéptidos: 3 estructurales (proteínas: C, M y E) y 7 no estructurales, de los cuales destacamos NS1, NS2B y NS3. Aunque todos los serotipos pueden estimular la formación de anticuerpos grupo y tipo específicos, la inmunidad inducida por un serotipo es poco protectora contra otro serotipo, mientras que es permanente para el serotipo que causó la infección.En individuos no expuestos previamente al virus del Dengue los títulos de anticuerpos aumentan lentamente no siendo muy elevados. En personas con infección aguda pero que tuvieron una infección anterior con un flavivirus (dengue u otro) los títulos de anticuerpos se elevan rápidamente a niveles altos. La susceptibilidad individual o colectiva referida a la Fiebre Hemorrágica de Dengue no está totalmente aclarada, atribuyéndose esta enfermedad a un mecanismo inmunitario.La susceptibilidad parece ser universal en humanos, pero los niños suelen tener una enfermedad más benigna que los adultos. El restablecimiento de la infección por un serotipo genera inmunidad homóloga de larga duración que no protege contra otros serotipos y a veces puede exacerbar el dengue hemorrágico.

CUADRO CLINICO: Período de incubación: De 3 a 14 días, por lo común de 5 a 7 días. La infección por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clínicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del paciente.

1- FIEBRE POR DENGUE (Dengue Clásico) = Las manifestaciones clínicas se inician buscamente tras 2-7 días de incubación. Si bien el Dengue Clásico es usualmente benigno y autolimitado, se asocia con con una convalescencia prolongada, pudiendo estar presentes las manifestaciones hemorrágicas, que no son exclusivas de la entidad clínica llamada Fiebre Hemorrágica de Dengue.La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un día antes de los síntomas hasta 3-5 días después), Hay lesiones de engrosamiento endotelial, edema e infiltración mononuclear en torno a los pequeños vasos. La Sintomatología consiste en:

Fiebre elevada (38,5 – 40 ºC) que dura unos 5 días (periodo de contagio), hay Hipertrofia de los ganglios linfáticos Cefalea, Mialgias, Atralgias (intensas y generalizadas), dolor cervical, lumbar y dolor retroorbital, anorexia, Esto va

asociado a una gran astenia Hay síntomas respiratorios compatibles con Rinitis y Faringitis, Tos El paciente presenta Náuseas, Vómitos y Dolor Abdominal (típico en los niños). Diarrea, Alteraciones del Gusto, insomnio, temor, depresión, así como bradicardia relativa . Erupciones Cutáneas en todo el cuerpo similares al sarampión (maculopapulares y eritematosas) que puede aparecer

desde el comienzo o no. Suele ir acompañado de Prurito generalizado En los adultos, al declinar el periodo de fiebre, pueden aparecer manifestaciones poco intensas de índole

hemorrágico (petequias, epistaxis o gingivorragia y en casos más raros hematemesis, melenas o hematurias . En las personas de piel oscura, la erupción a menudo no es visible.

En niños menores de 5 años, es frecuente que sólo se presente la fiebre.

Complicaciones: Convulsiones, Fiebre, Deshidratación severa (principalmente en niños)

2 - DENGUE HEMORRÁGICO = Puede aparecer precedido o no de un Dengue Clásico. El Dengue hemorrágico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentración) mayor del 20% del valor basal. Los síntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clásico, pero las manifestaciones hemorrágicas evolucionan rápidamente. Son leves en la mayoría de los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epíxtasis), pudiendo llegar a sufusiones hemorrágicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o incluso serosas, con derrame pleural.

1ra Etapa = Se caracteriza por Fiebre elevada (40 – 41ºC) que dura entre 2 y 7 días, acompañándose de náuseas vómitos, cefalea, dolor abdominal y diversos síntomas inespecíficos asociados.

2da Etapa = Rápidamente o después de un descenso de la fiebre (entre el 3º y el 7º día), el estado del paciente empeora repentinamente, presentándose cianosis, taquipnea, hipotensión, hepatomegalia, hemorragias múltiples (leves o intensas, externas o internas) y falla circulatoria Los signos hemorrágicos generalmente se hallan en piel, nariz, encias; asociadas a hemorragias internas – gralmente digestiva con hematemesis – ) esto se debe a que el virus provoca un aumento de la permeabilidad capilar, que conlleva al edema, shock y colapso circulatorio y finalmente a la muerte. muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos).

En las mujeres puede ocurrir un incremento en la cantidad o duración del periodo menstrual. Las alteraciones en los líquidos corporales pueden manifestarse en forma de acumulación de líquidos en diferentes

partes del organismo. Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentración, trombocitopenia, y deplección del fibrinógeno (y

del factor VIII, factor XII, etc.) con concentración elevada de sus productos de degradación. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albúmina sérica está disminuida, y se presentan albuminuria y leve ascenso de TGO y TGP.Las lesiones viscerales son de edema, extravasación sanguínea, necrosis e infiltración leucocitaria mononuclear.



DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Muestra = Sangre, Suero o Tejidos (por necropsia)El Análisis Bioquímico de la sangre nos revelará: Un aumento leve de glóbulos blancos (leucocitosis a expensas de los monocitos), disminución de plaquetas (trombocitopenia), un aumento del hematocrito y un incremento de las transaminasas (aminotransferasas, GOT y GPT).

Métodos directosCultivos celulares en:

- Cél. de mosquito (clona C6/36 de A. albopictus)- Cél. Vero, LLC/MK2, etc. (con ECP). Se ve efectocitopático a partir de 5 –14 días. Se completa el estudio con Identificación viral por IFD, Neutralización u otros.

Metodos Rapidos: Investigación de antígenos o Acidos Nucleicos: IFD, Elisa, sondas, PCR.

Métodos indirectosInvestigación de IgM antiviral por ELISA de captura (MAC-ELISA) Es Precoz pero poco sensible y especifica (debe ser realizada a los 5-7 días de la enfermedad, pudiendo dar + durante 2 o 3 meses). Por esto el hallazgo + (infeccion reciente) debe ser compatible con situación clínica y epidemiológica para confirma la enfermedad.Investigación de seroconversión (IgG) por IF, FC, Inhibición de la HA o ELISA. Sueros pareados, tomados con intervalos de 14 o 21 díasElISA IgG o IHA para encuestas serológicas poblacionales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Dengue clásico:

Influenza, Rubéola, Sarampión ,Enterovirosis Tifoidea, Leptospirosis Hepatitis viral, Otras Arbovirosis

Dengue Hemorrágico: Sepsis bacteriana, Meningococemia, Leptospirosis Hepatitis, Otras fiebres hemorrágicas virales

TRATAMIENTO No hay un tratamiento viral específico. Se realiza Tratamiento Sintomático La rehidratación oral o parenteral (según la conveniencia) es necesaria si se presenta una deshidratación importante y la fiebre alta se puede tratar con acetaminofén (se debe evitar el uso de acetil salicílico o salicilatos). Se deben realizar transfusiones de sangre ante hemorragias incontrolables.

PROFILAXIS No existe en la actualidad una vacuna disponible para la fiebre por dengue. Según los Centros de Control y Prevención

de Enfermedades de USA, se esta desarrollando una vacuna híbrida para el dengue y la fiebre del oeste del Nilo que se cree estará disponible para 2010.

Usar protección personal (vestimenta, repelente de mosquitos, mosquiteros, etc.) y si se tiene que viajar a zonas endémicas, se debe procurar hacerlo durante los períodos de mínima actividad de, mosquitos (Aedes Aegypti), esto reduce las probabilidades de contraer la enfermedad.

Los programas de control larvario del mosquitos pueden reducir el riesgo de infección, Estos programas se basan en la utilización de sustancias químicas (larvicidas), educación sanitaria y concientización de la población (recomendaciones a cerca de cómo eliminar los criaderos domésticos de larvas; todo aquello que pueda ser reservorio de aguas estancadas). Hoy en día, los programas de control larval de mosquitos promociona métodos de control biológico de bajo impacto en el ecosistema, tales como lo es el uso de peces larvífagos (modelo depredador-presa), que reducen las poblaciones larvales, dichos peces se introducen en los contenedores de agua o espejos de agua naturales, potencialmente riesgoso. Existe otro modelo de control biológico como es el caso de la inoculación de los criaderos con Bacillus thuringiensis, el cual tiene acción sobre las células del intestino de los insectos, ya que sus toxinas se unen a receptores específicos dentro del intestino de la larva y forman poros que conducen a la lisis de estas células y a la muerte de los insectos.



POLIOVIRUS (FLÍA. PICORNAVIRIDAE, Genero Enterovirus)

Existen 3 serotipos antigénicamente diferentes y sin inmunidad cruzada entre sí: el serotipo 1 (Brunhilde), el serotipo 2 (Lansing) y el serotipo 3 (Leon). Con anterioridad a la era vacunal, la mayor parte de los casos de enfermedad paralítica eran causados por el serotipo 1.

MORFOLOGÍA: Son virus ARN monocatenarios, de configuración en sentido +; Desnudo (sin peplos), de Simetría Icosaédrica Se replican en el citoplasma de las células huéspedes. Son sensibles al Cloro y al Formol. Son resistentes a las condiciones ambientales, al éter, al pH Ácido del estómago, a las proteasasa y sales biliares.

ESTRUCTURA ANTIGENICA: No presentan Ag de Grupo y sus Ag de Tipo son Variables dependiendo de las especies; dichos antígenos son proteínas de la cápside del virus (se designan como VP1 – VP2 y VP3)

EPIDEMIOLOGÍA: La poliomielitis es una enfermedad de distribución universal. A nivel mundial, las principales regiones, en donde actualmente se registran epidemias importantes de poliovirus salvaje son el Sudeste Asiático con un 58% de los casos, seguido de África (15%), Mediterráneo Oriental (14%). En Latinomérica, en septiembre de 1994, se declaró la interrupción de la transmisión del poliovirus salvaje en la región y el último caso de polio se detectó en Perú en agosto de 1991. En los países tropicales la enfermedad se presenta en cualquier época del año, mientras que en los países de clima templado ocurre, sobre todo, en verano y otoño. El máximo riesgo de contagio se produce poco antes y poco después del inicio de las manifestaciones clínicas, fase en la que se encuentra virus en la faringe y se excreta en grandes cantidades en las heces. El virus persiste alrededor de una semana en la faringe tras el comienzo de la enfermedad y se elimina por el intestino durante varias semanas, e incluso meses. El ser humano es el único huésped y constituye el reservorio natural de los poliovirus, aunque también puede propagarse en algunos primates (chimpancés). La fuente de infección es el ser humano, especialmente los niños menores de 5 años, a través de los casos inaparentes, abortivos o paralíticos. El virus se elimina fundamentalmente por las heces y se transmite por vía fecal-oral por contacto directo o por objetos contaminados, aguas o alimentos. Es de menor importancia la transmisión por secreciones faríngeas a través de las gotitas de Pflügge. Desde un punto de vista epidemiológico, es importante señalar que la inmensa mayoría de infecciones por poliovirus son asintomáticas o leves y las manifestaciones graves de poliomielitis paralítica son relativamente infrecuentes. La enfermedad puede contraerse a cualquier edad, pero los niños suelen estar más predispuestos que los adultos. En condiciones higiénicas deficientes se adquiere a edades más tempranas, pero, sin embargo, la parálisis es más frecuente cuando la infección afecta a niños mayores o a adultos. La tasa de mortalidad es variable y la mayor incidencia ocurre en pacientes mayores (entre 5-10%).Actualmente, en los lugares bajo cobertura de vacunación antipoliomielítica, los casos de polio paralítica se observan más bien entre los grupos que no han sido inmunizados, en su mayoría grupos sociales marginados, preescolares de clases sociales bajas y personas pertenecientes a familias que se oponen a la inmunización (se han producido brotes de poliomielitis en miembros de sectas religiosas de Holanda, Canadá y Estados Unidos).

FISIOPATOGENIA: Los poliovirus penetran en el organismo humano por vía oral o nasofaríngea, adhiere a las células epiteliales de la mucosa orofaríngea y penetra en ellas por endocitosis, luego invade la submucosa (principalmente de la región amigdalina y del anillo linfático de Waldeyer) y se multiplica en el tejido linfoide de la faringe. Así, una pequeña parte de la progenie viral ingresa al torrente linfático, mientras que la fracción restante de viriones son deglutidos. Como el virus puede resistir la acción del pH Estomacal, los viriones alcanza sin problemas la mucosa intestinal. Allí se adhieren e invaden las células epiteliales para dirigirse hacia la submucosa, donde se replican a nivel de las placas de Peyer (1ra Etapa o Fase digestiva), ya en este momento se eliminan grandes cantidades de virus junto con las heces.La 2da Etapa Digestiva ocurre cuando el virus extiende rápidamente , por vía linfática, la infección a los Ganglios Linfáticos Mesentéricos, y desde allí pasan al torrente sanguíneo, dando lugar a una leve y transitoria viremia que permite al virus alcanzar las células del sistema fagocítico mononuclear y/o SRE (ganglios linfáticos, del bazo, del hígado y de la



médula ósea) en donde se multiplican nuevamente. Transcurridos 3-5 días de la infección, ya se pueden aislar el virus en sangre, heces y exudado faríngeo. En la mayoría de los casos la reacción inmunológica del huésped determina la producción de anticuerpos neutralizantes específicos que bloquean al virus y frena el proceso patológico, lo que determina en consecuencia que la mayoría de las infecciones por este enterovirus sean clínicamente oligosintomáticas o asintomáticas. Cabe aclarar que tanto en la primera como en la segunda etapa de la infección no se producen síntomas.3ra Etapa: A pesar de la acción de los anticuerpos neutralizantes, hay un pequeño porcentaje de personas infectadas (4 – 8 %), en quienes la replicación vírica en el SRE progresa produciéndose una segunda viremia, (la que es mayor y más prolongada que la primera), que permite al virus diseminarse por el organismo, afectando principalmente los órganos del SRE. En esta etapa ya pueden aparecer síntomas.4ta Etapa o Fase Neurológica: vía hemática, el virus alcanza y lesiona las células y órganos diana (generalmente las neuronas del asta anterior de la médula espinal, pero en casos graves pueden afectar neuronas del sistema reticular cerebral, de los núcleos vestibulares, cerebelosos y de los ganglios dorsales o posteriores), originando lesiones inflamatorias y necrosis de neuronas de la sustancia gris del cerebro, sobre todo en las motoneuronas de la médula espinal. Histopatológicamente las lesiones afectan fundamentalmente a la sustancia gris del asta anterior de la médula espinal y los núcleos motores de la protuberancia y el bulbo. La poliomielitis paralítica puede dividirse en 4 fases : La Fase Aguda dura aproximadamente 1 semana, durante la cual las parálisis pueden progresar y extenderse a nuevos grupos musculares. Pasada la fase aguda y hasta la desaparición total de los síntomas de inflamación del sistema nervioso se entra en el Fase o Período de Transición, esto dura aproximadamente 3 semanas, durante el cual el cuadro paralítico se estabiliza y cede progresivamente el dolor muscular. La Fase de Recuperación, dura aproximadamente 1 año y se caracteriza por la regresión espontánea de las parálisis existentes y tras la cual se entra definitivamente en la Fase Crónica o de Secuelas, en la que las lesiones existentes son ya de carácter permanente. Se estima que un 25% de los pacientes se recuperan completamente, otro 25% queda con debilidad muscular y leves atrofias que ocasionan escasa alteración funcional y el 50% restante permanece definitivamente con secuelas funcionalmente importantes.

CUADRO CLÍNICO :A.- POLIOMIELITIS (conocida como"Parálisis Infantil"): Es una infección aguda, altamente contagiosa, cuya evolución natural varía desde una infección asintomática a manifestaciones clínicas inespecifícas (de tipo respiratorio y/o intestinal), hasta una forma paralítica (con graves secuelas motoras). La forma Paralítica puede clasificarse en bulbar, medular o en bulbo – medular, según el sitio donde se produzca la parálisis. El período de incubación oscila entre 7 y 14 días. Cuando una persona susceptible es infectada por poliovirus puede producirse una de las siguientes Formas Clínicas: 1.- INFECCIÓN ASINTOMÁTICA = Se trata de una infección inaparente y constituye la forma clínica más habitual (90-95% de los casos). Se diagnostican sólo por el aislamiento del poliovirus en heces o faringe o por la elevación del título de anticuerpos específicos (seroconversión).

2.- POLIOMIELITIS ABORTIVA o Enfermedad Menor = Ocurre aproximadamente en el 4 a 8% de los casos. Las manifestaciones clínicas son vagas e inespecíficas, duran de 1 a 3 días y semejan un cuadro viral inespecífico. Manifestaciones Clínicas: con manifestaciones de fiebre (39ºC), malestar general, cefalea, odinofagia, decaimiento, anorexia, vómitos, dolor abdominal y ocasionalmente diarrea o constipación. En esta forma de poliomielitis no hay signos ni síntomas neurológicos. El diagnóstico de certeza se establece por métodos microbiológicos de aislamiento vírico y/o serológicos.

3.- POLIOMIELITIS NO PARALÍTICA = Ocurre en el 1-2% de los casos. Tras las manifestaciones clínicas de la forma abortiva y luego de un período de latencia de unos 4 días aparece un síndrome meníngeo. Manifestaciones Clínicas: Aparecen Cefalea, Dolor abdominal, Vómitos en Escopetazo, Rigidez Cervical, asociada a dolores musculares(en tórax y extremidades) . El análisis del LCR muestra compatibilidad con una meningitis viral (aumento de proteínas, glucosa normal y pleocitosis de predominio linfomononuclear). El diagnóstico se realiza por el aislamiento del poliovirus a nivel de heces, faringe, LCR y/o por procedimientos serológicos La enfermedad dura de 2 a 10 días con recuperación completa en la mayoría de los pacientes.

4.- POLIOMIELITIS PARALÍTICA o Enfermedad Mayor = Se presenta en menos del 1% de los casos. Primero cursa con las manifestaciones de la forma abortiva, seguidas del síndrome clínico de la poliomielitis no paralítica. Tras ello aparecen nuevos síntomas de irritabilidad, dolor muscular, mioclonías que afectan a diversos grupos musculares, alteraciones del sistema nervioso vegetativo con hiperhidrosis, cambios en la coloración de la piel.

En La POLIO MEDULAR = Esta forma de poliomielitis paralítica se presenta con mayor frecuenciaen niños. Inicialmente puede apreciarse dificultad para flexionar la columna vertebral, debilidad muscular e hiperreflexia osteotendinosa. Esto puede durar unas pocas horas o bien 2 o 3 días, apareciendo de forma súbita el período paralítico, que afecta inicialmente a un pequeño grupo muscular y progresivamente se extiende. Las parálisis son flácidas, ya que se corresponden con lesiones del asta anterior de la médula espinal, y se acompañan de hipotonía que puede estar enmascarada en los primeros momentos por el espasmo muscular y el dolor a la exploración. Existe arreflexia y atrofia muscular precoz que se incrementaconforme evoluciona el cuadro. Las parálisis son de predominio proximal (preferente de los músculos de las extremidades), sobre todo en miembros



inferiores, en forma de tetraplejía, paraplejía o monoplejía. También es frecuente la parálisis de la musculatura abdominal con desviación del ombligo hacia el lado sano (si la afección es unilateral), y si la afección es bilateral se desarrolla un vientre prominente e hipotónico (abdomen de batracio). Si la lesión compromete los segmentos medulares cervicales y dorsales puede condicionar parálisis del diafragma y de los músculos intercostales, lo que provoca insuficiencia respiratoria con polipnea, hipoventilación, cianosis, tiraje de los músculos respiratorios auxiliares.

En la POLIO BULBAR = A diferencia de la Poliomielitis medular esta se presenta más en adultos que en niños. En esta forma se observa afección de los pares craneales, especialmente del IX, X y XII. La parálisis bulbar da como resultado Disfagia, la Voz es Nasal, Regurgitación Nasal y Disnea por acumulación de las secreciones faríngeas. La afección del centro respiratorio condiciona irregularidad en la frecuencia, ritmo y profundidad de la respiración, aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia, instaurándose finalmente una respiración de Cheyne-Stokes, confusión mental y delirio. En la afección del centro vasomotor se observan cambios en la presión arterial, generalmente hipertensión, taquicardia, arritmia, y puede instaurarse un colapso circulatorio grave con insuficiencia cardíaca y edema pulmonar. La afección del centro termorregulador produce alteraciones en el control de la temperatura corporal con oscilaciones rápidas y frecuentes.

B.- ENCEFALITIS POR POLIOVIRUS: Cursa fundamentalmente con Confusión, Convulsiones y Alteraciones de la conciencia. Es una forma clínica poco frecuente que aparece sobre todo en niños. El Cuadro Clínico es indiferenciable de otros procesos encefalíticos de etiología infecciosa.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:MUESTRAS: Heces, LCR, Secreciones Faríngeas o Plasma Sanguíneo.

M. DIRECTO: Cultivo Viral: Se realiza en cél. de Riñón de Mono verde africano, Cél. Embrinarias de Fibroblastos Humanos El

método, en las que se pone de manifiesto el efecto citopático específico. M. Rápidos: IFD Inmunofluorescencia Directa = Se realiza la identificación del virus mediante la detección de los Ag

virales.

M. INDIRECTO: SEROLOGÍA = El diagnóstico serológico se realiza mediante el estudio de dos muestras de suero, una obtenida lo más

precozmente posible y la otra obtenida 3 a 4 semanas después. La determinación de los anticuerpos específicos (IgM, IgG en muestras pareadas) puede llevarse a cabo mediante técnicas de:

- Fijación del Complemento (FC)- Hemaglutinación pasiva. ELISA.

PCR (eacción de Polimerasa en Cadena) = Con ella se hace la identificación de ácidos nucleicos y constituye, hoy día, un método ampliamente utilizado en el diagnóstico virológico de estas infecciones.

TRATAMIENTO: Actualmente no se dispone de tratamiento antiviral específico contra las infecciones por poliovirus. En la práctica el tratamiento es sintomático y de soporte. En la fase abortiva y en la forma no paralítica los analgésicos, sedantes y el reposo en cama dan buenos resultados. En la forma paralítica bulbar el objetivo principal consiste en mantener libre la vía respiratoria mediante la aspiración continua de secreciones. En ocasiones es necesario recurrir a la traqueostomía.

PROFILAXIS: (vacunación) SABIN ORAL o VPO: (Vacuna a Virus Vivos Atenuados) Como inconveniente la VPO presenta un riesgo bajo de

causar poliomielitis paralítica en un niño sano, en sus contactos o en personas inmunodeficientes, lo que se conoce con el nombre de "poliomielitis asociada a la vacuna". El desarrollo de dicho proceso se relaciona con la pérdida del fenotipo atenuado y la conversión en neurovirulento de alguno de los poliovirus de la cepa Sabin debido a mutaciones específicas o a recombinaciones entre virus contenidos en la vacuna.

SALK o VPI: (Vacuna a Inactivados y/o muertos). Tiene la ventaja de no presentar el riesgo de desarrollar un cuadro de poliomelitis asociada a la vacuna y de que puede ser administrada en forma de vacuna combinada en un solo pinchazo con el resto de vacunas del calendario vacunal de la infancia. Como inconvenientes cabe mencionar que es más cara y que su administración requiere personal entrenado.

El esquema de vacunación en ambos tipos de vacunas es: 1D a los 2 meses, 2D a los 4 meses, 3D a los 6 meses, 1er Refuerzo a los 18 meses y finalmente un 2do Refuerzo al ingreso escolar (6 años).



VIRUS DE LA PAROTIDITIS (VP)(FLÍA. PARAMIXOVIRIDAE, Género Paramixovirus)

MORFOLOGÍA: Es un Virus de forma esférica e irregular. Posee una envoltura (constituida por 3 capas) desde donde surgen

proyecciones o espigas (Glucoproteínas con actividad de Hemaglutinina y Neuraminidasa) El genoma viral es ARN Monocatenario, no segmentado, de configuración sentido negativo Presenta una Simetría Helicoidal Se replica en el citoplasma de la célula huésped.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA: Glucoproteínas de la Envoltura (Ag H y Ag N) = Tienen actividad de hemaglutinina y neuraminidasa

respectivamente y se hallan frecuentemente combinadas. El Ag H facilita la adherencia a la célula huésped. Proteínas de Fusión = Permiten la fusión del virión a la célula huésped para luego inducir la formación de células

gigantes multinucleadas. Ag S (soluble) = En la nucleocapside. Fija el Complemento

EPIDEMIOLOGÍA: Este virus tiene una distribución universal. Antes de la generalización del empleo de la vacuna, era una enfermedad endémica en todo el mundo que se presentaba en forma de epidemias. Frecuentemente la infección ocurre a fines de invierno y en primavera; sin embargo en las áreas tropicales no se aprecia este patrón estacional. El ser humano es el único huésped natural conocido. La infección con el virus de la parotiditis ocurre generalmente durante la infancia, con una incidencia máxima entre los 5 y 14 años de edad. No obstante, los niños en edad preescolar pueden infectarse y desarrollar formas atípicas de la enfermedad y constituir una fuente imprevista de contagio para sus familiares. Si la infección ocurre en la edad adulta causa a menudo una agravamiento de la enfermedad, esto se relaciona con el hecho de que más de la mitad de los fallecimientos por infecciones con VP ocurren en pacientes adultos. La transmisión del virus se produce por las gotitas de Pflügge o por contacto directo con la saliva de una persona infectada. El período de contagio en general comprende los 2 días previos e incluso los 5 días posteriores al comienzo de la inflamación de las parótidas, aunque puede abarcar desde los 7 días anteriores a la aparición de la tumefacción parotídea hasta los 9 días posteriores a dicha aparición. Sin embargo debemos aclarar que la parotiditis es menos contagiosa que el sarampión o la varicela y que desde la introducción de la vacuna de la parotiditis, la incidencia de la enfermedad ha disminuido de manera notable.

FISIOPATOGENIA: El virus penetra por vía respiratoria y mediante las glicoproteínas de su envoltura adhiere y penetra en las células epiteliales del TRS; luego una polimerasa viral transcribe el genoma vírico en ARNm, para que se traduzca las proteínas virales para ensamblarlas posteriormente en nuevas partículas virales. Una vez formada esta 1ra. progenie viral, por gemación, es liberada y estos virus hijos se diseminan hasta alcanzar los ganglios linfáticos regionales en donde se multiplicaran nuevamente. Así, tras un período de incubación de 15-21 días, durante los cuales el virus se multiplica (en el TRS y los ganglios linfáticos regionales), pasa al torrente circulatorio causando una viremia. De estas manera, vehiculizado por la sangre, el virus se distribuye por todo el organismo; afectando principalmente Glándulas Salivales, Páncreas, Tiroides, Corazón, Hígado, Riñones, Bazo e incluso puede comprometer otras glándulas y órganos como testículos, ovarios Meninges y SNC. Cabe señalar que a demás de eliminar el virus en la s gotitas de Pflügge y saliva, un paciente infectado también elimina al virus por orina; sólo que este fluido tiene muy baja y/o nula importancia en la transmisión de la enfermedad. Desde el punto de vista histopatológico la infección de las parótidas muestra una inflamación inespecífica con edema intersticial difuso y leucocitos mononucleares que respetan notablemente las células glandulares. La afección pancreática y testicular muestra un patrón mas o menos idéntico, excepto por el posible hallazgo de áreas de infarto isquémico en los testículos, debido al compromiso vascular causado por la compresión ejercida por el edema que se desarrolla en un órgano envuelto por la túnica albugínea que es inextensible. En los casos de encefalitis puede haber desmielinización, aumento de la microglia e indemnidad neuronal notable, o una encefalitis primaria con neuronólisis y sin desmielinización.

CUADRO CLÍNICOPAROTIDITIS (PAPERAS) = Es una enfermedad infecciosa aguda que consiste en la tumefacción y/o inflamatoria de las glándulas parótidas. El término parotiditis es demasiado limitado, ya que pueden afectarse, simultáneamente o de forma aislada, las restantes glándulas salivales (submaxilares y sublinguales), así como el SNC, el páncreas, los testículos y los ovarios. Como ya lo hiciéramos notar su período de incubación oscila entre 15 – 21 días. Es necesario conocer que en un 15 - 20% de los casos cursan como infecciones inaparentes, es decir no producen sintomatología . Este tipo infecciones son más frecuentes de observar en los adultos; en quienes es común que ocurran complicaciones graves de la infección (sin que aparezcan signos evidentes de parotiditis). En el 40 – 50 de los casos la enfermedad de manifiesta con síntomas inespecíficos o principalmente respiratorios; mientras que sólo un 30 - 45% de los casos producen el cuadro típico de parotiditis aguda. En estos últimos, los Pródromos suelen consistir en síntomas inespecíficos como Malestar General, Cefalea, Mialgias y Anorexia (que puede duran unos días). Manifestaciones Clínicas = Aparición de Fiebre, 2 o 3 semanas después de la exposición aparece Tumefacción en las parótidas (que puede ser unilateral o más frecuentemente bilateral), esto se acompañada de hipersensibilidad local (en el 40% de los casos) y dolor que se exacerba con la masticación y la deglución (suele alcanzar su máxima intensidad al 2do o 3er día de la enfermedad; conforme evoluciona el cuadro el dolor pierde intensidad). Cabe aclarar que típicamente, la parótida infectada y tumefacta ocupa el espacio situado debajo de la mandíbula y la mastoides y que se extiende por debajo y por detrás del lóbulo de la oreja, ocultando el ángulo del maxilar inferior.



En los casos donde hay compromiso de otras glándulas salivales (10%), la afección de las Glándulas Submaxilares puede simular una adenopatía cervical anterior. El compromiso de las Glándulas Sublinguales (poco frecuente) se asocia a la tumefacción de la lengua, que puede ir acompañado de un edema preesternal. El mecanismo propuesto para el compromiso de la lengua y del área preesternal es la obstrucción del drenaje linfático de estas regiones por la tumefacción de las glándulas salivales.Las Principales Complicaciones son : 1.- En el SNC: La afección del SNC es la manifestación extraglandular más frecuente en la parotiditis.

MENINGITIS ASÉPTICA = Esta complicación aparece en el 1 – 10 % de los pacientes con paperas y se presenta con más frecuencia en los adultos que en los niños (los varones resultan tres veces más afectados que las mujeres).En estos pacientes es típico observar los síntomas característicos de un cuadro meníngeo: Cefalea, Rigidez Cervical, Vómitos en escopetazo, Desorientación antes o después de la aparición de la inflamación de las parótidas; en el LCR hay pleocitosis con un predominio de linfocitos, proteinorraquia normal o ligeramente elevada, glucorraquia normal o disminuida. El cultivo del LCR en medios adecuados permite el aislamiento del virus. Durante las epidemias de paperas se ven casos de meningitis Aunque la afección neurológica suele ser discreta, en ocasiones aparecen Secuelas Neurológicas Permanentes, entre las que destaca la Estenosis del Acueducto de Silvio y la subsiguiente Hidrocefalia.

ENCEFALITIS = puede ocurrir uno caso de Encefalitis cada 4.000 a 6.000 casos de parotiditis. La encefalitis de comienzo precoz representa una lesión directa de las neuronas como resultado de la invasión vírica, mientras que la encefalitis de comienzo tardío es un proceso desmielinizante relacionado con la respuesta del huésped a la infección. Las Secuelas que deja son Retraso Psicomotor, Procesos Convulsivos y/o Sordera Unilateral Permanente. Ante esta complicación, la tasa de mortalidad llega a ser del 1,4%.

2.- En las Gónadas: EPIDÍDIMO – ORQUITIS = Es una complicación frecuente de la parotiditis, sobre todo en los varones

pospuberales (30%). La afección suele ser unilateral (pero hay casos donde es bilateral) y puede llevar a la atrofia del testículo afectado. Sin embargo la esterilidad, en quienes padecen esta complicación, suele ser excepcional ya que la lesión testicular es segmentaria.

OOFORITIS = Es una complicación que afecta los ovarios de las mujeres pospuberales (5%) que presentan una parotiditis. En general al resolverse el cuadro no deja secuelas ni esterilidad.

3.- En el Páncreas: PANCREATITIS = Se trata de una complicación poco frecuente y en general afecta a personas que padecen

Diabetes juvenil.

4.- En las Mamas:MASTITIS = Es una complicación rara que puede presentarse en el 10 % de las mujeres adultas jóvenes

5.- Otras complicaciones menos frecuentes (raras) son la Tiroiditis, Miocarditis y artritis.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOMUESTRAS: Saliva, Orina o LCR

M.DIRECTO: Cultivo Viral = En células de Riñón de Mono. Preferentemente debe realizarse durante los primeros 5 días de la

enfermedad. En el cultivo recién podemos detectar el desarrollo viral tras 6 días de incubación. Identificación Viral: Por IFD (Inmunofluorescencia Directa) = A partir del cultivo viral, en 2 o 3 días, podemos

identificar al virus utilizando un suero inmunofluorescente. Los Anális Clínicos muestran habitualmente, un recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria normales o puede

observarse una discreta leucopenia con linfocitosis relativa. Cuando existe meningitis, orquitis o pancreatitis a menudo aparece una leucocitosis.

M. INDIRECTO:SEROLOGÍA = (Tomamos 2 muestras, la 1ra lo pronto posible después de iniciada la enfermedad y la 2da 2 – 3 semanas después). Evaluamos si hay seroconversión o un aumento significativo (4 o más veces) del título de anticuerpos específicos. Las técnicas serológicas preferibles son:

EIA (Enzimoinmunoanálisis) = La determinación de anticuerpos IgM permite el diagnóstico mediante el análisis de una única muestra de suero y no suelen existir reacciones cruzadas con otros paramixovirus. La inmunidad frente al virus de la parotiditis puede determinarse por la presencia de anticuerpos neutralizantes o por la detección de anticuerpos IgG mediante enzimoinmunoanálisis.

FC (Fijación del Complemento) = Es de gran presición y especificidad. En una sola muestra obtenída poco después del comienzo de la enfermedad sirve para establecer el diagnóstico presuntivo. Por ello es de gran utilidad ante las complicaciones como meningitis o encefalitis.



TRATAMIENTONo hay Tratamiento específico

PROFILAXISVacuna Triple Viral (Antiparotiditis, Antisarampionosa y Antirubeólica). La tasa de seroconversión lograda por la vacuna es del 95 al 98% y la eficacia en prevenir la parotiditis oscila entre el 71 y el 96%. La inmunidad que confiere es de larga duración, probablemente de por vida.Sus componente son:

Antisarampionosa = Virus Vivos Atenuados (Cepa Jeryl Lynn) Antisarampionosa = Virus Hiperatenuados (Cepa Shwartz) Antirubeólica = Virus Vivos Atenuados (Cepa RA – 27/3)

Esquema de vacunación : 1ra D a los 12 meses, 2da D a los 6 años de edad (al ingreso escolar)

INFECCIONES POR CMV (CITOMEGALOVIRUS)(También es conocido como Herpesvirus Humano tipo– 5)

El término Citomegalovirus alude a la citopatología típica que origina este virus: células gigantes con una gran inclusión nuclear. Cabe destacar que el tamaño del CMV es ligeramente mayor que el de otros virus herpes y que su ciclo de replicación es más largo, esta última propiedad tiene trascendencia diagnóstica. La expresión secuencial de los genes produce un notable número de proteínas tempranas y tardías que son la base del diagnóstico actual. Como todos los virus del grupo herpes, el CMV tiene capacidad de latencia que lleva a cabo en múltiples tipos celulares, lo que contrasta con el reducido tipo de células en las que replica in vitro.

EPIDEMIOLOGÍA: El CMV está ampliamente distribuido en la población de todas las áreas geográficas. Los estudios de seroprevalencia en adultos indican contacto previo con el virus en el 40-100% de losa casos, dependiendo de las condiciones socioeconómicas de la población. En general, su prevalencia es menor en aquellas personas que gozan de buen nivel higiénico y sanitario. El Virus puede detectarse y aislarse prácticamente en la totalidad de órganos y de múltiples fluidos biológicos, entre ellos la sangre, orina, saliva, leche materna, secreciones cervicales y semen. Cualquier condición que favorezca el contacto con estas secreciones debe ser considerada como un factor de riesgo para la transmisión. Para que ésta se produzca, parece necesario un contacto cercano.

La incidencia de infección guarda relación con la edad, principalmente es mayor en : el período perinatal y la adolescencia. En el período perinatal se asocia con la contaminación con secreciones cervicales durante el parto, la transmisión cruzada a partir de recién nacidos infectados y la lactancia materna. En la adolescencia se relaciona con el inicio de la actividad sexual.

La infección activa por CMV (la que cursa con replicación viral), puede ser el resultado del contacto inicial del paciente con el virus (infección primaria), de la reactivación de un virus latente o de la reinfección con una nueva cepa exógena.

FISIOPATOGENIA: El CMV es un virus oportunista por excelencia. Puede ingresar al organismos del huésped cuando éste entre en contacto con fluidos biológicos de un infectado (Saliva, Leche Materna, Secreciones Cervicales y/o Vaginales, Sangre, Orina, Semen, etc.), ya sea a través del canal del parto, contacto sexual, por boca, transplante de órganos, etc.Por cualquiera de las puertas de entrada antes mencionadas el CMV ingresa al organismo produciendo una inflamación local leve, luego accede a la sangre (produciendo una viremia) y se disemina por todo el organismo. En los tejidos infectados hay presencia de Células Citomegálicas (característica morfológica fundamental de la infección por CMV), consecuencia de la replicación de este virus. Las llamadas Cél. Citomegálicas son 2 – 4 veces mayores que las células circundantes, presentan un núcleo de gran tamaño, excéntrico, con una gran inclusión central (eosinófila o anfófila) rodeada de un halo claro. Tal inclusión es un acúmulo de ADN vírico que constriñe a la cromatina celular en la periferia de la membrana nuclear, adoptando la imagen típica en "ojo de búho". A veces también pueden observarse pequeñas granulaciones basófilas en el citoplasma, lo que diferencia al CMV de otros herpesvirus. El efecto citopático suele observarse mejor en las células epiteliales y endoteliales. Pueden detectarse células citomegálicas en glándulas salivares y suprarrenales, pulmón, tubo digestivo, hígado, riñón, SNC. Estas alteraciones celulares se asocia a la infiltración de células linfocitarias, plasmáticas y macrófagos. Cabe señalar que sólo una pequeño porcentaje de estas infecciones son sintomáticas; siendo responsable de ello los mecanismos de defensa humorales, aunque estos controlan parcialmente la infección. La infección por CMV se acompaña de producción de anticuerpos de clase IgG, IgM e IgA. Algunas de estas inmunoglobulinas son neutralizantes directas del virus, pero su mayor efecto es estimular la respuesta citotóxica. El efecto protector de la inmunidad humoral es menor que el de la inmunidad celular (pieza clave). Dicha respuesta está mediada por linfocitos citotóxicos y células NK (natural killer) y en ellas es donde el CMV puede ingresar en período de latencia. La terapia inmunodepresora y la inflamación sistémica, propias de pacientes trasplantados, con SIDA desencadena la reactivación del virus, ya sea por estímulo directo sobre su replicación o por la inhibición de la respuesta inmune celular anti-CMV. A su vez, la replicación vírica induce la liberación de citoquinas que, además de retroalimentar el sistema, estimulan la presentación de antígenos



relacionados con el rechazo de las células infectadas. La respuesta inflamatoria desencadenada también sería responsable de ciertas lesiones orgánicas (neumonitis intersticial, retinitis) típicas de los pacientes infectados por este virus. Por último, la replicación vírica conduce asimismo a un estado inmune alterado que hace a estos pacientes más predispuestos a las infecciones oportunistas de origen bacteriano, fúngico, parasitario y vírico, como la tuberculosis, la neumonía por Pneumocystis carinii o el síndrome linfoproliferativo postrasplante asociado al virus de Epstein-Barr.

CUADRO CLÍNICO: Antes de introducirnos en el tema cabe destacar que :90% de las infecciones por CMV son subclínicas (sin sintomatología evidente) pero persistentes10% de las Infecciones por CMV cursan con sintomatología25% de las Infecciones por CMV son congénitas y generalizadas40 - 60% de las Infecciones por CMV son Perinatales1 -15% de las Infecciones por CMV se producen en niños mayores y adultos sanos

1.- INFECCIONES CONGÉNITAS: Aproximadamente, el 25% de las infecciones congénitas por el CMV son sintomáticas y se ven casi exclusivamente en niños nacidos de madres primíparas que han tenido infección primaria por CMV durante el embarazo.

INFECCIÓN DE INCLUSIONES CITOMEGALICAS: (forma grave de la enfermedad) Afecta al 5% de los recién nacidos con infección congénita por CMV. Manifestaciones Clínicas: Presencia de ictericia, exantema petequial y hepatosplenomegalia. Otras manifestaciones incluyen prematuridad, bajo peso al nacer, microcefalia (con o sin calcificaciones periventriculares), coriorretinitis, neumonitis, miocarditis, hernia inguinal bilateral, letargia, distrés respiratorio y convulsiones. La mortalidad es del 20-30% y la mayor parte de los niños que sobreviven presentan secuelas neurológicas graves (convulsiones, atrofia del nervio óptico, ceguera, hipoacusia, sordera) y retraso psicomotor muy importante.

El resto de las infecciones congénitas sintomáticas no producen síntomas en el recién nacido o durante los primeros años de la vida del niño pero causan secuelas importantes (hipoacusia, sordera, retraso psicomotor, trastornos visuales, trastornos de la dentición) con el paso de los años. Los pacientes con infecciones congénitas por CMV constituyen una fuente importante de contagio para los demás ya que eliminan de forma crónica el virus en la orina y en las secreciones respiratorias o genitales.

2.- INFECCIONES PERINATALES: La infección perinatal es generalmente asintomática y no causa secuelas. En los casos en los que hay síntomas, las manifestaciones se parecen a las del Síndrome Mononucleósico del adulto. En niños prematuros, la infección perinatal por CMV se ha asociado con Faringitis, Bronquitis, Crup y Neumonitis Intersticial. Otros hallazgos en estos pacientes incluyen bajo peso, presencia de adenopatías, exantemas, hepatitis, anemia y linfocitosis atípica.

3.- INFECCIONES EN NIÑOS MAYORES, ADOLESCENTES Y ADULTOS SANOS: La infección por CMV en el adulto o adolescente no inmunodeprimido rara vez se acompaña de síntomas. En ocasiones, la infección por CMV produce un cuadro clínico de mononucleosis infecciosa muy parecido al causado por el virus de Epstein-Barr.

SÍNDROME MONONUCLÉOSICO por CMV: Período de incubación 20-60 días. Manifestaciones Clínicas = Fiebre (en ocasiones prolongada), Escalofríos, Astenia, Malestar general, Mialgias y Cefalea. Al Examen Físico se detecta faringitis no exudativa, adenopatías cervicales, esplenomegalia y exantema en pacientes tratados con ampicilina. Los hallazgos de laboratorio más característicos son una linfocitosis absoluta o relativa con linfocitos atípicos en el frotis de sangre periférica, un aumento moderado de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas y ausencia de anticuerpos heterófilos. Por lo general, la recuperación se produce sin secuelas, aunque la astenia y las alteraciones analíticas pueden persistir durante varios meses. Si bien este cuadro clínico generalmente s autolimitado, en raras ocasiones pueden presentarse complicaciones como Neumonía Intersticial, Pleritis, Miocarditis, Meningoencefalitis, Parálisis Facila, Hepatitis Granulomatosa, Artritis, Trombocitopenia, Granulocitopenia, Anemia Hemolítica o Síndrome de Guillain-Barré

4.- INFECCIONES POR CMV EN INMUNODEPRIMIDOS: La infección por CMV adquiere especial importancia en los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea. En los pacientes no infectados previamente por el virus, la infección primaria por el CMV tras el trasplante es sintomática en la mayor parte de los casos. En pacientes previamente infectados por el virus, el tratamiento con fármacos inmunodepresores contribuye a la reactivación del CMV (infección secundaria). Algunos de los pacientes previamente infectados por el CMV se reinfectan con otras cepas del virus tras el trasplante (sobreinfección). El CMV puede infectar directamente el órgano trasplantado y, según el tipo de trasplante, producir hepatitis, pancreatitis, glomerulonefritis, neumonitis o miocarditis, así como contribuir al mal funcionamiento y al rechazo agudo o crónico del injerto. En los pacientes con SIDA puede causar Retinitis, Esofagitis (con ulceraciones), Gastroenteritis y Colitis. Las infecciones graves por CMV se acompañan de viremia persistente, afección multisistémica, pancitopenia y sobreinfecciones por bacterias, hongos o protozoos debidas a la acción inmunosupresora del virus combinada con la de la enfermedad de base del paciente y a la inducida por el tratamiento inmunosupresorDIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO : MUESTRAS: Hisopado o raspado faríngeo, Saliva, Leche Materna, Secreciones Cervicales y/o Vaginales, Sangre, Orina, Semen



M. DIRECTO: Cultivo Viral: Se realiza en Fibroblastos Humanos; la aparición del efecto citopático típico se observan a los 7 – 28

días. Es el método de elección para el diagnóstico de la infección congénita, en una muestra de orina del recién nacido (obtenida en la primera semana de vida), aunque su utilidad práctica en otras situaciones clínicas es menor..Pero en general debemos decir que el cultivo viral tiene una sensibilidad y especificidad aceptable(aunque en ciertas ocasiones resulta insuficiente). El inconveniente más importante del aislamiento en cultivo como método diagnóstico es el retraso en obtener resultadosLa observación del efecto citopático típico del CMV por tinción convencional en muestras de biopsia es un método diagnóstico fiable de afección orgánica, pero su sensibilidad es inferior al cultivo, si bien se mejora con el empleo de técnicas de inmunohistoquímica.

M. Rápido = Detección de Ag pp65 del CMV por IFD (Inmunofluorescencia Directa) resulta útil para pacientes inmunodeprimidos. Constituye, en muchos laboratorios, el método de diagnóstico de elección.

M. INDIRECTO: Serología por (FC, AL, ELISA) = (seroconversión) El valor práctico de la serología está limitado al conocimiento del

estado inmunológico del paciente La variabilidad de la respuesta humoral, sobre todo en inmunodeprimidos, y la necesidad de analizar muestras seriadas separadas en el tiempo, limitan su utilidad real ante un cuadro clínico sospechoso.

PCR = Realizadas en LCR, constituye el método de elección ante la sospecha de afección neurológica por CMV y, en general, en todas aquellas situaciones clínicas que requieran una técnica diagnóstica de gran sensibilidad.

TRATAMIENTO: El antiviral de elección es el GANCICLOVIR (oral o intravenoso). La fosforilación inicial del ganciclovir a ganciclovir monofosfato se realiza en las células infectadas por el CMV mediante una fosfotransferasa codificada por el gen UL97 del virus. Las fosforilaciones subsiguientes a ganciclovir difosfato y ganciclovir trifosfato las realizan enzimas celulares. El ganciclovir trifosfato es un inhibidor competitivo de la ADN-polimerasa viral y también actúa como nucleótido falso. Como consecuencia de esta doble acción, la incorporación de nuevos nucleótidos al genoma viral queda bloqueada y se detiene la replicación del CMV.

INFECCIONES POR VEB (VIRUS EPSTEIN BARR)En condiciones naturales, el Virus Epstein – Barr (VEB), principalmente infecta y se multiplica en células Epiteliales de la Faringe y Linfocitos B. Se conocen dos variantes distintas del VEB (1 y 2, o A y B) que se distinguen por diferencias genómicas, pero no existe ninguna evidencia de que su poder patógeno sea diferente. El VEB es el agente etiológico de la Mononucleosis I nfecciosa, pero además, se asocia con el Linfoma de Burkitt Africano y el Carcinoma Nasofaríngeo. Está implicado en los Síndromes Linfoproliferativos de los pacientes inmunodeprimidos. Y recientemente, se ha demostrado su relación con la Enfermedad de Hodgkin y otros tumores. Las primoinfecciones tienen lugar en la infancia y suelen ser asintomáticas. Cuando la primoinfección incide durante la adolescencia o los primeros años de la edad adulta, hay mayor probabilidad de desarrollar Mononucleosis. Afortunadamente los brotes epidémicos de esta enfermedad infecciosa suelen ser esporádicos.

EPIDEMIOLOGÍA: El VEB está presente en el 80 % de la población adulta sana y en el 50 % de los niños Sanos. Esto se debe a que el contacto con el virus se produce a muy temprana edad, si esto no sucediera a los 15 – 20 años de edad, el 50 % de los adolescentes pueden desarrollar Mononucleósis Infecciosa tras infectarse con VEB.Se transmite a través de la Saliva (por lo que se la conoce como enfermedad del beso). Las personas no infectadas previamente con el VEB se contagian a través del intercambio de saliva durante el beso, o mediante el uso de vasos, cubiertos y juguetes contaminados con saliva de sujetos excretores asintomáticos. La primoinfección tiende a ser más precoz cuanto más bajo es el nivel socioeconómico de la población. Conforme las personas avanzan en edad, la infección llega a ser prácticamente universal.

FISIOPATOGENIA: El virus se replica en las células epiteliales faríngeas. Desde aquí, por contigüidad, infecta a los linfocitos B de la zona.En los Linfocitos B, el VEB se une mediante la gp350 (glucoproteína de la envoltura viral) a un Receptor Específico (el CD21 o también llamado CR2), quien también actúa como ligando de fracción C3d del complemento La Replicación Viral ofrece diferencias fundamentales en estos dos tipos de células :



En las células epiteliales , la infección es productiva, con elaboración de nuevos viriones infectantes. Esta multiplicación inicial es responsable de la faringitis característica del cuadro de Mononucleosis Infecciosa. Inmediatamente se inicia una respuesta inmune, humoral y celular. Se elaboran anticuerpos específicos contra los antígenos virales, como los llamados precoces (early antigens, EA), de la cápside (viral capsid antigens, VCA) y, más tardíamente, contra antígenos que se acumulan en el núcleo celular (Epstein-Barr nuclear antigens, EBNA).

En los linfocitos B : Después de una corta fase inicial de replicación activa, el genoma viral restringe rápidamente su expresión y cesa la producción de nuevos viriones, es decir que el genoma viral tiende a mantenerse en latencia, sin producción de virus, salvo en las eventuales reactivaciones. A cambio, los linfocitos B infectados (no las células epiteliales) adquieren una nueva característica : la capacidad de multiplicarse indefinidamente, por lo que se dice que son linfocitos transformados o inmortalizados. En esta situación, la mayoría de los linfocitos B infectados expresan sólo 8 genes víricos (de los casi 100 posibles). Éstos son los 6 EBNA (1, 2, 3A, 3B, 3C y la proteína líder, LP) y 2 de las llamadas proteínas latentes de membrana (LMP 1 y 2). Las proteínas EBNA 2, 3A, 3C y LMP 1 son los principales inductores de la inmortalización proliferativa. Los linfocitos B son inducidos no sólo a proliferar, sino también a producir anticuerpos frente a plaquetas, neutrófilos, linfocitos, antígenos nucleares, ampicilina y otros. Después de la primoinfección, el genoma vírico (en escaso número de copias) persiste de por vida en el núcleo de algunos de los Linfocitos B y es detectable en forma de moléculas de ADN circulares (episomas), que se asocia al genoma celular, pero generalmente no integra.

Los Lilnfocitos T citotóxicos CD8+, las Células NK (Natural Killer) y algunos Linfocitos T CD4+ son quienes regulan normalmente la inhibición de la proliferación policlonal de los linfocitos B, pero paradójicamente son también responsables de la linfocitosis con linfocitos "atípicos" reconocible en las extensiones de sangre periférica. Esto se debe a que los linfocitos B inmortalizados por el virus presentan en su superficie péptidos, derivados de algunas de las 8 proteínas víricas. Los linfocitos T citotóxicos CD8+ reconocen esta señal y atacan específicamente a las Linfocitos B así marcados. Por lo tanto, en condiciones normales, todos los clones en proliferación activa son destruidos y la infección viral y, eventual enfermedad se resuelven. Sin embargo no todos los linfocitos B infectados son destruidos, puesto que el genoma viral persiste en algunos de ellos después de la resolución de la primoinfección. Estos linfocitos persisten y mantienen la latencia. Las reactivaciones asintomáticas periódicas asegurna la mantención de un pequeño Nº más o menos constante de Linfocitos B con el genoma viral latente. Cabe aclarar que ésta respuesta inhibidora de la proliferación activa de clones puede fracasar si existe un déficit importante en la inmunidad celular. Ésta es precisamente la causa de muchos Síndromes Linfoproliferativos de células B que se observan en los pacientes con SIDA o receptores de un trasplante. Es también conveniente destacar que el conflicto que se produce entre proliferación e inhibición es el responsable de las adenopatías, esplenomegalia e infiltración linfocitaria de diversos t ejidos y órganos.

Desde el punto de vista histopatológico, la mononucleosis infecciosa es el prototipo del trastorno linfoproliferativo autolimitado. Durante la fase aguda los ganglios se hipertrofian y presentan una hiperplasia paracortical y folicular con centros germinales aumentados de tamaño. La arquitectura normal de los ganglios puede ser sustituida por una infiltración difusa de linfocitos estimulados, que dificulta el diagnóstico diferencial con un linfoma. El bazo está congestionado y aumentado de tamaño con frecuentes hemorragias focales, particularmente subcapsulares. La médula ósea es normal o muestra sólo una discreta hipercelularidad, aunque en ocasiones se observan granulomas. En el hígado puede haber cambios mínimos con infiltración portal y sinusoidal por linfocitos, así como pequeños focos de necrosis hepatocitaria.

CUADRO CLÍNICO: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA = Es una enfermedad típica en adolescentes y adultos jóvenes, aunque también puede presentarse excepcionalmente en personas mayores de 40 años, a veces de forma bastante atípica. Tiene un Período de incubación que oscilas entre los 30 y 50 días. Aunque puede empezar súbitamente, por lo general se presenta precedida por un síndrome "gripal" inespecífico. Manifestaciones Clínicas = Inicialmente hay: Malestar general, Fiebre elevada (40 ºC) que puede persistir hasta 2 semanas, Faringoamigdalitis (con amigdalas hipertróficas a menudo con exudación y, acompañada de edema en los pilares palatinos y la úvula) , intenso dolor de garganta, Odinofagia; conforme evoluciona el cuadro aparecen en el 90 % de los casos adenopatías cervicales (aunque también pueden encontrarse en otras localizaciones), molestias abdominales, hepatoesplenomegalia y linfomonocitósis (que puede durar 3 semanas) con un 30% - 90 % de linfocitos mononucleares atípicos (Estos linfocitos son de mayor tamaño que lo normal y contienen un citoplasma vacuolado y basófilo con núcleos lobulados de localización excéntrica). En cierto modo, parecen linfoblastos., aunque no siempre el cuadro clínico es completo. En la mononucleosis infecciosa es común que se produzca cierto grado de trombocitopenia y también es frecuente el desarrollo de neutropenia, que sólo excepcionalmente puede favorecer el desarrollo de infecciones oportunistas. También fecuentemente e se produce una ligera elevación de las transaminasas en el curso de la enfermedad,Los adultos jóvenes son más proclives a desarrollar cuadros más graves, en 5 % de los casos con erupciones cutáneas (macuolosa, petequial, escarlatiniforme, eritematosa, urticarial), neutropenia o neumonía. La administración de ampicilina o amoxicilina tiende a desencadenar una erupción pruriginosa maculopapulosa casi en el 100% de los pacientes.Complicaciones :

Anemia Hemolítica Autoinmune.(entre el 0,5 – 3 % de los casos) Anemia Aplásica (muy raramente) y Síndrome Hemofagocítico que se asocian a una elevada mortalidad. La Rotura Esplénica es una complicación clásica, pero rara. Ocurre especialmente en la segunda o tercera semanas

de la enfermedad. Menos del 1% de los pacientes desarrollan complicaciones neurológicas, fundamentalmente en forma de

Meningoencefalitis, que suele ser de inicio agudo y grave, aunque la evolución es, en general, favorable a largo



plazo. A veces se presenta en forma de meningitis aséptica. Otros cuadros neurológicos asociados a la mononucleosis infecciosa son los Síndromes de Guillain-Barré y de Reye, la parálisis facial periférica, la neuritis óptica y la mielitis transversa.

En ocasiones se produce ictericia intensa y, excepcionalmente, hepatitis fulminante, que puede ser la primera manifestación de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: MUESTRAS: Exudado Faríngeo y Sangre Periférica

Laboratorio Clínico: Leucocitos 10000 – 20000/mm3; Trombocitopenia, Neutropenia, elevación de las Transaminasas (GOT y GPT) y de la LDH

M. DIRECTO: Cultivo Viral = En Linfocitos Humanos (provenientes de sangre periférica) = Carece de especificidad diagnóstica en la

enfermedad clínica (ya que el VEB puede asilarse tambiíen a partir deesudado faringeo y/o sangre periferica de personas sanas

M. INDIRECTO: PCR (Reacción de Polimerasa en Cadena) = puede detectar el genoma vírico en suero o plasma, lo que, igual que el

cultivo, implica replicación vírica activa (no infección latente). La ventaja es que puede hacerse en pocas horas. También puede ser positiva en las reactivaciones asintomáticas, por lo que el resultado debe ser interpretado con prudencia

TRATAMIENTO:El tratamiento a desarrolar es fundamentalmente sintomático. El ácido acetilsalicílico y el paracetamol suelen aliviar el dolor de garganta y la fiebre. Reposo (indicándole al paciente que evite realizar grandes esfuerzos)Prácticamente todos los fármacos antiherpesvirus son activos in vitro contra el VEB, pero no son útiles in vivo (o tienen sólo una utilidad marginal) en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa, porque son incapaces de revertir la latencia vírica y de impedir la linfoproliferación. Sin embargo, en los pacientes con SIDA ayuda a mejorar el cuadro el uso de ACICLOVIR.


Infecciones Virales del Sistema Nervioso - Agentes Causales

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