3 - Sindrome Coronario Agudo. Actualizacion

8/16/2019 3 - Sindrome Coronario Agudo. Actualizacion

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Actualización de las Guías de ReanimaciónCardiopulmonar 2015

Síndrome Coronario Agudo


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Dentro de este alcance los componentesde la atención se clasifican como:

Intervenciones diagnósticas en elSíndrome Coronario Agudo

Intervenciones terapeúticas en elSíndrome Coronario Agudo

Decisiones de reperfusión en el

Síndrome Coronario Agudo conelevación del ST.

Decisiones de reperfusión en el Hospitaldespués del Retorno de la Circulaciónespontánea.


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Diagnóstico del SíndromeCoronario Agudo

Se enfoca en la:

Obtención del ECG: interpretación yrápida identificación de pacientes con

dolor torácico a quienes se puede dar dealta de la Emergencia con seguridad.


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Intervenciones Terapeúticas en elSíndrome Coronario Agudo

Uso prehospitalario de antagonistas dereceptores de difosfato de adenosina en elInfarto Agudo con elevación del ST (infarto

con ST elevado, IMSTE).

Anticoagulación prehospitalaria

Uso de oxígeno


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Decisiones de Reperfusión

Dónde y cuándo usar fibrinolisis versusintervención coronaria percutánea (PCI)

¿Cuándo los pacientes con Retorno de laCirculación espontánea se puedenbeneficiar del acceso a la PCI?.


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Principios para el Abordaje de laAtención del Síndrome Coronario

Agudo con elevación del ST

Comunidad

Sistema Médico para Emergencias

Recursos Hospitalarios

Sistema de Atención del Infarto deMiocardio con Elevación del ST


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Registro del Electrocardiograma

2 estudios posteriores al 2010 hanconfirmado la importancia de obtener unelectrocardiograma tan pronto como se

pueda en el prehospitalario.

Cuando el IMSTE se diagnostica en elprehospitalario la notificación al hospital y/o

la activación del laboratorio de cateterismodeben realizarse sin demora


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Interpretación delElectrocardiograma

La interpretación asistida por computadores un complemento no un remplazo.


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Interpretación del ECG

La trasmisión del electrocardiograma almédico del hospital puede mejorar el valorpredictivo positivo y la decisión terapeútica.

Pero si esta no es posible es razonableque el personal no médico entrenado eninterpretación del ecg pueda ser utilizadocomo base para tomar la decisiónincluyendo la activación del laboratoriode cateterismo, trombolisis y hospitaldestino


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Enzimas Cardiacas: troponinacardiaca de alta sensibilidad

El uso de troponinas de alta sensibilidad(hs cTnI) a la 1ª y 2ª hora o de TnI no debeutilizarse en forma aislada para excluir el

diagnóstico de SICA. Se recomienda identificar a los pacientes

con bajo riesgo de eventos cardiacosgraves (MACE: major cardiac events)


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Exclusión del diagnóstico de SICAen la Emergencia

Se define como la posibilidad menor a 1%de presentar un evento cardiaco grave(MACE) en 30 días

Para realizar esto se necesita resultadosde troponinas de alta sensibilidad (hs-cTNI)en las horas 0 y 2 más un resultado debajo riesgo en un sistema de clasificación oresultados de cTNI o cTNT medidos a las0, 3 y 6 horas más una estratificación demuy bajo riesgo


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HEART < 3 con 2 resultados negativos detroponinas tiene un valor predictivonegativo mayor del 99% para eventos

cardiacos graves (MACE)


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Intervenciones Terapeúticas

Se recomienda no hacer más compleja laatención del paciente en el prehospitalariocon intervenciones terapeúticas que no han

demostrado claramente su superioridad.


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Antagonistas de receptores de ADP:

Se pueden administrar en elprehospitalario.

Sólo un estudio demostró ventaja en el uso prehospitalario

Estudios han demostrado que una dosisde 600mg de clopidogrel en preparación

a la interverción percutánea es seguraen el prehospitalario.


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Heparina: si el sistema prehospitalario noutiliza heparina la AHA recomienda noutilizarla y preferir antagonistas de ADP.

La heparina se puede usar en elprehospitalario en preparación para laintervención percutánea pero ningúnestudio ha demostrado ventaja en laadministración prehospitalaria


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Oxígeno

No se debe utilizar en forma rutinaria enpacientes normoxémicos.


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Reperfusión

Si la estrategia que se planea es latrombolisis se recomienda el tratamientoprehospilario cuando el transporte demora

más de 30 minutos y si el personal estáentrenado.


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Reperfusión

Si existe acceso a instalaciones conequipamiento para PCI dentro de la regióngeográfica, se sugiere el triage directo y el

transporte hacia esa instalación. No se recomienda el uso de trombolíticos

en forma rutinaria en combinación con laPCI.


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Reperfusión La decisión de PCI versus trombolisis se

realiza en base al tiempo desde el inicio delos síntomas y la demora para iniciar laPCI.

Después de que se ha realizadotrombolisis en el Departamento deEmergencia (cuando no está disponible laPCI) se recomienda el traslado para una

angiografía de rutina precoz entre las 3 y 6horas ( o hasta 24 horas) en lugar detrasladar solo en base a la presencia deisquemia


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Reperfusión

Para pacientes adultos que se presentan ala Emergencia con un IMSTE, donde no sedispone de PCI se recomienda latransferencia de emergencia sin

trombolisis a un centro con PCI enoposición a realizar fibrinolisis y transferirsólo si requiere una PCI de rescate (clase ILOE B-R


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Reperfusión

Cuando se anticipa una demora de más de120 minutos para la PCI se puedeconsiderar realizar la trombolisis seguidade una angiografía de rutina temprana

(entre las 3 y 24 horas).

La fibrinolisis se vuelve menos efectivapasadas las 6 horas del inicio de los

síntomas


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Brechas de conocimiento

Todavía se requiere más conocimientopara la estrategia diagnóstica en pacientesque tienen niveles de troponina por debajo

del percentil 99 pero que tienen un puntajede riesgo moderado o alto.

El tiempo desde el inicio de síntomas hastael primer contacto es muy variable ytodavía se desconoce la estrategia dereperfusión ideal basada en esta variable.


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Brechas de conocimiento

El papel de un único valor de troponinapara decidir el alta segura del pacientetodavía está en evolución.

Decisión de Reperfusión después


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Decisión de Reperfusión despuésdel Retorno de la Circulación

Espontánea ILCOR se adhiere a las guías publicadas y

de amplia aceptación para el manejo delinfarto con elevación del ST (IMSTE) y

para el infarto sin elevación del ST(IMSTNE) en el adulto.

Sin embargo para generar esas guías nonecesariamente se ha considerado la

población que sufre un paro cardiaco fueradel hospital y que tiene retorno decirculación espontánea.



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Espontánea El manejo de los pacientes que tienen

resucitación prolongada y cambios noespecíficos del ECG ha sido controversial.

La mayor parte de pacientes que tienenparo cardiaco fuera del hospital tienen unaenfermedad coronaria isquémica.



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Espontánea Los síndromes coronarios agudos con

elevación del ST y sin elevación del ST sondistintos y existen guías separadas.

Por esta razón en los pacientes con parocardiaco fuera del hospital es necesariodiferenciar las dos situaciones.



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Espontánea Pacientes con elevación del ST

Si es que el resultado neurológico esfavorable luego del RCE en pacientes

con elevación del ST la evidencia es debaja calidad y la recomendación es claseI: se recomienda el cateterismo cardiacoen pacientes selectos con RCE luego dePCFH cuyo origen supuestamente escardiaco y con elevación del ST.



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Espontánea La selección de los pacientes queda a

discreción del médico y la posibilidad desupervivencia probablemente se tome en

cuenta además de: sexo masculino, edadmás joven, fibrilación ventricular en lapresentación, paro atestiguado, inicioinmediato de RCP básica.



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Espontánea Pacientes sin elevación del ST- se sugiere cateterismo de emergencia en

pacientes selectos en comparación con

cateterismo diferido o no cateterismo enpacients con RCE, comatosos. Esta esuna recomendación débil con evidenciade muy baja calidad.

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