1. SINDROME CORONARIO AGUDO Dr. Rodrigo Snchez Garca HOSPITAL GENERAL GUANAJUATO, AGOSTO 2013

2. CARDIOPATIA ISQUEMICA TRASTORNO DONDE ALGUNA PARTE DEL MIOCARDIO RECIBE UNA CANTIDAD INSUFICIENTE DE SANGRE Y OXIGENO; SURGE DE UN DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE DE OXIGENO Y DE LA NECESIDAD DEL MISMO. LA CAUSAS MAS FRECUENTE: ATEROSCLEROSIS DE ARTERIA (s) EPICARDICA CORONARIA QUE CAUSA DISMINUCION DE APORTE SANGUINEO Y POR CONSECUENCIA DISMINUCION DE LA PERFUSION REGIONAL 3. Sndrome Isqumico Coronario Agudo 4. definicin ANGINA INESTABLE (AI) diagnostico clnico Dolor torcico o disconfort puede ser en reposo o el ejercicio mnimo (>10 minutos) Severo y de inicio reciente (ltimas 4 a 6 semanas) Patrn crescendo 5. definicin Infarto Agudo del miocardio sin elevacin del ST (IAMSEST) Cuadro clnico de angina inestable + Evidencia de Necrosis miocrdica (biomarcadores elevados) 6. EPIDEMIOLOGIA CAUSAS DE MUERTE EN MEXICO Para 1950 las principales causas eran diarreas , neumonas, enfermedades la primer infancia, accidentes y violencia, y paludismo Para el 2000, las principales causas: Diabetes, enfermedades del corazn, cncer, accidentes y violencia, y cirrosis Ensanut 2011, modificada de INEGI 7. Epidemiologa Cada ao mueren alrededor de 17 millones de personas en el mundo por enfermedades cardiovasculares. Se estima que cada 4 segundos ocurre un ataque cardiaco y cada 5 segundos un infarto vascular cerebral Las cardiopatas y los accidentes cerebrovasculares son las primeras causas de muerte a nivel mundial. Afectan tanto a pases desarrollados como a las regiones de bajos recursos, a medida que cambian los estilos de vida y hbitos de alimentacin. 8. Primeras causas de muerte a nivel mundial 1 Cardiopata isqumica 2 Afeccin cerebrovascular 3 Infecciones de la vas respiratorias inferiores 4 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 5 Enfermedades diarreicas 9. Factores para riesgo coronario La hipertensin: causa alrededor del 51% de las muertes por accidentes cerebrovasculares y el 45% a coronariopatas. Obesidad: 500 millones de personas la tienen en el mundo y cada ao mueren 2.8 millones debido a esta causa, que aumenta el riesgo de padecer coronariopatas, accidentes cerebrovasculares, diabetes y algunos tipos de cncer. Las mujeres suelen presentar con ms frecuencia obesidad que los hombres y por ello tienen mucho ms riesgo. Otro dato relevante es que los pases de Amrica presentan los porcentajes ms altos (sobrepeso 68% 10. Para el 2030 Se calcula que morirn cerca de 23.6 millones de personas por enfermedades cardiovasculares, sobre todo por cardiopatas y accidentes cerebrovasculares. Se preve que sigan siendo la principal causa de muerte 11. EN MEXICO En el 2008 las enfermedades cardiovasculares se encontraban entre las 5 primeras causas de muerte en Mxico. Para el 2009 las enfermedades del corazn son la 1a. causa de muerte en la poblacin mexicana. En 2010 la primer causa de muerte en mujeres y hombres fueron las enfermedades isqumicas del corazn. 12. Principales causas de muerte en Mxixo 13. Primeras causas de muerte en Mxico en 2010 No. de causa Poblacin total Mujeres Hombres 1 Enf. del corazn Enf. del corazn Enf. del corazn 2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus Diabetes mellitus 3 Tumores malignos (mama, tero e hgado) (prstata, trquea y pulmn) 4 Accidentes EVC Accidentes 5 Enf del hgado EPOC Enf del hgado 14. Epidemiologa En 2010 la primera causa de muerte en mujeres y hombres fueron las enfermedades isqumicas del corazn En 2009 dentro de las enfermedades del corazn la primera causa de defuncin fue la enfermedad isqumica de corazn con 60,776 muertes Las cinco principales enfermedades cardiovasculares entre los hombres son el infarto agudo del miocardio (7.7%), seguido de otras enfermedades cerebrovasculares (6.5%), hipertensin (4.7%), enfermedad isqumica crnica del corazn (4.4%) y hemorragia intraenceflica (4.3%) Las cinco principales enfermedades cardiovasculares entre las mujeres son: otras enfermedades cerebrovasculares (7.3%), seguidas de hipertensin e infarto agudo del miocardio (ambas con 6.4%), insuficiencia cardiaca (4.6%) y la enfermedad isqumica crnica del corazn (4.5%). El infarto agudo del miocardio, otras enfermedades 15. FISIOPATOLOGIA Concepto bsico: aporte / necesidad de oxigeno La necesidad de oxgeno del miocardio (MVO2) est determinado por la frecuencia cardiaca y contractilidad del miocardio y la tensin parietal El aporte de oxgeno depende de la capacidad oxfora de la sangre (depende del FIO2, funcin pulmonar, capacidad y funcin de la Hb) y del adecuado flujo coronario. La circulacin coronaria es bifsica, y la mayor parte de la misma ocurre durante la distole 16. FISIOPATOLOGIA 75% de la resistencia coronaria total al flujo tiene lugar en tres grupos de arterias: Las grandes arterias epicrdicas (R1) Los vasos prearteriolares (R2) Los capilares arteriolares e intramiocrdicos (R3) Si no hay obstruccin notoria por aterosclerosis, R1 ser insignificante y la resistencia determinante se desplazar a R2 y R3, ESTO ES QUE REGULAN LA CIRCULACION CORONARIA LA CIRCULACION CORONARIA ESTA DOMINADA Y CONTROLADA POR LA MVO2 17. FISIOPATOLOGIA La aterosclerosis reduce la luz de las arterias coronarias 18. FISIOPATOLOGIA La obstruccin por aterosclerosis limita la capacidad de perfusin al ejercicio o la excitacin Si la obstruccin es importante, la perfusin del miocardio en estado basal tambin se ve comprometida Los trombos, los espasmos y los mbolos coronarios tambin pueden limitar el flujo sanguneo coronario Tambin la hipertrofia ventricular izquierda grave por estenosis artica causa isquemia por aumento de la demanda de oxgeno La anemia y presencia de carboxihemoglobina reducen el umbral isqumico en presencia de 19. ATEROSCLEROSIS CORONARIA Las arterias coronarias epicrdicas es el sitio principal Hay factores de riesgo: cifras altas de LDL cifras bajas de HDL tabaquismo Hipertensin Arterial sistmica Diabetes Mellitus TODOS PROVOCAN ALTERACION DEL ENDOTELIO VASCULAR 20. FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Hipertensin arterial Stress Diabetes Dislipemias 21. FUNCION DEL ENDOTELIO VASCULAR Control local del tono vascular Conservacin de una superficie antitrombtica Disminucin de la adherencia Disminucin de la diapdesis de las clulas de inflamacin La formacin luminal de cogulos y la interaccin de los monocitos y las plaquetas promueve acumulacin de grasa en la capa subntima, clulas de msculo liso, fibroblastos y matriz intercelular (PLACA ATEROSCLEROTICA) 22. Placa aterosclertica 23. FISIOPATOLOGIA Cuando la estenosis es progresiva en la porcin proximal de la arteria epicrdica (R1) se dilatan los vasos de las resistencias distales R2 y R3 para disminuir la resistencia vascular y conservar el flujo coronario, en este caso el flujo depende la presin en la arteria coronaria distal a la obstruccin. El aumento en la demanda de oxgeno precipita una zona de isquemia en la regin de la arteria aterosclertica y se manifiesta en trminos mdicos como angina o depresin del segmento ST. 24. La aterosclerosis coronaria provoca isquemia irregular. La necesidad de oxgeno por el miocardio MVO2 desciende y provoca alteraciones transitorias en la funcin mecnica, bioqumica y elctrica Mecnica: acinesia segmentaria o en casos mas graves protuberancias (discinesias) = insuficiencia ventricular izquierda transitoria Bioqumica: al no haber oxgeno la glucosa se degrada en lactato, hay acidosis lctica y disminucin de los fosfatos de alta energa (ATP y fosfato de creatina): salida de potasio a travs de la membrana celular y entrada de sodio a los miocitos y de calcio citoslico SI EL DESEQUILIBRIO APORTE/DEMANDA ES < 20 MINUTOS ES REVERSIBLE. >20 MINUTOS = NECROSIS MIOCARDICA 25. aterosclerosis coronaria provoca isquemia irregular Alteracin elctrica (EKG) Anomalas en la repolarizacin (inversin de la onda T) refleja isquemia intramiocrdica no transmural si el cambio es transitorio Desplazamiento de ST. Cuando la isquemia subendocrdica esta presente hay depresin de ST. Cuando hay elevacin de ST existe isquemia transmural ms intensa Con la isquemia miocrdica hay inestabilidad elctrica, esto puede ocasionar taquicardia o fibrilacin ventricular 26. ECG Fase de ISQUEMIA: Onda T negativa Fase de LESION: Elevacin segmento ST Fase de NECROSIS: Onda Q profunda 27. FISIOPATOLOGIA 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17 Edicin, Mc Graw Hill 28. Sndrome Isqumico Coronario Agudo. SICA IAMST: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DE ST IAMSST INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DE ST AI ANGINA INESTABLE 29. Spectrum of Clinical syndromes of CAD 30. HISTORIA DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA 31. EVALUACION DIAGNSTICA 1. ANAMNESIS 2. ECG 3. MARCADORES SERICOS 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17 Edicin, Mc Graw Hill 32. CUADRO CLINICO Dolor intenso Torcico retroesternal o en epigastrio Irradiacin a cuello, hombro y/o brazo izquierdo Disnea Diaforesis Palidez Taquicardia 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17 Edicin, Mc Graw Hill 33. ECG Fase de ISQUEMIA: Onda T negativa Fase de LESION: Elevacin segmento ST Fase de NECROSIS: Onda Q profunda 34. ECG 35. ECG 36. New criteria for AMI 37. MARCADORES CARDIACOS SERICOS TROPONINAS cTnT y cTnI (cardioespecificas) determinacin por anticuerpos monoclonales especficos, normalmente no se detectan en sujetos sanos. Son los biomarcadores preferidos para IAM. Importantes para distinguir de una angina inestable de un infarto IAMSST En IAMST persisten altos durante 7 a 10 das despus del evento 38. MARCADORES SERICOS La concentracin de fosfocinasa de creatina (CPK) aumenta en trmino de 4-8 horas y por lo general se normaliza la 48 y 72 horas. La fraccin MB es ms especifica, pero la miocarditis y la cardioversin elctrica la aumentan El ndice relativo de la masa de CKMB/actividad de CK de 2.5 o ms sugiere que el incremento de la fraccin MB proviene del miocardio (SIN CAPACIDAD DE CONFIRMACION) 39. MARCADORES SRICOS Troponinas T o I Creatinfosfoquinasa (CPK, CPKMB) Mioglobina 1. HARRISON, Principios de medicina interna, 17 Edicin, Mc Graw Hill 40. IMAGENOLOGIA Ecocardiograma bidimensinonal: anomalas de la cintica parietal, presencia de infarto de ventrculo derecho, aneurisma ventricular, derrame pericrdico y presencia de trombos en ventrculo izquierdo Cuando el ECOTT es doppler, puede detectar la presencia de una comunicacin interventricular y de la regurgitacin mitral. Las complicaciones ms graves del IAMST Gamagrama de perfusin de miocardio tecnecio- sestamibi (determina zona fra en el infarto transmural) no especifico para la fase aguda Resonancia magntica cardiaca con gadolinio, determina zonas de contraste tardo (zona brillante en sitio del infarto) 41. *Progressive increase in death of 1.6/1000 per hour of delay Am J Cardiol 1998;82:259 42. TRATAMIENTO INICIAL MEDIDAS PREHOSPITALARIAS 1- identificacin de los sntomas y solicitud de atencin inmediata 2- contar en breve con equipo mdico especializado en maniobras de reanimacin incluso desfibrilacin 3.- transporte inmediato a centro hospitalario 4.- inicio de reperfusin EL MAXIMO RETRASO ES EN EL INICIO DE DOLOR Y LA DECISION DE SOLICITAR ASISTENCIA MEDICA 43. Ideally 44. EVALUACION INICIAL DE SICA 45. MANEJO INICIAL 1.- CONTROL DEL DOLOR 2.- AGENTES ANTI ISQUEMICOS 3.- AGENTES ANTITROMBOTICOS: ANTIPLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES 4.- TERAPIA DE REPERFUSION 5.-TERAPIAS ADJUNTAS MEJORAR EL APORTE SANGUINEO Y REDUCIR LA DEMANDA O NECESIDAD DE OXIGENO MIOCARDICO 46. Therapeutic approach for ACS 47. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Reposo absoluto las primeras 12 a 24 horas de acuerdo a su evolucin clnica, en semifowler y sin vendaje de miembros inferiores, con registro continuo de ECG para detectar arritmias. Dieta: ayuno las primeras 6 horas que se debe mantener si existe inestabilidad clnica y/o hemodinmica 48. Manejo inicial CONTROL DE DOLOR MORFINA Y DERIVADOS No obstante que la morfina es el analgsico de eleccin, se pueden utilizar otros derivados como nalbufina y buprenorfina. La dosis estndar de morfina es 2 a 4 mg IV con incremento de 2 a 8 mg cada 5 a 15 minutos, sin embargo, sta debe ajustarse en relacin a edad, peso y cifras de tensin arterial. Su principal efecto es reducir la frecuencia cardaca y en forma secundaria la demanda de oxgeno ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 49. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 50. ANTIPLAQUETARIOS ACIDO ASETILSALICILICO Inhibe indirectamente la activacin plaquetaria al inactivar en forma irreversible la enzima ciclooxigenasa y detener produccin de tromboxano A2 y agregacin plaquetaria Disminuye isquemia recurrente (56%), reoclusin angiogrfica (39%), reinfarto (25%), accidente vascular cerebral (25%) y muerte cardiovascular (15%) Debe administrase de inmediato al ingreso en dosis de 325 mg masticada posteriormente 100 mg/da ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 51. Clopidogrel INHIBE LA AGREGACION PLAQUETARIA INDUCIDA POR ADP Dosis: 300mg dosis inicial Indicaciones: - NSTEMI (elevated cardiac markers or new ECG changes consistent with ischemia) - suspected of ACS (without ECG or cardiac marker changes) who is unable to take aspirin because of hypersensitivity or major GI intolerance - STEMI (up to 75years of age who receive ASA, heparin & fibrinolysis. 52. Ticlopidine ADP Inhibitor Delay to achieve full effect (benefit only after 2/52 of RX) Initial Rx with heparin & probably GP IIb/IIIa inhibitor is required in UA/NSTEMI Adverse effects: Neutropenia (2.4%, severe in 0.8%) & rarely TTP FBC (with differentials) monitoring every 2 weeks for 1st 3 months. Clopidogrel is preferred to ticlopidine but more rapidly inhibits platelets & more favorably safety profile. 53. ANTI ISQUEMICOS NITRATOS Por una parte reducen pre y postcarga a travs de vasodilatacin arterial y venosa, mejoran el flujo coronario mediante relajacin de las arterias epicrdicas y dilatacin de la circulacin colateral. Por otra, como donadores indirectos del xido ntrico pueden atenuar la disfuncin endotelial en los segmentos adyacentes a la ruptura de la placa y en otras reas de la circulacin coronaria La nitroglicerina (0.4 mg) y el dinitrato de isosorbide (5 mg) se utilizan comnmente por va sublingual. Un bolo endovenoso de dinitrato de isosorbide es ms efectivo (1 mg) y ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 54. MEDIDAS ADJUNTAS OXIGENO Aunque no es posible determinar si esta teraputica reduce miocardio en riesgo y mejora la morbimortalidad, estudios experimentales y clnicos de la dcada de los aos setenta sugieren que podra limitar la isquemia y disminuir el ST se recomienda utilizar oxgeno a travs de narinas con un flujo mximo de 3 L por minuto EN LAS PRIMERAS SEIS HORAS FLUJOS ALTOS SON ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 55. ANTI ISQUEMICOS BETABLOQUEADORES Se deben administrar inmediatamente por va oral u endovenosa en todo paciente con infarto agudo y sin contraindicaciones Su principal efecto consiste en modular la hiperactividad simptica inducida por la disfuncin parasimptica lo que permite retomar la variabilidad de la frecuencia cardaca. Por su efecto sobre el nodo AV disminuyen el consumo de oxgeno, lo que en lesiones crticas limita la extensin y disminuye isquemia recurrente y mortalidad Metoprolol: dosis IV de 1 mg/min hasta 5 mg en bolo hasta alcanzar 15 mg, seguida de la va oral a ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 56. ANTICOAGULANTES ANTICOAGULACION Cuando se compar heparina ms AAS versus AAS solo, se observ una disminucin de eventos isqumicos como muerte, infarto o isquemia recurrente en un 19 y 28% respectivamente Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular (Enoxaparina) HNF: dosis 5,000 UI en bolo seguida de infusin continua a 1,000 unidades hora HBPM: dosis de 1 mg/kg/c/12 hs, ajustar dosis en caso de insuficiencia renal a 1 mg/kg/c/24 hs, > 75 aos 0.5 a 0.75 mg/kg/c12 hs, obesidad mrbida dosis mxima 100mg/kg/c 12 hs ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120 57. Reperfusion therapy All STEMI patients should undergo rapid evaluation for reperfusion therapy Prompt & complete restoration of flow in the infarct artery can be achieved by pharmacological means (fibrinolysis) or PCI (balloon angioplasty +/- stent, with support of pharmacological measures to prevent thrombosis). Expeditious restoration of flow in the obstructed infarct artery after onset of symptoms of STEMI is KEY DETERMIINANT of outcome, regardless of whether reperfusion is accomplished with PCI or fibrinolysis. 58. TERAPIA DE REPERFUSION Todos los pacientes con IAMST deben ser valorados inmediatamente para reperfusin La restauracin temprana y completa del flujo coronario se puede conseguir por medios farmacolgicos (fibrinolisis) o PCI (angioplastia +/- stent, con medidas farmacologicas antitrombticas). Debe ser iniciada EN LAS PRIMERAS TRES HORAS 59. TERAPIA FIBRINOLITICA INDICACIONES: CUADRO SUGESTIVO DE IAMST DE MENOS DE DOCE HORAS DE EVOLUCION, CON CAMBIOS EN EKG: - ELEVACION DE ST 0.1 MV EN DOS O MAS DERIVACIONES PRECORDIALES CONSECUTIVAS - EVIDENCIA DE NUEVO BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA - CRITERIOS DE INFARTO POSTERIOR INMEDIARTO Y CUADRO CLINICO SUGESTIVO DE MENOS DE DOCE HORAS DE 60. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA (BCRIHH) PACIENTES CON BCRIHH + HISTORIA CLINICA ISQUEMICA DEBEN SER EVALUADOS PARA IAM USANDO 1 DE 3 DE LOS CRITERIOS DE EKG QUE DAN VALOR DIAGOSTICO INDEPENDIENTE (CRITERIOS DE SGARBOSSA) LBBB 61. CRITERIOS DE Sgarbossa ST Elevation 1 mm & concordant with QRS complex ST Depression 1 mm in V1, V2, V3 ST Elevation 5 mm and discordant with QRS complex 62. True posterior MI tall R waves in Right precordial leads & ST depression in V1-V4, especially when T waves are upright. Repeat ECG with incorporation of additional leads (V7- V9) are more specific for the detection of post infarct. 63. AGENTES FIBRINOLITICOS 64. CRITERIOS DE REPERFUSION LIBERACION DE SINTOMAS RESTAURACION Y MANTENIMIENTO DE LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y ELECTRICA DISMINUCION DE AL MENOS 50% DE LA ELEVACION DE ST A LOS 60-90 MINUTOS DE HABER TERMINADO INFUSION DE REPERFUSION. buen indicador de referpefusin 65. CAUSAS DE MUERTE ARRITMIAS CHOQUE CARDIOGNICO RUPTURA DE VENTRCULO IZQUIERDO RETRASO EN EL TRATAMIENTO 66. BIBLIOGRAFIA HARRISON, Principios de medicina interna, 17 Edicin, Mc Graw Hill RENASICA II, Registro Mexicano de Sndromes Coronarios Agudos, Archivos de cardiologa de Mxico, Vol. 75 Supl. 1/Enero- Marzo 2005:S6-S19 ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO, Guas clnicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST, Vol. 76 Supl. 3/Julio- Septiembre 2006:S3, 12-120 67. Referencia II Vega L. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. Secretara de Salud. 2011 Bill & Melinda Gates Foundation. Disease Control Prioritis Project. dcp2. org. 2006 http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad http://www.who.int/features/qa/18/es/index.html Estadsticas sanitarias mundiales OMS, 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/Default.aspx?s=est&c=1748 4 http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/Default.aspx?s=est&c=1748 4 Vega L. Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. Secretara de Salud. 2011 Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones generales 1979-2007 [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) [Mxico]: Secretara de Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx Estadsticas de mortalidad, 2010. Consulta interactiva de datos. Mxico, INEGI, 2011 68. Referencia III acs-121124124156-phpapp02.odp amiselayanghospital-091022051000- phpapp02.ppt heart-attackcmaclaren-1220758510170266-8.ppt infartoagudoalmiocardioiam-120901234648- phpapp02.pptx