SINDROME CORONARIO AGUDO EN LA MUJER

Todavía hoy, algunos médicos y la población en general, siguen considerando a la enfermedad coronaria como un problema particularmente “masculino”.

Sin embargo,

el infarto de miocardio es la primera causa de muerte en la mujer

por delante de los cánceres de mama y ginecológicos.

EDADFRAMINGHAN: • Antes de los 60 años el riesgo de desarrollar

enfermedad cardiovascular en los varones es el doble que en las mujeres

• Después de los 75 años la incidencia es similar

• Incidencia es el doble en mujeres post menopausia:

Una de cada 8 a 9 mujeres entre 45 a 64 años Una de cada 3 mujeres > de 65 años

Annual Incidence of Myocardial Infarction in Women and Men in the United States. The data, which are from the Framingham Heart Study, are

adapted from the American Heart

IMA: HOSPITAL SAN JOSE-EMG2007-2008

HOSPITAL SAN JOSE-EMG2007-2008

IMSTE IMSTNE ANGINA

VARONES 7 0 3

MUJERES 4 1 6

HOSPITAL SAN JOSE-EMG2007-2008

VARONES MUJERES TOTAL

28-38 02 01 03

39-48 01 02 03

49-58 03 03 06

59-68 01 03 04

69-78 01 02 03

79-88 - 01 01

>88 - 01 01

21

TABAQUISMO

• Efecto es dosis-respuesta

>2-4 Riesgo de ECC en fumadora pesada (>=20/d)

>2 ………………………. en fumadora ligera (1-4 /d)

• Incidencia Internac (GUSTO- II ACS)…38% Perú (H. Loayza) : ……………….. 9%

Yo no fumo

DISLIPIDEMIA

HDL segundo predictor de muerte cardiovasc. en mujeres Entre 40 y 60 años la mujer en USA : 2mg/dl de LDL anual …después de 55 años……tiene COLEST TOTAL de 240mg/dl

La menopausia : de HDL de Triglicéridos y lipoproteína (a)

TRIGLICERIDOS ALTOS FRC-V DIABETES > IMPACTO HDL BAJO EN MUJERES

circulation.1993;87:1135-1141

DISLIPIDEMIA

PERU:• COLESTEROL TOTAL:… 222.8

mg/dl• TRGLICERIDOS: ……… 160.81• HDL-C: ……………………….

47.77• LDL COLESTEROL:…… 136.7

Rev. Per. De Cardiología Setiembre-Diciembre 2004

HTA Y DIABETES

• Incidencia HTA…………..57% GUSTO- II ACS

Diabetes….23% • PERU: HTA………….. 72% Diabetes…..... 21%

Rev. Per. De Cardiología Setiembre-Diciembre 2004

POST MENOPAUSIA Y ESTROGENOS

Los estrógenos ejercen su efecto en • el tono vasomotor• La presión arterial• Insulina• La coagulación• La aterogénesis• La agregación plaquetaria.

• Por décadas se ha sostenido sobre la base de

datos epidemiológicos, que la mujer está protegida contra las coronariopatías durante su vida fértil. 

• Y se había señalado al estrógeno como posible responsable de esta cardioprotección, ya que numerosos estudios observacionales habían mostrado un incremento dramático de la enfermedad coronaria en el climaterio, tendencia que se revertía al suministrar la terapia de suplencia estrogénica.

ACCION ESTROGENOS

• La cuarta parte de la posible acción cardioprotectora de los estrógenos sería por su efecto antiaterogénico sobre el perfil lipídico :

antioxidante del LDL y estimulante de niveles más altos de HDL• Los restantes efectos son sobre el músculo liso

vascular : el endotelio, regula las sintasas de óxido nítrico y

prostaciclina, …………logrando un efecto relajante vasodilatador. 

Los resultados de los estudios prospectivos aleatorizados controlados con placebo como el HERS, el WHI Y el WHIMS fueron decepcionantes:

* De cada 10000 mujeres que reciban TRH de suplencia por un año:

- 8 desarrollarán cáncer de seno y

- 23 demencia de Alzheimer en exceso de lo que usualmente hubieran presentado sin la TRH

Coronary heart disease (CHD) events are death and nonfatal myocardial infarction. The curves are truncated at year 7 when less than half of the cohort remains in follow-up.

HOMOCISTEINA

Ridker• …… los niveles de homocisteína

en mujeres es un predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular futura,

• pero no probó que el tratamiento (con ácido fólico) bajara dicho riesgo.

ACTIVIDAD FISICA

La actividad física aeróbica tiene efectos beneficiosos sobre

----el peso corporal, ----la presión arterial, ----los lípidos plasmáticos y ----la sensibilidad a la insulina, pudiendo prevenir el desarrollo

de episodios coronarios.

Rev Esp Nutr Comunitaria 2000;6(4):153-164

EJERCICIO Manson y colaboradores En un estudio prospectivo:

…….. que caminar de prisa o hacer ejercicio vigoroso se asocia con sustanciales reducciones en la incidencia de eventos coronarios en las personas de sexo femenino.

CARACTERISTICAS DE IM EN MUJERES

• En una de cada dos mujeres: la enfermedad cardiovascular (coronaria y cerebro vascular) y no el cáncer es la causa principal de muerte.

• Los eventos coronarios se presentan en las  mujeres en edades más tardías que las del hombre, pero la mortalidad es mayor en las mujeres jóvenes, comparadas con las de sexo masculino. 

• Tienen mayor prevalencia de factores de riesgo incluyendo:HTA,DBT-2, Angina inestable, dislipidemia e ICC y menos antecedentes de tabaquismo, infarto de miocardio o cirugía de revascularización miocárdica previos.

FISIOPATOLOGIAMujer premenopáusica:

• erosión de placa….< estre

• estado hipercoagulable

• espasmo coronario

• > reactividad plaquetaria

• Infarto transmural con angiografía coronaria normal

Mujer adulta y varones:

• ruptura de placa

Todo esto ha sido asociad con SINDROMES VASOSESPASTICOS : Migraña y Fenómeno de Raynaud Estados de hipercoagulabilidad : ……gestación ……uso de contraceptivos orales

Todo esto puede tener: predisposición genética * mujer joven

CARACTERISTICAS DE IM EN MUJERES

Estudios (el de Hochman y el de Vaccarino) muestran algunas diferencias en los ataques cardiacos de hombres y mujeres:

La mujer demora más en acudir a urgencias … es menos probable que sea cateterizada para angiografía, o que reciba trombólisis,

Tiene vasos coronarios relativamente limpios…..aterogénesis menos avanzada que la del hombre en las menores de 50 años.

El componente vaso espástico es mayor y con disfunción endotelial, pues hace más frecuentemente angina inestable que infarto

Es más común en las mujeres la angina vaso espástica de Prinzmetal, por insuficiente producción de factor relajante endotelial, es decir, de óxido nítrico.

CUADRO CLINICO IM

Es muy frecuente:• El dolor y síntomas atípicos….retraso en la

atención• Infarto no transmural• Mayor gravedad hemodinámica inicial con

mayor grado de clase Killip• Mayor prevalencia de taquicardia y bloqueo

cardiaco.• En Perú: Los pacientes que presentaron IMSTE

tenían compromiso de cara septal, anterior y anterior extenso.

Hochman et al: presentación clínica y evolución:

Estudio GUSTO: 3662 mujeres 8480 varones

• Angina inestable fue mas frecuente que IM

• Mujeres: > antecedentes de FRCV

> tasa de complicaciones intrahospitalarias

Vaccarino et al: National Registry of Miocardial Infartion 2

155,565 mujeres

229,313 varones • Mayor Tasa de Mortalidad post infarto en la mujer, pero

solo en mujeres jóvenes.• < de 50 años: Tasa Mortalidad intrahospitalaria

post IM fue el doble en la mujer.• Diferencias en mortalidad disminuyeron con edad y no

fueron significativas después de los 74 años.

• IM STE fue menos probable en mujeres jóvenes que en varones, pero ellas tuvieron mayores complicaciones intrahospitalarias

Rates of Death during Hospitalization for Myocardial Infarction among Women and Men, According to Age.

The interaction between sex and age was significant (P<0.001).

NEJ Med 1999;341: 217-225

CARACTERISTICAS DE IMA EN MUJERES

• En la investigación del grupo de Vaccarino:

Las mujeres jóvenes presentaron menos infartos con elevación del segmento ST

…..tuvieron más complicaciones durante la hospitalización:

shock, falla cardiaca y hemorragia.

• Diversos estudios señalan que la mujer esta infratratada en la fase aguda del IM

• Son sometidas con menor frecuencia que los varones a tratamiento fibrinolítico,cateterización urgente, angiplastía o cirugía de bypass.

• Cuando son sometidas a coronariografia la tasa de revascularización parece ser similar entre varones y mujeres, con buenos resultados en Angioplastía I°

• No se han descrito diferencias por sexo en: - Tasa de apertura de la arteria responsable IM - Reoclusión post fibrinolisis, - Reducción de la mortalidad - Disfunción ventricular post infarto

MORTALIDAD POST SCA: 30 dias• Berger JS: 1993-2006• 136,246 pacientes: 28% mujeres IM ST ELEVADO: 26% MUJER IM STNE : 29% MUJERES ANGINA INEST : 40% MUJERES• RESULTADOS. - Evaluando el tipo de SCA separadamente: ST E: alta mortalidad STNE y ANGINA: baja mortalidad -…pero ajuste para severidad de enfermedad angiográfica no

encuentran diferencias significativa por sexo a pesar del tipo de SCACONCLUSION: existen diferencias segun sexo en mortalidad a los 30 dias

en SCA ,pero estas diferencia parecen ser explicadas largamente por la diferencias clinicas en la presentación y la severidad de la enfermedad documentada angiograficamente.

JAMA. 2009;302(8):874-882.

HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICO

• Complicaciones intrahospitalarias por IMA en mujeres son:

- shock

- rotura miocárdica - isquemia recurrente - sangrado - ictus La mayor tasa de estas complicaciones se

relaciona con la mayor edad y comorbilidad asociada en este sexo.

PRONOSTICO

En el estudio de Hochman, • IM STE fue de peor pronóstico en mujeres que

en mujeres tras ajuste de la edad

• Angina inestable: el pronóstico fue mejor para las mujeres.

• IMSTNE: No hubo diferencias de pronóstico en ambos sexos

• cinecoronariografia: 52% mujeres 59% varones mostrando enfermedad coronaria no

significativa en mujeres

MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA

• La mayoría de estudios muestran una mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria en la mujer aunque la Tasa de mortalidad al año parece similar en ambos sexos.

CONCLUSIONES

• Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en la mujer, que supera a la mortalidad producida por las neoplasias, tan frecuentes en el sexo femenino.

• Las evidencias demuestran que la TRH no debe ser recomendada como terapia para la hiperlipidemia ni para reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular.

CONCLUSIONES

• Los eventos coronarios se presentan en las  mujeres en edades más tardías que las del hombre, pero la mortalidad es mayor en las mujeres jóvenes, comparadas con las de sexo masculino. 

• Después de un IMA la mujer joven, pero no la mujer adulta tiene un alto riesgo de muerte durante hospitalización que los varones de la misma edad

• La mujer joven con IMA representa un grupo de alto riesgo y amerita estudios especiales.

GRACIAS