3. VALORACIÓN PREANESTESICA
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VALORACION PREANESTESICA
JUAN CAMILO CASTRO ALDANAINTERNO ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA – HUS2016-1
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EVIDENCIA
Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
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INTRODUCCION
• Diagnostico preoperatorio de patologías desconocidas.
• Minimizar al máximo diversos factores que aumenten el riesgo del paciente en el acto anestesio o quirúrgico.
• Medidas preventivas y/o terapéuticas concretas.
1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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OBJETIVOS
• Inicio relación M/P: confianza y dism. Miedo.• Valorar objetivamente estado de salud físico y
psíquico del paciente.• Corregir alteraciones funcionales reversibles.• Detectar riesgos específicos con el acto
anestésico. • Revisar medicación actual.
1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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• Elegir técnica mas adecuada.• Pauta de pre-medicación anestésica.• Consentimiento informado.
1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
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Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Preoperative Care and Evaluation. New York. Cambrige University Press. 2011. Pag. 7-16.
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ANAMNESIS
• Identificar problemas que afecten acto anestésico. – Alergias medicamentosas.– Consumo de tóxicos.– Patología CV, respiratoria, neurológica,
hematológica o tiroidea.– Posibilidad de embarazo.– Antecedentes: anestésicos, Qx y familiares.– Tratamiento medico actual.
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Clase Funcional
Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
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EXPLORACION FISICA
• TA, FC, Talla y peso del paciente.• Exploración CV: arritmias, soplos, edemas.• Exploración pulmonar: Hipoventilación, RSRS,
espiración prolongada, acropaquias.• Vía aérea: detectar vía aérea difícil.
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Valoración de la vía aérea.
• Vía aérea difícil no anticipada es una de las causas mas importantes de morbilidad en anestesiología.
• Intubación endotraqueal depende de factores anatómicos diversos, así como de experiencia y habilidad personal.
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Mallampati modificada por Samsoon y Young
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Distancia interincisiva.
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Distancia tiromentoniana o Escala Patil- Aldreti.
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Distancia esternomentoniana (Prueba de Savva)
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Clasificación de Belhouse–Dore o grados de movilidad de la
articulación atlantooccipital
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Clasificación de Cormarck- Lehane
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VALORACIÓN RIESGO ANESTÉSICO
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Nazar, C. et al. Ambulatory surgery: patients and surgeries selection. Rev Chil Cir vol.67 no.2 Santiago abr. 2015
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Dependen de:– Edad del paciente.– Antecedentes patológicos y estado de salud clínico
del paciente (ASA).– Tipo y/o magnitud de la Qx.– Tipo de anestesia. – Urgencia de la intervención Qx.
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• Paciente previamente sano:
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BASICAS.
• Hemograma: Hb, Hcto y PQ en Qx que se espera sangrado importante.
• Bioquímica: dependiendo la disfunción orgánica que se sospeche.
• Coagulación: sospecha de coagulopatía.• EKG 12 derivaciones: ST, isquemia aguda o
crónica, Arritmias SV, Bloqueos AV Sx Pre-excitación, Bloqueo rama, HTV, Marcapasos.
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• Rx Tórax: >65ª ASA I, Neumopatía conocida o sospechada y Qx riesgo moderado o alto.
• Otras:– Pruebas de Fx respiratoria: • Disnea sin causa conocida• Hallazgos clinicos.• Patologia pulmonar conocida.
– Pruebas de Fx Cardiaca:• Sospecha patología cardiaca.• Ecocardiografia, ergometria, pruebas farmacologicas de
estrés cardiaco. 1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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VALORACIÓN DEL RIESGO CARDÍACO
• Elementos principales:– Variables clinicas del paciente.– Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del
paciente.– Riesgo asociado al tipo de Qx
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Historia Clínica
• Anamnesis: Patología coronaria previa, clínica anginosa, de IC, estenosis aortica o EAP.
• Tolerancia al ejercicio.• Exploración física: TA, pulsos carotideos,
auscultación pulmonar, palpación abdominal y extremidades.
• EKG: segmento ST, onda Q o arritmias graves.
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Predictores clínicos de riesgo cardiaco perioperatorio.
• Aumento de IAM, IC o muerte de causa cardiaca perioperatoria.
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Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
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Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12
Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
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Predictores menores.
• >70 anos. • Alt. EKG: HTVI, BRI, Alt. Onda T.• Ritmo no sinusal: FA con rta ventricular
controlada.• Hipertensión sistólica no controlada.• Obesidad.
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Riesgo quirúrgico de complicaciones cardiacas
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VALORACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES.
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Complicaciones Pulmonares POP
• Fallo respiratorio con necesidad de ventilación mecánica prolongada.
• Atelectasias.• Infección (bronquitis y neumonía).• Broncoespasmo.• Exacerbación de patología crónica pulmonar.• TEP
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MANEJO DE LA MEDICACION HABITUAL
• 50% pacientes sometidos a Qx toman 1 medicamento de forma habitual.
• Continuar o suspender?• Depende de:– Tipo de Qx.– Efectos adversos de los fármacos– Interacciones con anestésicos. – Patología de base.
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Fármacos del sistema cardiovascular.
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Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
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Fármacos relacionados con al hemostasia.
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1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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Terapia puente:
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Nuevos Anticoagulantes Orales.
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Fármacos en endocrinología
1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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Fármacos del SNC
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Fármacos en psiquiatría.
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Fármacos del aparato respiratorio.
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Fármacos del aparato digestivo.
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Fármacos en reumatología.
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Medicación natural/ productos de herbolario.
• Suspender al menos 1 semanas antes.• Interacción con anestésicos.• Riesgo de hemorragia, hipoglicemia,
sedación…
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Enfermedades Especificas
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Monitoria
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Sobre la anestesia….
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MEDICACION PREANESTESICA
• Disminuir ansiedad y miedo del paciente ante el acto anestésico y Qx.
• Estado psíquico Marcada influencia.• Ansiolisis: Disminuir respuesta vegetativas
durante inducción anestésica. • Benzodiacepinas de vida media corta
(midazolam)
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Contraindicaciones.
• Embarazada en 3T.• <6m.• Edad avanzada.• Reacción paradójica a BZP previa.• Shock o coma. • ICC aguda• Obesidad mórbida o SAHOS.• Traumatismo craneal o proceso expansivo
intracraneal1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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Otros.
• Profilaxis de N-V POP: Ondasetron, dexametasona o droperidol.
• Profilaxis broncoaspiración: ranitidina• Profilaxis de reacciones anafilactoides: Anti H1
y Anti H2.• Uso de anti-secretores: Atropina.
1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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AYUNO PREANESTÉSICO/ PREQUIRÚRGICO
• Minimizar riesgo de aspiración pulmonar.• Retardo de vaciamiento gástrico aumenta riesgo.– Embarazo.– Obesidad.– DM.– Hernia de hiato.– ERGE– Íleo– Nutrición enteral.– Cirugía de urgencias.
1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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Recomendaciones
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Prevención en Qx de urgencia
• Secuencia de intubación rápida.• Maniobra de Sellick?.• Vaciamiento gástrico por medio de SNG.• Posición anti – trendelenburg.• Ranitidina IV 60 minutos antes de inducción. • Procinéticos (metoclopramida o eritromicina).• Técnica regional si es posible.
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CONCLUSIONES
• La visita preanestésica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente.
• Ninguna prueba Dx ofrece mayor sensibilidad que una anamnesis y EF correcto.
• En general, medicación habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta la Qx, sin embargo se debe conocer las excepciones a las regla.
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• La benzodiacepinas son el grupo de fármacos mas importantes como medicación preanestésica.
• El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiración.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e432. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestésica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 3. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Anestesiología. Visita Preanestésica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.
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CASO CLINICO