8/2/2019 31881419 Auditoria e Glosa Parte V

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COE RIO

I.B.C.

AUDITORIA PARTE III

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BIBLIOGRAFIA / REFERNCIA BIBLIOGRFICABIBLIOGRAFIA / REFERNCIA BIBLIOGRFICA

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SUMRIO

1. CONCEITOS- GLOSA;

2. MOTIVOS DAS GLOSAS; 3. ITENSIMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO; 4. MOTIVOS TCNICOS; 5. GLOSA FINANCEIRA; 6. RECURSOS;

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CONCEITOS- GLOSA

a diferena entre o valor

apresentado e o valor pagopor uma fatura.

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MOTIVOS DAS GLOSAS

AdministrativoTcnicoFinanceiro

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MOTIVOS ADMINISTRATIVOS

Algumas empresas apresentammais de cem motivos paraglosas, com causas divididasentre usurios e prestador.

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GLOSAS LIGADAS AOS USURIOS:

Cdigo do usurio inexistente ou incorreto; Nome e cdigo incompatveis; Usurio em carncia para o procedimento;

Usurio includo aps o procedimento; Usurio excludo antes do procedimento; Inadimplncia por prazo superior a 60 dias; Consultas com intervalo inferior a 15 ou 30 dias.

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GLOSAS LIGADAS A SOLICITAO

Falta justificativa e/ou diagnstico; Falta data solicitao; Falta carimbo e assinatura do solicitante ; Falta autorizao prvia (senha)

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GLOSAS LIGADAS AO PRESTADOR

Prestador no credenciado para o plano do usurio. Prestador no credenciado para o procedimento. Procedimento executado no corresponde ao realizado. Cdigo do procedimento incorreto/inexistente.

Valor do procedimento invlido ou ausente. Quantidade de procedimentos cobrados maior que

autorizada (comum em exame binocular).

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ITENSIMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO

1. Glosa Administrativa:- motivo da glosa deve constar no manual do credenciado

ou no contrato:

ex: - exames que necessitam de autorizao prvia;- campos de preenchimento obrigatrio;- tabelas de materiais e margem de comercializao;- tabelas de medicamentos e margem de comercializao.

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2. Glosa Tcnica:- Nem sempre o motivo apresentado

tecnicamente correto;

-Auditores desconhecem a especialidade,materiais especficos e tcnicas,dificultando o dilogo.

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MOTIVOS TCNICOS

Procedimento no permite auxiliar; Procedimento sem senha de autorizao. Cirurgias bilaterais ou pela mesma via de acesso. Dirias e taxas incompatveis com plano do

paciente. Cobrana de materiais /medicamentos

incompatveis com procedimento. Materiais especiais sem autorizao prvia. Data da realizao ausente ou incompatvel.

Assinatura do usurio.

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GLOSA FINANCEIRA

Usada por alguns planos para cobrirdficit.

o modo de conseguir dinheiro a custoZERO, no precisando recorrer ao

sistema financeiro. Cada vez mais utilizada pelos planos de

sade com dificuldades de caixa,disfaradas com vrias denominaes.

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Vale: uma organizao queVale: uma organizao queaprendeaprendeRECURSOS

A reviso de glosa a maneira derecuperar descontos indevidos ecorrigir/detectar erros de

faturamento.

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IMPORTANTE

1. Mxima ateno aos prazos para reviso dosprocessos (em mdia de 30 dias aps opagamento) e para reapresentao da fatura.

2. Controlar pagamento do recurso apresentado.

3. Repassar para faturamento, recepo e mdicos ositens cobrados indevidamente e/ou com maiorincidncia de erros.

4. Realizar reviso sempre, dificultando a aplicaode glosas sistemticas e indevidas.

5. Em muitas Empresas o item glosas faz parte dareceita.

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Vale: uma organizao queVale: uma organizao queaprendeaprendeRECURSO DE GLOSA

Atrasa reunio

No paga Dificuldade de preenchimento Recupera glosa e no recebe

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INDICADORES DE INCIDNCIAS DE GLOSAS EM CONTAS

Grupo Documentao:

Ausncia de Laudo;

Incompatibilidade do Atendimento com a Autorizao;

Medicao no Descrita na Prescrio;

Prescrio Inexistente ou Invlida;

Procedimento no Descrito;

Excesso na Utilizao de Gs Medicinal; Indicao de Exame Questionada;

Procedimento Incompatvel com o Diagnstico;

Ausncia de Prova de Utilizao de Material Especial;

Material no Descrito na Evoluo;

Medicao no Checada;

Incompatibilidade de Material, Medicamento ou Procedimento com Protocolo;

Material Similar Menos Oneroso;