338 - Depresion Y Ansiedad

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SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

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Depresión yansiedad

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PORTADA SEMREGEN depre/ansie 7/3/06 11:22 Página 1

© de los contenidos SEMERGENReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o

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Depresión y ansiedad

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01 Introducción ansiedad 7/3/06 11:18 Página 1

Uno de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación

e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La

Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de

conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.

En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas

competenciales del médico general/de familia.

Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,

deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los

profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma

consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen

los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera

vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus

múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías

Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de

múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.

La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo

coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,

consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en

los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la

postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que

necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta

práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y

respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.

Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo

realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de

una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Lundbeck su inestimable

colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en

versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a

modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se

produzcan en las distintas áreas.

Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se

conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los

centros de salud de España.

JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN


Índice

• INTRODUCCIÓN

• ÚLTIMAS EVIDENCIAS

• DEPRESIÓN

• ANSIEDAD

• ACTIVIDADES PREVENTIVAS

• INDICADORES DE CALIDAD

• CONCLUSIONES

• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS

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9

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http://www.semergen.es/semergendoc/

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista



Consejo EditorialFederico E. Pérez Agudo

Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)Webmaster Nacional de SEMERGENGrupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN

Dulce Ramírez PuertaCentro de Salud Los Fresnos (Madrid)Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGENRepresentante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad

Ana María de Santiago NocitoCentro de Salud de Meco (Madrid)Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGENCoordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN

Coordinador EditorialJosé Arbesú Prieto

Centro de Salud Sama de Langreo (Asturias)Coordinador del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

AutoresJosé Manuel Benítez Moreno

Área Básica de Salud 1 Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN

Rafael Casquero RuizCentro de Salud Las Cortes (Madrid)Secretario del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Vicente Gasull MolinerCentro de Salud Aldaya (Valencia)Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Silvia López ChamónCentro de Salud Puerta del Ángel 2 (Madrid)Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Pablo Panero HidalgoCentro de Salud Órgiva (Granada)Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Rosa M. Pont DalmauCentro de Atención Primaria de Igualada (Barcelona)Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Froilán Sánchez SánchezCentro de Salud de Rotglá (Valencia)Coordinador del Grupo de Trabajo de Sexología de SEMERGEN

Armando Santo GonzálezCentro de Salud La Ñora (Murcia)Miembro del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN

Elena Villalva QuintanaEquipo de Atención Primaria Ramiro II (Alcalá de Henares, Madrid)Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN

Enrique Zamorano BayarriCentro de Atención Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona)Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN


Las enfermedades mentales son una de las causasprincipales de sufrimiento e incapacidad en el mundo.

La percepción que de ellas tiene la sociedad ha idocambiando en los últimos años debido a la informacióny a la mejor disposición de los recursos sanitarios parala detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento deestos pacientes, que representan una de cada cuatro ocinco consultas realizadas en el ámbito de la AtenciónPrimaria de salud.

La depresión y los trastornos de ansiedad represen-tan entorno al 80% de las enfermedades de la saludmental atendidas por el médico de Atención Primaria,y asimismo se estima que las presentaciones leves ymoderadas de las mismas (80-90% del total) puedenser abordadas con eficacia por el primer nivel asisten-cial.

El estudio ESEMED/MEDEA (European Study ofEpidemiology of Mental Disorders/Mental HealthDisability: a European Assessment in the year 2000)evalúa la incidencia y abordaje de los trastornos men-tales en varios países de Europa, entre ellos, España,y según el mismo el 14% de los europeos desarrollaráuna depresión mayor en algún momento de su vida yel 16% padecerá un trastorno de ansiedad. Tres decada cuatro europeos con un trastorno mental no reci-be ningún tratamiento y muchos de ellos no estándiagnosticados.

Este estudio también ha revelado que el 42% delos europeos diagnosticados de depresión mayor tení-an al menos un segundo trastorno mental coexistente

en los doce meses previos a la realizacióndel mismo.

Un estudio de la OrganizaciónInternacional del Trabajo (OIT) acerca de laspolíticas y programas de salud mental con-cernientes a trabajadores de varios paíseseuropeos, muestra un progresivo aumentode las bajas laborales por depresión, ansie-dad, estrés o cansancio, que es patente ennuestras consultas, siendo la ansiedad-depresión uno de los dos motivos más fre-cuente de incapacidad laboral.

Las tasas de prevalencia de la enferme-dad mental en estudios españoles están entorno al 20% en las mujeres y al 8% en losvarones.

La cifras de prevalencia para los trastor-nos depresivos fluctúan entre el 2,9-4,8%para los varones y entre el 7,8-10,4% paralas mujeres, en cuanto a los trastornos deansiedad las cifras variaban entre un 2-8%afectando, al igual que en la depresión, eldoble a la mujer que a los varones.

1. Papel del médicode Atención Primaria

La actuación del médico de AtenciónPrimaria, respecto a las enfermos afectos dealgún trastorno de salud mental, es diferen-te a la que se realiza en el centro de saludmental, al menos en dos aspectos funda-mentales. En primer lugar, el paciente queacude a un servicio de psiquiatría asume suenfermedad y busca ayuda en el mismo,

Introducción

5SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

Introducción


mientras que los que acuden a nuestras consultas,siendo conscientes de su trastorno mental lo hacen enmenor número, lo que dificulta la entrevista clínica,debiendo indagar acerca de otros trastornos de origenorgánico, y realizar así más diagnósticos diferenciales.En segundo lugar, el tiempo dedicado al paciente esmucho menor que el que dispone el psiquiatra, por loque el médico de Atención Primaria debe desarrollarhabilidades en la entrevista clínica para manejar lasenfermedades mentales sin tener que modificar su esti-lo habitual de trabajo; si bien es cierto que la fácilaccesibilidad, el tratamiento continuado y longitudinalen el tiempo junto al conocimiento de la patobiogra-fía del paciente y el medio en que éste se desenvuel-ve (laboral, escolar, social,…) nos facilita el abordajebiopsicosocial del mismo.

Es pues la entrevista clínica la base de la atenciónde los trastornos psicopatológicos, lo que requierehabilidades de comunicación y conocimientos específi-cos de la sintomatología de los trastornos de saludmental.

El manejo de test diagnósticos puedenser un complemento de la entrevista clínica,pero nunca sustituir a ésta.

La depresión y la ansiedad puedenmanifestarse con una amplia gama de sínto-mas y signos, tanto psíquicos como somáti-cos, siendo la presentación de estos últimosmás frecuente (algias, fatiga, dispepsia,…)debido a la dificultad del paciente para ver-balizar sus emociones y sentimientos, loque complica el abordaje de estas patologí-as por el médico de Atención Primaria.

Con la publicación de este libro englo-bado en SEMERGEN DoC deseamos facilitarla labor de nuestros compañeros en el abor-daje de los enfermos con depresión y/o tras-tornos de ansiedad, cada vez más inciden-cia, prevalencia y comorbilidad en nuestrasconsultas de Atención Primaria.

José Arbesú PrietoCoordinador


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Últimas evidencias


El uso de criterios muy restrictivos y de alta espe-cificidad como el modelo categorial de la CIE-10 y DSMIV TR podría no ser del todo válido para la AtenciónPrimaria, ya que lo que se gana en validez y fiabilidadcon los modelos categoriales, se pierde en sensibili-dad, ya que muchos de los pacientes que nos deman-dan ayuda en nuestra consulta no alcanzan la catego-ría diagnóstica definida, pero sí tienen sufrimiento psi-cofísico susceptible de ser tratado.

Un elevado porcentaje de pacientes nos planteanproblemas relacionados con acontecimientos vitalesadversos recientes, falta de aporte social o situacio-nes relacionadas con el estrés que desbordan susmecanismos de afrontamiento, por lo que se sientenangustiados, tristes, desanimados,... pueden norequerir una intervención farmacológica específica, yaque presentan síntomas subsindrómicos, leves y decorta duración, que se ubicarían en la categoría diag-nóstica de los ttrraassttoorrnnooss aaddaappttaattiivvooss, ya sean conánimo depresivo, ansioso o mixto que en muchasocasiones sólo requieren escucha activa con aplica-ción del consejo terapéutico u otras técnicas psicote-rapéuticas al alcance del médico de AtenciónPrimaria.

Otros presentarían sintomatología acorde con loscriterios recogidos para el diagnóstico de la aannssiieeddaaddyy//oo ddeepprreessiióónn en el DSM-IV TR y en la CIE 10, por loque requieren una intervención específica psicofarma-cológica, que en un alto porcentaje de casos puedeser tratados con eficacia por el primer nivel asisten-

cial, derivando sólo a los centros de saludmental aquellos casos de dudoso diagnós-tico, los comórbidos con cuadros mentalesgraves o la ideación suicida sobre todo enalcohólicos o pacientes sin apoyo familiaro social.

La presentación comórbida de la sinto-matología ansiosa depresiva es cada vezmás frecuente en Atención Primaria. A partirde los años 80 con el reconocimiento de laeficacia de los ISRS, tanto para la depresióncomo para la ansiedad, hizo que se cuestio-nara la dicotomía entre ambas enfermeda-des. A ello se une que en la clínica no siem-pre es fácil diferenciar ambos procesos, yaque los pacientes con depresión presentansintomatología ansiosa y los pacientes contrastornos de ansiedad padecen decaimien-to, tristeza y apatía por su estado crónicode tensión y sufrimiento emocional, por loque algunos autores como Tyrer proponenla denominación de “cotimia”. No obstante,el síndrome mixto ansioso-depresivo podríaser algo más que una mezcla de síntomasde depresión y ansiedad; una entidad inde-pendiente como proponen Clark y Watson,que clasifican los efectos del tono negativoen tres campos principales:1. El síndrome depresivo caracterizado por

desánimo e inhibición2. El síndrome ansioso caracterizado por

tensión, aprensión y activación autonó-mica

3. El síndrome de malestar emocionalgeneral con síntomas como irritabilidad,disforia e hipersensibilidad, que secorrespondería con el trastorno mixtoansioso-depresivo caracterizado por:

Últimas evidencias

José Arbesú Prieto

02 Ultimas Evidencias 7/3/06 11:21 Página 7


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a) alta prevalencia en Atención Primariab) de curso crónicoc) con significativo deterioro sociofamiliard) su poca dependencia de los acontecimientos

ambientales e) frecuente comorbilidad con los trastornos de la

personalidadEstas características propias validan su existencia

como un constructo específico independiente de lostrastornos del ánimo y de la ansiedad.

Una forma de presentación cada vez más frecuenteen nuestro medio son las quejas somáticas en pacien-tes con enfermedades psíquicas, debido a la dificultaddel paciente para verbalizar sus emociones y senti-mientos por lo que se presenta en consulta con sinto-matología de cefalea, dorsalgia, fatiga, dispepsia,... Así,

en un estudio realizado en Zaragoza conuna muestra de 1559 pacientes que acudíana los centros de salud, y utilizando los cri-terios de Golberg y Huxley para el pacientesomatizador, se vio que los “pacientessomatizadores” tenían una prevalencia tresveces mayor que los “pacientes psicologiza-dores”, siendo el trastorno de ansiedad elmás frecuente para los primeros y el dedepresión para los segundos. Otros resulta-dos de este estudio son las variables aso-ciadas más constantes para padecer enfer-medad mental que son:1. Padecer enfermedad física 2. El bajo nivel educativo

02 Ultimas Evidencias 7/3/06 11:21 Página 8

Depresión


DepresiónJosé Manuel Benítez MorenoRafael Casquero RuizFroilán Sánchez SánchezElena Villalva QuintanaEnrique Zamorano Bayarri

1. Manifestaciones clínicas

Síntomatología (tabla 1)SSíínnttoommaass ppssiiccoollóóggiiccooss: Pueden diferenciarse en afecti-vos, cognitivos y conductuales:1. Síntomas afectivos: Referidos a lo que “el paciente

siente”. Son los principales del cuadro clínico yreflejan la tristeza patológica o el humor depresivo. El paciente los refiere como estados de desánimo,pesadumbre o desesperanza, apatía, desinterés ypérdida de confianza y de motivación. Con menorfrecuencia los expresa como ansiedad e irritabili-dad. En algunos casos aparece “anestesia de senti-miento” así llamada por la incapacidad para perci-bir sensaciones distintas a las de la propia tristezavital.

2. Síntomas cognitivos: Referidos a lo que “el pacien-te piensa”. Surgen como consecuencia tanto delenlentecimiento del curso del pensamiento comode su contenido negativo. El primero conlleva déficit de atención y concentra-ción que se manifiesta en problemas de memoria ydificultad para tomar decisiones, provocando oca-sionalmente deterioro cognitivo (seudodemenciadepresiva). El contenido negativo del pensamiento provocaideas de culpa, ruina, hipocondría, baja autoestimae incapacidad, con visión negativa propia y delfuturo que en los casos más graves adoptan formasparanoides (delirantes), apareciendo ideación auto-lítica con planificación.

3. Síntomas conductuales: Referidos a lo que “el

paciente hace”. Existe un predominio dela conducta inhibitoria, siendo rara laagitación. Entre estos síntomas destaca la anhedo-nía o incapacidad para disfrutar con acti-vidades que antes resultaban placente-ras. Suele ser la señal más temprana dela depresión, siendo un síntoma muyimportante sobre el que es necesariopreguntar, dado que los pacientes aveces niegan que su ánimo esté depri-mido, pero casi siempre reconocen lapérdida en la capacidad de disfrutar conactividades anteriormente placenteras. La inhibición motora provoca una dismi-nución progresiva del rendimiento conabandono de las tareas habituales(esencialmente las que requieren inicia-tiva como el ocio), descuido, en diferen-te grado, del cuidado e higiene corporaly adopción de postura abatida con ten-dencia a economizar movimientos, ges-tos y con merma de la expresividad. La agitación, que es más frecuente enla depresión del anciano, se manifiestaen síntomas como la incapacidad parapermanecer sentado, paseos continuosasí como en frotarse las manos o pelliz-carse. Durante la entrevista el enfermo sueleevitar el contacto visual, se expresa demanera lenta y monótona con silencioslargos en la conversación y llora confacilidad. Son frecuentes los intentos de suicidioformal, que se consuma en un 10-15%de los pacientes.

SSíínnttoommaass ssoommááttiiccooss: Entre los síntomas físi-cos más frecuentes destacan la astenia,anorexia, pérdida de peso, algias diversas,síntomas cardiovasculares, gastrointestina-les y vegetativos, trastornos del sueño ysexuales.

03 Depresión 7/3/06 11:20 Página 9

Motivos de consulta y situacionesclínicas que hacen sospechar unadepresión (tabla 2)

• Los síntomas referidos son los habitua-les con los que se presenta la depresióny si bien su presencia la evidencia, amenudo no son tan manifiestos y eltrastorno depresivo puede pasar des-apercibido.

• Para evitar caer en el infradiagnósticoes necesario tenerla presente comoposible entidad coadyuvante a cual-quier enfermedad orgánica o como laexplicación a diversos trastornossomáticos inespecíficos, evitandorelegarla al final del proceso diagnós-tico y pensar en ella por exclusión deotras patologías.

MMoottiivvooss mmááss ffrreeccuueenntteess ddee ccoonnssuullttaa yy ssiittuuaa--cciioonneess ccllíínniiccaass qquuee ddeebbeenn aalleerrttaarr aall mmééddiiccooddee ffaammiilliiaa ssoobbrree llaa pprreesseenncciiaa ddee uunn ttrraassttoorr--nnoo ddeepprreessiivvoo ssoonn:1. Trastornos del sueño. Los trastornos psi-

quiátricos en general y especialmente ladepresión inducen con frecuencia alinsomnio, que puede perturbar tanto alpaciente como para demandar trata-miento médico por este problema másque para el resto de síntomas depresi-vos. Alrededor del 4% de los pacientesdepresivos acuden al médico refiriendoexclusivamente insomnio.


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Los trastornos del sueño los presentan la mayorparte de los pacientes y se caracterizan por:

• La disminución global de su duración, suele sermás superficial, menos satisfactorio y con fre-cuencia se acompaña de pesadillas.

• El despertar precoz, al menos dos horas antesde lo habitual, es bastante específico del trastor-no depresivo.

• El insomnio de conciliación (dificultad para ini-ciar o conciliar el sueño) y el insomnio de man-tenimiento (despertares frecuentes o prolonga-dos) son frecuentes pero resultan menos especí-ficos para el diagnóstico de la depresión.

• La hipersomnia, o periodos largos de sueño noc-turno o diurno que superan las 10 horas desueño, o 2 horas más del tiempo habitual acuando el sujeto no está deprimido, se presen-tan en algunos pacientes.

En un 15% de los pacientes deprimidos, además dehipersomnia, existe aumento del apetito, esencialmen-te relacionado con la ingesta de hidratos de carbono.

Los síntomas sexuales son muy frecuentes en ladepresión: disminución del deseo sexual en ambossexos, disfunción eréctil y anorgasmia.AAlltteerraacciióónn ddee llooss rriittmmooss bbiioollóóggiiccooss: Es propia de ladepresión mayor con melancolía. Los síntomas sueleniniciarse o reagudizarse en primavera-otoño. Se produ-ce alteración del ritmo circadiano con despertar precoz,empeoramiento matutino y mejoría vespertina.

Estos síntomas pueden mostrarse invertidos en ladepresión atípica.

TTaabbllaa 11.. RReessuummeenn ddee llooss ssíínnttoommaass ddee llaa ddeepprreessiióónn

SSÍÍNNTTOOMMAASS PPSSIICCOOLLÓÓGGIICCOOSS• Afectivos: lo que el paciente siente• Cognitivos: lo que piensa• Conductuales: lo que hace

SSÍÍNNTTOOMMAASS SSOOMMÁÁTTIICCOOSS

• Astenia, anorexia, aumento del apetito, pérdidade peso, trastornos del sueño, algias diversas,síntomas cardiovasculares, gastrointestinales yvegetativos

TRASTORNOS DEL SUEÑO• Disminución de su duración, superficial, menos

satisfactorio, se suele acompañar de pesadillas• Despertar precoz (bastante específico)• Insomnio de conciliación y de mantenimiento • Hipersomnia

SÍNTOMAS SEXUALES • Disminución del deseo• Disfunción eréctil• Anorgasmia

AALLTTEERRAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS RRIITTMMOOSS BBIIOOLLÓÓGGIICCOOSS

• Inicio o reagudización en primavera-otoño• Alteración del ritmo circadiano con empeoramiento

matutino y mejoría vespertina


2. Fatiga crónica. Los pacientes que consultan por fati-ga o astenia al médico de familia son muchos y seconsidera a la fatiga como el séptimo motivo de con-sulta. En un 44% de las veces esta fatiga o asteniaes diagnosticada como depresión, su diagnósticomás frecuente. La fatiga crónica que no se relaciona con la depre-sión suele mejorar con el descanso nocturno y nose asocia a anhedonía.

3. Síntomas físicos inespecíficos. Las quejas físicasmal definidas, que no se explican mejor por unaenfermedad orgánica, hacen sospechar una depre-sión enmascarada. A veces, existiendo una enferme-dad orgánica el paciente manifiestan síntomas atí-picos para dicha entidad, que suelen explicarse poruna depresión concomitante.

PPaarraa ccoonnffiirrmmaarr eell ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeepprreessiióónn eennmmaassccaarraa--ddaa ttiieenneenn iinntteerrééss ccoonnssiiddeerraarr::

• La presencia de síntomas depresivos y/o ansio-sos atenuados (astenia, anorexia y trastornosdel sueño)

• Su evolución fluctuante (en general con tenden-cia al empeoramiento matutino) y prolongadacon fases de exacerbación y remisión o alternan-cia de síntomas somáticos y afectivos (suplenciade síntomas)

• La mejoría de los síntomas con tratamientosinespecíficos y el escaso o nulo alivio con fárma-cos específicos (cuadros dolorosos indefinidosresistentes a analgésicos habituales)

• Puede ir asociada a patrones anómalos de con-ducta (adicciones, aislamiento social) y apreciar-se un empeoramiento en el rendimiento en lastareas habituales

• Suele haber antecedentes familiares o persona-les de depresión así como de buena respuestaal tratamiento antidepresivo (farmacológico y/opsicoterapia)

4. Discordancia entre el estado de salud que se objeti-va y la magnitud de las quejas. Algunos pacientesevidencian bienestar físico y sin embargo se sientenmuy enfermos; otras veces existe desproporciónentre la gran intensidad en la vivencia de los sínto-mas aducidos y la naturaleza leve del proceso causal.

5. Inadecuada evolución de una enfermedad somáti-ca. En este caso siempre se debe considerar la pre-sencia coadyuvante de un trastorno psicológicoque puede ser transitorio o no. La depresión, esdespués de los trastornos adaptativos, la enferme-dad psicológica más frecuentemente asociada aenfermedad médica. Hay algunos cambios en laactitud del paciente, a los que hemos de estaratentos, que nos pueden orientar hacia un malafrontamiento o aceptación de su enfermedad (apa-rición de incumplimiento terapéutico en pacientesantes colaboradores, descompensación de patolo-gías crónicas sin causa que lo justifique o preocu-pación desproporcionada).

6. Síntomas de ansiedad en un paciente sin historiaprevia de enfermedad mental. Si aparecen por pri-mera vez, el paciente supera los 30 años y se des-

carta una enfermedad orgánica, sedeben atribuir más a un trastorno depre-sivo que ansioso.

7.Dificultad para la expresión verbal de lasemociones (alexitimia). Hay pacientescon grandes dificultades para expresarverbalmente sus emociones, pero si lohacen a través de la comunicación noverbal, de ahí que sea muy importanteestar vigilantes en todos los casos, peroespecialmente en éstos, a sus diversosmatices: impresión general, posiciónque adopta, movimientos, tono de voz ysobre todo expresión facial (miradabaja, triste, sin sonrisa). Es frecuente enlos estados depresivos que aparezca,durante la entrevista, fácilmente el llan-to ante cualquier comentario.

8. Problemas de memoria. Es obligadodescartar una depresión en los pacien-tes que presenten problemas de memo-ria de inicio o un empeoramiento de suestado cognitivo no atribuible a suenfermedad de base, especialmente enancianos.

9. Problemas de pareja. Si existe, el riesgode padecer depresión se incrementamuy notablemente (especialmente entrelas mujeres en esta situación).

10.Violencia doméstica. La violencia do-méstica y de género es un importanteproblema de salud pública. A cortoplazo se producen síntomas inespecífi-cos de carácter físico (cansancio y dolo-res de diversa localización) y de índolepsíquico (ansiedad y depresión). A largoplazo la incidencia de depresión esprácticamente generalizada entre lasmujeres maltratadas. En España, segúnuna macroencuesta realizada por elInstituto de la Mujer en 2002, la sufrirí-an el 11% de las mujeres mayores de 18años. Los médicos de Atención Primaria, sonconsiderados los profesionales idóneospara detectar la violencia doméstica,“antes de que sea demasiado tarde”,pero sólo realizan preguntas específicaspara la detección del maltrato en el 10-15% de las mujeres que acuden a unaprimera consulta por tal motivo. Anteeste grave problema sanitario se debeevitar la pasividad y permisividad y serecomienda realizar tamizado sobre todala población que se considere en riesgo.

11. Disfunciones sexuales. En general lospacientes no suelen manifestar sus pro-blemas sexuales al médico espontánea-mente, pero repercuten tanto en su cali-dad de vida que es necesario asumiruna actitud de búsqueda activa en

Depresión



pacientes de riesgo, entre los que los pacientesdepresivos o en tratamiento con fármacos antide-presivos, ocupan uno de los primeros lugares. En los casos de depresión es corriente la presenciade deseo sexual inhibido y la pérdida para disfru-tar de las fantasías sexuales, tanto en hombrescomo en mujeres. Sólo en un tercio de los pacien-tes deprimidos se producen trastornos sexualesmayores como la disfunción eréctil en el hombre yla anorgasmia y dispareunia en la mujer.

12.Hiperfrecuentación. Su motivo más frecuente es lapresencia de trastornos psiquiátricos; los pacien-tes con trastorno depresivo visitan al médico unastres veces más que el resto, de ahí lo importantede su correcto abordaje ya que, entre otras cosas,pueden generar un considerable aumento de lademanda.

13.Problemas en la relación médico-paciente. Si duran-te la entrevista clínica surgen situaciones difícilescomo irritación excesiva, desacuerdos, agresividadirracional y demandas desproporcionadas, en unpaciente con el que existía previamente una buenacomunicación, el médico de familia debe considerarun trastorno psíquico como el motivo que expliquelas interferencia o barreras que impiden o dificultanla adecuada comunicación con el paciente, si nohay otro motivo que lo justifique.

2. Entrevista clínica

Cribado de depresiónPara diagnosticar la depresión es necesario que

exista estado de ánimo depresivo o anhedonia (dismi-nución del interés o placer en las actividades) y unaconstelación de signos y síntomas que no constituyenuna reacción normal al estrés de la vida diaria. Por ello,ante la sospecha de depresión, las preguntas clave delcribado son (tabla 3):Durante las dos últimas semanas, a menudo:

• ¿Ha notado menor interés o placer en hacercosas?

• ¿Se siente decaído, deprimido o des-esperado?

Si la respuesta es afirmativa a cualquiera deellas, hay que seguir preguntando:

• ¿Ha estado más cansado de lo habi-tual?

• ¿Ha perdido confianza en sí mismo?• ¿Tiene dificultades para concentrarse?• ¿Cómo está su apetito? ¿Ha perdido

peso?• ¿Se despierta demasiado temprano?• ¿Tiene sentimientos de culpa?• ¿Piensa que no merece la pena vivir?

Cuestionarios y escalas dedepresión

En general, esos instrumentos tienenvalidez para fines de investigación y su uti-lización en la práctica clínica cotidiana,teniendo en cuenta el tiempo habitual deconsulta, no parece la más adecuada.

- Inventario de depresión de Beck (BDI)

Historia clínicaDebe realizarse una evaluación diagnós-

tica exhaustiva para determinar si se justifi-ca el diagnóstico de depresión y descubrir sihay comorbilidad psiquiátrica o médica. Hade ser completa, sin apremios, intentandono agobiar al paciente (tabla 4).

Antecedentes familiaresHay que indagar especialmente:- Depresión, sobre todo, en familiares

de primer grado- Suicidios, alcoholismo y toxicomanías,

otras enfermedades psiquiátricas- Agresividad y malos tratos- Dado que los familiares suelen encu-

brir este tipo de antecedentes (y aúnmás los actos suicidas), si son conoci-dos tiene especial valor su constata-


12

TTaabbllaa 22.. MMoottiivvooss ddee ccoonnssuullttaa yy ssiittuuaacciioonneess qquuee hhaacceenn ssoossppeecchhaarr uunnaa ddeepprreessiióónn

1. Trastornos del sueño2. Fatiga crónica3. Quejas físicas inespecíficas4. Discordancia entre el estado de salud que se objetiva y la magnitud de las quejas5. Inadecuada evolución de una enfermedad somática6. Síntomas de ansiedad en un paciente sin historia previa de enfermedad mental7. Alexitimia8. Problemas de memoria9. Problemas de pareja10. Violencia doméstica11. Disfunciones sexuales12. Hiperfrecuentación13. Problemas de relación médico-paciente


ción, pero no lo tiene tanto el que se nos nieguesu existencia

Antecedentes personales - Episodios depresivos previos: número y gravedad

de los mismos, tratamientos recibidos y la res-puesta a los mismos

- Posibles episodios de manía - Conductas autolesivas y de riesgo- Consumo de fármacos, alcohol y otras sustancias

tóxicas- Malos tratos en la infancia, historia de abusos

psicofísicos- Antecedentes de enfermedades mentales y pro-

blemas conductuales- Antecedentes médicos generales: efectuando una

anamnesis por aparatos

Personalidad previaLos rasgos de personalidad que se asocian más asi-

duamente con la depresión son la introversión, el per-feccionismo, la dependencia, la obsesividad, una pobreautoestima y la inhibición social

Curva vitalVariaciones significativas en la vida del paciente,

previas a la aparición de la depresión y estresantes psi-cosociales, como pérdida de seres queridos, cambiosde la situación laboral o económica, del estatus social,del rol familiar, etc.

Revisión de los medicamentos del paciente Toma actual de medicamentos y retirada reciente

de medicamentos

Enfermedad actualEExxiisstteenncciiaa oo nnoo ddee aappooyyooss ssoocciiaalleess -- Inicio: Puede ser gradual (durante

meses o años) o abrupto- Gravedad de los síntomas y grado de

deterioro funcional: Son predictoresde mal pronóstico la mayor gravedaden la valoración inicial, la no reduc-ción de las dificultades socialesdurante el seguimiento y el bajo niveleducativo.

Aunque la CIE-10 recurre al simplerecuento de síntomas, es conveniente teneren cuenta también el grado de incapacidadfuncional asociada.

Evaluación del riesgo de suicidioEl suicidio en las personas deprimidas

se da en una proporción mucho mayor queen la población general. De ahí la importan-cia de su evaluación, que debe realizarsemediante una progresión de preguntas,como las siguientes:

1. ¿Cree que vale la pena vivir? 2. ¿Ha pensado que estaría mejor

muerto? 3. ¿Ha pensado en acabar con su vida? 4. ¿Tiene algún plan sobre cómo lo

haría? 5. ¿Tiene acceso a alguna manera de

llevar a cabo su plan? 6. ¿Qué le ha impedido hasta ahora lle-

var a cabo sus pensamientos? Muchos pacientes no contestarán la pre-

gunta 4 o añadirán: “pero nunca lo haría.”

Depresión


TTaabbllaa 33.. CCrriibbaaddoo ddee llooss ttrraassttoorrnnooss ddeepprreessiivvooss

PPRREEGGUUNNTTAASS

A. Test de dos preguntasa

1. ¿Durante el último mes, se ha sentido a menudo decaído, deprimido o desesperado? 2. ¿Durante el último mes, ha notado a menudo poco interés o placer en hacer cosas?

Sí a las dos, proporciona una sensibilidad del 96% en captar depresión pero sólo una especifici-dad del 57%

B. Escala de depresiónb

¿Se ha sentido con poca energía? ¿Ha perdido su interés por las cosas? ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? ¿Se ha sentido sin esperanzas?

(Si sí a cualquiera de las preguntas, continuar preguntando:) ¿Ha tenido dificultad para concentrarse? ¿Ha perdido peso (debido a la falta de apetito)? ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? ¿Se ha sentido enlentecido? ¿Ha tenido tendencia a sentirse peor por las mañanas?

Sí a tres o más, proporciona una sensibilidad del 85% en captar depresión con una especificidaddel 90%

aWhooley et al., 1997. bGoldberg et al., 1988.


Debe hacerse un comentario positivo (“Me alegro de oíreso”), pero no deje pasar el asunto hasta que haya con-tado qué método específico ha considerado (arma defuego, sobredosis de fármacos, accidente de tráfico, etc.).

De todos modos, aunque es importante considerarlos factores de riesgo (tabla 5) y preguntar por las ten-dencias suicidas, las investigaciones muestran que lacapacidad de predecir el suicidio es escasa. El 20% delas personas mayores que consumaron el suicidio fue-ron vistos por sus médicos en las 24 horas previas ala muerte, el 35% en la semana, y el 75% en el mes.Por consiguiente se debe tomar una decisión clínicabasándose en la valoración completa del individuo.

RReeccoommeennddaacciioonneess:: DDiiaaggnnóóssttiiccoo 1. Los profesionales de salud deben tener presente

las potenciales causas físicas de depresión y laposibilidad de que la depresión pueda ser causadapor medicamentos, y considerar si el cribado esapropiado.

2. Al evaluar a una persona con depresión, los profe-sionales de la salud deben considerar las caracte-rísticas psicológicas, sociales, culturales y físicasdel paciente y la calidad de sus relaciones interper-sonales. Deben considerar el impacto de éstas enla depresión y las implicaciones en la elección detratamiento y su seguimiento posterior.

3. En los ancianos con depresión, debe evaluarse suestado físico, condiciones de vida y aislamientosocial. Se recomienda la intervención de más de unorganismo cuando sea necesario.

4. Antes de decidir el tratamiento del paciente deprimi-do, el profesional de la salud debe tener en cuentalos antecedentes familiares y personales de depre-sión, la respuesta a la intervención de cualquier epi-sodio anterior, y la presencia de problemas asocia-dos en las relaciones sociales o interpersonales.

5. Los profesionales de la salud siempre deben pre-guntar directamente a los pacientes con depresiónpor las ideas e intentos de suicidio.

6. Los profesionales de la salud deben aconsejar a lospacientes y cuidadores que estén vigilantes de loscambios en el estado de ánimo, particularmentedurante los periodos de alto riesgo, como duranteel inicio y cambios en la medicación y aumento delestrés personal. Deben aconsejarse a pacientes ycuidadores que se pongan en contacto con el pro-fesional de salud apropiado si están preocupados.

7. Los profesionales de la salud deben evaluar si lospacientes con ideas de suicidio tienen apoyo socialadecuado y conocen los recursos de ayuda. Debenaconsejarles que busquen ayuda adecuada si lasituación se deteriora.

Características de la entrevista clínica• La eennttrreevviissttaa ccllíínniiccaa debe caracterizarse por la

empatía (aceptación mutua en libertad), elambiente tranquilo y relajado.

• La actitud del médico ha de ser tal que el pacien-

te perciba que el interrogatorio no per-sigue tan sólo la mera recogida dedatos, sino que, además, presenta unapostura comprensiva de los mismos yde la situación de sufrimiento quegeneran, tanto al paciente como en suentorno, brindando soporte emocionaly apoyo no moralizante.

• El médico debe tratar que el paciente sesienta cómodo. Una forma de hacerlo essentarse cara a cara con él, sin que elescritorio se interponga entre ambos.

• Saludar. Comenzar a hablar una vez sen-tados. Iniciar la entrevista con una pre-gunta abierta o una facilitación. Porejemplo: “¿Cuál es el motivo de su visi-ta?”, “¿Qué le sucede?”… en lugar de¿qué tal? o ¿cómo va ese corazón? Deesta manera el paciente podrá abordarsus problemas en el contexto de su viday es muy posible que proporcione másdetalles que los que se podrían obtenerde otra forma.

• Las preguntas deben adaptarse al nivelcultural del paciente.

• Mantener una postura abierta, demos-trando el grado de atención necesario,encarando y mirando al paciente mien-tras habla (y evitando leer el historial,tomar notas, mirar radiografías, buscaranálisis, localizar recetas o impresos porlos cajones, o llamar a la administrativapor teléfono).

• Clarificar adecuadamente las quejas quemotivan la consulta, con preguntasabiertas o facilitaciones. Ayudar alpaciente a ampliar sus pensamientosusando comentarios simples que le ani-men a hablar (“Continúe por favor”,¿Qué más?”). También son útiles ciertosgestos, como asentir con la cabeza oinclinar el cuerpo para acercarse unpoco más al paciente.

• No interrumpir al paciente antes de queacabe de explicar sus quejas. En casocontrario se pasarán por alto muchos desus problemas.

• No hacer preguntas apresuradas cuyarespuesta sea sólo “sí” o “no”, puesla respuesta puede ser incompleta oinexacta. Es inapropiado preguntar:“¿Está Vd. deprimido?”, pues ademásde pedir un autodiagnóstico puedegenerar una negativa.

• Los resúmenes periódicos durante laentrevista sirven para confirmar la exac-titud de la información y la interpreta-ción que el médico hace de ella, y pue-den ser también terapéuticos en sí mis-mos, pues comunican la comprensión, elinterés y la preocupación del profesional.


14


• Demostrar interés respecto a los conflictos emocio-nales del paciente y no desvalorizar las quejas quepresenta. Esto facilitará el compromiso, la buenacomunicación y la confianza. Con ello es posibleobtener mayor información.

• Hacer comentarios que demuestren al paciente queel médico reconoce lo que siente (“Veo que hablarde esto le hace sentir mal”, “Creo que no ha sidofácil para Vd.”). Esto alienta al paciente a profundi-zar más la comunicación de sus problemas.

• Es importante legitimar las emociones del paciente(“Comprendo que sienta disgusto, con lo que lehabía costado levantar la empresa…”). Estoscomentarios de apoyo son de gran valor tambiéncuando se habla de problemas físicos (“Me doycuenta de que ha soportado mucho dolor”).

RReeccoommeennddaacciioonneess:: EEnnttrreevviissttaa1. La entrevista clínica es el método más efectivo para

detectar la depresión. La entrevista obtiene losnueve síntomas criterios de trastorno depresivomayor y el curso longitudinal de la enfermedad. Deigual manera, la anamnesis de los síntomas y elcurso de la enfermedad es esencial para identificarel trastorno bipolar, la distimia, y otros trastornosdel estado de ánimo. Se hacen preguntas específi-cas respecto a los síntomas criterio. Dado que serequiere un estado de ánimo deprimido, melancóli-co o triste, o una pérdida de interés o placer, estossíntomas se obtienen primero. El médico que sospe-cha o diagnostica un trastorno depresivo es aconse-jable que realice y registre los resultados de un exa-men del estado mental que incluya si el pacientetiene ideación/intención suicida; está orientado,alerta, cooperador, y comunicativo; si muestra unnivel normal de actividad motora; y si es psicótico.

2. Al hablar con los pacientes y cuidadores, los profe-sionales de la salud deben usar el lenguaje ordina-rio, sin jergas. Si se usan términos técnicos, éstosdeben explicarse al paciente.

3. Cuando sea posible, debe proporcionarse materialescrito en el idioma del paciente, y deben buscar-se intérpretes independientes para las personascuyo idioma habitual no sea el español.

Exploración físicaAspecto y actitud del paciente condepresión• Expresión facial: ceño fruncido, comisu-

ras bucales caídas, mirada apagada. Enconjunto está falta de vitalidad

• Postura: más o menos estática, con cier-ta tendencia a inclinarse

• Aspecto: descuidado, en cuanto al aseopersonal y la ropa

• Movimientos: lentos, como si escatima-ran el menor esfuerzo

• Habla: lentitud y dificultad para la expre-sión verbal. Tono de voz bajo, monóto-no, angustiado o quejumbroso. Aumentode la latencia en las respuestas

• Falta de concentración en la entrevista• Sentimientos de pesimismo, fracaso,

autorreproches• Irritabilidad o inquietud psicomotora

(menos frecuente)• Cambio significativo de peso (en más o

en menos)

Exploración generalEs necesario efectuar una exploración

física reglada, completa y rigurosa, exacta-mente igual que en cualquier otro cuadroclínico, para descartar otras causas de lossíntomas depresivos.

Exploraciones complementariasUna analítica básica que incluya perfil

tiroideo (sobre todo para descartar hipotiroi-dismo), bioquímica, análisis de orina, y lasque se consideren oportunas en cada caso:B12, Ca++, sangre oculta en heces y ECG.

Depresión


TTaabbllaa 44.. EEvvaalluuaacciióónn ddee llaa ggrraavveeddaadd ddee llaa ddeepprreessiióónn

GGRRAAVVEEDDAADD CCRRIITTEERRIIOOSS ((ttaabbllaa 33))

Leve Presencia de 4 síntomas depresivos que causan poco deterioro funcional

Moderado Presencia de 5-6 síntomas depresivos y deterioro funcional intermedio

Grave Presencia de siete o más síntomas de depresión y marcada interferencia enlas actividades laborales y/o sociales

TTaabbllaa 55.. FFaaccttoorreess ddee rriieessggoo ddee ssuuiicciiddiioo

• Gravedad del trastorno depresivo actual• Antecedentes de tentativas anteriores • Abuso/dependencia actual de alcohol • Aislamiento social (vivir solo, estar soltero,

desempleado, falta de apoyo familiar) • Pérdida por separación (pero no pérdida

por muerte) • Presencia de enfermedad física, sobre todo

en el anciano• Ser un varón, de edad avanzada


RReeccoommeennddaacciioonneess:: EExxpplloorraacciioonneess ccoommpplleemmeennttaarriiaass El diagnóstico descriptivo de la depresión se basatotalmente en los signos, síntomas y antecedentes per-sonales del paciente. Por consiguiente, el médico debededicar el tiempo suficiente para entrevistar al pacien-te atentamente y, si lo cree oportuno a otros informa-dores, (es decir, parientes cercanos o amigos) antes deembarcarse en extensas pruebas biológicas, neuropsi-cológicas, o psicológicas. El principio fundamental esllevar a cabo sólo un número limitado de pruebas com-plementarias básicas para detectar las potenciales cau-sas médicas de depresión, a menos que existan facto-res de riesgo específicos, síntomas positivos específi-cos en la revisión médica sistemática, un perfil de sín-tomas inusuales, o un curso atípico de la enfermedad,en cuyo caso se pedirán pruebas adicionales seleccio-nadas para responder a cuestiones diagnósticas espe-cíficas.

Exploración psíquica o psicopatológicaAyuda la indagación de:

1 DDiissttiimmiiaa vviittaall:: angustia, tristeza vital,...2. TTrraassttoorrnnooss ddee llooss iimmppuullssooss:: inhibición, agitación,

autodestrucción, disminución de los apetitos,...3. AAlltteerraacciioonneess nneeuurroovveeggeettaattiivvaass:: estreñimiento, dolo-

res, alteraciones del sueño, astenia, sequedad demucosas,...

4. TTrraassttoorrnnooss ddeell ppeennssaammiieennttoo:: enlentecimiento, difi-cultad de concentración, preocupaciones obsesivas,con ideas de culpa, hipocondríacas y de ruina.

5. AAlltteerraacciióónn ddee llooss rriittmmooss vviittaalleess:: circadiano, nicta-meral, estacional,...

3. Clasificación delos trastornos delestado de ánimo

La clasificación de los estados de ánimo,queda descrita en la tabla 6.

Depresión mayorSe caracteriza por uno o más episodios

depresivos mayores.

Criterios DSM-IV TR para el episodiodepresivo mayor

Presencia de cinco o más de los siguien-tes síntomas durante al menos dos sema-nas. Uno de los síntomas debe ser estadode ánimo depresivo o pérdida de interés. 1 Estado de ánimo depresivo 2. Disminución acusada del interés o pla-

cer en todas o casi todas las actividades 3. Pérdida importante de peso o aumento

de peso (> 5% del peso corporal), o pér-dida o aumento del apetito

4. Insomnio o hipersomnia 5. Agitación o enlentecimiento psicomoto-

res.6. Fatiga o pérdida de energía7. Sentimientos de inutilidad o de culpa

inapropiados 8. Disminución de la capacidad para pen-

sar o concentrarse, o indecisión 9. Pensamientos recurrentes de muerte o

suicidio o una tentativa de suicidio


16

TTaabbllaa 66.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss eessttaaddooss ddeepprreessiivvooss

DDSSMM--IIVV TTRR ((CCÓÓDDIIGGOO)) CCIIEE--1100 ((CCÓÓDDIIGGOO))

Episodio depresivo mayor, episodioúnico o recurrente (296)

- Episodio depresivo, severo (F32.2), moderado (F32.1) oleve con al menos cinco síntomas c (F32.0)

- Episodio actual de trastorno depresivo recurrente seve-ro (F33.2), moderado (F33.1) o leve con al menos cincosíntomas c (F33.0)

Trastorno depresivo no especificado(311)

- Episodio depresivo leve con cuatro síntomas c (F32.0) - Episodio actual de trastorno depresivo recurrente leve

con cuatro síntomas c (F33.0) - Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2) intermedio

Trastorno adaptativo con estado deánimo deprimido/estado de ánimomixto ansioso y depresivo (309)

- Trastorno adaptativo: reacción depresiva/reacciónmixta ansiosa y depresiva (F43.2)

- Otro trastornos del estado de ánimo (afectivos) (F38)

Distimia (300.4) - Distimia (F34.1)


RReeccoommeennddaacciioonneess:: DDiiaaggnnóóssttiiccoo La identificación de las tres presentaciones siguientede pacientes con síntomas depresivos guía la eleccióndel tratamiento: • Depresión mayor (episodio depresivo mayor según

criterios del DSM-IV TR) • Depresión menor (inicio recientes de síntomas depre-

sivos que no reúnen criterios DSM-IV TR para episo-dio depresivo)

• Distimia, un trastorno depresivo menor crónico (almenos 2 años de síntomas depresivos que no reúnencriterios DSM-IV TR para episodio depresivo) que noes consecuencia de una depresión mayor parcialmen-te resuelta

La subdivisión de la depresión mayor en leve, mode-rada y severa, guía la elección del tratamiento aunquelas definiciones precisas son difíciles en la práctica: • La depresión mayor severa se caracteriza por la pre-

sencia de todos, o casi todos, los síntomas depresi-vos del DSM-IV TR en un el grado clínicamente seve-ro y marcado deterioro funcional en todas las áreasde la vida.

• La de leve a moderada severidad oscila desde unnúmero umbral de síntomas con mínimo deteriorofuncional a síntomas y deterioro de función marcados.

DistimiaCriterios DSM-IV TR para el diagnóstico de tras-torno distímico

Estado de ánimo deprimido al menos la mitad deltiempo, durante al menos 2 años, y al menos tres delos siguientes síntomas (tabla 7):1 Pérdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Fatiga o falta de energía

4. Baja autoestima5. Dificultad para concentrarse o para tomar

decisiones6. Sentimientos de desesperanza

Trastorno depresivo no especifi-cado

Si los síntomas depresivos no reúnencriterios para otros trastornos del estado deánimo (tabla 7).

Trastorno bipolar Trastorno en el que se alternan episo-

dios depresivos y maniacos (tabla 7).

Subgrupos de trastorno depresi-vo mayor

Existen tres subgrupos según los rasgossintomáticos transversales (tabla 8): psicóti-cos, melancólicos y atípicos; y dos basadosen las características del curso: patrón esta-cional y inicio en el postparto. Sin embargo,estos subgrupos no pueden ser etiológica-mente distintos. Más bien, pueden repre-sentar expresiones clínicas del mismo pro-ceso que varían con el tiempo, en los dife-rentes grupos de edad, o en el contexto dedeterminados estímulos provocadores.

Depresión psicótica Es un trastorno depresivo grave que pre-

senta síntomas psicóticos (delirios y aluci-naciones) e importantes alteraciones psico-motrices. Ocurren en el 15% de pacientescon trastorno depresivo mayor.

Depresión


TTaabbllaa 77.. OOttrrooss ttrraassttoorrnnooss ddeell eessttaaddoo ddee áánniimmoo

TTRRAASSTTOORRNNOO DDEESSCCRRIIPPCCIIÓÓNN PPRREEGGUUNNTTAASS ÚÚTTIILLEESS

Distímia Estado de ánimo depresivo crónico (> 2 años) y frecuente, a menudoexperimentado como tristeza o des-ánimo, acompañado de aletargamien-to y autocrítica, y requiere al menosotros 2 síntomas de TDM

¿A menudo se siente triste,vacío o desmotivado?

Trastorno depresivo noespecificado

Síntomas depresivos que no reúnencriterios para otros trastornos delestado de ánimo, que, por ejemplo,pueden ser episódicos o debidosposiblemente a un proceso médico

¿Ha experimentado períodos enlos que se siente decaído odeprimido?

Trastorno bipolar Cambios del estado de ánimo gravesy recurrentes que implican episodiosde manía (p.e., mucha energía, irrita-bilidad, grandiosidad, duerme lomínimo, búsqueda del placer) ydepresión habitualmente grave

¿Experimenta cambios pronun-ciados del estado de ánimo?


• Las ideas delirantes se refieren a temas de pecado,de ruina o de catástrofes inminentes de las que elenfermo se siente responsable.

• Las alucinaciones pueden ser: - Auditivas: en forma de voces difamatorias o

acusatorias - Olfatorias: olores a podrido o carne en descom-

posición• La inhibición psicomotriz grave puede progresar

hacia el estupor depresivoA diferencia de la esquizofrenia y del trastorno

esquizoafectivo, en las depresiones psicóticas lascaracterísticas psicóticas siempre se acompañan de sín-tomas concurrentes que afectan el estado de ánimo.

El contenido de las alucinaciones o deli-rios en la mayoría de las depresiones psicó-ticas están en concordancia con el estadode tristeza predominante (congruente con elestado de ánimo). Son poco frecuentes lasalucinaciones o delirios sin ninguna relaciónobvia con la tristeza (incongruentes con elestado de ánimo) y se asocian con un peorpronóstico.

Depresión melancólica Las características esenciales del trastor-

no depresivo melancólico son: 1. Pérdida de interés o placer en todas o

casi todas las actividades


18

SSUUBBGGRRUUPPOORRAASSGGOOSS

EESSEENNCCIIAALLEESSIIMMPPLLIICCAACCIIOONNEESSDDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCAASS

IIMMPPLLIICCAACCIIOONNEESSTTEERRAAPPÉÉUUTTIICCAASS

IIMMPPLLIICCAACCIIOONNEESSPPRROONNÓÓSSTTIICCAASS

Psicótico Alucinaciones, delirios

Mayor probabilidadde volverse bipolarque los tipos nopsicóticos. Puedeser mal diagnosti-cado de esquizofre-nia

La medicación anti-depresiva más unneuroléptico es másefectiva que losa n t i d e p r e s i v o ssolos. La TEC esmuy efectiva

Normalmente una en-fermedad recurrente.Los episodios poste-riores normalmenteson psicóticos. Lossubtipos psicóticos sedan en familias. Losrasgos incongruentescon el estado deánimo tienen un pro-nóstico peor

Melancólico Anhedonia, estadode ánimo no reacti-vo, síntomas vege-tativos graves

Puede ser maldiagnosticado dedemencia. Más pro-bable en pacientesancianos

La medicación anti-depresiva es esen-cial. La TEC es efec-tiva en el 90%

Si es recurrente consi-derar la medicación demantenimiento

Atípico Ánimo reactivo,hiperfagia/aumentode peso, hipersom-nia, sensibilidad alrechazo, sensaciónde pesadez demiembros, menosepisodios

Común en pacien-tes jóvenes. Puedeser mal diagnosti-cado de trastornode personalidad

Los ATC pueden sermenos efectivos.IMAO. Se prefierenlos ISRS

Incierto

Estacional Inicio en otoño,remisión en prima-vera. Recurrente

Más frecuente enlas latitudes noecuatoriales. Elpatrón ocurre en eltrastorno depresivomayor y el bipolar

La medicación tieneeficacia. La psicote-rapia tiene eficacia.La fototerapia esuna opción

Recurre

Psicosis/ depresión posparto

Inicio agudo (< 30días) en el perio-do del posparto.Síntomas graves,labilidad emocio-nal. La forma psi-cótica es 1/1000

A menudo anunciaun trastorno bipo-lar

Hospitalizar. Tratarmédicamente

50% de probabilidadde recurrencia en elpróximo periodo pos-parto

TTaabbllaa 88.. SSuubbggrruuppooss ddee ttrraassttoorrnnoo ddeepprreessiivvoo mmaayyoorr

TEC: terapia electroconvulsiva ATC: antidepresivo tricíclico IMAO: inhibidores de la monoamino oxidasa ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina


2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmenteplacenteros (no se siente mejor, ni siquiera tempo-ralmente, cuando sucede algo bueno)

3. Una cualidad distinta del estado de ánimo depresivo4. La depresión es habitualmente peor por la mañana5. Enlentecimiento o agitación psicomotores6. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la

habitual)7. Anorexia significativa o pérdida de peso

8. Culpabilidad excesiva o inapropiada9. Pérdida marcada de la libido

Este tipo de depresión se da con mayorfrecuencia en los pacientes ancianos. Los ras-gos melancólicos no se asocian únicamentecon antecedentes familiares de depresión.También se asocian con la reducción de lalatencia de los movimientos rápidos del ojoy/o la no supresión de la dexametasona.

Depresión


Síntomas depresivos • Insomnio • Pérdida de apetito • Cambio de peso significativo • Pérdida de interés/motivación • Pensamientos/planes suicidas • Quejas somáticas inexplicadas

Existen otros procesos que producen depresión

Suspender o reducir el consumoRevisión en 4-8 semanas

Tratar cualquier trastorno psicótico,revisar la medicación y optimizar el

tratamiento de cualquier trastorno físico

Revisar a los 2 - 3meses de la pérdida o elacontecimiento traumático

Abuso y dependenciade sustancias

T. médico, psicótico no afectivo,demencia o medicación conocidas que

afectan el estado de ánimo

Reacciones de duelo o aacontecimientos traumáticos

o periodos de tristeza

Continuar el tratamientode la sustancia de abuso,o del proceso médico…

Evaluar los síntomas de la depresión

¿Persisten los síntomas?

Se necesitan másinvestigaciones

Evaluar si hay Trastorno Depresivo

¿Cumple criterios DSM-IV?

No

¿Hay síntomas psicóticos? Remisión al serviciode salud mental

Explore otras causas¿T. Adaptativo conestado de ánimo

depresivo?

TrastornoDepresivo Mayor

TrastornoDistímico

Fase depresiva delTrastorno Bipolar

¿Estado de ánimo deprimido,la mayoría de días, durante al

menos 2 años?¿Episodio maníaco previo?

Sí

Si interesara reevaluar

No

No

NoNo SíSí

Sí

Sí

Sí

AAllggoorriittmmoo ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddeell eessttaaddoo ddee áánniimmoo ddeepprreessiivvoo


Trastorno depresivo estacional Las características más importantes del

trastorno depresivo estacional son: • Los episodios son recidivantes (al

menos dos episodios para algunos crite-rios, tres para otros criterios)

• Ha habido una relación temporal soste-nida entre el inicio de los episodiosdepresivos y una determinada época delaño (como el inicio regular de la depre-sión en otoño y remisión en primavera)

• Los episodios estacionales superanconsiderablemente en número a los


20

Depresión atípica Se caracteriza por numerosos síntomas vegetativos

opuestos a los observados habitualmente: • Reactividad del estado de ánimo: el estado de

ánimo responde a los acontecimientos y mejora ensituaciones positivas

• Hiperfagia• Hipersomnia• Abatimiento: sensación de pesadez en los brazos y

piernas• Extrema sensibilidad al rechazo interpersonal

Los rasgos atípicos se asocian a un inicio de enfer-medad a una edad más temprana.

TTaabbllaa 99.. EEnnffeerrmmeeddaaddeess mmééddiiccaass ffrreeccuueenntteemmeennttee aassoocciiaaddaass aa ddeepprreessiióónn

Enfermedades Neurológicas Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de ParkinsonEsclerosis múltipleDemencias subcorticalesLesiones ocupantes de espacioTraumatismo craneoencefálicoEnfermedad de WilsonEnfermedad de HuntingtonEpilepsia

Enfermedades Oncológicas Cáncer de páncreasTumores cerebrales

Enfermedades Cardiovasculares Post infarto agudo de miocardioMiocardiopatíasInsuficiencia cardíaca

Enfermedades Infecciosas SidaEncefalitisTuberculosisMononucleosis infecciosaCuadros virales

Enfermedades Endocrinas Hipo e hipertiroidismoHipo e hiperaldosteronismoEnfermedad de CushingEnfermedad de AddisonHipogonadismoHiperprolactinemiaDiabetes mellitusHipoglucemia

Problemas Dermatológicos AlopeciaUrticaria y pruritoPsoriasisDermatitis atópicaAcné

Enfermedades Reumatológicas Lupus eritematoso sistémicoArtritis reumatoideFibromialgia

Otras Enfermedades AnemiasDéficit vitamínico (Grupo B)

Modificada de Vázquez-Barquero. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid, 1998.


episodios del no estacionales• Muy a menudo, los síntomas depresivos remiten

totalmente entre los episodios estacionales

Depresión posparto Los síntomas depresivos posparto se dividen en

tres categorías, según su gravedad: 1. La ttrriisstteezzaa ppoossppaarrttoo (“blues”) es un episodio breve

(1 a 4 días), que afecta al 50%-85% de las madresen las dos primeras semanas después del alumbra-miento, y se caracteriza por labilidad afectiva, llan-to fácil, ansiedad y alteraciones del sueño, perogeneralmente no produce deterioro funcional y norequiere tratamiento específico.

2. La ddeepprreessiióónn ppoossppaarrttoo pprrooppiiaammeennttee ddiicchhaa, con sín-tomas significativos, puede ocurrir desde las 2semanas a los 12 meses después del parto. Su pre-valencia es de 10 a 15%. Debe tratarse como enlas otras formas de depresión.

3. La ppssiiccoossiiss ppoossppaarrttoo, que a menudo presenta uncuadro atípico mixto. Son comunes la depresión ylas manifestaciones maníacas, y existe una graverelación con los trastornos depresivos bipolaressubsiguientes.

Depresión reactiva y depresión endógenaLos síntomas característicos de la ddeepprreessiióónn eennddóó--

ggeennaa eran: causa biológica, pérdida de peso, disminu-ción de la energía, alteraciones del sueño, enlenteci-miento psicomotor y agitación, ausencia de precipitan-tes ambientales y falta de reactividad.

Por el contrario, la ddeepprreessiióónn rreeaaccttiivvaa se caracteri-zaba por: presencia de causas precipitantes ambienta-les estresantes y escasez de alteraciones vegetativasimportantes, fluctuación de los síntomas en respuestaa los cambios ambientales y preservación del funciona-miento diario.

Este modelo tenía el problema de que pocas per-sonas podían clasificarse claramente en alguna de lasdos categorías. En la mayoría de los pacientes nopuede definirse un límite preciso entre los elementosendógenos y reactivos y existen muchos casos mixtos.La decisión terapéutica en base a esta clasificación eradar fármacos antidepresivos en la depresión endógenay psicoterapia en la neurótica, pero actualmente estose considera irrelevante.

Depresión en poblaciones de edad espe-ciales Depresión en la infancia y adolescencia

En este grupo de población puede resultar difícil eldiagnóstico, ya que la queja fundamental en muchasocasiones no es la tristeza o el estado de ánimo bajo.En la primera infancia pueden aparecer síntomas comoquejas somáticas vagas o difusas, problemas con la ali-mentación, enuresis, etc.

En la adolescencia, la sintomatología puede mani-festarse como un comportamiento irritable-desafiante,con diversos trastornos de conducta asociados, entrelos que se incluyen el consumo de sustancias psicoac-

tivas, conductas parasuicidas, problemasescolares.

Depresión en el ancianoLa depresión en el anciano es una cues-

tión importante para los médicos de AtenciónPrimaria debido a su prevalencia y la comple-jidad del diagnóstico diferencial. En relacióncon la presentación clínica de la depresión enel anciano, la alteración del estado de ánimopuede ser poco significativa, y puede presen-tarse enmascarada con otros síntomas princi-pales, tales como la pérdida de apetito, fallosamnésicos, insomnio, pérdida de interés porel entorno, presencia en primer plano de que-jas somáticas, pensamientos hipocondríacos,ansiedad o irritabilidad. Cuando predominanlos síntomas de tipo deficitario se habla depseudodemencia depresiva.

Algunos síntomas depresivos puedenser efectos secundarios de la medicaciónque la persona mayor está tomando para unproblema físico, o pueden ser causados poruna enfermedad concurrente.

4. Diagnóstico diferencial

IntroducciónEs esencial realizar el correcto diagnós-

tico diferencial entre la depresión y otroscuadros que cursan también con trastornodel estado de ánimo, fundamentalmenteenfermedades psiquiátricas, médicas y porconsumo de fármacos y otras sustancias.

Diagnóstico diferencial con otrostrastornos psiquiátricos

Entre ellos destacan:

Trastornos afectivosLa depresión puede ir asociada a otras

alteraciones del estado de ánimo como eltrastorno bipolar, la distimia, el trastornoadaptativo con estado de ánimo deprimidoy el duelo no patológico.• El trastorno bipolar se reconoce por su

curso clínico en el que aparecen episo-dios maníacos, hipomaníacos o mixtos(depresivo mayor y maníaco). Es necesa-rio preguntar sobre posibles periodosmaníacos previos, antes de establecer eldiagnóstico de trastorno depresivo.

• En la distimia se suelen asociar factores psi-cosociales y rasgos de personalidad altera-da. Se presentan menos síntomas, pero per-manecen al menos durante dos años.

Depresión



• En el trastorno adaptativo con estado de ánimodeprimido casi siempre se puede encontrar un des-encadenante (por ejemplo, la respuesta desadapta-tiva al estrés debido a una enfermedad médica)que suele producir un menor número de síntomasque en la depresión mayor. Si cumpliese todos loscriterios el diagnóstico sería depresión mayor.

• El duelo no patológico se considera una reacciónnormal tras la pérdida de un ser querido que seacompaña de síntomas parecidos a la depresión,pero que no suele prolongarse más allá del límitearbitrariamente establecido de 2 meses, pasadoslos cuales, si persisten los síntomas, se considera-rá el diagnóstico de depresión.

Otros trastornos mentales• Los trastornos de la personalidad se asocian con

frecuencia a trastornos depresivos y empeoran supronóstico.

• Ciertos trastornos psicóticos pueden cursar con sinto-matología depresiva como la esquizofrenia en su faseresidual y el trastorno delirante que suele presentar-se de forma reactiva a los síntomas psicóticos.

• Los trastornos de la alimentación pueden iniciarsecon síntomas afectivos y a lo largo de su evolucióncursan, la mitad de las veces, con trastorno depre-sivo asociado. Como aspecto diferenciador, la pér-

dida de peso y apetito que se observaen la depresión, no se acompaña de ladistorsión de la imagen corporal, ni deltemor al aumento de peso típico de laanorexia nerviosa.

Diagnóstico diferencial con lostrastornos del estado de ánimodebido a enfermedad médica• Existe una gran variedad de enfermeda-

des somáticas que se asocian a sinto-matología depresiva. El 25% de lospacientes con enfermedad médica cum-ple criterios de depresión.

• En ocasiones resulta difícil determinarsi algunos síntomas (pérdida de peso,insomnio, fatiga, etc.) son achacables aun trastorno depresivo o a la manifes-tación directa de una enfermedad médi-ca (neoplasia, hipotiroidismo, diabetes,infarto agudo de miocardio, etc.).Dichos síntomas contribuyen al diag-nóstico de episodio depresivo mayor,excepto en el caso de que sean total yclaramente atribuibles a una enferme-dad médica. En la tabla 9 se muestra


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TTaabbllaa 1100.. DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall eennttrree sseeuuddooddeemmeenncciiaa ddeepprreessiivvaa yy ddeemmeenncciiaa

SSEEUUDDOODDEEMMEENNCCIIAA DDEEPPRREESSIIVVAA DDEEMMEENNCCIIAA

Momento de inicio Preciso Impreciso

Instauración de los síntomas Rápida Lenta

Progresión de los síntomas Rápida Lenta

Historia personal de trastornos afectivos Sí No

Historia familiar de trastornos afectivos Sí No

Humor Depresivo Indiferente o irritable

Fluctuaciones cíclicas Sí No

Quejas de dificultades cognitivas Múltiples Escasa

Tipo de quejas Detalladas Vagas

Esfuerzo para realizar tareas Pequeño Grande

Respuestas “no sé” Bastante habituales Infrecuentes

Respuestas aproximadas Infrecuentes Variables

Pérdida de memoria de acontecimientosrecientes frente a remotos

Similar Más de recientes

Autorreproches Sí No

Variación circadiana Sí No

Mejoría con deprivación de sueño Sí No

Síntomas neurológicos No o raramente Sí

Modificada de Menchón et al.


un listado con enfermedades frecuentemente aso-ciadas a depresión.

• En las enfermedades crónicas, sobre todo las demal pronóstico, la concomitancia de trastornos psi-quiátricos es muy alta, tal es el caso de las enfer-medades neurológicas y el sida, en éste además seasocia como efecto adyuvante el rechazo social.

• En los pacientes oncológicos, una cuarta parte pre-senta clínica depresiva, que no se diagnosticacomo tal y no suele tratarse, ya que en ellos setiende a considerar, erróneamente, “normal” talestado de ánimo.

• La diferenciación entre depresión y demencia resultadifícil por ser la sintomatología depresiva una mani-festación más del estado demencial. En el anciano,con frecuencia, la depresión adopta la forma dedemencia (seudodemencia depresiva). Podemosreconocer que el trastorno en el estado de ánimocorresponde a una depresión mayor y no a unademencia cuando:1. El inicio es agudo2. Hay antecedentes de episodios depresivos3. No existen fallos previos de memoria, ni los

fallos corticales específicos de la demencia

4. Se aprecia mayor malestar en elpaciente

5. El cuadro revierte si se trata adecua-damente

En la tabla 10 se indican las característi-cas propias de la seudodemencia depresivay la demencia.

Las enfermedades cardiovasculares yrespiratorias crónicas y otras tan prevalen-tes como la diabetes y la hipertensión cur-san con un moderado aumento de la morbi-lidad psiquiátrica.

El estudio de la función tiroidea deberealizarse en todo paciente depresivo, espe-cialmente en casos recidivantes, con escasarespuesta terapéutica, que suele ser el per-fil adoptado por los trastornos depresivossecundarios a hipotiroidismo.

Diagnóstico diferencial con lostrastornos del estado de ánimoinducido por sustancias• La depresión debe distinguirse de los tras-

Depresión


TTaabbllaa 1111.. FFáárrmmaaccooss yy ssuussttaanncciiaass ddee aabbuussoo aassoocciiaaddaass ccoonn llaa ccllíínniiccaa ddeepprreessiivvaa

Fármacos cardiovasculares Alfa metildopaReserpinaClonidinaPropanololDigitalIECACalcioantagonistas (cinarizina y flunarizina)HipocolesteromiantesDiuréticos tiazidicos

Antibióticos

Antiinflamatorios y analgésicos IndometacinaAINEMorfina

Psicofármacos NeurolépticosSedantes, hipnóticos o ansiolíticos (benzodiazepinas y barbitúricos)

Hormonas Anticonceptivos oralesCorticoidesEsteroides anabolizantes

Sustancias de abuso AlcoholCocaínaOpiáceos (morfina, heroína, codeína)AnfetaminasCannabis o marihuanaDrogas de diseño (especialmente los análogos delas anfetaminas METH o speed y MDMA o éxtasis)

Antineoplásicos

Otros AnticolinérgicosMetroclopramidaL-DopaRanitidinaInterferon


tornos del estado de ánimo inducido por sustancias,entre ellas los fármacos y las sustancias de abuso.

• Si se demuestra el consumo reciente o prolongadode algunas sustancias (tabla 11), es probable queahí radique el origen del trastorno depresivo.

• Para la detección de algunas sustancias de abusoson necesarias determinaciones analíticas y screen-ing en sangre y orina para completar la evaluación.Los síntomas que aparecen después de la intoxica-ción o debido al síndrome de abstinencia por elconsumo de sustancias o medicamentos puedenser muy indicativos de donde radica el origen delproceso depresivo. El alcohol, por su frecuente consumo, es una causaimportante de diversos trastornos psiquiátricosentre los que se incluyen los trastornos depresivos. En general, para el diagnóstico diferencial entre la

depresión y los trastornos del estado de ánimo inducidospor sustancias (fármacos y sustancias de abuso) seránecesario evaluar la relación temporal entre la introduc-ción de la misma (o un aumento de su dosis) y la apari-ción del trastorno; además suele existir un predominio delos “síntomas somáticos” (astenia, anorexia, trastornosdel sueño y sexuales, etc.) sobre los “cognitivos” (deses-peranza, disminución de la autoestima, etc.).

Trastorno del estado de ánimo no espe-cificado

Se llega a este diagnóstico cuando el clínico nopuede determinar si el proceso es primario, inducidopor sustancias o debido a enfermedad médica.

Cuestiones esenciales 1. El duelo no patológico se considera una reacción

normal que se acompaña de síntomas parecidos ala depresión, pero que no suele prolongarse másallá del límite arbitrariamente establecido de 2meses, pasados los cuales, si persisten los sínto-mas, se considerará el diagnóstico de depresión.

2. Existe una gran variedad de enfermedades somáti-cas que se asocian a sintomatología depresiva.

3. En ocasiones, resulta difícil determinar si algunossíntomas (pérdida de peso, insomnio, fatiga, etc.)son achacables a un trastorno depresivo o a lamanifestación directa de una enfermedad médica.

4. La diferenciación entre depresión y demencia resul-ta difícil por ser la sintomatología depresiva unamanifestación más del estado demencial.

5. Podemos reconocer que el trastorno en el estadode ánimo corresponde a una depresión mayor y noa una demencia cuando:• El inicio es agudo • Hay antecedentes de episodios depresivos• No existen fallos previos de memoria, ni los fallos

corticales específicos de la demencia• Se aprecia mayor malestar en el paciente• El cuadro revierte si se trata adecuadamente

6. En el anciano, con frecuencia, la depresión adoptala forma de demencia (seudodemencia depresiva)(tabla 10)

7. El estudio de la función tiroidea deberealizarse en todo paciente depresivo,especialmente en casos recidivantes,con escasa respuesta terapéutica, quesuele ser el perfil adoptado por los tras-tornos depresivos secundarios a hipoti-roidismo.

8. La depresión debe distinguirse de lostrastornos del estado de ánimo inducidopor sustancias, entre ellas los fármacosy las sustancias de abuso.

9. Para el diagnóstico diferencial entre ladepresión y los trastornos del estado deánimo inducidos por sustancias (fárma-cos y sustancias de abuso) será necesa-rio evaluar la relación temporal entre laintroducción de la misma (o un aumentode su dosis) y la aparición del trastorno.

.

5. Tratamiento de la depresión en

Atención Primaria

Consideraciones generales El tratamiento de la depresión debe ser

siempre individualizado y consensuado conel paciente para conseguir una colaboraciónactiva entre éste y el médico; supone elestablecimiento de una alianza terapéuticaeficaz, esencial para asegurar la correctaadherencia al tratamiento pautado. El abor-daje terapéutico de la depresión ha dehacerse desde un punto de vista biopsicoso-cial que garantice, en la medida de lo posi-ble, la atención de estas tres áreas implica-das en el proceso salud/enfermedad.

Pautas:1. Hacer notar que la depresión es una

enfermedad frecuente y hay tratamien-tos eficaces para ella. La mayoría de lospacientes se recuperan y curan total-mente de un episodio depresivo.

2. Comentar que el padecimiento de unadepresión no indica pereza o dejadez.Los enfermos se esfuerzan lo que pue-den en no estar mal, no se debe insis-tirle en que “ponga de su parte”.Desculpabilizar al paciente por la enfer-medad.

3. Las ideas de suicidio son habituales enestos cuadros, puede ser necesario quelos familiares o amigos estén pendien-tes de garantizar la seguridad vital delpaciente.

4. Explicar que la capacidad de disfrutardel sexo suele disminuir o anularse


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durante una depresión y que la vivencia de dificul-tades para amar y sentirse amado o la ambivalen-cia de sentimientos son características de la enfer-medad depresiva. Estas carencias se van recuperan-do según mejora la enfermedad.

5. Procurar evitar que se tomen durante el episodiodecisiones importantes (separarse, dejar el trabajo,etc.), intentar no actuar bajo creencias o ideasnegativas. No hacer autocríticas negativas, no serduro e intransigente consigo mismo.

6. No forzar al enfermo a “animarse” o a implicarse enactividades sociales o familiares antes de quecomience a estar mejor de ánimo, no decirle que sevaya de vacaciones “para olvidar”.

7. Planificar objetivos o actividades gratificantes acorto plazo, intentando recobrar aquellas que en elpasado le producían satisfacción y ejercer un estí-mulo positivo sobre los logros, por pequeños queparezcan.

8. Ayudarle a identificar problemas y conflictos de lavida cotidiana que provoquen estrés y apuntarestrategias de mejora.

9. Si coexisten síntomas somáticos intentar correlacio-narlos con estados de ánimo para combatirlos mejor.

10. Una vez que haya comenzado la mejoría hay queseguir apoyando al paciente y vigilando la apari-ción de signos o síntomas de empeoramiento orecurrencia y poner sobre aviso de que este tipo detrastornos del ánimo tienen tendencia a apareceren otras ocasiones.Es muy recomendable realizar alguna actividad

deportiva reglada, disminuir el consumo de alcohol,tabaco y cafeína, intentar mantener una higiene correc-ta del sueño y una alimentación adecuada o inclusoponer en práctica técnicas de autoayuda. Siempre setiene que hacer hincapié en que, si se decide poner tra-tamiento con fármacos, éstos deben tomarse durantelargo tiempo sin abandonarlos antes de que el médicolo considere oportuno. Es también muy importanteminimizar la estigmatización social, a veces encubierta,que se produce por el hecho de padecer una enferme-dad mental.

Objetivos del tratamiento1. Eliminar los síntomas y signos de la

depresión hasta lograr la curación2. Disminuir el riesgo de suicidio3. Minimizar el riesgo de recurrencias y

recaídas4. Restablecer el funcionamiento biopsico-

social y laboral adecuado5. Disminuir el impacto económico de la

depresión no tratada, que se traduce enmayor morbimortalidad por múltiplescausas

Elección del tratamientoComo el arsenal terapéutico es amplio,

debe tenderse a utilizar los recursos que seconocen y controlan bien, sin aventurarsecon técnicas o fármacos a cuyo uso no seestá habituado. La eelleecccciióónn ddeell ttrraattaammiieennttoodebe considerar las características del cua-dro depresivo, su gravedad, la identifica-ción o no de ideas autolíticas y las caracte-rísticas biopsicosociales del paciente. Laddeerriivvaacciióónn aa AAEE tiene que hacerse ante lascircunstancias reflejadas en la tabla 12.

Se pueden hacer ddooss ttiippooss ddee aabboorrddaajjeeprincipales de la depresión en AP, el psico-terapéutico y el farmacológico, aunque lacombinación de ambos es lo que se ha con-siderado más efectivo ya que se potencianmutuamente y es lo más utilizada en AP.

Tratamiento psicoterapéuticoCCoonnssiiddeerraacciioonneess ggeenneerraalleess

Se admite que en la consulta de AP engeneral no se llevan a cabo psicoterapiasregladas, campo éste que habitualmente estrabajado en AE. Sin embargo, el médico defamilia debería tener formación en algunatécnica psicoterapéutica sencilla, breve yeficaz. Si esto no se consigue en la etapa

Depresión


TTaabbllaa 1122.. DDeerriivvaacciióónn aa aatteenncciióónn eessppeecciiaalliizzaaddaa

• Ideas autolíticas estructuradas o intentos previos en el seno de un cuadro depresivo severo• Síntomas psicóticos acompañantes• Depresión en el contexto de un trastorno bipolar• Depresión atípica • Trastorno de personalidad asociado • Comorbilidad mental orgánica • Abuso concomitante de sustancias • Depresión recurrente• Necesidad de un tratamiento psicoterapéutico reglado• No respuesta al tratamiento en AP• Siempre que el médico tenga dudas o no se sienta capaz de atender correctamente al paciente• Cuando el paciente lo solicite expresamente

Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí-nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000.


pregrado, hay que intentar formarse en ello en el pos-tgrado, ya que a lo largo del desarrollo de la profesiónhabrá multitud de ocasiones de obtener utilidad deestos conocimientos.

Es frecuente que, en principio, el paciente de AP pre-fiera el apoyo psicoterapéutico antes que el uso de fár-macos. El médico de familia hace habitualmente una psi-coterapia no sistemática de apoyo individual basada enel sentido común, la escucha activa empática, la explica-ción comprensible de los síntomas y signos de la enfer-medad y en una actitud suavemente directiva pero noautoritaria; si esto se acompaña de una potente alianzaterapéutica, puede lograrse la curación de algunos casosde episodios depresivos leves, sin necesidad de medica-ción. En la tabla 13 se recogen ciertos consejos que pue-den servir de apoyo psicoterapéutico para el paciente.

Se van a considerar dos tipos de psicoterapia breveque se han mostrado eficaces en el tratamiento de ladepresión: la terapia interpersonal (CIP) y la terapiacognitivo - conductual. A continuación se expondrán lasbases esenciales de cada una de ellas teniendo encuenta que es necesario tener formación específicapara ponerlas en práctica.

Consejo interpersonal para depresiónSe diseñó a partir de la terapia interpersonal especí-

ficamente para ser empleada en AP por profesionalesentrenados. Se basa en la importancia de la interaccióny los vínculos establecidos entre el individuo y el mediosocial a todo lo largo del ciclo vital. Se considera que ladepresión se desencadena como respuesta a la altera-ción de estos vínculos. El CIP conceptualiza el trastornodepresivo como un problema estrictamente orgánico, loque desculpabiliza al paciente al considerarlo en lamisma categoría que la diabetes o la hipertensión.

Los objetivos principales son:• reducir los síntomas y el estrés, intentando

aumentar la autoestima• ayudar al paciente a encontrar estrategias más

eficaces para afrontar los problemas y mejorar larelación con el medio

• reducir la utilización inadecuada de los serviciossanitarios

Se lleva a cabo a lo largo de unas seissesiones de media hora de duración cadauna, con periodicidad semanal, centrándoseen la problemática actual más importanteque ha desncadenado el cuadro y en el fun-cionamiento social.

Terapia cognitivo-conductual Se ha demostrado útil en la depresión

cuando es hecha por médicos con el entre-namiento específico necesario.

Reconoce que la realidad no existe deforma objetiva sino que es vivida por cadauno, según sus experiencias previas, y quehay una estrechísima interrelación entre pen-samiento – sentimiento o afecto – conducta.Se basa en el supuesto de que la personadeprimida hace una interpretación negativade sí misma y de su entorno al realizar unprocesamiento inadecuado y doloroso de lainformación que recibe desde el medio, puesutiliza esquemas cognitivos disfuncionantes yperturbadores que originan errores cognitivossistemáticos que, a su vez, retroalimentan lasinterpretaciones negativas. Considera que elnúcleo de la depresión son las disfuncionescognitivas y que todo el cortejo sintomáticoes debido a esta distorsión, por lo tanto, pre-dica que el entrenamiento en la consecuciónde cambios eficaces en el pensamiento y enla conducta redundaría en la mejoría o cura-ción del episodio depresivo.

Los objetivos principales que persigueson tres:

• identificar y contrastar las cognicioneso pensamientos negativos,

• desarrollar esquemas interpretativosalternativos más flexibles y

• aprender mediante repetición nuevasrespuestas cognitivas y conductuales.

Se lleva a cabo de una forma muyestructurada, siendo el trabajo en equipo


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TTaabbllaa 1133.. PPaauuttaass ppaarraa eell ppaacciieennttee ccoonn ddeepprreessiióónn

• No se exija cosas difíciles, ahora tiene usted que cuidarse• Cuide su alimentación, limpieza personal, haga un poco de ejercicio• No tome decisiones importantes hasta que esté restablecido• Procure no exagerar las cosas malas, intente, si puede, ver el lado menos negativo. Muchas de

las alteraciones que nota, como desinterés en los demás, en las cosas que antes le gustabano en el sexo, mejorarán a la vez que se va curando la depresión

• No hable de cosas tristes, accidentes o enfermedades. No vea películas o cosas tristes o quele depriman más

• Intente retomar poco a poco las actividades de la vida habitual• Tómese tiempo para mejorar y curarse, usted no es una máquina

Modificada de Borrell F, Caterina Bargalló M. Trastornos de Salud Mental, en Atención Primaria. Conceptos, organi-zación y práctica clínica. Ed.A. Martín Zurro, Cano Pérez JF . Elsevier España S.A, 2003.Pérez Argulés A, Costelo Tello A, Martín García ML. Trastornos depresivos, en Guía de los trastornos mentales enAtención Primaria. Ed.Chamorro García L. Ars Medica, Barcelona 2002.


con el médico fundamental, aunque manteniendo siem-pre la distancia terapéutica. Forma parte de este tipode terapia el registro de los sentimientos, pensamien-tos y acciones en una agenda así como la asignaciónde tareas concretas para el día a día, entre otros com-ponentes.

Tratamiento farmacológicoConsideraciones generales

Uno de los problemas más importantes con los quese tropieza el médico al pautar estos medicamentos esla pobre cumplimentación del tratamiento. Se ha vistoque en España, sólo un tercio de aquellos que lo inicianlo mantienen el tiempo necesario, implicando un incre-mento en el número de recaídas y de recurrencias con elconsecuente incremento del coste sanitario. Esto esdebido a varios factores entre los que se mencionan losefectos secundarios, la tardanza en obtener mejoría sin-tomática, el incorrecto seguimiento por parte del médi-co, la incomodidad de tomar medicación y característi-

cas propias del paciente, entre otros. Se deben utilizar los fármacos que mejor

se conocen y que tengan menos eeffeeccttoosssseeccuunnddaarriiooss. El manejo correcto de los efec-tos secundarios es clave para mejorar lacumplimentación, hay que comentar la posi-bilidad de que ocurran y hacer notar quecon el paso del tiempo desaparecen, ya queal no ser inmediata la mejoría sintomática,la aparición de efectos secundarios preco-ces puede hacer sentir al paciente que no“merece la pena” tomar la medicación. Porotro lado, la aparición de efectos secunda-rios a medio y largo plazo, también favore-cen el abandono. A veces se tiene que con-siderar el empleo de medicación adyuvantepara prevenirlos, como puede ser el empleode domperidona para las náuseas o el usode fármacos específicos para la disfuncióneréctil en las etapas posteriores.

Depresión


TTaabbllaa 1144.. FFaaccttoorreess aa ccoonnssiiddeerraarr ppaarraa eelleeggiirr eell aannttiiddeepprreessiivvoo

• Conocimiento del fármaco por parte del médico• Patologías concomitantes del paciente • Fármacos con los que puede interaccionar• Preferible usar los que previamente han resultado eficaces en ese paciente• Facilidad de toma: régimen de dosificación • Efectos secundarios• Edad

TTaabbllaa 1155.. PPrreeffeerreenncciiaa ssoobbrree eell uussoo ddee aannttiiddeepprreessiivvooss eenn ppaacciieenntteess ccoonn oottrrooss ccuuaaddrrooss ccllíínniiccooss ccoonnccoommiittaanntteess

Hipertensión arterial Precaución con la velanfaxina a dosis altas. Considerar posibles interac-ciones con los ATC

Insuficiencia respiratoria Si toman teofilina evitar fluvoxamina. Evitar ATC y sedantes

Insuficiencia cardíaca Evitar ATC. Preferibles los ISRS

Insuficiencia renal ISRS a días alternos o menos dosis. Evitar la sertralina

Diabetes Evitar ATC, pueden aumentar el peso y provocar hipoglucemias. La fluo-xetina puede interaccionar con ADO e insulina

Uropatía obstructiva Utilizar los ISRS. También mirtazapina y trazodona

Glaucoma Usar ISRS, trazodona y mirtazapina. Asegurar el tratamiento con mióti-cos locales

Estreñimiento crónico

Ulcus péptico/colon iritable Preferible usar amitriptilina

Demencia Usar ISRS, trazodona, mirtazapina y reboxetina. Comenzar con dosisbajas e incrementar lentamente. Mejor ISRS

Parkinson Preferibles amitriptilina, nortriptilina, sertralina, mianserina, trazodona,mirtazapina

ADTC-HC: Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. ISRS: Inhibidores de la recaptación de la serotonina. ADO: Antidiabéticos oralesModificada de Depresión.Documentos SEMFYC.EdiDe editorial. 2001.Asiel Rodríguez A, Fernández Liria A, González Aguado F. Trastornos depresivos en Medicine 2004;9(23):1451-1460.


Hay que valorar las iinntteerraacccciioonneess que pueden surgircon otras medicaciones y tener en cuenta que lospacientes polimedicados son peores cumplimentadoresen general. Puede haber beneficios en este aspecto conla toma de fármacos con galénica de liberación semanal,que disminuye el número de pastillas que se ingieren aldía. La dosis empleada debe ser la admitida como efi-caz, no se debe infradosificar pues los efectos secunda-rios se presentan igual y, en cambio, los beneficios nose obtienen. El inicio puede hacerse con la dosis com-pleta aunque es aceptable hacerlo con la mitad y al cabode una semana aumentarlo hasta la dosis eficaz, enancianos a veces hay que disminuir las dosis.

El mmaanntteenniimmiieennttoo ddeell ttrraattaammiieennttoo ha de ser, comomínimo, hasta que transcurran seis meses después dela remisión completa de los síntomas. Esto hace que,al menos, dure unos nueve meses, aunque en grannúmero de casos ha de mantenerse mucho más.

Además de dedicar el tiempo suficiente en la consul-ta de instauración del tratamiento como para dar toda lainformación pertinente y clarificar cuestiones, hay quepprrooggrraammaarr eell sseegguuiimmiieennttoo: se acepta que, una vez instau-rado, la primera visita ha de hacerse entre los primerossiete días, en ella debe preguntarse sobre los efectossecundarios iniciales (náuseas, cefalea, somnolencia,...),asegurar la adherencia y concertar la siguiente visita paralos próximos diez días. En la segunda visita de seguimien-to hay que volver a preguntar lo anterior y si se hacomenzado a notar mejoría en algún aspecto, se insistiráen la necesidad de tomar ininterrumpidamente la medica-ción y se aclararán todas las dudas que surjan. Las visi-tas posteriores se programarán habitualmente cada tres ocuatro semanas, insistiendo en la cumplimentación de latoma de medicación y manejando los efectos secundariosa largo plazo de manera efectiva. Cuando la mejoría ya esclara puede verse al enfermo una vez al mes.

Hay que considerar las ccaarraacctteerrííssttiiccaass bbiiooppssiiccoossoo--cciiaalleess del paciente que puedan influir en la adherenciaal plan terapéutico: se ha comprobado que el individuoaislado, polimedicado, con historia de abuso de sus-tancias tóxicas y que presenta comorbilidad con otrasenfermedades psiquiátricas o no, hace peor la cumpli-mentación general, por lo que en estos casos deberíaoptarse por lo más sencillo para él, aunque en princi-pio no parezca lo óptimo. En la tabla 14 se ven facto-res a considerar para elegir el antidepresivo y en latabla 15 aquellos más adecuados según la patologíaorgánica que padezca.

Fases del tratamiento medicamentoso La mejoría se produce de manera progresiva, pri-

mero mejoran el insomnio y la inquietud o la inhibiciónpsicomotriz, paulatinamente va mejorando la capaci-dad de concentración y la memoria y en último lugar elestado de ánimo.

FFaassee aagguuddaaSe considera hasta la total remisión de los síntomas,

suele durar entre seis y doce semanas. Si a las cuatrosemanas no se ha obtenido inicio de respuesta, se puedeconsiderar la posibilidad de fallo terapéutico y plantear

la instauración de otro medicamento con per-fil farmacológico diferente.

FFaassee ddee ccoonnttiinnuuaacciióónnSe considera que abarca entre los seis y

nueve meses posteriores a la remisión com-pleta de los síntomas. Es muy importanteinsistir en la toma de la medicación y a lasmismas dosis para evitar recaídas.

FFaassee ddee mmaanntteenniimmiieennttooSe denomina así a aquella fase de dura-

ción indeterminada con el mismo fármaco ycon la misma posología cuyo objetivo esevitar recurrencias o nuevos episodios enpacientes de riesgo (dos episodios en unaño, tres o más episodios depresivos enmenos de cinco años o cuando el primerepisodio depresivo ha ocurrido en mayoresde 50 años).

AAuusseenncciiaa ddee rreessppuueessttaa aa uunn ffáárrmmaaccooSi al cabo de seis u ocho semanas la

respuesta es parcial se puede aumentar ladosis; si el fármaco lo permite; si no hayninguna respuesta cambiar a otro de meca-nismo de acción diferente, también podríaasociarse otro con diferente perfil. Si alcabo de cuatro semanas no hay mejoría sedebe derivar a AE.

FFaassee ddee rreettiirraaddaa ddeell ttrraattaammiieennttooLa retirada es más adecuado hacerlo de

manera gradual, a lo largo de un mes apro-ximadamente. El “síndrome de discontinua-ción” (mareos, náuseas, insomnio, malestargeneral,...) se ha descrito con la retiradabrusca de los inhibidores de la recaptaciónde la serotonina (ISRS), excepto con fluoxe-tina por sus características farmacocinéticas(vida media de varios días). La retiradarepentina de los antidepresivos tricíclicos yheterocíclicos (ATC) da lugar a un auténticosíndrome de abstinencia (temblor, distonías,irritabilidad,...).

Elección del fármaco antidepresivoEn general, el efecto terapéutico de los

fármacos que se manejan en AP es similar;las diferencias más importantes son debidasa sus efectos secundarios y a la seguridadde manejo. La elección entre uno y otrodebe contemplar, entre otra cosas, los cono-cimientos que se tengan sobre ellos, losefectos adyuvantes que se deseen alcanzary las otras patologías que presente elpaciente. Las indicaciones vienen recogidasen la tabla 16 y las características en latabla 17. Varias familias de antidepresivos(tabla 18), aunque son tres los principalesgrupos que se manejan en AP:

- Inhibidores de la recaptación de laserotonina (ISRS)


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- Tricíclicos - Duales

IInnhhiibbiiddoorreess sseelleeccttiivvooss ddee llaa rreeccaappttaacciióónn ddee llaa sseerroottoonnii--nnaa ((IISSRRSS))

Son los antidepresivos más empleados en los últi-mos años, sobre todo, por la seguridad de su uso y lasescasas contraindicaciones. Se consideran de primeraelección en AP. Son seis moléculas: fluoxetina, sertralina,paroxetina, fluvoxamina, citalopram y la forma isoméricade éste, el escitalopram. En las tablas 19 y 20 y figura 1se pueden ver las características diferenciadoras másnotables y elegir el más adecuado según el paciente.

Aunque pertenecen a familias químicamente dife-rentes, tienen importantes características farmacológi-cas comunes, la potente y selectiva inhibición de larecaptación de serotonina y la casi nula capacidad debloqueo de los canales de sodio, aún en caso desobredosis, hace prácticamente imposible la muertepor esta causa. Existe cierta alarma social en cuanto aque el tratamiento con ISRS podría incrementar el ries-go de suicidio; sin embargo, hasta el momento, noexiste evidencia científica que avale, estas ideas en lapoblación general, aunque entre adolescentes estátodavía en cierta discusión. Sí podría ocurrir que lamejora de la apatía depresiva, uno de los indicadoresde buena evolución en la fase temprana del tratamien-to y que no se acompaña todavía de mejora real en elestado de ánimo, empeorase o facilitara la ejecuciónde ideas autolíticas previas, como también ocurredurante los tratamientos con antidepresivos tricíclicos.Lo que hay que considerar, es si se está haciendo bienla valoración de ideas de suicidio al hacer el diagnós-tico o, por el contrario, no se explora esta posibilidady no se toman las precauciones necesarias y el segui-miento médico no es tan estrecho como debería enestas primeras fases.

El comienzo de la dosificación de los ISRS, puedehacerse con dosis plenas, aunque a veces se prefierehacerlo con la mitad y hacerla completa al cabo de unasemana. Se suelen dar por la mañana aunque los mássedantes (paroxetina y fluvoxamina) pueden suminis-

trarse por la noche. El efecto positivocomienza a notarse a la tercera semanaaproximadamente, sólo el escitalopram esmás rápido. No crean dependencia, pero lasuspensión brusca puede dar lugar al sín-drome de discontinuación.

Aunque presentan pocos efectos secun-darios, en general, tienen la posibilidad deinducir disfunción sexual, ya sea alteraciónde la erección, inhibición de la libido o pro-blemas en la consecución del orgasmo.Estos problemas pueden llegar a causarbastante desazón al paciente y a su pareja,por lo que es importante comentarlos antes.En alguno de estos casos, una vez se estéen la fase de mantenimiento, se puedenplantear “vacaciones terapéuticas” con sus-pensión de la medicación sólo los días delfin de semana, no es lo más ortodoxo, sinembargo, puede resultar eficaz. Lo más indi-cado para el tratamiento de la disfuncióneréctil de esta etiología, es utilizar inhibido-res de la fosfodiesterasa. El sistema delcitocromo P450 puede ser interferido poralgunos ISRS, especialmente fluoxetina, flu-voxamina y paroxetina, favoreciéndose lainteracción con otros medicamentos queusen esta vía. Otros efectos secundarios,tales como cefalea, náuseas, insomnio osomnolencia, son generalmente transitorios.Los ISRS, nunca deben asociarse conIMAOs, pues el riesgo de desencadenar unacrisis hipertensiva o un síndrome serotoni-nérgico es importante, se precisa un perio-do de lavado previo de 15-20 días.

AAnnttiiddeepprreessiivvooss ttrriiccíícclliiccooss,, tteettrraaccíícclliiccooss yyhheetteerrooccíícclliiccooss

Bloquean la recaptación de serotonina,dopamina y de noradrenalina. Son igual derápidos y eficaces como antidepresivos quelos ISRS aunque sus efectos secundarios

Depresión


TTaabbllaa 1166.. IInnddiiccaacciioonneess ddee llooss aannttiiddeepprreessiivvooss eenn ddeepprreessiióónn yy aannssiieeddaadd

Depresión Todos los antidepresivos pueden resultar eficaces, existiendodiferencias en la tolerabilidad y las interacciones.La ausencia de respuesta a un antidepresivo no implica resis-tencia de la sintomatología a otros fármacos, incluso delmismo grupo

Trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram, paroxetina, venlafaxina,

Trastorno de angustia Citalopram, escitalopram, paroxetina

Trastorno de ansiedad social Escitalopram, paroxetina,

Trastorno de estrés postraumático Sertralina

Trastorno obsesivo compulsivo Adultos: citalopram, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina,paroxetina, sertralina

Niños: sertralina

Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004)


son mucho más frecuentes y severos. Se inicia el trata-miento con dosis bajas que se aumentan paulatina-mente cada tres o cuatro días, hasta llegar a la dosisterapéutica. La retirada debe ser lenta. Los más cono-cidos en AP de cada tipo son como tricíclicos: amitrip-tilina, imipramina y la clorimipramina; tetracíclicos:maprotriptilina y mianserina; heterocíclicos: nefazodo-na (retirado del mercado por necrosis hepática en algu-nos pacientes) y trazodona.

Están contraindicados de forma absoluta en pacien-tes con infarto de miocardio reciente, embarazo y lac-tancia y de forma relativa en pacientes cardiópatas,con glaucoma, hipertrofia de próstata, diabetes e hiper-tensión arterial. Los efectos secundarios son frecuen-tes, los más molestos son: sequedad de boca, estreñi-miento, visión borrosa, retención de orina y aumento

de peso. Interaccionan con varios fármacostales como dicumarínicos, AAS y fenotiaci-nas. Para ver características diferencialesconsultar la tabla 21.

IInnhhiibbiiddoorreess ddee llaa MMoonnooAAmmiinnooOOxxiiddaassaaNo son de uso habitual en AP ya que, a

pesar de que la eficacia antidepresiva essimilar a la del resto de los antidepresivos,los efectos secundarios e interaccionesmedicamentosas los hacen de difícil manejoen AP. Es preferible utilizar aquellos queactúan de forma reversible, como moclobe-mida. Están indicados especialmente cuandola depresión se acompaña de inversión desíntomas (depresión atípica: aumento del


30

PPRRIINNCCIIPPIIOOAACCTTIIVVOO

DDOOSSIISS IINNIICCIIAALLDDOOSSIISS

MMÁÁXXIIMMAA//2244hh

IINNHHIIBBIICCIIÓÓNN DDEE LLAA RREECCAAPPTTAACCIIÓÓNN AANNTTAAGGOONNIISSMMOO DDEE RREECCEEPPTTOORREESS

55HHTT NNAA MM11 αα11 DDPP HH11

AAmmiittrriippttiilliinnaa 25 mg/8 h 250 mg ++ ++ +++ +++ ± +++

CClloommiipprraammiinnaa 25-50 mg/12 h 250 mg +++ ++ ++ ++ ± +

IImmiipprraammiinnaa 25-50 mg/24 h 300 mg ++ ++ ++ ++ - ++

NNoorrttrriippttiilliinnaa 10-25 mg/24 h 150 mg + ++ + ++ + +

TTrriimmiipprraammiinnaa 25-50 mg/24 h 300 mg + + + + ± +

DDooxxeeppiinnaa 25 mg/24 h 300 mg + + ++ +++ ± +++

AAmmooxxaappiinnaa 25-50 mg/24h 200 mg

MMaapprroottiilliinnaa 25 mg/8 h 225 mg ± ++ ++ + + ++

FFlluuooxxeettiinnaa 20 mg/24 h 60 mg +++ ± - - - -

SSeerrttrraalliinnaa 50 mg/24 h 200 mg +++ - - - - -

PPaarrooxxeettiinnaa 20 mg/24 h 50 mg +++ ± - - + -

FFlluuvvooxxaammiinnaa 50-100 mg/24 h 300 mg +++ - - - - -

CCiittaalloopprraamm 20 mg/24 h 60 mg +++ - - - - -

EEsscciittaalloopprraamm 10 mg/24 h 20 mg +++ - - - - -

VVeennllaaffaaxxiinnaa XXRR 75 mg/24 h 225 mg +++ ++ - - -

TTrraazzooddoonnaa50 mg/8 h

100 mg/12 h400 mg + - - + - -

NNeeffaazzooddoonnaa 100 mg/24 h 400 mg + - - - - -

RReebbooxxeettiinnaa 4 mg/24 h 10 mg - +++ + ± ± ±

MMiiaannsseerriinnaa 30-40/24 h 120 mg - + - - - +

RREEDDUUCCCCIIÓÓNN DDEELL CCAATTAABBOOLLIISSMMOO AANNTTAAGGOONNIISSMMOO DDEE RREECCEEPPTTOORREESS


TTrraanniillcciipprroommiinnaa 20 mg/12 h 60 mg ++ ++ + - - ++

MMoocclloobbeemmiiddaa 300 mg/24 h 600 mg ++ ++ - - - -

LLIIBBEERRAACCIIÓÓNN DDEE AANNTTAAGGOONNIISSMMOO DDEE RREECCEEPPTTOORREESS


MMiirrttaazzaappiinnaa 15 mg/24 h 45 mg ++ ++ - - - ++

TTaabbllaa 1177.. RReessuummeenn ddee llooss ffáárrmmaaccooss aannttiiddeepprreessiivvooss.. PPrriinncciippiiooss aaccttiivvooss,, ddoossiiss iinniicciiaall yy mmááxxiimmaa,, yy eeffeeccttooss ffaarrmmaaccoollóóggiiccooss

-+

Azanza JR. Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central. Ediciones s/n. Madrid, 2002.


Depresión


TTaabbllaa 1188.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss aannttiiddeepprreessiivvooss

IINNHHIIBBIIDDOORREESS DDEE LLAA RREECCAAPPTTAACCIIÓÓNN DDEE AAMMIINNAASS ((NNAA//DDAA//55--HHTT))::Antidepresivos triciclicos: amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, trimipraminaOtros: amoxapina, dosulepina, maprotilina, mianserina, trazodona

IINNHHIIBBIIDDOORREESS SSEELLEECCTTIIVVOOSS DDEE LLAA RREECCAAPPTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERROOTTOONNIINNAA ((IISSRRSS))::Citalopram, escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina

IINNHHIIBBIIDDOORREESS SSEELLEECCTTIIVVOOSS DDEE LLAA RREECCAAPPTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERROOTTOONNIINNAA YY DDEE NNOORRAADDRREENNAALLIINNAA::Venlafaxina

NNOORRAADDRREENNEERRGGIICCOOSS YY SSEERROOTTOONNIINNEERRGGIICCOOSS EESSPPEECCIIFFIICCOOSS ((NNaaSSSSAA))::Mirtazapina

IINNHHIIBBIIDDOORREESS DDEE LLAA RREECCAAPPTTAACCIIÓÓNN DDEE NNOORRAADDRREENNAALLIINNAA::Reboxetina

IINNHHIIBBIIDDOORREESS SSEELLEECCTTIIVVOOSS YY RREEVVEERRSSIIBBLLEESS DDEE LLAA MMOONNOOAAMMIINNOOOOXXIIDDAASSAA ((RRIIMMAA))::Moclobemida

IINNHHIIBBIIDDOORREESS NNOO SSEELLEECCTTIIVVOOSS EE IIRRRREEVVEERRSSIIBBLLEESS DDEE LLAA MMAAOO::Tranilcipromina

OOTTRROOSS:: L-5 hidroxitriptófano

Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central. J.R.Azanza (2004)

Modificada de Owens MJ, Knighy DL, Nemeroff CB. Second-Generation SSRIs: Human monoamine transporter Bindingprofile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry, 2001;50:348

Figura 1. Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminasModificada de Owens MJ, Knighy DL, Nemeroff CB. Second-Generation SSRIs: Human monoamine transporter Bindingprofile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry, 2001;50:348

TTaabbllaa 1199.. AAffiinniiddaaddeess ddee llooss IISSRRSS ppoorr eell ttrraannssppoorrttaaddoorr hhuummaannoo ddee mmoonnooaammiinnaass

KKii ((nnMM)) PPRROOPPOORRCCIIÓÓNN

Fármaco 5-HT NA DA NA/5-HT DA/5-HT

Escitalopram 1,1 7.841 27.410 7.100 25.000

Citalopram 1,6 6.190 16.540 3.900 10.000

R-citalopram 36 12.270 18.720 340 520

Sertralina 0,26 714 22 2.700 85

Fluvoxamina 2,3 1.427 16.790 620 7.300

Fluoxetina 1,1 599 3.764 540 3.400

Paroxetina 0,1 45 268 450 2.700

Escitalopram

Citalopram

Sertralina

Fluoxetina

Paroxetina

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000

Incremento de la selectividad 5-HTNA/5-HTki (nM)


apetito, aumento de la libido, hipersomnia). Los efectossecundarios más peligrosos están relacionados con lacapacidad de producir crisis simpaticomiméticas hiper-tensivas por interacción con la tiamina, que está pre-

sente en el vino tinto, queso, embutidos yahumados. Se debe hacer un periodo delavado de quince días antes de empezar otrotratamiento.


32

TTaabbllaa 2211.. CCaarraacctteerrííssttiiccaass ddiiffeerreenncciiaalleess ddee llooss iinnhhiibbiiddoorreess nnoo sseelleeccttiivvooss ddee llaa rreeccaappttaacciióónn ddee aammiinnaass((ttrriiccíícclliiccooss,, tteettrraaccíícclliiccooss yy hheetteerrooccíícclliiccooss))

NNOOMMBBRREEDDOOSSIISS

mmggIINNDDIICCAACCIIÓÓNNEESSPPEECCÍÍFFIICCAA

SSEEDDAACCIIÓÓNNEEFFEECCTTOOSS

AANNTTIICCOOLLIINNÉÉRRGGIICCOOSSEEFFEECCTTOOSS CCAARRDDIIOO--

VVAASSCCUULLAARREESSHHIIPPOOTTEENNSSIIÓÓNN

Amitriptilina 75-250 Dolor crónico ++++ ++++ +++ ++

Clorimipramina 75-250 Narcolepsia,TOC

+++ +++ +++ ++

Imipramina 75-250 Enuresis,angustia

++ ++ +++ +++

Maprotriptilina 75-150 +++ ++ ++ +

Mianserina 30-120 Depresión enancianos

+ + +

Trazodona 100-600 I n s o m n i o ,agitación enancianos

++ + + ++

Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.

NNOOMMBBRREEDDOOSSIISS((mmgg))

IINNDDIICCAACCIIOONNEESSEEFFEECCTTOOSS

SSEECCUUNNDDAARRIIOOSS DDIIFFEERREENNCCIIAALLEESS

IINNTTEERRAACCCCIIOONNEESS

Citalopram 20-60 Depresión, trastorno deangustia con o sin ago-rafobia, TOC

Menos disfunciónsexual

Pocas interacciones

Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno deangustia con o sin agora-fobia, trastorno de ansie-dad social, trastorno deansiedad generalizada

Menos disfuncionessexuales

Pocas interacciones

Fluoxetina 20-60 Bulimia nerviosa (TCA),depresión, TOC

Disminución de pesodurante los primerosmeses

Inhibidor del citocromoP450, evitar en epilepsia einsuficiencia hepática

Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menosproblemas sexuales,náuseas, mareo

Aumenta los valores deteofilina. Inhibidor del cito-cromo P450

Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno deangustia con o sin ago-rafobia, TOC, trastornode ansiedad social

Sedación, disfuncio-nes sexuales,aumento de peso

Evitar en insuficienciarenal, inhibidor del citocro-mo P450

Sertralina 50-200 Depresión, trastorno deangustia con o sin ago-rafobia, TOC en adultosy niños, TEPT

Diarrea, menos pro-blemas sexuales

Pocas interacciones

TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés postraumático. Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí-nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000.

TTaabbllaa 2200.. CCaarraacctteerrííssttiiccaass ddiiffeerreenncciiaalleess ddee llooss IISSRRSS


IInnhhiibbiiddoorr dduuaall sseelleeccttiivvoo ddee llaa sseerroottoonniinnaa yy llaa nnoorraaddrree--nnaalliinnaa ((IIRRSSNN)):: vveennllaaffaaxxiinnaa

Comparte propiedades inhibidoras típicas de losantidepresivos tricíclicos y de los ISRS, pero con unperfil de seguridad mucho más parecido a los ISRS.Tiene un discreto efecto inhibidor de la dopamina. Laeficacia antidepresiva está mejorada al utilizar efectossinérgicos, por lo que puede ser útil en pacientes enlos que las respuestas terapéuticas con agentes de víaúnica no es la deseada. Tiene efecto desinhibidor yansiolítico, así como pocas interacciones. Puede, enalgunos casos, aumentar la presión arterial diastólica sise da a dosis altas. Suele considerarse de segundaelección en AP. Las dosis a manejar en AP oscilan entre75 y 150 mg. en fórmula de liberación retardada, aun-que se puede dar hasta 225 mg.

AAnnttaaggoonniissttaa nnoorraaddrreennéérrggiiccoo yy sseerroottoonniinnéérrggiiccoo sseelleeccttiivvoo((NNaaSSSSAA)):: mmiirrttaazzaappiinnaa

Facilita la liberación de noradrenalina por antago-nismo de receptores alfa 2 adrenérgicos centrales y lade serotonina por activación de receptores alfa 1.Antagoniza receptores 5HT1 y 5HT2. Las dosis en APoscilan entre 15 y 45 mg al día en una sola toma. Tieneefecto ansiolítico y favorecedor del sueño por lo quedebe darse por la noche. Puede aumentar el apetito yel peso, producir estreñimiento, xerostomía y somno-lencia diurna. No tiene como efecto secundario la alte-ración en la esfera sexual.

IInnhhiibbiiddoorr sseelleeccttiivvoo ddee llaa rreeccaappttaacciióónn ddee llaannoorraaddrreennaalliinnaa ((NNAARRII)):: rreebbooxxeettiinnaa

Se comporta como un inhibidor selecti-vo de la recaptación de noradenalina. Setiene que usar con precaución en pacientescon enfermedad cardiovascular, hipertrofiade próstata, glaucoma y ancianos. No es deprimera elección en AP.

Fármacos antidepresivos en casos espe-cialesAAddoolleesscceenntteess

Hasta ahora, se ha indicado la fluoxetinacomo el fármaco en el que el equilibrio efi-cacia/seguridad está más ajustado en el tra-tamiento para los adolescentes, sin embar-go, actualmente esto está siendo revisadopues no se han encontrado diferencias evi-dentes entre los ISRS en los grandes estu-dios. Se recomienda hacer un seguimientoexhaustivo a aquellos jóvenes a los que sepauta tratamiento con fármacos antidepresi-vos, pues se ha sugerido que puede aumen-tar el riesgo de autoagresiones e ideas auto-líticas, que a veces se consuman. Según laFDA, se deben programar las visitas deseguimiento semanalmente durante los cua-tro primeros meses reduciendo lentamenteesta frecuencia hasta llegar a un visita cadatres meses cuando el cuadro está estabiliza-do; además hay que educar eficazmente alas familias en el cuidado y vigilancia duran-te los primeros meses de tratamiento.

AAnncciiaannoossEs fundamental el abordaje biopsicosocial

y la valoración de sus facultades físicas, habi-tualmente mermadas. Hay que estar alertaante la posibilidad de suicidio pues es eneste grupo etario donde la prevalencia esmayor. Frecuentemente están polimedicados,lo que dificulta la elección del tratamiento.Están indicados como primera elección losISRS, procurando evitar la fluoxetina por sumayor vida media; se recomiendan preferen-temente el citalopram, escitalopram, sertralinay venlafaxina pues tienen menos interaccio-

Depresión


TERMINOLOGÍA EN EL CURSO DE LA DEPRESIÓN

Episodio

Ciclo

Gravedad Síntomas

Síndrome

Remisión

Recaída

Respuesta

Recaída

Recuperación completaRecurrencia

Modificado de Kupfer, 1991,Programa de Formación sobre los Trastornos Depresivos de WPA/PTD

• Diagnóstico• Sexo femenino • Bipolaridad en antecedentes familiares• Edad < 25 años o > 40 años• Elevado número de episodios previos• Duración de la enfermedad• Gravedad del episodio • Recuperación lenta o incompleta del episodio• Tratamiento inadecuado o insuficiente• Patrón estacional• Delirios o alucinaciones• Consumo de tóxicos asociado

• Rasgos infantiles neuróticos o fóbicos• Acontecimientos vitales estresantes • Neuroticismo, rasgos histéricos, ansiedad• Comorbilidad física o somática• Factores psicosociales • Ausencia de apoyo sociofamiliar• Actitudes disfuncionales• Trastornos de personalidad• Vulnerabilidad biológica• Persistencia alteraciones neuroendocrina • Vulnerabilidad cognitiva

Figura 2. Terminología en el curso de la depresión

TTaabbllaa 2222.. FFaaccttoorreess pprreeddiiccttoorreess ddee rreeccaaííddaass,, rreeccuurrrreenncciiaass yy ccrroonniicciiddaadd


nes. Las dosis suelen ser menores y su incremento tieneque ser lento. Los ATC no se consideran de primera elec-ción, se acumulan en los elevados depósitos grasos delos ancianos condicionando una prolongación de susefectos. Además su metabolización está disminuida, asícomo el transporte mediado por proteínas plasmáticaspor lo que la concentración como fármaco libre en san-gre es mayor y los efectos tóxicos se incrementan nota-blemente, si se decide usarlos debe ser a bajas dosis ycomenzando muy lentamente.

EEmmbbaarraazzoo yy llaaccttaanncciiaaLa vivencia del embarazo bajo la desesperanza de

una depresión facilita su mala aceptación, suele persistiren el periodo posparto y tiene efectos adversos sobre elrecién nacido. Si la psicoterapia no es suficiente y sevalora el tratamiento con fármacos, debe ser sometido aevaluación entre la mujer y el médico, midiendo riesgos

y beneficios. Los ISRS son considerados fár-macos del grupo B, según la FDA. El fármacomás aconsejable es la fluoxetina, no se handemostrado efectos teratogénicos en el pri-mer trimestre y en el último facilita que elrecién nacido sufra el síndrome de retirada.Debe usarse la dosis mínima eficaz y preferi-blemente monoterapia.

DDeepprreessiióónn rreeccuurrrreenntteeSi se presenta una depresión recurren-

te, está indicado el tratamiento preventivo.Se debe mantener el mismo antidepresivodurante al menos cinco años, a las mismasdosis que en la fase aguda, a veces sedebe mantener de por vida si el riesgo sui-cida es alto o ha habido muchas recurren-cias previas.


34

TTaabbllaa 2233.. FFaaccttoorreess pprreeddiiccttoorreess ddee ccaammbbiioo ddee ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeepprreessiióónn uunniippoollaarr aa bbiippoollaarr

• Inicio antes de los 25 años de edad• Historia familiar de cuadros bipolares• Carga familiar afectiva• Enfermedad bipolar en 3 generaciones suce-

sivas• Depresión posparto• Inicio y finalización brusca de síntomas

• Retardo, y enlentecimiento psíquico hiper-somnia

• Sentimientos de culpa y autorreproche• Hipomanía secundaria a fármacos• Recurrencia del cuadro depresivo• Psicopatología multiforme y florida • Inestabilidad temperamental

TTaabbllaa 2244.. FFaaccttoorreess qquuee jjuussttiiffiiccaann eell ppeeoorr pprroonnóóssttiiccoo eenn ddeepprreessiioonneess ppssiiccóóttiiccaass

• Curso más grave • Más recaídas• Sintomatología residual • Intentos de suicidio• Hospitalizaciones

• Comorbilidad• Dependencia económica de instituciones

públicas • Mayor número de ingresos por patología

médicas

TTaabbllaa 2255.. SSiittuuaacciioonneess eenn llaass qquuee eessttáá iinnddiiccaaddaa llaa ddeerriivvaacciióónn aall cceennttrroo ddee ssaalluudd mmeennttaall

• Cuadros depresivos con presencia de síntomas de tipo psicótico o de depresión atípica o epi-sodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar. Episodios previos de manía

• Depresión con sintomatología grave (inhibición, agitación, alteraciones conductuales, reducciónde la ingesta) o con marcada repercusión somática

• Riesgo elevado de suicidio. Intentos previos. Presencia de conductas parasuicidas y/o conduc-tas de riesgo

• Depresión recurrente con recaídas o episodios frecuentes• Falta de respuesta a un tratamiento adecuado o respuesta parcial tras 4-6 meses de tratamien-

to/ incumplimiento terapéutico• Depresión y comorbilidad psiquiátrica severa (psicosis, TCA, TOC)• Petición del paciente (tras evaluación psicopatológica por parte del médico)• Existencia de patología orgánica grave• Episodios depresivos en mujer gestante• Presencia de trastornos de personalidad• Abuso de tóxicos• Dificultades en el diagnóstico o diagnóstico diferencial• Valoración de ingreso psiquiátrico• Valoración de terapia electroconvulsiva• Cuando se requieran peritajes judiciales• Cuando esté indicada una psicoterapia• Presencia de síndrome confusional en paciente con depresión• Depresión en la infancia y en la adolescencia• Circunstancias sociales de alto riesgo (ausencia de soporte familiar)


6. Curso y pronóstico de ladepresión

TTeerrmmiinnoollooggííaa ddeell ccuurrssoo eevvoolluuttiivvoo ddee llaa ddeepprreessiióónn::eeppiissooddiioo,, rreessppuueessttaa oo rreemmiissiióónn ppaarrcciiaall,, rreemmiissiióónn ccoomm--pplleettaa,, rreeccaaííddaa,, rreeccuuppeerraacciióónn,, rreeccuurrrreenncciiaa yy cciicclloo ((ffiigg.. 22))Curso: conjunto de signos y síntomas debidos a ladepresión que se presentan a lo largo de la vida.Puede ser variable. Episodio: periodo de tiempo durante el que el pacien-te presenta los síntomas que satisfacen los criteriosdiagnósticos. Respuesta: momento en que los síntomas mejoran aveces durante un tiempo limitado con el tratamiento,aunque persista sintomatología depresiva. Remisión: momento en que la sintomatología depresi-va ha desaparecido al final de la fase aguda del episo-dio. Aunque el estado de ánimo sea normal, se sigueconsiderando primer episodio hasta una duración de 6meses.Recaída: aparición de sintomatología ansiosa o el agra-vamiento durante el episodio. Recuperación: final del episodio, cuando no hay másrecaídas, hablándose entonces de curación del episo-dio depresivo. Recurrencia: aparición de un nuevo episodio depresivo. Ciclo: tiempo transcurrido entre el inicio de un episo-dio hasta el inicio del siguiente. Incluye un episodio yel intervalo que le sigue.

Curso y pronóstico de las depresionesunipolares (tabla 22)

Inicio entre los 30 y 40 años y pico, máximo deincidencia entre 40 y 60 años. Número de episodiosmenor que en bipolares. EEnnffeerrmmeeddaadd ccrróónniiccaa. El trata-miento de mantenimiento disminuye el número de epi-sodios. Éstos duran entre 3 y 6 meses (algo más queen bipolares). Duran más en edades tempranas, cuan-do hay muchas recurrencias, si hay síntomas atípicos,rasgos neuróticos, ansiedad o enfermedades físicas. Laincidencia de depresión melancólica aumenta en abril ydiciembre. Tendencia individual estacional. Se recuperael 90% a los 3 años. La cronicidad sin tratamiento esde 50%. La mortalidad es más elevada que en sanos.Uno de cada 10 depresivos graves se suicida (primeros

estadios de la enfermedad). Los tratamien-tos biológicos y la TEC han disminuido lamortalidad. Hay elevada morbilidad deenfermedades orgánicas asociadas.

Curso y pronóstico de las depre-siones bipolares (tabla 23)

Entre el 7 y el 12% de las depresionesunipolares se transforman en una depresiónbipolar tipo I (con manía) o en una depre-sión bipolar tipo II (con hipomanía). Esteporcentaje aumenta al 29% en depresionesmayores no psicóticas y al 55% en depresio-nes mayores con síntomas psicóticos. Elcambio es más frecuente en los primerosepisodios. Debutan antes de los 50 años,habitualmente con un episodio depresivo ysólo 1 de cada 4 debuta con un cuadromaníaco súbito. Sin tratamiento el episodiomaníaco puede durar semanas o meses.Presentan evolución crónica y curso recu-rrente con recuperaciones. Cada episodiodura una media de 3 meses. Suele habertantos episodios depresivos como manía-cos, pero unos pocos tienen sólo episodiosmaníacos. Con el tiempo aumenta la fre-cuencia de episodios y disminuye la dura-ción de los intervalos asintomáticos. Lamedia de episodios es de 9 a lo largo de lavida. Un 10% tiene más de 4 episodios afec-tivos por año y otro 10% presentan sólo epi-sodios maníacos. Un tercio evolucionanmal, con síntomas crónicos y deteriorosocial manifiesto. Los episodios de la enfer-medad ocupan el 20% de su vida con alte-raciones escolares, laborales, conyugales yabuso de alcohol.

Curso y pronóstico de la depre-sión mayor

Presenta cierta heterogeneidad. El cuadrounipolar puro no melancólico tiende a la cro-nicidad con síntomas residuales, comienzoy/o exacerbación por factores estresantes, res-puesta breve a los tratamientos biológicos,

Depresión


TTaabbllaa 2266.. IInnffoorrmmaacciióónn ccllíínniiccaa rreeccoommeennddaabbllee eenn eell pprroocceessoo ddee ddeerriivvaacciióónn

• Datos de filiación. Estado civil y situación familiar actual• Profesión y situación laboral actual• Alergias. Consumo de alcohol y otras drogas• Motivo de consulta• Antecedentes psiquiátricos familiares• Antecedentes personales• Datos relevantes de la patobiografía del paciente• Datos significativos de la exploración psicopatológica• Orientación diagnóstica y/o motivo de la derivación• Tratamientos realizados y respuesta a los mismos


influencia de la personalidad y psicopatología familiar. Lacronicidad se afianza si hay bajo nivel intelectual, neuro-ticismo, hipocondría, dependencia o paranoidismo yenfermedades físicas. La vejez no empeora el pronóstico.

Curso y pronóstico de la depresión psicó-tica (tabla 24)

Los síntomas psicóticos pueden ir disminuyendocon el tiempo. La hospitalización media es 50 a 60 díasy mayor en ancianos. El pronóstico es más desfavora-ble, con disfunción psicosocial, peor respuesta al trata-miento, mayor cronicidad y recurrencias. El tiempo derecuperación es mayor y la sintomatología residual másgrave. El primer año hay 64% de recuperación comple-ta y a 5 años de tratamiento el 80%. En ancianos elintervalo asintomático interepisódico se acorta. Es unpredictor para la aparición de un trastorno bipolar.

Curso y pronóstico de la distimiaSu curso crónico puede presentar fluctuaciones.

Puede asociarse con la depresión mayor, con otros tras-tornos psiquiátricos no afectivos crónicos, o con enfer-medades médicas incapacitantes. El tratamiento antide-

presivo ha mejorado mucho el pronóstico dela distimia, aunque 1 de cada 4 pacientes nose recupera nunca completamente.

Curso y pronóstico de los trastor-nos depresivos menores o tras-tornos subsindrómicos

El 50% de los pacientes mejora en 3 mesesy un 25% más en unos 6 meses. El resto secronifica en trastornos de ansiedad, trastornosdepresivos o síndromes somatomorfos.

7. Criterios de derivación

La calidad de la atención médica a ladepresión ha mejorado en los últimos añosgracias, entre otros motivos, a los cambiosen las actitudes de los médicos de cabece-ra y a la evolución en el tratamiento farma-cológico. La OMS considera que la mayoría


36

TTaabbllaa 2277.. CCrriitteerriiooss qquuee ccoonnddiicciioonnaann eell ééxxiittoo ddee uunnaa ddeerriivvaacciióónn aa ssaalluudd mmeennttaall

• Buena relación médico-paciente• Derivación necesaria (correctamente indicada)• Adecuada forma en la derivación• Ausencia de experiencias previas negativas en otras derivaciones• Buena acogida por parte del equipo de Salud Mental• Existencia de un espacio de interconsulta con el equipo de Salud Mental

TTaabbllaa 2288.. RReeccoommeennddaacciioonneess yy ccoonnsseejjooss pprrááccttiiccooss ppaarraa uunnaa ccoorrrreeccttaa ddeerriivvaacciióónn

• No derivar en una primera visita, excepto en los supuestos urgentes• Informar al paciente sobre el proceso de derivación (tiempo hasta la 1ª visita, tipo de visita,

importancia del cumplimiento terapéutico, etc.)• Garantizar al paciente y familiares el posterior seguimiento por nuestra parte• Organizar alguna forma de contacto regular con Salud Mental• Evitar informes exhaustivos en la hoja de derivación (confidencialidad y sugestionabilidad)• Saber qué piensa el paciente sobre la derivación

TTaabbllaa 2299.. OObbjjeettiivvooss ddeell iinnggrreessoo hhoossppiittaallaarriioo ddeell ppaacciieennttee ddeepprreessiivvoo

• Identificar los diferentes componentes etiológicos, incluidos los orgánicos, pero también lospsicológicos y sociofamiliares

• Protección del paciente (y su entorno) frente a su ideación autolítica• Utilización de formas más complejas de tratamiento (farmacológico, terapia electroconvulsiva

u otras terapias biológicas no farmacológicas)

TTaabbllaa 3300.. PPrriinncciippaalleess ssiittuuaacciioonneess ddee iinnggrreessoo hhoossppiittaallaarriioo eenn ppaacciieenntteess ddeepprriimmiiddooss

• Riesgo claro para la vida del propio paciente (conducta suicida, rechazo de la alimentación congrave riesgo para la salud)

• Fracaso del tratamiento ambulatorio (importante deterioro funcional del paciente, familiar, labo-ral o social)

• Debut de episodio psicótico en el contexto de una depresión• Enfermedad médica grave comórbida• Terapia electroconvulsiva


de trastornos depresivos deben ser manejados por elmédico de Atención Primaria, pero en el día a día nosencontramos ante situaciones en las que será precisoderivar el paciente depresivo al especialista en saludmental (tabla 25).

La derivación es un elemento fundamental en lacomunicación entre el médico de Atención Primaria y elespecialista, y debe entenderse como un proceso activodentro del conjunto de recursos terapéuticos disponiblespara abordar la depresión. Podemos distinguir básicamen-te dos tipos de derivación: la uurrggeennttee y la ddiiffeerriiddaa. Sóloen casos muy agudos o graves deberíamos derivar a saludmental después de una primera visita. En este sentido,entendemos por uurrggeenncciiaa ppssiiqquuiiááttrriiccaa aquel trastornoemocional, del pensamiento o de la conducta que requie-re atención inmediata porque fundamentalmente constitu-ye una seria amenaza para la vida del paciente o de ter-ceras personas. Un 20-35% de dichas urgencias requiere

ingreso hospitalario. Cuando detectemos unaidea de suicidio seria, organizada o reiterada,se efectuará sin demora la derivación delpaciente a los servicios de salud mental parasu tratamiento y eventual ingreso.

En el resto de situaciones, es convenien-te que el médico de familia visite alguna vezmás al paciente y, en función de la evolu-ción y respuesta al tratamiento, valore lanecesidad o no de derivación. Un paso pre-vio –muy recomendable- a la derivación, esla consulta directa al especialista.

La información escrita dirigida al psi-quiatra incluirá un resumen de los datosmédicos más relevantes, el motivo de con-sulta y los tratamientos seguidos (tabla 26).Aunque una hoja de derivación es suficien-te, conviene evitar informes exhaustivos,

Depresión


Sí No

Paciente con síntomas depresivos

¿Es una urgencia?

¿Es la primera visita?

Sí No

Valorar evolución clínicaHistoria ClínicaExploración:-física-psicopatológica

-Riesgo cierto de suicidio-Episodio psicótico-Grave afectación funcional

-Consulta telefónica CSM

-Derivación urgente a CSM-Derivación urgente hospital

BUENA MALA

¿Es asumiblepor médico?

Sí

No

Seguimientomédico

AtenciónPrimaria

Investigarlas causas

EQUIPO SALUD MENTAL

-Depresión grave. Trastorno bipolar-Comorbilidad (TOC, TCA, Psicosis)-Trastorno de personalidad-Falta de respuesta a tratamiento-Incumplimiento terapéutico-Conductas parasuicidas o de riesgo-Mujer gestante-Edad pediátrica o adolescencia-Ausencia de soporte familiar-Abuso/adicción a alcohol o a drogas

ALTA HOSPITALARIA

AAllggoorriittmmoo ddee ddeecciissiióónn aannttee uunn ppaacciieennttee ddeepprreessiivvoo


siendo recomendable la comunicación personal con elespecialista, con lo que salvaguardamos la confidencia-lidad y evitamos los posibles efectos nocivos quepuede acarrear la lectura del informe por el paciente opor personas distintas al destinatario (tablas 27 y 28).

La relación del médico de familia con el pacientedebe mantenerse pese a la derivación, ya que ésta sólopretende mejorar su estado de salud y constituirse enuna forma de prevención secundaria. Así, convendráseguir la evolución del paciente entre las visitas deéste al psiquiatra con el fin de asegurar el buen cum-plimiento terapéutico y atender a las posibles compli-caciones médicas o psiquiátricas o a cualquier circuns-tancia que implique una merma en su estado de salud.

Cuando derivemos a un paciente depresivo al espe-cialista, deberemos evitar que aquél piense que esta-mos eludiendo una responsabilidad. La mejor forma deconseguirlo, sin perder su confianza, es informarle des-arrollando nuestras dotes empáticas y asertivas.

Los trastornos psicóticos, los trastornos mentalesorgánicos y los trastornos de personalidad se remitencasi en su totalidad a la consulta del especialista, mien-tras que la mayoría de los trastornos depresivos y deansiedad debieran permanecer en Atención Primaria.

En los trastornos afectivos las recaídas están confrecuencia asociadas a la presencia de acontecimientosvitales estresantes o a la ausencia de apoyo psicoso-cial. Alcanzados determinados niveles de gravedad, seprecisa el iinnggrreessoo hhoossppiittaallaarriioo, con el que se puedeperseguir distintos fines (tabla 29).

Corresponde al médico valorar el potencial suicidapor medio de una historia clínica completa y una explo-ración psicopatológica minuciosa, destacando los sín-tomas depresivos, pensamientos suicidas, propósitos,planes y tentativas previas. Un importante aspecto aconsiderar es la existencia de abuso de alcohol u otrasdrogas, ya que ensombrece el pronóstico y dificulta sutratamiento. Cuando el potencial suicida es elevado, seimpone la evaluación por el psiquiatra y la eventualhospitalización del paciente (tabla 30). La verdaderaprevención del suicidio se consigue mejorando el diag-nóstico y el tratamiento de cualquier forma de depresión.

El manejo del episodio maníaco y de la descom-pensación del trastorno bipolar siempre corresponde alespecialista, por las peculiaridades clínicas y del trata-miento de estos pacientes, por tratarse de tratamien-tos a largo plazo y por la posibilidad de necesitaringreso hospitalario. Ante la sospecha de una ciclotimiaestá indicada la interconsulta para valoración por elespecialista con el fin de establecer el diagnóstico y eltratamiento adecuados.

Derivar no significa desentenderse del paciente ysu familia. El médico de Atención Primaria seguirá sien-do el referente para aquellas situaciones clínicas deri-vadas bien sea del trastorno mental y de su tratamien-to (deberá conocer y detectar los efectos adversos ylos signos de sobredosificación), bien de otras contin-gencias médicas que puedan motivar que el paciente osus familiares nos consulten.

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Ansiedad


AnsiedadJosé Manuel Benítez MorenoRafael Casquero RuizSilvia López ChamónPablo Panero HidalgoRosa M. Pont DalmauEnrique Zamorano Bayarri

1. Ansiedad normal ypatológica

La ansiedad es la expresión de un estado emocio-nal (emoción, de emovere, agitar) en el que el sujetose siente inquieto, tenso, en estado de alerta excesiva,atemorizado o con una profunda preocupación porcuestiones concretas, aunque en ocasiones no sabeidentificar cuál es la causa de su desazón.

Estas sensaciones se experimentan a nivel psíquico(ansiedad, propiamente dicha), pero también tienen suexpresión corporal, con un variado cortejo de síntomassomáticos (angustia). Aunque se suele hablar indistin-tamente de ansiedad y de angustia, esta última suelereferirse a aquella ansiedad con un claro predominiode sensaciones somáticas.

La aannssiieeddaadd nnoorrmmaall es una emoción con valor adap-tativo que actúa como un sistema de advertencia, aler-tando al individuo sobre la necesidad de actuar. En con-diciones normales surge ante situaciones que implicanuna amenaza o un desafío para el individuo. Así, las exi-gencias de la vida cotidiana generan cierto grado deansiedad, constituyendo un mecanismo de adaptaciónque permite mejorar el rendimiento en las tareas o situa-ciones que se debe afrontar. Eso es así siempre que nose supere unos límites de intensidad y de duración (Leyde Yerkes-Dobson), porque de lo contrario hablamos dela aannssiieeddaadd ppaattoollóóggiiccaa, que interfiere de forma muynegativa en el funcionamiento normal del individuo, des-embocando en un estado de desadaptación.

Lo que determina que la ansiedad sea patológica esbásicamente su intensidad o su duración más allá delo comprensible*. *(Comprensible, en psicopatología, significa que cualquierasentiría algo parecido en las mismas circunstancias).

El mmiieeddoo es una reacción normal frentea peligros o amenazas procedentes del exte-rior, es decir, el miedo es una reacción com-prensible ante un objeto externo identifica-ble. La ansiedad y la angustia patológicasson reacciones aparentemente inmotivadas(anobjetales o sin objeto reconocible), laexperiencia de un miedo indefinido, por locomún independiente de las circunstanciasobjetivas externas.

La experiencia de sentir ansiedad tienedos componentes: la conciencia de las sen-saciones somáticas (efectos motores y vis-cerales) y la conciencia de estar nervioso oasustado. Todo ello precipita un estado deconfusión y distorsión en la percepción depersonas y significados de los sucesos. Elsentimiento de vergüenza porque otros pue-dan percatarse suele agravar la ansiedad,entrando en un círculo vicioso de difícilsolución.

La sintomatología alcanza la categoríade trastorno sólo cuando objetivamente seaprecia que interfiere de forma significativaen la vida familiar, social, laboral o acadé-mica de quien la padece.

Fuentes de ansiedad (tabla 31):a) ANSIEDAD NORMAL: defensa ante un

estímulo amenazante real, siempre esadaptativa y adecuada en grado y tiem-po al estímulo que la provoca; no inter-fiere significativamente la capacidad derespuesta del sujeto. Las siguientes son formas de ansiedadpatológica:

b) ANSIEDAD NEURÓTICA: la fuente deansiedad es un peligro psíquico incons-ciente (desconocido para el Yo), que semanifiesta en forma de síntomas neuró-ticos. El rasgo nuclear de la personali-dad neurótica es la inseguridad. Pánicoque sufre el sujeto ante la posibilidadde dejar de existir.

04 Ansiedad 7/3/06 11:19 Página 41

- Pérdida temprana o separación de lospadres

- Adversidad social crónica- Acontecimientos vitales desfavorables

(life events)

2. Tipos de ansiedad patológica

AAnnssiieeddaadd ppaattoollóóggiiccaa pprriimmaarriiaa: la ansie-dad es el fenómeno principal del cuadro clí-nico y no existe ningún trastorno orgánico opsicopatológico subyacente.

AAnnssiieeddaadd ppaattoollóóggiiccaa sseeccuunnddaarriiaa: son muynumerosas las enfermedades orgánicas, lostrastornos psiquiátricos y las dietas y medica-mentos que pueden ocasionar un cuadro clí-nico superponible a los trastornos de ansie-dad patológica primaria, por tanto es impor-tante prestar atención a estas posibilidadesante un cuadro clínico de ansiedad.

Tipos de ansiedad patológica pri-maria

En la etiología de los trastornos deansiedad, aunque no es completamenteconocida, todos los estudios coinciden enque influyen factores genéticos, factores deaprendizaje y factores estresantes o desen-cadenantes de ansiedad.

De la importancia y de la interacción deestos componentes podemos clasificar laansiedad patológica primaria en:

EExxóóggeennaa: Si existe una causa externadesencadenante, seria una prolongación


42

c) ANSIEDAD PSICÓTICA: miedo a la disolución del Yo.Ansiedad relacionada con las vivencias propias delas fases productivas (alucinaciones o delirios).La ddeessppeerrssoonnaalliizzaacciióónn yy llaa ddeessrreeaalliizzaacciióónn son sínto-

mas relativamente frecuentes en la ansiedad patológi-ca de cualquier naturaleza.

En la clínica habitual, la ansiedad puede ser pprriimmaa--rriiaa (cualquiera de las categorías diagnósticas incluidascomo trastornos de ansiedad, en el DSM-IV-TR y en laCIE-10), o sseeccuunnddaarriiaa, esto es, aquella ansiedad queacompaña a multitud de otros cuadros psiquiátricos oenfermedades médicas (ansiedad como síntoma ocomo síndrome).

Hay rasgos de personalidad que se asocian a unamayor vulnerabilidad a la sintomatología ansiosa, y noes extraño que a su vez tales personas se constituyanen estímulos ansiógenos para quienes les rodean.

La prevalencia de los trastornos de ansiedad en lapoblación general es de un 5% (1,5% crisis de angus-tia; 3-4% ansiedad generalizada), sin embargo enmuestras de pacientes que acuden a las consultas deAtención Primaria la cifra oscila alrededor del 20%. Lasmujeres son más proclives a padecer el trastorno (2:1),siendo la edad media de aparición los 25-30 años.

En la práctica médica es frecuente que los síntomassomáticos prevalezcan, motiven la consulta y hagan difícilal paciente admitir el origen psíquico de su enfermedad.

AAnnssiieeddaadd--eessttaaddoo: síntomas ansiosos en respuesta acircunstancias desencadenantes. La ansiedad apareceen un momento dado y no se debe a una tendenciahabitual del paciente.

AAnnssiieeddaadd--rraassggoo: tendencia permanente de la perso-na a vivir ansiosa. (Personalidades ansiosas con algu-nas de las siguientes características: baja tolerancia ala frustación, marcado neuroticismo, rasgos de inmadu-rez psíquica, excesiva meticulosidad, alto nivel de auto-exigencia, etc.)

Factores de riesgo para presentar ansiedad patoló-gica:- Peligros y amenazas para la salud (relación impor-

tante entre trastornos de ansiedad y enfermedadessomáticas)

- Precariedad laboral. Dificultades económicas- Dificultades interpersonales- Proyecto vital no cumplido o carencia del mismo

TTaabbllaa 3311.. DDiiffeerreenncciiaass eennttrree aannssiieeddaadd nnoorrmmaall yy ppaattoollóóggiiccaa

MMIIEEDDOO AANNSSIIEEDDAADD NNOORRMMAALL AANNSSIIEEDDAADD PPAATTOOLLÓÓGGIICCAA

Desencadenante Externo (amenaza real) Externo (retos de lavida cotidiana)

Interno (anobjetal)

Función Defensiva Adaptativa Desadaptativa

Duración Adecuada Adecuada Desproporcionada

Plano de afectación Psíquico +++Somático ++

Psíquico ++Somático +

Psíquico +++Somático +++

Rendimiento Afectado Mejora Diminuye

Intensidad En función del estímulo Leve Profunda y persistente

GENÉTICA ESTRÉS

APRENDIZAJE


patológica de la ansiedad normal favorecida por laexistencia de una predisposición –vulnerabilidad gené-tica. Los tipos de ansiedad (según criterios DSM-IV TR)que más se asocian a este grupo serían los trastornospor estrés postraumático y los trastornos adaptativos.

EEnnddóóggeennaa: Cuando no hay una causa desencade-nante y, por tanto, la ansiedad es debida a factoresconstitucionales o propios del sujeto. Los tipos deansiedad que más se asocian a este grupo (según cri-terios DSM-IV TR) serían los trastornos de ansiedadgeneralizada, los trastornos obsesivo-compulsivos y lascrisis de angustia o trastornos de angustia. En este tipode ansiedad se ha podido demostrar un claro compo-nente hereditario especialmente en los trastornos deangustia.

Esta predisposición biología estaría determinadapor la hipersensibilidad de algunas estructuras cerebra-les o la acción de neurotransmisores y otras sustanciasque serían los sustratos neuroanatómicos y neuroquí-micos responsables de la aparición de la clínica de laansiedad.

El sustrato neuroanatómico estaría básicamenteformado por el tálamo encargado de procesar la infor-mación sensorial y transmitirla a los núcleos basales ybasolaterales y posteriormente al núcleo central de laamígdala que es la encargada a través de sus múltipleseferencias principalmente hacia el hipocampo y el hipo-tálamo de producir las respuestas de ansiedad ymiedo. Por ejemplo, estas eferencias al hipocampo

lateral activan el sistema simpático produ-ciendo taquicardia, palidez y elevación de latensión arterial o las eferencias al núcleoparabraquial inducen la hiperventilación y ladisnea que acompañan al miedo. Se haobservado la participación de la amígdalaen seres humanos normales a través deimágenes de resonancia magnética nuclear(RMN) cuando se les mostraban imágenesde rostros amenazadores.

El sustrato neuroquímico estaría forma-do por un importante número de neuro-transmisores algunos aún poco conocidosque intervienen en la ansiedad. Los que seconsideran más importantes son el GABA, lanoradrenalina, la serotonina, la hormonaliberadora de corticotropina (CRH) y la cole-cistoquinina y en menor grado también ladopamina, el neuropeptido Y y la acetilcoli-na. Un ejemplo, interesante es el papel dela hormona liberadora de corticotropina pro-ducida y liberada por el núcleo paraventri-cular del hipotálamo por efecto de estimu-lación por el núcleo central de la amígdala,activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenaldesencadenando una cascada hormonalcuya consecuencia es la liberación de corti-coides por la corteza suprarrenal. Los gluco-corticoides llegan al cerebro donde pueden

Ansiedad


Inseguridad

Dependenciapatológica

Factores genéticos Factores biológicos

PREDISPOSICIÓN

Trastorno Adaptativo, Depresión, Fobia Social

Agorafobia

CRISIS DE ANGUSTIA

Ansiedad anticipatoria

Dificultades adaptación socialProblemas de relaciónAgorafobiaAbuso de alcohol y drogas

Adversidad ambiental en infanciaAcontecimientos vitales precipitantesBajo umbral a la frustración

AAllggoorriittmmoo.. FFaaccttoorreess qquuee ppuueeddeenn pprreecciippiittaarr eell ttrraassttoorrnnoo ppoorr aanngguussttiiaa yy ssuuss ppoossiibblleess ccoonnsseeccuueenncciiaass


causar determinadas lesiones especialmente a nivel delas células piramidales del hipocampo por producir pri-mero disminución del árbol dendrítico y posteriormuerte neuronal en pacientes con trastornos de ansie-dad. Se ha visualizado por RMN una disminución deltamaño del hipocampo en estos pacientes, también seha demostrado esta atrofia en animales sujetos aestrés crónico. Esta alteración se ha considera sería laresponsable del déficit de memoria declarativa que seencuentran en estos pacientes.

La clasificación de la ansiedad en endógena-exóge-na, aunque no siempre tenga unos límites claramentedefinidos, tiene especial utilidad a la hora de tomardecisiones en el campo terapéutico, ya que la ansiedadendógena suele requerir abordajes generalmente mix-tos: farmacológicos y psicoterápicos mientras que laexógena debe abordarse con un planteamiento esen-cialmente ambiental y quizás con breve apoyos farma-cológicos y/o psicoterápicos.

3. Clínica de la ansiedadLa aannssiieeddaadd es la emoción más común y universal.

Desde una perspectiva fenomenológica, la ansiedadcorresponde a una emoción, se trata de un estado afecti-vo de presentación habitualmente aguda, productomuchas veces de un estímulo externo y acompañado deun correlato psicofisiológico manifiesto y evidente. Laansiedad es propia de un modo de vivir rápido, fugaz, diri-gido al futuro. En cambio, en la angustia el miedo se sien-te respecto de algo, surge en medio de lo inexplicable,

donde el peligro es vago e indefinido; estoangustia más, hay incertidumbre y se llega adesear el peligro como realidad palpable.

La presencia del síntoma, o mejor de lossíntomas de angustia o ansiedad, ya de porsí solapados, deben llevar al médico a inda-gar sobre la presencia, además de un “sín-drome completo”. Para aceptar su existen-cia, además del síntoma fundamental debenexistir al menos dos manifestaciones de lassiguientes áreas:

• Tensión motora: Descrita u observadacomo incapacidad para relajarse,inquietud o agitación motriz, temblor,fatiga o dolores musculares.

• Hiperactividad neurovegetativa: Palpita-ciones, taquicardia, taquipnea o sen-sación de falta de aire, sudoración,mareos, molestias abdominales,sequedad de boca, diarrea, etc.

• Hipervigilancia: Insomnio habitualmen-te de conciliación con un sueño super-ficial y frecuentes pesadillas, sobresal-tos, irritabilidad, distraibilidad.

Este síndrome puede tener diferentesgrados de intensidad, pudiendo manifestar-se incluso de forma paroxística en crisis. Laexistencia del síntoma y del síndrome com-pleto de ansiedad/angustia vividos psicoló-gicamente, pero también a nivel corporal,son requisito indispensable para considerarla entidad nosológica trastorno de ansie-dad. Además debe tratarse de un trastorno


44

ESTÍMULOS

AMÍGDALA

SUSTRATO ANATÓMICOEXPRESIONES DE

ANSIEDAD O MIEDO

Hipotálamo lateral

Núcleo parabraquial

Núcleo reticular pontis caudalis

Sustancia gris periacueductal

Nervios facial y trigémino

Núcleo paraventricular del hipotálamo

Núcleos del tronco cerebral(área tegmental ventral, LC, etc.)

Núcleo motor dorsal del vago,nucleus ambiguus

Activación simpática Taquicardia, palidez dilatación pupilaraumento tensión arterial

Taquipnea, diarrea

Aumento del sobresalto reflejo

Hipoalgesia

Expresiones faciales de miedo

Liberación de corticoesteroides(respuesta al estrés)

Aumento de la atenciónHipervigilancia

Activación parasimpática: miccióndefecación, bradicardia, úlceras


primario y no secundario a cuadros orgánicos (delirium,etc.) o psíquicos (depresión mayor, distimia, abuso desustancias, etc.). Sería un trastorno no explicable bio-lógicamente ni totalmente comprensible psicológica-mente (la ansiedad que antecede eventos estresantespuede ser normal y comprensible). Por último, la sinto-matología debe alcanzar un grado de afectación o inca-pacidad para el enfermo con significación clínica, almenos una afectación de su calidad de vida.

En una tercera parte de los trastornos de ansiedadatendidos en Atención Primaria, se presentan como for-mas “somatizadas”, donde el enfermo atribuye susmanifestaciones clínicas a una enfermedad médicaorgánica. Esta forma fue inicialmente definida porBridges y Goldberg. Esto ha supuesto que durante añosse hayan realizado diagnósticos como corazón irritable,agotamiento nervioso, taquicardia nerviosa, etc.

Los síntomas que pueden aparecer durante un tras-torno de ansiedad, van a consistir en:1. SSíínnttoommaass ssuubbjjeettiivvooss,, ccooggnniittiivvooss oo ddee ppeennssaammiieennttoo:

Estarían formados por preocupación excesiva, sus-ceptibilidad, inseguridad, dificultad para conciliar elsueño, irritabilidad, aprensión, pensamientos nega-tivos (inferioridad, incapacidad), rumiación, anticipa-ción de peligro o amenaza, dificultad de concentra-ción, de atención y de memoria (motivando descui-dos y olvidos frecuentes), dificultad para la toma dedecisiones, desrealización (sensación subjetiva queel entorno es extraño o irreal), despersonalización(sensación subjetiva de irrealidad, extrañeza o faltade familiaridad con uno mismo), sensación de per-der el control, de volverse loco o miedo a morir.

2. SSíínnttoommaass ccoonndduuccttuuaalleess: Se trata de una serie demanifestaciones clínicas de la ansiedad que puedenser observadas por los demás (objetivables) al tenerrepercusiones directas sobre la conducta del sujeto:hiperactividad, impulsividad, y movimientos repetiti-vos (restregarse las manos, alisarse el cabello, etc.).En otras ocasiones, se produce lo contrario, con inhi-bición, paralización motora, tartamudeo u otras difi-cultades de expresión verbal (en otros casos verbo-rrea), conductas de evitación. Como consecuencia seproducen con cierta frecuencia problemas de comu-nicación con los demás, debido a la inseguridad ypérdida de control en el plano psíquico. A esto seañade la dificultad que presentan para expresar sussentimientos y el temor a no ser comprendido porlos demás. Aunque es cierto que, en otras ocasiones,el ansioso se refugia en los demás, desarrollandouna clara dependencia, intentando encontrar en elexterior la seguridad que le falta. Estos síntomas vienen acompañados de cambios enla expresividad y el lenguaje corporal: posturas cerra-das, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos,tensión de las mandíbulas, cambios en la voz, expre-sión facial de asombro, duda o crispación, etc.

3. SSíínnttoommaass ssoommááttiiccooss: Estaría provocados por unestado anómalo de hipervigilancia (arousal), queactuaría sobre el sistema nervioso central y periféri-co, provocando una activación, así como el sistemaendocrino, dando lugar a cambios hormonales.

Pueden ser:• CARDIOVASCULARES: Palpitaciones,

taquicardia, hipertensión arterial,dolor precordial, extrasístoles.

• RESPIRATORIOS: Disnea, taquipnea,opresión torácica, suspiros, espasmosfaringeos, tos nerviosa.

• GASTROINTESTINALES: Náuseas, vó-mitos, diarreas, estreñimiento, aerofa-gia, molestias digestivas inespecíficas,pirosis, alteraciones en la alimenta-ción, nudo esofágico.

• GENITOURINARIOS: Poliuria, urgenciamiccional, enuresis, eyaculación pre-coz, frigidez, impotencia, amenorrea,menorragia.

• NEUROMUSCULARES: Tensión muscu-lar, temblor, hormigueo, cefalea ten-sional, fatiga excesiva, alteracionessensoriales, dolores, rechinamiento dedientes, voz inestable.

• NEUROVEGETATIVOS: Sequedad deboca, midriasis, mareos, sudoraciónexcesiva, sofocos, visión borrosa,zumbido de oídos.

El 41% de los enfermos con un trastornode ansiedad tiene más de un diagnósticosomático (el 59% tiene sólo uno). El médicode Atención Primaria tiene que considerar laposibilidad de un trastorno de ansiedad nosólo en los pacientes en quienes no encuen-tra patología somática que motive su consul-ta, sino también entre quienes tienen pluri-patología documentable (el tener patologíasomática importante es factor de riesgo paraun trastorno de ansiedad). En los trastornosde ansiedad, el diagnóstico somáticoWONCA más frecuente (cerca de la mitad delos casos) son los “síntomas somáticos maldefinidos”, que sin duda se refiere en buenaparte a los “somatizadores”. Le siguen lasenfermedades del aparato circulatorio, neu-rológico y respiratorio.

Patrones de presentación de laansiedad

Los síntomas clínicos de la ansiedadpueden agruparse y presentarse siguiendodistintos patrones:

Ansiedad flotanteLos síntomas psíquicos y físicos de

ansiedad están presentes durante granparte del tiempo o bien emergen ante míni-mos estímulos sin que estén específicamen-te relacionados con ningún suceso o cir-cunstancia. Representa el patrón típico depresentación del llamado “trastorno deansiedad generalizada”.

Ansiedad



Crisis de angustiaTambién llamada crisis de ansiedad o ataque de

angustia. Los síntomas se presentan más o menosde forma repentina, con sensación de miedo intensoy una serie de síntomas somáticos que varían segúnlos enfermos, y que se encuentran entre los referi-dos anteriormente. La duración de la crisis es recor-tada en el tiempo y puede ser definida claramentepor el enfermo. Las crisis de angustia recurrentesrepresentan el patrón típico de presentación del“trastorno de angustia”. Frecuentemente, las perso-nas que sufren ataques súbitos de angustia van des-arrollando un temor progresivo a que se repitan; es

lo que se conoce como ansiedad anticipa-toria.

Ansiedad situacionalLa ansiedad aparece en ciertas circuns-

tancias o situaciones, ya sea en su formaflotante o en forma de crisis. Algunosejemplos son los espacios cerrados, multi-tudes, reuniones sociales, etc. El pacientereconoce estos desencadenantes y experi-menta con frecuencia una ansiedad antici-patoria cuando sabe que tiene que expo-nerse a uno de ellos. La ansiedad situacio-


46

TTaabbllaa 3322.. EEssccaallaa ddee ccaatteeggoorrííaass ddee ddeepprreessiióónn ddee MMoonnttggoommeerryy yy AAssbbeerrgg

SSÍÍNNTTOOMMAASS VVIISSTTOOSS EENN LLAA AANNSSIIEEDDAADD SSÍÍNNTTOOMMAASS VVIISSTTOOSS EENN LLAA DDEEPPRREESSIIÓÓNN

Tensión internaSueño reducidoDificultades de concentración

Tensión internaSueño reducidoDificultades de concentraciónTristezaIncapacidad para sentirPensamientos pesimistasApetito reducidoLaxitudPensamientos suicidas

TTaabbllaa 3333.. EEssccaallaa ddee ccaatteeggoorrííaass ddee ddeepprreessiióónn ddee HHaammiillttoonn


Perturbación del sueñoAnsiedad psíquicaAnsiedad somáticaAgitaciónAlteraciones gastrointestinalesSíntomas somáticosHipocondría

Perturbación del sueñoAnsiedad psíquicaAnsiedad somáticaAgitaciónAlteraciones gastrointestinalesSíntomas somáticos generalesHipocondríaSentimiento de depresiónCulpabilidadSuicidioRetardo psicomotorLibido reducidaPérdida de peso

TTaabbllaa 3344.. EEssccaallaa ddee aannssiieeddaadd ddee HHaammiillttoonn


Sentimiento de ansiedadTensiónTemoresInsomnioIntelectualesSentimiento de depresiónSíntomas somáticos (musculares)Síntomas somáticos (sensoriales)Síntomas cardiovascularesSíntomas respiratoriosSíntomas gastrointestinalesSíntomas genitourinariosSíntomas autonómicosSignos/comportamiento ansiosos

TensiónInsomnioConcentración difícilSentimiento de depresiónAnsiedad somáticaSíntomas cardiovascularesPérdida de pesoPérdida de líbidoSíntomas autonómicosAgitación


nal es un elemento esencial en trastornos de ansie-dad como las fobias específicas, agorafobia y trastor-no de ansiedad social.

EvitaciónEs un patrón de conducta que puede desarrollar-

se como consecuencia de la ansiedad, cuando elpaciente relaciona la aparición de ésta con determi-nadas circunstancias e intenta evitarlas. Puede alcan-zar grados extremos con una evitación generalizadade la mayoría de las situaciones, lo que genera unaincapacidad social importante y una vida muy limita-da. En ocasiones, lo lleva a quedarse prácticamenterecluido en casa, sin ser capaz de salir solo de ella.En casos aún más graves, los sujetos tampoco pue-den permanecer en casa si están solos, y necesitanla compañía permanente de otra persona. Las con-ductas de evitación pueden presentarse en distintostrastornos de ansiedad, como en el de angustia, ago-rafobia, trastorno de ansiedad social y fobias especí-ficas.

Habitualmente en nuestra consulta solemos aten-der a pacientes con clínica ansiosa y depresiva a la vez,y es raro encontrar sintomatología ansiosa o depresivapura. Las enfermedades se clasifican según la etilogía,proceso patológico implicado o en los síntomas. Hasido costumbre basar la separación de las enfermeda-des fundamentalmente por la sintomatología. Maphotery Lewis eran partidarios de la hipótesis unitaria, mien-tras que el grupo de Newcastle lo son de la separaciónde ambas entidades basándose en la sintomatología,el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamien-to. Más recientemente se cuestiona su separaciónbasándose en estudios donde ambas entidades sesuperponen (en el estudio de Zurich los pacientes conansiedad en un 49% de los casos tenían superpuestauna depresión).

Esta superposición de síntomas podemos verla enlas siguientes escalas (tablas 32, 33 y 34).

4. Clasificación

Clasificación internacional deenfermedades de la OMS (10ªedición). CIE-10 (oficialmente vigente ennuestro país) (tabla 35)

Incluye los trastornos de ansiedad en elgrupo de “Trastornos neuróticos, secunda-rios a situaciones estresantes y somatomor-fos”(F 40-49), que se incluyen juntos en ungrupo general debido a su relación históricacon el concepto de neurosis y porquemuchos de ellos están en relación con lapresencia de motivos psicológicos. Ademásreconoce que las formas más leves se venprincipalmente en Atención Primaria y enellas son frecuentes las mezclas de sínto-mas, sobre todo angustia y depresión.Diferencia los trastornos de ansiedad propia-mente dichos (angustia, ansiedad generali-zada, trastorno mixto ansioso-depresivo) delos trastornos de ansiedad fóbica (agorafo-bias, trastornos de ansiedad social, fobiasespecíficas), el trastorno obsesivo-compulsi-vo, las reacciones al estrés y adaptación, lostrastornos disociativos y otros trastornosneuróticos. Se crea otra categoría (trastornomixto ansioso depresivo) que no existe en laDSM-IV TR. La agorafobia tiene un estatusindependiente y no supeditado al pánico, enel contexto de ansiedad fóbica. Consideralos ataques de angustia en situaciones fóbi-cas sin indicadores de gravedad fóbica y res-tringe en forma explícita el diagnóstico detrastorno de angustia a los casos sin fobia.

Ansiedad


TTaabbllaa 3355.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss ttrraassttoorrnnooss ddee aannssiieeddaadd

DDMMSS--IIVV TTRR ((11999955)) CCIIEE--1100 ((11999922))

Trastornos de angustia sin agorafobiaTrastornos de angustia con agorafobiaAgorafobia sin trastorno de angustiaFobia específicaTrastorno de ansiedad socialTrastorno obsesivo compulsivoTrastorno por estrés postraumáticoTrastorno por estrés agudoTrastorno de ansiedad generalizadaTrastorno de ansidad debido a…

(indicar enfermedad médica)Trastorno de ansiedad inducido por sustanciasTrastorno de ansiedad no especificado

Trastorno de ansiedad fóbicaAgorafobiaTrastornos de ansiedad socialFobias específicas

Otros trastornos de ansiedadTrastorno de pánicoTrastorno de ansiedad generalizadaTrastorno mixto ansioso-depresivoTrastorno mixto de ansiedadOtros trastornos de ansiedad

Trastorno obsesivo-compulsivoReacciones estrés grave y trastornos de

adaptaciónTrastornos disociativosTrastornos somatomorfosOtros trastornos neuróticos


Consta de:• F 40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA (antes lla-

mada neurosis fóbica)• F 40.0 Agorafobia• F 40.1 Trastorno de ansiedad social• F 40.2 Fobias específicas (aisladas)• F 40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica• F 40.9 Trastornos de ansiedad fóbica sin espe-

cificación• F 41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD que pue-

den ser:• F 41.0 Trastorno de angustia (ansiedad paroxís-

tica episódica)• F 41.1 Trastorno de ansiedad generalizada• F 41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo• F 41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad• F 41.8 Otros trastornos de ansiedad especifica-

dos• F 41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación

• F 42 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO:• F 42.0 Con predominio de pensamientos o

rumiaciones obsesivas• F 42.1 Con predominio de actos compulsivos

(rituales obsesivos)• F 42.2 Con mezcla de pensamientos y actos

obsesivos• F 42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos• F 42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin espe-

cificación• F 43 REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS

DE ADAPTACIÓN• F 43.0 Reacción a estrés agudo• F 43.1 Trastorno de estrés postraumático• F 43.2 Trastorno de adaptación• F 43.8 Otras reacciones a estrés grave• F 43.9 Reacción a estrés grave sin especifica-

ción• F 44 TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN)• F 45 TRASTORNOS SOMATOMORFOS• F 46 OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS

Otros trastornos relacionados con la ansiedad serían:• F 06 OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A

LESIÓN O DISFUNCIÓN CEREBRAL O A ENFERMEDADSOMÁTICA• F 06.4 Trastorno de ansiedad orgánico

• F 10-19: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTA-MIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIASPSICOTROPAS Incluiría a los trastornos de ansiedadproducidos por el consumo de sustancias

Clasificación internacional de enferme-dades de la OMS (10ª edición). Pautasdiagnósticas y de actuación en AtenciónPrimaria. CIE-10-AP

Recoge en su sistema de fichas las categorías prin-cipales de trastornos de ansiedad (fichas 11,12,13 y 14)aunque en su capítulo de “crisis” incluye también laansiedad en situaciones muy especiales y catastróficas(“reacciones a estrés agudo” y “trastorno de estréspostraumático”)

Diagnostic and statistical manual4ª edición (DSM-IV TR)

Oficial en EEUU, incluye además comotrastorno de ansiedad, al trastorno obsesivo-compulsivo, antes llamado neurosis obsesiva-compulsiva. Amplía los trastornos de ansie-dad respecto a las clasificaciones previas(DSM II, III y III-R) con nuevas categorías(estrés agudo, trastornos de ansiedad debi-dos a enfermedades médicas, trastornos deansiedad inducidos por sustancias). La agora-fobia se subordina al trastorno de angustia, eltérmino de fobia simple es sustituido porfobia específica y el trastorno obsesivo-com-pulsivo se mantiene en el contexto de lostrastornos de ansiedad. Consta de:• TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORA-

FOBIA• TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORA-

FOBIA• AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRAS-

TORNO DE ANGUSTIA• FOBIA ESPECÍFICA ( F 40.2)• TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

(F 40.1)• TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

(F42.8)• TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAU-

MÁTICO (F43.1)• TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

(F 43.0)• TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALI-

ZADA (F 41.1)• TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A

ENFERMEDAD MÉDICA (F 06.4)• TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO

POR SUSTANCIASa. Alcohol (F 10.8)b. Alucinógenos (F 16.8)c. Anfetaminas o similares (F 15.8)d. Cafeína (F 15.8)e. Cannabis (F 12.8)f. Cocaína (F 14.8)g. Fenciclidina (o derivados) (F 19.8)h. Inhalantes (F 18.8)i. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

(F 13.8)j. Otras sustancias (o desconocidas)

(F 19.8)• TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFI-

CADO

5. Entrevista clínica

Motivo de consultaLa ansiedad puede ser un trastorno pri-

mario o secundario a abuso de sustancias,


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abstinencia de sustancias de abuso, otras enfermeda-des psiquiátricas, ciertas enfermedades médicas y/ociertas medicaciones. Muchos pacientes con ansiedadno se quejan inicialmente de ésta, y el médico ha desospechar su diagnóstico basándose en un perfil defactores de riesgo y en las presentaciones comunes.

Formas de presentación • SSíínnttoommaass mmééddiiccaammeennttee iinneexxpplliiccaaddooss ddee eexxcciittaacciióónn

aauuttoonnóómmiiccaa ((9900%%): - Cardíacos (dolor torácico, palpitaciones, arritmia

cardíaca, falta de aliento) - Gastrointestinales (especialmente molestias epi-

gástricas) - Neurológicos (cefalea, mareo/vértigo, síncope o

parestesias) - Crisis de angustia

• DDoolloorr (80%): epigástrico o en hipocondrio izquier-do, torácico, de espalda y cefalea.

• HHiippeerrffrreeccuueennttaacciióónn de los servicios médicos (30%). • VViissiittaass aall SSeerrvviicciioo ddee UUrrggeenncciiaass ppoorr qquueejjaass ssoommááttii--

ccaass mmééddiiccaammeennttee iinneexxpplliiccaaddaass, particularmentedolor torácico.

• DDiiaaggnnóóssttiiccooss ppaarrttiiccuullaarrmmeennttee ssuuggeessttiivvooss ddee uunn ttrraass--ttoorrnnoo ddee aannssiieeddaadd: - Dolor torácico atípico (33-43%)- Hiperventilación- Síndrome del colon irritable (33%)- Fatiga crónica (13% - 29%)- Vértigo (13%)

Factores de riesgo de ansiedad• Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad

y/o alcoholismo (25%)• Antecedentes de depresión y/o trastorno de ansie-

dad (18,8 veces más riesgo)• Antecedentes de abuso del alcohol (21%)• Edad de inicio de los síntomas: < 40 años

Cribado de ansiedadPara diagnosticar un trastorno de ansiedad es nece-

sario que el paciente presente ansiedad y/o evitaciónque cause malestar significativo o deterioro de las ruti-nas diarias del individuo. La ansiedad puede ocurrir enepisodios breves (crisis de angustia), puede ser conti-nua (trastorno de ansiedad generalizada) o puede estarligada a situaciones específicas (fobias). La mayoría delos pacientes con trastorno de angustia se presentancon preocupaciones somáticas, no quejas de ansiedado angustia. Estos pacientes no pueden calificar sumalestar emocional como ansiedad o angustia y puedeser necesario preguntar de varias maneras por sumolestia. LLaass qquueejjaass ssoommááttiiccaass bbrreevveess yy eeppiissóóddiiccaass qquueeaallccaannzzaann ssuu mmááxxiimmoo eenn 1100 mmiinnuuttooss yy ssee aaccoommppaaññaann ddeeccuuaallqquuiieerr sseennttiimmiieennttoo ddee mmaalleessttaarr eemmoocciioonnaall ssoonnssuuggeessttiivvaass ddee ccrriissiiss ddee aanngguussttiiaa (tabla 36).

PPrreegguunnttaass ““gguuííaa””:: Resultan útiles las siguientespreguntas: • ¿Es Vd. una persona aprensiva/excitable/nerviosa?

(Ansiedad) • ¿Se encuentra habitualmente nervioso, asustado,

tenso, ansioso? • ¿Tiene dificultades para conciliar el

sueño, palpitaciones, falta de aire, sudo-res, tensión muscular?

• ¿Se preocupa mucho por lo que puedepasar? (Ansiedad generalizada)

• ¿Alguna vez ha experimentado brusca-mente un ataque de gran ansiedad, faltade aire, palpitaciones, dolor torácico,mareo, hormigueos, sudoración, debili-dad miedo intenso a perder el control, amorir, desmayarse, volverse loco? (Crisisde angustia).

• ¿Evita lugares (como centros comercia-les) o situaciones (como las fiestas) queusted no puede soportar? (Evitación)

• ¿Cómo afectan a su vida diaria la ansie-dad o conducta de evitación? ¿Le causanun malestar significativo? (Repercusión)

• ¿Tiene pensamientos que le vienen a lacabeza una y otra vez y que considereanormal? (Obsesiones: pensamientospersistentes intrusos)

• ¿Repite acciones una y otra vez, sinpoder evitarlo, como lavarse constante-mente las manos, comprobar cosas,…?(Compulsiones)

• ¿Tiene un miedo irracional a animales,alturas, ascensores, lugares cerrados,multitudes,…? (Fobia)

• ¿Se siente molesto o turbado al ser elcentro de atención? ¿Encuentra difícil rela-cionarse con la gente? (Ansiedad social)

Historia clínicaMostrar interés por el enfermo en su con-junto- Síntomas somáticos, - Aspectos psicológicos y - Ambiente familiar, social y laboral (inda-

gar los posibles conflictos)

Enfermedad actual• SSíínnttoommaass ffííssiiccooss yy ppssííqquuiiccooss de ansiedad. • IInniicciioo yy ccuurrssoo de la ansiedad. La edad de

comienzo alcanza su punto máximoentre los 15-19 años y es raro despuésde los 40 años. Si aparece después delos 40 años hay que excluir causa orgá-nica.

• Existencia de ccaauussaass ddeesseennccaaddeennaanntteess ooeexxaacceerrbbaanntteess de la ansiedad.

• Gravedad de los síntomas y grado deddeetteerriioorroo ffuunncciioonnaall: Las personas diag-nosticadas de trastornos de ansiedadtienen un curso heterogéneo auto-limi-tante y amenazante de la vida. Son pre-dictores de mal pronóstico la gravedaden la valoración inicial, falta de reduc-ción de las dificultades sociales en elseguimiento y el bajo nivel educativo.

Ansiedad



Situaciones estresantes y acontecimientos vitalesDebe valorarse la posible relación temporal de los

síntomas con acontecimientos estresantes de la vida(especialmente durante el año previo) como la pérdida(muerte de un ser querido, divorcio), el abuso/violen-cia domésticos, los acontecimientos traumáticos (acci-dente de coche) y los cambios importantes de la vida(cambio del trabajo).

Personalidad premórbida: inseguridad, inmadurez,dependencia.

Antecedentes familiares de ansiedad uotros trastornos psíquicos.

Antecedentes personales• PPssiiqquuiiááttrriiccooss: Ansiedad previa, otros

trastornos psíquicos (especialmentedepresión)

• MMééddiiccooss: Enfermedades que puedencausar ansiedad (feocromocitoma) opueden complicar el tratamiento (pros-


50

TTaabbllaa 3366.. TTrraassttoorrnnooss ddee aannssiieeddaadd

TTRRAASSTTOORRNNOO DDEESSCCRRIIPPCCIIÓÓNN PPRREEGGUUNNTTAASS ÚÚTTIILLEESS

Trastorno de angustia Los síntomas ocurren primariamentedurante las crisis de angustia

¿Tiene momentos en los que brus-camente se siente asustado, congran ansiedad, falta de aire, palpi-taciones, dolor torácico, mareo,hormigueos, sudoración, debilidady miedo a morir?

Agorafobia Ansiedad (o evitación) al encontrarseen lugares o situaciones donde esca-par puede ser difícil o puede no dis-ponerse de ayuda en el caso de apa-recer una crisis de angustia o sínto-mas similares

¿Evita estar solo fuera de casa;mezclarse con la gente o hacercola; pasar por un puente, o viajaren autobús, tren o automóvil?

Trastorno de ansiedadgeneralizada

Ansiedad y preocupación persistente yexcesiva (“libre flotante”) ante múlti-ples situaciones y acontecimientos

¿Está nervioso o preocupado enexceso ante múltiples situaciones oacontecimientos?

Trastorno de ansiedadsocial

Temor acusado y persistente porsituaciones sociales o actuaciones quepueden ser embarazosas

¿Le preocupa sentirse violento enuna situación social o actuación enpúblico?

Fobia específica Temor acusado y persistente de unobjeto o situación específicos

¿Tiene temores excesivos o irracio-nales de objetos o situacionesespecíficas?

Trastorno obsesivocompulsivo

Pensamientos, ideas, impulsos o imá-genes persistentes e intrusivos asocia-dos con conductas repetitivas parareducir el malestar

¿Está preocupado por pensamien-tos recurrentes y/o conductas repe-titivas?

Trastorno de estréspostraumático

Exposición a un acontecimiento trau-mático que es reexperimentado per-sistentemente con síntomas de ansie-dad que duran más de 1 mes

¿Tiene malestar provocado por lareexperimentación de algún aconte-cimiento traumático del pasado?

Trastorno de estrésagudo

Exposición a un acontecimiento trau-mático que es reexperimentado persis-tentemente con síntomas de ansiedadque duran de dos días a cuatro sema-nas y aparecen en las cuatro semanasque siguen al acontecimiento

¿Tiene malestar provocado por lareexperimentación de algún aconte-cimiento traumático reciente?

Trastorno de ansiedadno especificado

Prominente ansiedad o evitación fóbi-ca que no reúnen criterios de un tras-torno de ansiedad específico que, porejemplo, puede ser episódica, unareacción a un proceso médico, o unacombinación de síntomas de diversostrastornos de ansiedad

¿Tiene episodios de nerviosismo opreocupación excesiva?


tatismo, anormalidades de la conducción cardíaca,deterioro de la función hepática)

• MMeeddiiccaacciióónn (incluidos productos de herbolario):Pueden asociarse con la ansiedad:- Tiroxina, teofilina, neurolépticos, simpaticomimé-

ticos, esteroides y antidepresivos.- Retirada de medicamentos: sedantes, ansiolíticos

e hipnóticos • Hábitos tóxicos y alimentarios: Puede asociarse con

ansiedad:- La cafeína excesiva. - La abstinencia de alcohol, cocaína y anfetaminas.

IImmppaaccttoo de los síntomas en la vida del paciente yggrraaddoo ddee iinnccaappaacciiddaadd laboral, social y familiar que pro-ducen, así como la relación entre la disfunción y el tipoe intensidad de las molestias.

Posibles complicaciones• AAbbuussoo ddee ssuussttaanncciiaass: Las preguntas del CAGE son

sensibles y específicas para diagnosticar el alcoho-lismo. Una respuesta positiva tiene una sensibili-dad del 85% y una especificidad del 89% y dos res-puestas positivas tienen una especificidad del 96%.El cuestionario CAGE (AID) amplia el CAGE paraincluir el consumo de otras drogas.

• IIddeeaacciióónn ssuuiicciiddaa: Es muy importante recordar que elriesgo de suicidio en las personas con trastornosde ansiedad es muy alto (odds ratio de 6:1).

• Conductas de eevviittaacciióónn.

Trastornos comórbidosEn especial trastornos depresivos. La depresión

mayor ocurre en el 44% a 91% de pacientes con tras-torno de angustia.

¿Cómo ha de ser la entrevista?Es importante establecer una adecuada relación

médico-paciente, tanto para llegar a un diagnóstico ade-cuado como para realizar un abordaje terapéutico eficaz.Hay que tener en cuenta, que en muchos casos la rela-ción médico-paciente puede estar deteriorada por tratar-se de un “enfermo problema”, con quejas centradas ensíntomas somáticos, para los que no se encuentra causaorgánica, que acude repetidamente a la consulta y quegenera en el médico sentimientos de frustración queafectan negativamente a la relación. En ocasiones, la difi-cultad de establecer una buena relación médico-pacienteviene condicionada por experiencias previas del enfermocon otros profesionales o con las visitas a urgenciasdonde no han encontrado solución a su problema.

Para lograr un clima favorable que facilite el diag-nóstico, el médico debe procurar:1. Tener presente la alta prevalencia de los trastornos

de ansiedad en Atención Primaria (uno de cada cua-tro pacientes atendidos padecen algún trastorno deansiedad clínicamente significativo). Es importanterecordar que los problemas psicológicos se manifies-tan con frecuencia en el plano somático, y por elloviene el paciente a la consulta, y de la misma mane-ra muchas enfermedades orgánicas conllevan reper-cusiones psicológicas que hay que reconocer y aten-

der adecuadamente. Es una premisa fun-damental en medicina que “sólo se diag-nostica en lo que se piensa”.

2. Saber escuchar al paciente para podercaptar su problema de una forma global,lo que implica estar atento tanto a loque dice como a lo que omite, a suexpresión verbal y no verbal.

3. Observar el comportamiento del pacien-te, su expresión facial, la mímica corpo-ral (los pacientes ansiosos suelen estarmoviendo las piernas, retorciéndose lasmanos, etc.)

4. Mostrar una actitud cordial, respetuosa,seria y comprensiva. Es preciso hacer queel paciente se sienta comprendido y quese muestra un interés sincero por su caso.

5. Mostrar la misma actitud que ante cual-quier otro tipo de patología, obrando conestricta profesionalidad.

6. Actuar con naturalidad y eliminando losrecelos del enfermo, quien a menudo semuestra inseguro y suspicaz ante la sos-pecha de que su problema pueda ser“de los nervios”.

7. Resulta crucial asegurarse de que se hancaptado y entendido bien los síntomasdel enfermo. Por ello, y para asegurarsede que el paciente se siente entendido, esmuy útil resumir en pocas palabras susquejas y síntomas, acompañándolo delreconocimiento y comprensión del sufri-miento y preocupación del enfermo, quesuele ser a menudo de grado importante.

ExploraciónExploración física

Ha de ser sistemática, pero especialmen-te del sistema neurológico. Es fundamental,no sólo porque puede proporcionar datos deinterés para el diagnóstico diferencial, sinoporque además representa una forma decomunicar al enfermo que se toman en seriosus quejas referidas al plano somático.

Exploraciones complementarias Pueden orientarnos en el diagnóstico

diferencial para descartar determinadasenfermedades médicas y causa tóxicas, opueden ser aconsejables en algunos casoscuando se van a prescribir ciertos psicofár-macos (p. ej., un ECG en el caso de los anti-depresivos tricíclicos). Sin embargo, notiene sentido y puede ser perjudicial para laevolución del trastorno, repetir exploracio-nes ya realizadas o solicitar pruebas sofisti-cadas y/o invasivas sin otra base que elhaber resultado negativos los exámenesprevios. Es necesario utilizar el “sentidocomún” y no dejarse presionar por las peti-ciones del paciente o sus familiares.

Ansiedad



a)sensación de ahogo o disneab)mareo, inestabilidad o pérdida de con-

ciencia c) temblor o sacudidas d)palpitaciones o taquicardia e)dolor precordial f ) sudoración, escalofríos g)molestias abdominales h)parestesias i) sensación de extrañeza, despersonaliza-

ción j) miedo intenso a enfermar, volverse loco,

perder el control o morir. En ocasionesel cuadro se polariza fundamentalmentehacia un síntoma concreto.La aparición de estas crisis puede ser

diurna o interrumpir el sueño y tener o noun desencadenante reconocible. La duraciónsuele ser inferior a 20 minutos y el temor ala repetición de las crisis y sus consecuen-cias producen en el sujeto un estado perma-nente de angustia, ansiedad anticipada,conductas de evitación y claudicación psico-física.

El trastorno de angustia se presenta conagorafobia (miedo a no poder salir de unasituación difícil o a no disponer de ayuda encaso de crisis) en casi en el 75% de los casos,desarrollando conductas de evitación fóbica.

En la etiopatogenia del trastorno deangustia se suponen alteraciones del siste-ma noradrenérgico y serotoninérgico, sobreuna base genética. La edad de inicio habi-tual se contempla entre los 20-40 años, conpredominio en la mujer (2/1) y una prevalen-cia del 1.5% en la población general, aun-que el 10% presentan alguna crisis a lolargo de la vida. Son pacientes que generanuna demanda sanitaria siete veces superioral resto de la población y obligan a múlti-ples estudios médicos.

En la mayoría de los casos existe remi-sión durante muchos años, pero no deja deser una enfermedad crónica con recaídas.Alrededor del 20% tienen una recuperacióncompleta, otro 20% mantienen sintomatolo-gía grave, el 25% continúan con síntomasmoderados y el otro 25% con síntomas sub-clínicos.


52

En general, en los pacientes que presentan sínto-mas de ansiedad que no han sido estudiados previa-mente, se aconseja realizar las siguientes pruebas ruti-narias:- Analítica general: hemograma completo, hormonas

tiroideas, curva de glucemia, creatinina, calcemia,ionograma, perfil hepático, ácido fólico y vitaminaB12. Sedimento de orina.

- ECG

Escalas de ansiedad Sólo sirven para identificar la ansiedad general

- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg- Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (versión

española de Conde)- Escala de valoración psiquiátrica de Hamilton para

la ansiedad

6. Formas clínicasEn apartados anteriores se han descrito las clasifi-

caciones diagnósticas oficiales que incluyen como sín-toma o como síndrome fundamental la ansiedad (DSM-IV TR y CIE-10) pero desde un punto de vista prácticose puede considerar una aannssiieeddaadd ppaattoollóóggiiccaa pprriimmaarriiaasi no existe un trastorno orgánico ni psicopatológicocondicionando el proceso. Ésta a su vez puede dividir-se en ansiedad patológica reactiva (en la que existeuna causa desencadenante y una personalidad ansiosade fondo) y en ansiedad patológica nuclear con unabase fundamentalmente biológica (crisis de angustia) opor el contrario más ligado a conflictos ambientales yde personalidad (ansiedad generalizada). Por otraparte, se considera una aannssiieeddaadd ppaattoollóóggiiccaa sseeccuunnddaa--rriiaa si subyace una causa orgánica, psiquiátrica, medica-mentosa o tóxica.

En la tabla 37 se recogen las formas clínicas de lostrastornos de ansiedad.

Trastorno de angustiaEl trastorno de angustia (T.A.) se define por crisis

de angustia inesperadas y recidivantes (tres crisis entres semanas, según CIE-10 y al menos dos crisis en unmes según DSM-IV TR).

Las crisis de ansiedad se caracterizan por la presen-tación súbita de al menos cuatro de los siguientes sín-tomas:

TTaabbllaa 3377.. FFoorrmmaass ccllíínniiccaass ddee llooss ttrraassttoorrnnooss ddee aannssiieeddaadd

• Trastorno de angustia• Trastorno de ansiedad generalizada• Trastorno de estrés agudo y postraumático• Trastorno fóbicos• Trastorno de ansiedad referido a enfermedad médica• Trastorno obsesivo-compulsivo• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias


Trastorno de ansiedad generalizada(T.A.G.)

Es una alteración en el que la ansiedad y la preo-cupación exagerada por circunstancias vitales habitua-les son los síntomas de base. Representa una preva-lencia del 8% en Atención Primaria, genera una impor-tante demanda de servicios sanitarios al ser un proble-ma de salud en el que dominan los miedos y las soma-tizaciones.

Se considera una enfermedad crónica de curso fluc-tuante que aparece en jóvenes y se manifiesta en adul-tos. En el 50-90% de los casos se asocian otros tras-tornos psiquiátricos, lo que obliga a descartar, cadavez que el paciente acude a consulta, la dependenciaa alcohol o drogas, una depresión mayor u otros cua-dros de ansiedad como trastorno de angustia o fobias.

Se diagnostica después de excluir trastornos orgá-nicos específicos, otros cuadros de ansiedad y cuandola ansiedad es flotante, con sentimientos de aprensiónpor lo cotidiano, dura más de seis meses. Al menoshan de presentarse cuatro de los síntomas considera-dos en la CIE-10 y uno de éstos debe ser un síntomaautonómico (tabla 38).

Trastornos fóbicos (T.F.)Las fobias son temores patológicos desproporcio-

nados a la situación u objeto que los origina, no pue-den ser explicados ni razonados por el paciente y estánpor encima de su control voluntario. Las fobias inducenconductas de evitación de la situación temida condicio-nando la vida del sujeto.

Se pueden considerar fobias a estímulos externos(agorafobia, fobias simples o específicas y trastorno deansiedad social) y fobias a estímulos internos (nosofo-bias, fobias obsesivas) referidas a otras enfermedadesmentales.

AAggoorraaffoobbiiaa es miedo a encontrarse en una situaciónde la que no se puede escapar o no es posible pedirayuda “si pasa algo”. Miedo a la indefensión. Son lasfobias más frecuentes, 60% y tiene una prevalencia del6% a lo largo de la vida.

TTrraassttoorrnnoo ddee aannssiieeddaadd ssoocciiaall es el miedo a la des-aprobación de los demás en situaciones sociales o

actuaciones en público y a la humillación pormostrar síntomas de ansiedad.

LLaa ffoobbiiaa ssiimmppllee es el temor acusado y per-sistente, excesivo e irracional desencadenadopor la presencia o anticipación de un objetoo situación específicos (a conducir, a la san-gre, a las tormentas, animales, etc.).

Trastornos obsesivos-compulsi-vos (T.O.C.)

El TOC se caracteriza por la presencia deobsesiones y compulsiones recurrentes quelimitan la vida del paciente por intensomalestar, angustia e importante pérdida detiempo. Las obsesiones son ideas, pensa-mientos, impulsos o imágenes vividas por elpaciente como intrusas e inapropiadas. Lascompulsiones son conductas repetitivas quetratan de prevenir o aliviar la ansiedad.

Las formas clínicas más frecuentes depresentación son: por contaminación, duda,pensamientos intrusivos y simetría.

El TOC afecta a un 2-3% de la pobla-ción a lo largo de la vida. Se inicia enla adolescencia y juventud y evolucio-na a la cronicidad con fluctuacionesen la sintomatología. El grado deintensidad puede ser muy variable,pero en la mayoría de los casos esnecesaria la derivación a psiquiatría.

Trastorno de estrés agudo y pos-traumático (T.E.A.) (T.E.P.)

Después de la exposición a un aconteci-miento traumático grave, pueden aparecertrastornos de conducta y ansiedad en rela-ción con la circunstancia estresora como: re-experimentación de lo ocurrido (recuerdos,sueños, ilusiones, alucinaciones, mal estarpsicológico, etc.) trastornos disociativos,conductas de evitación, síntomas generales

Ansiedad


TTaabbllaa 3388.. SSíínnttoommaass aassoocciiaaddooss aall TT..AA..GG..

Hiperactividad autonómica Palpitaciones, sudoración, temblores, sequedad de boca

Molestias en tórax y abdomen Dolor y malestar, dificultad para respirar, ahogo, náuseas, dolorabdominal

Síntomas generales Sofocos o escalofríos, entumecimiento u hormigueo

En relación con el estado mental Mareo e inestabilidad, desrealización, despersonalización, miedoa volverse loco, miedo a morir

Síntomas de tensión Tensión muscular, dificultad para relajarse, sentimiento de estaral límite, dificultad para tragar

Síntomas inespecíficos Alarma exagerada, dificultad para concentrarse, irritabilidad per-sistente, insomnio de conciliación


de ansiedad, embotamiento afectivo, desinterés y sín-tomas persistentes de hiperactividad (insomnio, hiper-vigilancia, hiperactividad vegetativa, etc.).

Si los síntomas aparecen durante el primer mes des-pués del acontecimiento traumático hablamos de T.E.A.

El T.E.P. puede ser agudo o crónico, según duracióninferior o superior a tres meses, y existe una forma clí-nica de inicio tardío, que aparece seis meses despuésde la exposición al trauma.

En la evolución del proceso influye la existencia depsicopatología previa, antecedentes de otros traumasen la infancia, la historia de abuso de sustancias tóxi-cas y el grado de apoyo familiar.

Trastornos de ansiedad por enfermedadesmédicas

La ansiedad puede ser el primer síntoma de untrastorno orgánico subyacente, puede ser un trastorno

específico ligado a una enfermedad médicay, en otras ocasiones, es una consecuenciadel dolor crónico no controlado o de laslimitaciones físicas que producen enferme-dades invalidantes.

La presentación de cuadros de ansiedadatípicos y en mayores de 40 años obliga adescartar posibles causas orgánicas.

La tabla 39 resume los procesos orgáni-cos más frecuentes que cursan con ansiedad.

Trastornos de ansiedad inducidopor sustancias

Se sospecha ante la presentación atípi-ca de un cuadro ansioso y en el que unaanamnesis dirigida pone de manifiesto larelación causa-efecto con el posible tóxico(tabla 40).


54

TTaabbllaa 4400.. TTrraassttoorrnnooss ddee aannssiieeddaadd ppoorr eennffeerrmmeeddaaddeess mmééddiiccaass

Tumores Del SNC, cáncer de páncreas, carcinomatosis, feocromocitoma

Enfermedades neurológicas Enfermedades de Huntington, de Parkinson, epilepsia temporal,demencia, esclerosis múltiple, encefalopatías, ACV, hemorragiasubaracnoidea, migraña

Enfermemdades endocrinas Hipo e hipertiriodismo, hipo e hiperparatiroidismo, diabetes,enfermedades de Addison, de Cushing, relacionadas con la mens-truación y el posparto

Infecciones Encefalitis, hepatitis, tuberculosis, MNI, sida, infecciones crónicas

Déficits vitamínicos De vitamina C, B12, folatos, niacina, tiamina

Cardiorrespiratorios IAM, insuficiencia cardíaca, HTA, prolapso mitral, arritmias, hiper-ventilación, hipoxia, asma bronquial, edema agudo de pulmón

Colagenopatías LED, artritis reumatoide, arteritis de la temporal, PAN

TTaabbllaa 3399.. DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall ddee llaass ffoorrmmaass ccllíínniiccaass ddee llooss ttrraassttoorrnnooss ddee aannssiieeddaadd

TT.. DDEE AANNGGUUSSTTIIAA TT.. FFÓÓBBIICCOOSSTT.. OOBBSSEESSIIVVOO CCOOMMPPUULLSSIIVVOO

TT.. AANNSSIIEEDDAADDGGEENNEERRAALLIIZZAADDAA

TT.. EESSTTRRÉÉSS PPOOSSTTRRAAUUMMÁÁTTIICCOO

Relevancia 2-4% 3-5% 3% 2-5% 0,5%

Sexo H/M 1/2 1/2 1/1 _ 1/2

Edad inicio Adulto Adolescencia Adolescencia Adulto Todas

Antecedentesfamiliares

20% Posibles 3-5% 15-17% -----------

Causa Endógena Exógena Endógena Endógena Exógena

Clínica Crisis inesperadas repetidas

Miedo/evitación

Ritualescontra la obsesión

Preocupacióncrónicaexcesiva

Repeticiónpersistentede vivencia

Diagnósticodiferencial

E. somáticasT. fóbicos

T. adaptativos

AislamientoDepresión

Ideas obsesi-vas

EsquizofreniaDepresión

T. personalidad

E. somáticasT. adaptativos

T. fóbicosT. ansiedad


Ansiedad


Evolución

Acontecimientosestresantes Hallazgos negativosHallazgos positivos

SECUNDARIA REACTIVA PRIMARIA

A unaenfermedad

A sustanciaso fármacos

Acontecimientoestresantereciente

Situaciónde estrésmanifiesta

Ansiedadsituacional

Médica

Psiquiátrica

Intoxicación

Abstinencia

Exposición oanticipación de undesencadenante

ambiental

Al revivir unasituación

excepcionalmentetraumática

Exposición alobjeto de una

obsesión

Crisisinesperadas yrecidivantes

T. de angustia

Con Agorafobia

TOCT. de estrés

Agudo

Fobia

Situaciones en lasque el sujeto se ve

expuesto a unaposible evaluación

Situaciones uobjetos específicos

Situaciones dondeescapar puederesultar difícil

Agorafobia

Fobiaespecífica

Fobiasocial

Postraumático

Al estar lejos decasa o de los

seres queridos

T. de ansiedadpor separación

T. de ansiedadgeneralizada

Preocupaciónpersistente yexcesiva ante

múltiples situacionesy acontecimientos

Sin Agorafobia

T. adaptativoansioso

SÍNTOMAS DE ANSIEDAD

AAllggoorriittmmoo ddee llaa aannssiieeddaadd ((DDSSMM--IIVV TTRR))

Síntomas de ansiedad, miedo, evitación o actividad excesiva

¿Causa orgánica?

¿Crisis de angustia recurrentes?

¿Situación u objeto específico?

¿Temor a la separación?

¿Obsesiones y compulsiones?

¿Reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos?

¿Múltiples situaciones de manera generalizada?

¿Situación de cambio o estresante específico?

Trastorno de angustia (con o sin agorafobia)

Fobia

Trastorno de ansiedad por separación

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno por estrés

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno adaptativo con ansiedad

Trastorno de ansiedad de causa orgánica

No

No

No

No

No

No

No

TA debido a enfermedad médica TA por sustanciasOtros trastornos mentales

Trastorno de ansiedad socialFobia específicaAgorafobia


7. Algoritmo diagnósticode la ansiedad

PPAASSOO 11: Considerar el papel de una eennffeerrmmeeddaadd mmééddii--ccaa oo ccoonnssuummoo ddee ssuussttaanncciiaass y tener en cuenta si laansiedad se explica mejor por oottrroo ttrraassttoorrnnoo mmeennttaall.PPAASSOO 22: Si los síntomas son ccrriissiiss ddee aanngguussttiiaa recu-rrentes, considerar: TTrraassttoorrnnoo ddee aanngguussttiiaa con o sinaaggoorraaffoobbiiaa.CCrriissiiss ddee aanngguussttiiaa: Aparición súbita de síntomas deaprensión, miedo pavoroso o terror, acompañadoshabitualmente de sensación de muerte inminente.Durante estas crisis aparecen síntomas como falta dealiento, palpitaciones, opresión o malestar torácico,sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a “vol-verse loco” o perder el control. PPAASSOO 33: Si el síntoma es el temor, evitación o antici-pación a una o más situaciones específicas, considerar:FFoobbiiaa.TTrraassttoorrnnoo ddee aannssiieeddaadd ssoocciiaall: Evitación de situacionessociales en las que el sujeto se ve expuesto a una posi-ble evaluación.FFoobbiiaa eessppeeccííffiiccaa: Evitación de situaciones u objetosespecíficos.AAggoorraaffoobbiiaa: Evitación de situaciones en las que puederesultar difícil escapar en el caso de que aparezca unacrisis de angustia o síntomas similares.PPAASSOO 44: Si los síntomas incluyen temor a la separa-ción, considerar: TTrraassttoorrnnoo ddee aannssiieeddaadd ppoorr sseeppaarraacciióónn(ansiedad concerniente a la separación respecto de lapersona con la que el niño está vinculado).PPAASSOO 55: Si la preocupación o ansiedad está relaciona-da con pensamientos recurrentes y persistentes (oobbssee--ssiioonneess) y/o con rituales o actos mentales recurrentes(ccoommppuullssiioonneess), considerar: TTrraassttoorrnnoo oobbsseessiivvoo--ccoomm--ppuullssiivvoo. PPAASSOO 66: Si los síntomas se relacionan con la reexperi-mentación de acontecimientos altamente traumáticos,considerar:TTrraassttoorrnnoo ppoorr eessttrrééss ppoossttrraauummááttiiccoo: si los síntomasduran al menos 4 semanas.TTrraassttoorrnnoo ppoorr eessttrrééss aagguuddoo: si los síntomas duranmenos de 4 semanas.PPAASSOO 77: Los síntomas de ansiedad y preocupaciónintensas se asocian a una gran variedad de aconteci-mientos o situaciones y han durado al menos 6 meses,

considerar: TTrraassttoorrnnoo ddee aannssiieeddaadd ggeenneerraallii--zzaaddaa.PPAASSOO 88: Si los síntomas se dan en respues-ta a un estresante psicosocial específico,considerar: TTrraassttoorrnnoo aaddaappttaattiivvoo.

Reconocimiento y diagnóstico:recomendaciones Diagnóstico

El diagnóstico exacto del trastorno deansiedad es fundamental para el manejoefectivo de estos procesos. Es notorio quefrecuentemente hay otros procesos presen-tes, como la depresión, que pueden hacerconfusa la presentación y el diagnóstico. Hedesarrollado un algoritmo que sirva deayuda en el proceso de diagnóstico.• El proceso de diagnóstico debe obtener

información relevante necesaria para eltratamiento posterior como la historiadel paciente, cualquier tipo de autome-dicación, y las características individua-les culturales o de otro tipo que puedanser consideraciones importantes.

• No hay suficiente evidencia para reco-mendar un instrumento de cribado auto-aplicado bien validado, para utilizar enel proceso de diagnóstico, y por ellodebemos confiar en las habilidades deentrevista clínica para obtener toda lainformación necesaria.

8. Diagnóstico diferencial de los

trastornos de ansiedad

De las formas clínicas de ansiedadEl diagnóstico diferencial de las formas

clínicas de los trastornos de ansiedad sebasa en datos epidemiológicos, clínicos y encriterios diagnósticos consensuados. La infor-


56

TTaabbllaa 4411.. RReellaacciióónn ddee ssuussttaanncciiaass qquuee pprroodduucceenn aannssiieeddaadd

Yatrogenia medicamentosa Simpaticomiméticos, hormonas tiroideas, corticoides, insulina,antiparkinsonianos, tuberculostáticos, teofilina, anticoncepti-vos, digital, clonidina, aspirina, penicilina, sulfamidas

Abuso de sustancias Anfetaminas, cocaína, cafeína, alucinógenos, inhalantes

Síndomes de abstinencia Alcohol, hipnóticos, ansiolíticos, cocaína

Otros tóxicos Metales pesados, hidrocarburos, CO2, órgano fosforados,

arsénico


mación volcada en la historia clínica con anamnesisdetallada, exploración física completa y pruebas comple-mentarias razonables, es clave para centrar el proceso.En la tabla 39 se resumen los matices diferenciales.

Pero con frecuencia coexisten varios trastornosmentales que confunden el diagnóstico, complican laevolución y dificultan la toma de decisiones terapéuti-cas.

Diagnóstico diferencial con otros proce-sos morbosos- Con las enfermedades somáticas que pueden cursar,

desencadenar o agravar trastornos de ansiedad(tabla 40).

- Con yatrogenia, uso, abuso y abstinencia de sustan-cias (tabla 41).

- Con trastornos depresivos. El 75% de las depresionesproducen ansiedad y un 10% presentan trastornomixto ansioso-depresivo.

- Con trastornos somatomorfos: hipocondría, dolor psi-cógeno, somatización.

- Con algunos trastornos de personalidad: personalida-des ansiosas, dependientes, histriónicas.

- Con las psicosis que en estadios iniciales, puedenpresentar angustia como síntoma, sobre todo enfases iniciales del brote.

- Con los trastornos adaptativos, ante cambios impor-tantes en la biografía del sujeto (síntomas de menosde tres meses de duración).

9. Tratamiento de la ansiedad

Tratamiento psicológico de los trastornosde ansiedad en Atención Primaria A) Técnicas de TTeerraappiiaa CCooggnniittiivvoo CCoonndduuccttuuaall en

Atención Primaria: Psicoeducación:

- Terapia de Resolución de Problemas yTerapia Interpersonal

- Identificación de los síntomas emociona-les

- Identificación de los problemas focales - Desarrollo de estrategias de resolución

de problemas Técnicas de relajación: - Entrenamiento en el control de la respi-

ración y- Entrenamiento en la relajación muscular

progresiva JacobsonEjercicio físico en el contexto de TCCBibliografía basada en la TCCB) Terapia de Apoyo manejo psicoterapéu-

tico de la relación médico-paciente C) Grupos de autoayuda. Reuniones perió-

dicas, comunicación telefónica, gimnasiaD) Consejo Terapéutico o Counselling inter-

vención breve, focalizada E) Psicoterapia en servicios de salud mental

Factores a considerar en el trata-miento farmacológico de los tras-tornos de ansiedad• Edad del paciente• La respuesta a tratamientos previos• El perfil de seguridad más favorable• Las preferencias del paciente• La eficiencia en coste y efectividad• Información de los efectos adversos

(ansiedad, etc.)• Síntomas de abstinencia (por suspen-

sión brusca del tratamiento) mareo,entumecimiento, hormigueo, náuseas,vómitos, cefalea, sudoración, trastornosdel sueño y ansiedad

• Información del retraso en el inicio delefecto terapéutico

• Información de la duración del trata-miento

Ansiedad


TTaabbllaa 4422.. IInnddiiccaacciioonneess ddee llooss aannttiiddeepprreessiivvooss eenn ddeepprreessiióónn yy aannssiieeddaadd

Depresión Todos los antidepresivos pueden resultar eficaces, existiendodiferencias en la tolerabilidad y las interacciones.La ausencia de respuesta a un antidepresivo no implica resis-tencia de la sintomatología a otros fármacos, incluso delmismo grupo

Trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram, paroxetina, venlafaxina

Trastorno de angustia Citalopram, escitalopram, paroxetina

Trastorno de ansiedad social Escitalopram, paroxetina

Trastorno de estrés postraumático Sertralina

Trastorno obsesivo compulsivo Adultos: citalopram, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina,paroxetina, sertralina

Niños: sertralina

Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004)


• Inicio con dosis baja, incremento progresivo, man-tenimiento mínimo 6 meses. A veces hay que usarmáxima dosis indicada y largo periodo de trata-miento. Luego, reducción paulatina para evitarrecaídas o síndrome de abstinencia

• Síndrome de abstinencia leve: tranquilizar al enfer-mo y vigilar síntomas. Si es intensa, volver a apli-car el fármaco introduciendo una desescalada máslenta y prolongada, o cambiar a otro antidepresivode mayor vida media

• Si no hay mejoría tras 3 meses: cambiar fármaco oaplicar otra terapia

• Monitorización y seguimiento en las 2 primerassemanas (eficacia y efectos adversos), a las 4, 6 y12 semanas. Evaluar la efectividad del fármaco ydecidir si se continúa o se cambia a otro tratamien-to. Evaluar a los 2 y 3 meses. Monitorización adap-tada a cualidades del fármaco, evolución del cua-dro y circunstancias individuales. Las indicaciones anivel general se recogen en la tabla 42.

Efectos secundarios de grupos farmacoló-gicos utilizados como ansiolíticos• Efectos secundarios de las benzodiazepinas:

Sedación (precaución en ancianos por las caídas y

fallos de memoria, y en trabajo conmaquinaria pesada o compleja, y en laconducción de vehículos), problemas dememoria, fenómenos de abstinencia y derebote, reacciones paradójicas, riesgo demalformaciones fetales, síndromes peri-natales (síndrome de abstinencia y sín-drome hipnótico del recién nacido), som-nolencia, pérdida de peso y problemasen el desarrollo del niño.

• Efectos secundarios de los Inhibidoresde la MonoAminoOxidasa (IMAO): hipo-tensión ortostática, insomnio, aunentode peso, síntomas anticolinérgicos y dis-función sexual.

• Efectos secundarios de los antidepresivostricíclicos (ATC): efectos anticolinérgicos(sequedad de boca, congestión prostáti-ca, visión borrosa, taquicardia, sudora-ción, estreñimiento…), hipotensión ortos-tática, activación transitoria (inquietud,insomnio), somnolencia, molestias gas-trointestinales, temblor. Frecuentes inter-acciones con fármacos. Contrain-dicadosen cardiopatías graves, glaucoma deángulo estrecho, hipertrofia de próstata.


58

TTaabbllaa 4433.. CCaarraacctteerrííssttiiccaass ddiiffeerreenncciiaalleess ddee llooss IISSRRSS

NNOOMMBBRREEDDOOSSIISS((mmgg))

IINNDDIICCAACCIIOONNEESSEEFFEECCTTOOSS

SSEECCUUNNDDAARRIIOOSS DDIIFFEERREENNCCIIAALLEESS

IINNTTEERRAACCCCIIOONNEESS

Citalopram 20-60 Depresión, trastorno deangustia con o sin agorafo-bia, TOC

Menos disfunciónsexual

Pocas interacciones

Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno deangustia con o sin agorafobia,trastorno de ansiedad social,trastorno de ansiedad genera-lizada

Menos disfuncio-nes sexuales

Pocas interacciones

Fluoxetina 20-60 Depresión, bulimia nerviosa(TCA), TOC

Disminución depeso los primerosmeses

Inhibidor del citocromoP450, evitar en epilepsia einsuficiencia hepática

Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menosproblemas sexua-les, náuseas, mareo

Aumenta los valores deteofilina. Inhibidor del cito-cromo P450

Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno deangustia con o sin agorafo-bia, TOC, trastorno de ansie-dad social

Sedación, disfun-ción sexual,aumento de peso

Evitar en insuficienciarenal, inhibidor del citocro-mo P450

Sertralina 50-200 Depresión, trastorno deangustia con o sin agorafo-bia, TOC en adultos yniños, TEPT

Diarrea, menosproblemas sexua-les

Pocas interacciones

TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés pos-traumático.Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí-nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000.


• Efectos secundarios de los Inhibidores Selectivosde Recaptación de Serotonina (ISRS) náuseas,molestias digestivas, cefalea, disfunción sexual ysíntomas de hipersensibilidad (inquietud, insom-nio) y algunas veces ansiedad.

Tratamiento de la crisis de angustia

Tratamiento psicológicoTratamiento de apoyo y cognitivo. LLaa eexxppoossiicciióónn eenn

vviivvoo: Es eficaz en 58 a 83%, con abandono entre el 10y el 25%. Exposición paulatina de la situación ansióge-na, o presentación de una forma abrupta: “inunda-ción”. TTrraattaammiieennttoo ccooggnniittiivvoo--ccoonndduuccttuuaall: 12 sesionesdurante 3 meses ausencia de crisis en un 74 a 95% ymenos recaídas. El tratamiento combinado es eficaz ycomplementario.

Tratamiento farmacológico AAnnttiiddeepprreessiivvooss ttrriiccíícclliiccooss

IImmiipprraammiinnaa. Inicio: 25mg/d e incrementar dosis hasta150 mg/d. Muy eficaz en el 70% con inicio de respuestaen la cuarta semana. Efectos secundarios anticolinérgicosfrecuentes. CClloommiipprraammiinnaa. Inicio 10 a 25 mg/d y dosis cre-cientes hasta 100-150 mg/d. En ocasiones basta 50 mg/d.Es preferible perfil serotonérgico: FFlluuvvooxxaammiinnaa que aque-llos con perfil noradrenérgico como lofepramina y des-ipramina. Otros: amitripilina, nortriptilina.

IInnhhiibbiiddoorreess ddee llaa MMoonnooAAmmiinnooOOxxiiddaassaa ((IIMMAAOO))FFeenneellzziinnaa más eficaz que imipramina para sínto-

mas fóbicos, conducta evitativa y desadaptación labo-ral y social. Inicio: 15 mg/d, incremento gradual cada3 a 4 días, dosis media: 45 a 75 mg/d en dos tomasdiarias. Tiempo de respuesta prolongado. Ventajas:ausencia de riesgo de dependencia, efecto antidepre-sivo adicional y efecto antifóbico. Los efectos secun-darios importantes relegan su uso a especialistas encasos resistentes riesgo de peligrosas crisis hiperten-sivas por interacciones con tiramina (queso, habas,vino, conservas) y fármacos simpaticomiméticos(vasoconstrictores).

BBeennzzooddiiaacceeppiinnaassConviene asociar benzodiacepinas (acción inicial

rápida) a antidepresivos (acción diferida). AAllpprraazzoollaamm..Inicio: 1,5 mg/d e incremento de 1 mg/d semanal. Dosismedia: 4 a 6 mg/d dividida en 3 tomas. Acción precozy menos efectos secundarios, Mejor tolerado, másseguridad en sobredosis. Efectos secundarios y riesgopotencial de abuso en consumidores de substanciasadictivas. Hay disfunciones sexuales y riesgo de recaí-das tras supresión. El síndrome de abstinencia se evitacon desescalada lenta disminuyendo 0,5 mg/d cadasemana. La forma retard permite 2 tomas al día.CClloonnaazzeeppaamm tiene una semivida más prolongada,menor ansiedad entre dosis y menor potencial adicti-vo. La dosis media es de 1 a 3 mg/d, en 2 tomas al día.Los síntomas de retirada son leves, frecuente sedacióny a veces cuadros depresivos. LLoorraazzeeppaamm dosis mediade 7 mg/d repartidos en 2 ó 3 tomas.

IInnhhiibbiiddoorreess sseelleeccttiivvooss ddee llaa rreeccaappttaacciióónn ddeesseerroottoonniinnaa ((IISSRRSS)) ((ttaabbllaa 4433))

Primera opción terapéutica, eficaciasimilar a los tricíclicos, mejor tolerados,menos abandonos, mejor perfil de efectossecundarios. Efectos secundarios frecuenteslo que justifica inicio a dosis bajas gradual-mente crecientes. CCiittaalloopprraamm (dosis inicial10 y dosis mínima eficaz 20), eesscciittaalloopprraamm(dosis inicial 5 hasta dosis de 20), ppaarrooxxeettii--nnaa (dosis inicial 10 y dosis mínima eficaz 40)y sseerrttrraalliinnaa (dosis inicial 25 y dosis mínimaeficaz 50).

Duración de la farmacoterapiaUn año como mínimo con supresión

paulatina en 4 a 6 meses. Si las crisis deangustia reaparecen, se reinstaura el trata-miento. A partir del tercer episodio, trata-miento indefinidamente. En mantenimientocon alprazolam o imipramina a veces sepuede reducir a la mitad la dosis de antide-presivo.

Tratamiento del trastorno deansiedad generalizada

Hay que asociar farmacoterapia, psicote-rapia y autoayuda. Si hay trastorno depresi-vo se trata. Si se requiere tratamientourgente: información y apoyo, ayuda a laresolución del problema, benzodiazepinas,antihistamínicos sedantes y autoayuda. Sihay taquipnea con hipercapnia, hacer respi-rar al paciente en una bolsa de papel.

Tratamiento psicológicoConsejo terapéutico y consejo a familia-

res. La terapia cognitivo-conductual (TCC) esla más indicada, con técnicas de modifica-ción de conducta y de reestructuración cog-nitiva.

TTeerraappiiaa ccooggnniittiivvaaModifica los pensamientos automáticos,

las creencias e ideas irracionales mediante lacomunicación verbal. Lo importante no sonlos hechos objetivos sino la valoración deellos por el paciente en función de su estruc-tura de creencias. Terapia cognitiva de Beck,terapia racional-emotiva de Ellis o la tteerraappiiaaccooggnniittiivvoo--ccoonndduuccttuuaall ddee MMeeiicchheennbbaauumm; lamás valorada tras estudios comparativos deresultados. Sesiones semanales de 1 a 2horas con duración total de 16 a 20 horas,un máximo de 4 meses. Si es más breve,suplementar con información y tareas focali-zadas adecuadas con autoayuda.

TTeerraappiiaa ddee llaa ccoonndduuccttaaEntrenamiento asertivo y en habilidades

Ansiedad



sociales. Primero se evalúa la conducta social delpaciente con autoobservación o con tests psicométricos.Después se establecen objetivos. Se ensayan frases,expresiones o movimientos, siendo útil el roll-playing.Psicoterapia de apoyo o esclarecimiento: tranquilizaciónreiterada, eliminación o disminución del estrés ambien-tal y prestar apoyo. Fomentar una relación positiva yaccesible con el médico intervenciones activas, basadasen la psicoterapia sustitutiva, con actuación del terapeu-ta en forma de un “yo auxiliar”. Técnicas utilizadas: lasugestión, el refuerzo, el consejo, la prueba de realidad,la reafirmación, la clarificación o el establecimiento delímites.

TTééccnniiccaass ddee rreellaajjaacciióónnRelajación progresiva de Jacobson: Sesiones de

media hora para aprender a contraer y relajar la mus-culatura corporal. Cada 15 días se trabaja un paquetemuscular distinto. Entrenamiento autógeno de Schultz:Basado en técnicas de hipnosis, logra en sesiones pro-gresivas una relajación cada vez más completa: vaso-dilatación cutánea y relajación muscular, control sobrela respiración, la frecuencia cardíaca, calor abdominal yfresco en la cara. Yoga y meditación: posturas corpora-les con ejercicios de respiración abdominal. La medita-ción trascendental: ejercicios mentales que permiten ladesconexión de las vivencias cotidianas. Retroacción bio-lógica (biofeedback): Condicionamiento instrumental.Con electrodos se registra una actividad orgánica ensesiones de 30 minutos y se enseña al sujeto a contro-larse a sí mismo. Hipnosis y sugestión: Método rápidoque disminuye la conciencia, logra la regresión mentalparcial en el tiempo.

TTeerraappiiaa ppssiiccooddiinnáámmiiccaaIndicada en estructura gravemente neurótica o

intensa conflictividad intrapsíquica. El psicoanálisis hasido la técnica más desarrollada. Individual o en grupo.Requiere años de tratamiento y se excluyen los casosurgentes. Requisitos: edad inferior a 40-45 años, moti-vación, nivel económico, cultural e intelectual medio-alto, capacidad de introspección y terapeuta experto.

Por sus resultados contrastados en adultos se pre-ferirá la Terapia Cognitivo Conductual y la Relajaciónprogresiva de E. Jacobson. En niños y adolescentes seaplicará la Terapia Cognitivo Conductual.

Tratamiento farmacológicoBBeennzzooddiiaacceeppiinnaass

Se recomienda su utilización al inicio del trata-miento y por un corto periodo de tiempo, (4-6 sema-nas), hasta que el efecto del antidepresivo sea ópti-mo. A partir de 2 meses de tratamiento riesgo dedependencia y tolerancia en consumidores con abusode substancias (drogadicción o caracteriopatías gra-ves). No deberían usarse más de 4 semanas. Iniciocon mínima dosis eficaz, incremento hasta valoresestables 4 a 6 semanas y luego descender progresi-vamente. Las de semivida intermedia (8 a 15 horas)pueden fragmentarse.

AAggeenntteess sseerroottoonniinnéérrggiiccoossBBuussppiirroonnaa: Serotorinérgica. Es agonista

parcial de los receptores 5-HT 1A pre y post-sinápticos. No produce sedación, abstinen-cia ni dependencia. No interacciona con elalcohol ni con los depresores del SNC.Efectos adversos: náuseas, mareo y somno-lencia. La dosis media: 20 a 40 mg/d. Suefecto terapéutico comienza en 2 a 6 sema-nas. Ineficaz en pacientes tratados con ben-zodiazepinas en el mes anterior. Útil enabuso de substancias tóxicas.

AAnnttiiddeepprreessiivvooss ttrriiccíícclliiccooss yy ssuuss ddeerriivvaaddoossActúan inhibiendo la recaptación de ami-

nas en el terminal presináptico. Presentanefectos anticolinérgicos y frecuentes interac-ciones con otros fármacos. Contraindicadosen cardiopatías graves, glaucoma de ánguloestrecho, hipertrofia de próstata. Riesgo desobredosificación por ideación autolítica endepresión asociada. AAmmiittrriippttiilliinnaa e iimmiipprraammii--nnaa y son los fármacos más usados.

IInnhhiibbiiddoorreess sseelleeccttiivvooss ddee llaa rreeccaappttaacciióónn ddeesseerroottoonniinnaa

Tienen indicación eesscciittaalloopprraamm (10-20mg) y ppaarrooxxeettiinnaa (20-50 mg) a las dosisrecomendadas.

IInnhhiibbiiddoorreess sseelleeccttiivvooss ddee llaa rreeccaappttaacciióónn ddeesseerroottoonniinnaa yy nnoorraaddrreennaalliinnaa

VVeennllaaffaaxxiinnaa: También indicado. Inhibe larecaptación de serotonina y noradrenalina.Es eficaz la formulación retard en dosis de75 a 150 mg/d.

OOttrrooss ffáárrmmaaccooss ddee iinntteerrééss• Betabloqueantes: PPrrooppaannoollooll:: Dosis

media 20-160 mg/d. Acción antifóbica.Feed-back positivo al disminuir la preo-cupación por la taquicardia y el temblor.Actúan periféricamente y presentanacción cardiológica, a veces contraindi-cada.

• Agonistas alfa 2 adrenérgicos, neurolép-ticos, antihistamínicos, ansiolíticos denueva generación (beta-carbolinas) sonfármacos de segunda elección. Sulpiridese usa en síntomas psicofisiológicos(trastornos gastrointestinales y vérti-gos). Uso de neurolépticos no indicado.

Tratamiento del trastorno deangustia con o sin agorafobiaTratamiento psicológico

Hay que romper el círculo vicioso: ansie-dad-miedo de perder el control-miedo demorir-ansiedad. TTeerraappiiaa CCooggnniittiivvoo CCoonndduuccttuuaall7 a 14 horas en sesiones semanales de 1 a 2horas durante 4 meses. Cuando sea más


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breve se aplicará información específica y tareas focaliza-das. En TCC muy breve (7 horas de duración) se incluirámaterial de autoayuda. Un tipo de pacientes requiere TCCintensiva un breve tiempo. En adultos: Exposición in vivo,o Control del pánico de Barlow Clark y Relajación progre-siva de E. Jacobson. También se aplicarán TTééccnniiccaass ddeeAAuuttooaayyuuddaa.

Tratamiento farmacológicoEn la crisis de angustia: benzodiazepina oral (aallpprraa--

zzoollaamm,, ddiiaazzeeppaamm,, lloorrmmeettaazzeeppaamm), preferible la de acciónrápida alprazolam. En tratamiento de mantenimientoindicados como primera elección ISRS autorizados: eessccii--ttaalloopprraamm, cciittaalloopprraamm,, ppaarrooxxeettiinnaa yy sseerrttrraalliinnaa y no serecomiendan benzodiazepinas, (los primeros días puedeusarse alprazolam en combinación con ISRS) ni antihista-mínicos sedantes ni antipsicóticos. Si no hay respuestatras 12 semanas, tricíclico: clomipramina (el más eficaz),imipramina, en dosis baja inicial hasta llegar a dosis reco-mendadas que son más elevadas que para los cuadrosdepresivos. Comienzo del efecto tras 4 semanas, a vecesse demora. El tratamiento dura como mínimo un año ysupresión gradual.

Tratamiento del trastorno obsesivo-com-pulsivo (T.O.C.)Tratamiento psicológico

En adultos: TTeerraappiiaa CCooggnniittiivvoo--CCoonndduuccttuuaall: Exposiciónin vivo con prevención de respuesta en el tratamiento delos rituales y exposición de respuesta asistida por la fami-lia con relajación. Parada del pensamiento útil en obsesio-nes sin rituales. En niños y adolescentes. TCC: Exposicióncon prevención de respuesta, con práctica reforzada.Además se aplicarán las TTééccnniiccaass ddee AAuuttooaayyuuddaa.

Tratamiento farmacológico En adultos ISRS autorizados: cciittaalloopprraamm,, fflluuooxxeettiinnaa,,

fflluuvvooxxaammiinnaa (con mejor relación coste-eficacia),, ppaarrooxxeettii--nnaa,, sseerrttrraalliinnaa. Como segunda elección clomipramina conmisma eficacia, pero más efectos secundarios. Dosis: 200a 300 mg/d. son superiores a las usadas para la depre-sión. Respuesta terapéutica en las 10 a 12 semanas. Si nohay mejoría se cambia a otro antidepresivo. Duraciónmínima del tratamiento es un año con retirada gradual. Aveces hay que mantener el fármaco durante muchos años.Asociación de psicoterapia eficaz, en rasgos obsesivosdominantes o depresión coexistente.

Tratamiento del trastorno de ansiedadsocialTratamiento psicológico

En adultos se emplea TTeerraappiiaa CCooggnniittiivvoo--CCoonndduuccttuuaall: Exposición in vivo y desensibilización sis-temática. En niños y adolescentes se usa TCC: TerapiaCognitivo-Conductual y práctica reforzada (practicandoel moldeamiento con reforzamiento positivo y extin-ción). AAuuttooaayyuuddaa.

Tratamiento farmacológicoTrastornos de ansiedad social simple en adultos:

PPrrooppaannoollooll antes de la exposición a la situa-ción ansiógena. Es ineficaz en la fobia centralgeneralizada y no afecta a la ansiedad queprecede a una situación estresante, a la dis-torsión del conocimiento, ni a la comorbili-dad. AAllpprraazzoollaamm o bbrroommaazzeeppaamm puntual, nomás de una semana. Clonazepam: es útil perono está indicado. Para el trastorno de ansie-dad social los ISRS que tienen indicación son:eesscciittaalloopprraamm (10-20 mg/d) y ppaarrooxxeettiinnaa (20-50mg/d), en dosis similares a depresión.

Aunque la respuesta es más rápida conescitazopram, la mejoría puede demorarsehasta 6-8 semanas. A partir de 8 semanas,valorar eficacia y aumentar dosis si fueranecesario. No hay consenso en la duracióndel tratamiento; los expertos recomiendanentre 1 y 2 años.

Tratamiento de trastorno defobias específicasTratamiento psicológico

En adultos está indicada la TTeerraappiiaaCCooggnniittiivvoo--CCoonndduuccttuuaall: Exposición in vivo ytécnica de realidad virtual. En niños y ado-lescentes, TCC basada en: Modelado partici-pante y práctica reforzada (con moldeamien-to con reforzamiento positivo y extinción).AAuuttooaayyuuddaa.

Tratamiento de estrés agudo ydel estrés en generalTratamiento psicológico

TTeerraappiiaa CCooggnniittiivvoo--CCoonndduuccttuuaall: Inoculaciónal estrés y activación conductual. AAuuttooaayyuuddaa.

Tratamiento farmacológico Benzodiazepina (lloorraazzeeppaamm,, aallpprraazzoollaamm,,

ddiiaazzeeppaamm) durante breve periodo.

Tratamiento del trastorno porestrés postraumático y de laansiedad de separación socialTratamiento psicológico

Es prioritaria la terapia psicológica cen-trada en el hecho traumático. En adultosTTeerraappiiaa CCooggnniittiivvoo--CCoonndduuccttuuaall con exposi-ción in vivo, inoculación del estrés y desen-sibilización sistemática. Estrategias de ase-soramiento y se facilita la elaboración de laresolución del problema. En niños y adoles-centes, la ansiedad por separación social setrata con TCC mediante el modelado partici-pante y el entrenamiento familiar en mane-jo de ansiedad. Además, TTééccnniiccaass ddeeAAuuttooaayyuuddaa.

Tratamiento farmacológico AAmmiittrriippttiilliinnaa,, ffeennaattiiaazziinnaa,, mmiirrttaazzaappiinnaa yy

Ansiedad



ppaarrooxxeettiinnaa, cuando el paciente no quiere o no puederecibir la psicoterapia, o ésta es poco eficaz, o hay unadepresión o estado anímico que bloquea la terapia psi-cológica. Mínimo de 6 a 8 semanas, antes de valorarcambio de tratamiento. TTrraazzooddoonnaa si hay insomnio.Cuando va asociada una hiperactividad autonómicasevera se asocian bloqueantes adrenérgicos. CClloonniiddiinnaaoo PPrrooppaannoollooll para combatir las pesadillas, la hipervi-gilancia, las reacciones de alarma y los brotes de furia.

Tratamiento de la ansiedad por trastornoadaptativo

Tratamiento psicológico con técnicas para el remo-delado social y la reinserción en el entorno, que seasocia a la farmacoterapia, cuando ésta fuera necesa-ria.

Tratamiento del trastorno mixto ansie-dad-depresión

Asociar la terapia psicológica a los fármacos. El usoúnico de benzodiazepinas no mejora el componentedepresivo de la enfermedad, que puede cronificarse,mientras que la utilización de fármacos aannttiiddeepprreessiivvooss eseficaz para combatir los síntomas ansiosos, siendo éstoslos fármacos de elección. Puede estar indicada asociaruna bbeennzzooddiiaazzeeppiinnaa en los primeros días de tratamiento.

Situaciones especialesEEmmbbaarraazzoo: Evitar fármacos en el primer trimestre.

Se valorará consentimiento informado. FFlluuooxxeettiinnaa,,ppaarrooxxeettiinnaa yy sseerrttrraalliinnaa. Buspirona es más segura quelas benzodiazepinas, las cuales producen malformacio-nes, síndromes perinatales y problemas en el desarro-llo. Si fuera imprescindible lorazepam es la más segu-ra.

LLaaccttaanncciiaa: FFlluuvvooxxaammiinnaa,, ppaarrooxxeettiinnaa yy sseerrttrraalliinnaa entoma nocturna (menor excreción por la leche). Todaslas benzodiazepinas se excretan por la leche materna,y producen somnolencia y pérdida de peso. Si el usode benzodiazepinas es indispensable hay que suspen-der la lactancia natural.

EEddaadd iinnffaannttoo--jjuuvveenniill: Deben primar las intervencio-nes psicoterapéuticas, familiares y pedagógicas. El tra-tamiento debe ser individualizado: Consentimientopaterno. A partir de la pubertad los tratamientos seasemejan a adultos. Preferible ISRS a benzodiazepinas.El único indicado en niños es sseerrttrraalliinnaa eenn TTOOCC. Si hayque usar una benzodiazepina se elige clorazepato. bus-pirona presenta poca experiencia de uso.

AAnncciiaannooss: IISSRRSS en trastorno de angustia, trastorno deansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo.Si es preciso benzodiazepinas, LLoorraazzeeppaamm, (dosis 0,5 a 5mg/d.) Monitorización y vigilancia de efectos secundarios.Mitad de dosis que en adulto. A las 2 a 4 semanas eva-luar respuesta al fármaco.

AAbbuussoo ddee ssuubbssttaanncciiaass: (alcohol, opioides, tóxicos,abuso de fármacos). Supresión del tóxico y ajuste far-macológico. ISRS (fflluuooxxeettiinnaa 20-50 mg/d, sseerrttrraalliinnaa(50-200 mg/d), y como alternativa, bbuussppiirroonnaa,, iimmiipprraa--mmiinnaa,, oo ttiiaapprriiddaa. Evitar benzodiazepinas, salvo absti-nencia estable, por riesgo de abuso y dependencia. Si

es necesario su uso, diazepam o clorazepa-to. Si hay problemas hepáticos, lorazepam.

Patología médica asociadaTratamiento etiológico de la enfermedad

orgánica concomitante, proporcionar informa-ción y suministrar consejo terapéutico paraque comprenda la interrelación entre la enfer-medad orgánica y su cuadro de ansiedad.

Recomendaciones para el manejo far-macológico de los trastornos de ansie-dad con enfermedades orgánicas aso-ciadas• AAcccciiddeennttee cceerreebbrroovvaassccuullaarr: ISRS, nortrip-

tilina, venlafaxina. Evitar benzodiacepi-nas por riesgo de confusión y otros efec-tos adversos.

• BBuulliimmiiaa: Fluoxetina.• CCáánncceerr: Antidepresivos sedantes y con

efecto antiálgico (amitriptilina, doxepina).Benzodiazepinas.

• CCaarrddiiooppaattííaa: ISRS. Evitar ATC (salvo nor-triptilina y mianserina).

• DDeemmeenncciiaa: ISRS, o venlafaxina. Evitarantidepresivos anticolinérgicos. Las ben-zodiazepinas agravan la confusión yalteración de la percepción.

• DDiiaabbeetteess: ISRS, precaución con fluoxeti-na, que puede aumentar la glucemia.Dolor crónico: ATC (amitriptilina, imipra-mina).

• EEPPOOCC: Evitar benzodiazepina (depresorrespiratorio). Utilizar alternativas(Psicoterapia, antidepresivos evitandodosis altas).

• EEppiilleeppssiiaa: Benzodiazepina anticonvulsi-vante (clonazepam, diazepam). ISRS.Evitar maprotilina y clomipramina.Monitorizar el fármaco.

• GGllaauuccoommaa: ISRS. Evitar antidepresivocon efecto anticolinérgico.

• HHiippeerrttrrooffiiaa pprroossttááttiiccaa: ISRS. Evitar anti-depresivo con efecto anticolinérgico.

• IInnssuuffiicciieenncciiaa hheeppááttiiccaa: ISRS. Como alter-nativa ATC a dosis reducidas.Lorazepam. Evitar ansiolíticos de vidamedia larga. Evitar dosis elevadas.

• IInnssuuffiicciieenncciiaa rreennaall: Evitar dosis eleva-das. Antidepresivos a mitad de dosis.

• MMiiggrraaññaa: ATC (amitriptilina, imipramina).• OObbeessiiddaadd: Fluoxetina.• PPaarrkkiinnssoonn: Nortriptilina. Como segunda

elección, ISRS (sertralina).• SSiiddaa: ISRS con dosis inicial muy baja.

Evitar antidepresivos o anticolinérgico.• TTrraauummaattiissmmoo ccrraanneeooeenncceeffáálliiccoo: ISRS.

Evitar benzodiazepinas.


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Ansiedad: criterios de derivación a saludmentalIndicaciones de derivación al trabajador social • Ansiedad reactiva a situaciones sociales o proble-

máticas en la dinámica familiar.• Dificultades físicas, psíquicas o económicas para

realizar el tratamiento.• Paciente sin autonomía y trámite de una minusva-

lía.• Carencia de apoyo familiar y búsqueda de recursos.• Mayores de 75 años con afectación crónica cuyo

cuidador principal es frágil (anciano o enfermo cró-nico).

• Riesgo sociosanitario en inmigrantes, familiasmonoparentales, maltrato.

Indicaciones de derivación a los servicios desalud mental • Cuadros de ansiedad de nniiññooss,, aaddoolleesscceenntteess yy

eemmbbaarraazzaaddaass.• CCoommoorrbbiilliiddaadd con clínica debida a ccoonnssuummoo ddee ttóóxxii--

ccoo oo aabbuussoo ddee ssuussttaanncciiaass. Derivar a centros deatención integral a drogodependientes.

• Pacientes susceptibles de ppssiiccootteerraappiiaa en centroespecializado.

• Ansiedad de 33 mmeesseess ddee dduurraacciióónn ssiinn mmeejjoorrííaa, otras2 tratamientos sucesivos.

• GGrraann ddiissffuunncciioonnaalliiddaadd ((aaggoorraaffoobbiiaa,, ttrraassttoorrnnoo ddeeaanngguussttiiaa,, ttrraassttoorrnnoo ddee aanngguussttiiaa ssoocciiaall oo ffoobbiiaa ssiimm--ppllee en casos concretos,…) repercusión laboral yfamiliar y en recurrencias.

• Asociación a trastornos psiquiátricosgraves: cuadros ppssiiccóóttiiccooss,, ttrraassttoorrnnoo ddeellaa ccoonndduuccttaa aalliimmeennttaarriiaa,, ttrraassttoorrnnoo ddee llaappeerrssoonnaalliiddaadd,, ttrraassttoorrnnoo ddeell eessttaaddoo ddeeáánniimmoo sseevveerroo ((ddeepprreessiióónn mmaayyoorr,, ttrraassttoorr--nnoo ddee aanngguussttiiaa nnoo aaiissllaaddooss oo ccrroonniiffiiccaa--ddooss,, ttrraassttoorrnnoo oobbsseessiivvoo--ccoommppuullssiivvoo,,ttrraassttoorrnnoo ppoorr eessttrrééss ppoossttrraauummááttiiccoo)).

• Valorar hospitalización psiquiátrica porla gravedad del cuadro, ansiedad coniiddeeaacciióónn ssuuiicciiddaa franca o persistente, ocon comportamientos de aauuttoo oo hheetteerroo--aaggrreessiivviiddaadd. Riesgos para el paciente opara el entorno de convivientes.

• NNoo ppooddeerr sseegguuiirr eell ttrraattaammiieennttoo en régi-men ambulatorio. Necesidad de separaral paciente de su entorno habitual.

• La ccrriissiiss ddee aanngguussttiiaa oo aattaaqquuee ddee aanngguuss--ttiiaa rreeqquuiieerree uunnaa aatteenncciióónn uurrggeennttee, en elconsultorio, o centro de salud, o en unservicio de emergencias hospitalario.

• DDiiffiiccuullttaadd eenn llaa vvaalloorraacciióónn ddee llaa iinnccaappaa--cciiddaadd llaabboorraall.

• AA ppeettiicciióónn ddeell ppaacciieennttee,, ccuuaannddoo ffaallttaa llaaccoonnffiiaannzzaa en el profesional.

Ansiedad



Lectura recomendada

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Ansiedad



Actividades preventivas



Vicente Gasull Moliner

La pprreevveenncciióónn, en el ámbito de la depresión, es unproceso de intervención social – transpersonal o inter-personal – que, con el objetivo de mejorar el bienestary la calidad de vida de la persona, grupo o sistemahumano y, a partir de conocimientos científicos y técni-cos previos, maneja los factores implicados o asocia-dos en la génesis de la depresión.

La depresión, desde un punto de vista epidemioló-gico es el resultado de la actuación de unos factores(acontecimientos vitales estresantes) sobre un hués-ped, con una carga genética y una personalidad deter-minada, en un ambiente (apoyo social) determinado.Así pues, no podemos hablar de un factor etiológicoúnico sino de una multicausalidad en la que incluire-mos factores ligados al huésped y al ambiente.

La prevención comportará el desarrollo de actuacio-nes concretas para evitar la aparición, recurrencia-reci-diva, agravamiento o cronificación de la depresión.

Ateniéndonos a criterios epidemiológicos podemosclasificar los siguientes niveles de prevención:1. Prevención primaria

• Fomento de la salud• Protección específica

2. Prevención secundaria• Diagnóstico precoz y tratamiento inmediato• Limitación del daño

3. Prevención terciaria• RehabilitaciónLos apartados que se refieren a prevención secun-

daria y terciaria se tratarán en los apartados en los quese exponen el diagnóstico y el tratamiento, por tantoen este apartado nos vamos a referir fundamentalmen-te a la prevención primaria.

La pprreevveenncciióónn pprriimmaarriiaa es el tipo de intervenciónque se realiza antes de que se haya iniciado el trastor-no, es decir, en el período de la prepatogénesis. Su

objetivo es impedir la aparición de la depre-sión. Se puede agrupar en dos niveles:

a)Fomento de la salud, que reúne medidasde carácter general para la mejora de lasalud (medidas de política sanitaria)

b)Protección específica:• Disminuir los factores de riesgo

(fudamentalmente los psicosociales)• Promoción de los recursos persona-

lesLas actividades preventivas en el ámbi-

to de la salud mental implica cambios en laestructura social y cultural, cambios que soncombatidos habitualmente por los gruposde poder de las diversas sociedades. Así,por ejemplo, muchas de las medidas pre-ventivas en salud mental acordadas por losministros de salud europeos en 1981(Council of Europe, 1981) no sólo no se hanllevado a la práctica, sino que incluso estánsiendo invertidas por las ideas librecambis-tas imperantes en Europa en los últimosaños (tabla 44).

FFaaccttoorr ddee rriieessggoo se refiere a unas condi-ciones biológicas, psicológicas y/o sociales,mensurables mediante variables directas oindicadores, que a partir de conocimientoscientíficos, se ha demostrado que participancon toda probabilidad en los antecedentesbiopsicosociales asociados o implicados enla emergencia de trastornos o problemasmentales y de conducta.

Los conceptos ssuusscceeppttiibbiilliiddaadd yy vvuullnneerraa--bbiilliiddaadd son términos sinónimos en la litera-tura. Los utilizamos para indicar que unsujeto tiene una mayor tendencia a sufrirdeterminada patología.

Esta vulnerabilidad podría tener unapredisposición genética, entendiéndolacomo una tendencia no determinante, de lamisma forma que un sujeto, según su geno-tipo tendrá mayor susceptibilidad para sufrirenfermedades cardiocirculatorias, neoplási-

05 Actividades Preventivas 7/3/06 11:17 Página 67

Este punto es fundamental para enten-der los factores de riesgo y de protección dela enfermedad mental. Por ello, debemostenerlo presente durante la exploración delsujeto. Para disminuir la vulnerabilidad y,por tanto, el riesgo de enfermar y sufrir reci-divas, es imprescindible el entrenamientodel individuo en las estrategias de afronta-miento y protección, como son: la asertivi-dad, las habilidades sociales y la racionali-zación de los pensamientos automáticospara modificar las distorsiones cognitivas.

Factores moduladores son factores cog-nitivos y conductuales que modifican losefectos potencialmente estresantes de losacontecimientos. La clase social, las caracte-rísticas personales, el tipo de afrontamientoy, sobre todo, el locus de control de salud yel apoyo social son factores moduladoresdel estrés.

Factores de riesgo psicosocialSerán aquellos que actúan incrementan-

do la incidencia y prevalencia del trastornodepresivo. Para que un factor pueda serconsiderado de riesgo se requiere unasecuencia temporal entre el factor de riesgoy el trastorno para argumentar que existeuna relación de causalidad.

Dentro de los factores de riesgo psico-social es posible diferenciar aquellos quepreceden e incrementan el riesgo de presen-tación de nuevos casos de depresión, deaquellos que están asociados a la manifes-tación o al curso del trastorno. De hecho,los factores psicosociales pueden conside-


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cas o endocrinas. Dichas enfermedades las desarrolla-rá en mayor o menor medida, en función de sus hábi-tos de vida y/o factores de riesgo.

Los factores de vulnerabilidad descritos en 1978por Brown y Harris son:

1. Pobre relación con el confidente o falta de ella2. Nulo o difuso soporte social3. Vivir solo4. Pobre relación con los miembros de la comuni-

dad5. Presencia en el hogar de 3 o más hijos menores

de 14 años6. Pérdida parental por muerte antes de los 11 años7. Separación de uno o ambos padres durante más

de 1 año antes de los 11 años8. Desempleo del esposo9. Anterior “contacto” con los servicios de salud

por “nervios”10. Baja autoestima

La asociación del grado de vulnerabilidad a ciertosestímulos ambientales de carácter estresante puedenactuar como desencadenantes en la aparición de untrastorno mental.

La persona es un agente activo que mediante estra-tegias de autorregulación de la emoción, cognición oconducta puede modificar el impacto del estresor.

El estrés es una relación particular entre el indivi-duo y su entorno, que es evaluado por éste comoamenazante o desbordante de sus recursos y quepone en peligro su bienestar. Es decir, el estrés supo-ne una discrepancia (real o percibida) entre las deman-das socioambientales y los recursos del individuo pararesponder a ellas. Por consiguiente el grado de estrésque sufrirá un individuo será proporcional al estímulorecibido e inversamente proporcional a la capacidadde afrontamiento y de adaptación del sujeto.

TTaabbllaa 4444.. PPrroommoocciióónn ddee llaa ssaalluudd mmeennttaall,, sseeggúúnn llaa ccoonnffeerreenncciiaa eeuurrooppeeaa ddee mmiinniissttrrooss ddee ssaanniiddaadd ((11998800))

Medidas generales

· Mejora en los rendimientos del trabajo (incluido el nivel decreatividad personal)

· Mejora de las condiciones de trabajo· Planes de integración social, desarrollo de nuevas habilidades,

control e influencia sobre condiciones sociales desagradableso los inconvenientes

Limitación del impacto de losacontecimientos sociales estre-santes (medidas de soportesocial y prevención primaria noespecializada)

· Planes de ayuda para desarrollar cultura, conocimientos, habi-lidades, adaptación, etc.

· Programas para proveer relaciones estables para los niños yactividades "con sentido" para los ancianos

· Reforzamiento de las redes sociales· Apoyo a la participación de los ciudadanos en "lo público"

Prevención primaria específica· Educación sanitaria· Programas especiales contra el alcohol y las drogas en los

colegios, servicios sanitarios y servicios sociales

Prevención secundaria en gruposde alto riesgo (GAR)

· GAR por exposición al estrés: progenitores solos, personasmarginadas, personas de bajo nivel cultural, discapacitados,desempleados crónicos

· GAR por "conductas de riesgo": abuso de alchol o drogas, porejemplo


rarse factores etiopatogénicos, por un lado, y factorespronósticos de la enfermedad depresiva, por otro.

Características sociodemográficasSexo

Numerosos autores coinciden en señalar una mayortasa de trastornos depresivos en la mujer. La propor-ción estimada es de dos casos en la mujer por un casoen el varón, tanto en las poblaciones estudiadas entratamiento como en la población general.

La proporción mujer/hombre se iguala prácticamen-te para los dos sexos en el caso de la depresión bipo-lar, situándose en 1,2/1.

La ocupación extradoméstica de la mujer casada,lejos de suponer un factor de protección frente a lapatología mental, se comporta como un significativofactor de riesgo.

El perfil de riesgo de patología afectiva en la mujerqueda definido como el de una mujer casada de 40 a59 años de edad, sin hijos menores de 15 años y quedesempeña una doble jornada laboral, doméstica yextradoméstica.

EdadExiste un amplio acuerdo respecto a una mayor

incidencia de sintomatología depresiva en los adultosjóvenes, concretamente entre los 18 y los 44 años deedad.

En la depresión bipolar se ha calculado un prome-dio de edad de inicio de 21,1 años para la mujer y 29,1para el hombre. Se estima que los episodios recurrencada 2,7 a 9 años, y que, con la edad, el intervalointerfases se reduce, con un aumento en la amplituddel episodio, de manera que con el envejecimiento elenfermo bipolar tiene un mayor riesgo de presentar clí-nica.

Si relacionamos sexo y edad, parece existir unamayor frecuencia en el sexo femenino a partir de laadolescencia, mientras que este predominio no existeo puede incluso ser inverso en la infancia.

Otras características sociodemográficasNo existen pruebas concluyentes de que variables

de tipo sociodemográfico, como la religión o la raza,vayan acompañadas de una mayor incidencia de depre-sión, así como tampoco se ha definido un patrón socio-demográfico que caracterice a los distintos nivelessocioeconómicos ni educacionales en la distribución dela depresión. El trastorno bipolar si parece ser más fre-cuente en los niveles socioeconómicos más elevados1.

Con relación a la clase social, tampoco puedehablarse de pruebas incuestionables, aunque se haseñalado por algunos autores un mayor riesgo en lamujer de clase trabajadora con hijos que en la mujerde clase media.

En la ddeepprreessiióónn iinnffaannttiill marcadores de desventajasocial, como bajo nivel socioeconómico, pobreza, sernegro en un medio predominantemente blanco, asícomo la existencia de patología psiquiátrica en lospadres y problemas con éstos, están asociados con unincremento de la posibilidades de padecerla.

Acontecimientos vitales y factoresestresantes crónicos

Múltiples estudios han evidenciado quelos acontecimientos vitales (AV) puedenfavorecer la aparición de problemas desalud física y mental, encontrándose acon-tecimientos vitales en los 6 meses previosal inicio de la depresión de forma más sig-nificativa que en la población general o enotros grupos de pacientes psiquiátricos. Elhecho de que hay personas que han sufridoacontecimientos vitales o han estado some-tidas a estresores crónicos y no han des-arrollado depresión no permiten establecerde una manera clara el papel que jueganestos factores en la génesis de la depresión.Constituyen, por tanto, un factor de riesgopoco específico.

Se puede definir un AV como un fenóme-no externo, económico, social, psicológico ofamiliar, brusco que produce desadaptaciónsocial o distrés psicológico. En palabras deBrown cualquier circunstancia estresante,cambio o situación que exijan cambio en lavida del individuo. Los eventos serán percibi-dos como amenazas que requieren un esfuer-zo de adaptación mayor al habitual y soninesperados, no deseados, incontrolables y/ocargados de consecuencias negativas.

Brown y Harris afirman que aproximada-mente el 60% de personas diagnosticadasde un trastorno mental han experimentadoun AV grave durante las semanas previas alinicio de dicho trastorno.

La enfermedad sería el resultado del fra-caso del individuo en la adaptación alestrés. No obstante, su existencia no esnecesaria ni puede ser considerada unacausa suficiente para la puesta en marchade la depresión.

Las características que convierten a unestímulo en estresor son:

a) incertidumbre b) cambio c) falta de informaciónd) sobrecarga de los canales de proce-

samiento e) falta de conductas para hacer frente al

estímulo, yf ) combinación de las características

anterioresLa mayoría de estresores o situaciones

estresantes son sociales y/o ambientales.

Factores predisponentesSerían aquéllos que acontecen durante

la infancia y adolescencia, “predisponiendo”a la depresión en la edad adulta.1. Pérdida parental

La pérdida de un padre duplica o tripli-ca el riesgo de padecer una depresión y,




adicionalmente, la pérdida parental, al parecer, estárelacionada con la subsiguiente gravedad de ladepresión y tentativas de autólisis.No obstante, estudios posteriores han demostradoque la pérdida parental explicaría tan sólo el 2% dela varianza en la sintomatología depresiva. Asípues, es un factor de riesgo general e inespecíficopara el episodio depresivo en la edad adulta, noprovocando en sí misma el episodio depresivo, ano ser que confluyan otros elementos previamenteaprendidos que modulan el grado de autoestima.

2. Factores ambientales indicadores de adversidadinfantilEstán asociados a baja autoestima. La experienciade adversidad en la infancia duplica el riesgo dedepresión en el adulto. Estos factores son:

a. abuso sexual en la infanciab. abuso físicoc. pobre percepción de su rol en la familiad. estilo educacional

Especial importancia merece este último punto, porcuanto la familia es fuente de aprendizajes, de des-equilibrios en el estilo de repartir atención y afecto porparte de los padres entre los distintos hermanos, deaprendizaje del estilo atribucional y de estilo de afron-tamiento a problemas interpersonales.

Diversos autores han demostrado que los sujetosdepresivos tienen una pérdida de afecto durante lainfancia. Otras investigaciones apoyan, además, que losdepresivos tienen mayores vivencias de sobreprotecciónque los no deprimidos, sobre todo, madres sobreprotec-toras e intrusas, y que han tenido padres más negativosy que utilizan para ejercer el control sobre ellos másestrategias provocadoras de ansiedad y de culpa.

La afectividad negativa e inestable por parte de lospadres, así como una autoridad parental inconsistentese asocia con mayores tasas de depresión en la edadadulta.

Otro aspecto a tener en cuenta en relación con eltipo de educación en la familia son:

Factores precipitantesSon los factores de riesgo que aceleran no sólo el

inicio, sino otras situaciones clínicas, como recupera-ción, recaída/recurrencia o cronicidad del trastornodepresivo.

Son múltiples los estudios sistemáticos que docu-mentan el gran papel precipitante de los acontecimien-tos vitales en relación al primer episodio depresivomás que en los episodios subsiguientes y la importan-cia de los factores ambientales y psicológicos en deter-minar el tiempo de recaída clínica.

Los estudios prospectivos establecen que la acciónpatogénica de los acontecimientos vitales está limitadadesde la primera semana hasta los 6 meses. Los facto-res de riesgo ambiental son transitorios en su efecto,disipándose en el período de un año, a diferencia delos factores genéticos que mantienen un riesgo establea lo largo del tiempo.

Los estresores crónicos predisponen también apadecer una depresión.

El mejor predictor de una futura depre-sión es la historia previa de depresión.Brown y cols. dan una gran importancia enel desarrollo de síntomas subclínicos cróni-cos y una vulnerabilidad a la depresión clí-nica y a la baja autoestima, los marcadosestresores crónicos y los acontecimientosgraves.

Factores que se han asociado a recaídasson: duración del trastorno antes del trata-miento y valoración clínica, edad, desarmo-nía matrimonial, neuroticismo.

Se ha registrado que los factores estresan-tes son determinantes de la gravedad del epi-sodio actual y de la gravedad de la recaída.

Aquellos acontecimientos que suponenuna pérdida para el individuo que los experi-menta parecen ser los que se asocian demanera más clara al inicio del trastornodepresivo. Entre éstos se incluirían la muertedel cónyuge o un familiar próximo, el divorcioo la separación, la jubilación o la pérdida deempleo, abandono del hogar por parte dealgún miembro de la familia,… los problemasde salud física (que al igual que los anterio-res implicarían una pérdida).

El inicio del trastorno depresivo se veafectado de manera negativa en la medidaen que la situación vivida es más incontro-lable, no deseada, impredecible, de granmagnitud y de gran prolongación en el tiem-po. Además, cuanto más traumático es elacontecimiento vital, más importante y pro-longado en el tiempo parece ser su efectosobre la depresión. También se ha señaladoque a menor deseabilidad social, mayorinfluencia del acontecimiento sobre el iniciodel episodio depresivo.

El poder predictivo de los aconteci-mientos vitales sobre la respuesta al trata-miento y el curso de la depresión es esca-so. Si los eventos estresantes se producendurante el episodio depresivo, entoncesconstituyen un factor de mal pronósticopara la duración y cronicidad de los sínto-mas depresivos.

La distimia se ha asociado con la exis-tencia de estresores menores (cotidianos),sentimientos de soledad y utilización deestrategias de afrontamiento inadecuadas.

En cuanto a la relación entre aaccoonntteeccii--mmiieennttooss vviittaalleess eessttrreessaanntteess yy ddeepprreessiióónneennddóóggeennaa, la investigación ha demostradoque la proporción de pacientes endógenosy reactivos que refieren AV es similar.Brown y cols. (1994) confirman que el pri-mer episodio depresivo es provocado porun AV grave, independientemente del sub-tipo depresivo estudiado. Babbington ycols. (1993) acuñan el término incubación(retraso temporal entre la situación estre-


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sante y los síntomas) para describir una característicade la relación patogénica de los AV en la depresiónendógena. Desde el punto de vista evolutivo, la pre-sencia de acontecimientos vitales estresantes duranteel seguimiento predice la recaída clínica en la melan-colía, sobre todo si el paciente no está bajo tratamien-to antidepresivo profiláctico.

Si analizamos la relación entre hhiissttoorriiaa ffaammiilliiaarr yyaaccoonntteecciimmiieennttooss eessttrreessaanntteess Babbington y cols. (1988)demuestran una elevación significativa de depresión yAV amenazantes en los familiares de depresivos a dife-rencia de los controles, por lo que sugieren que el ries-go de sufrir una depresión y mayor propensión a sufrirAV es familiar. Los sujetos con antecedentes familiaresde depresión son más sensibles al efecto provocadorde ciertos AV.

Recursos personalesSoporte social

Se entiende por soporte social la presencia de unarelación emocional íntima (fuente de afecto, de afirma-ción y de ayuda) en situaciones de estrés. Dos posiblesdefiniciones son: “Información verbal o no verbal,ayuda tangible o acción prestada por íntimos o inferi-da de su presencia y que tiene efectos beneficiososconductuales y emocionales en el receptor” y“Provisiones instrumentales o expresivas, reales o per-cibidas, aportadas por la comunidad, redes sociales yamigos íntimos”.

Es un elemento moderador del estrés y estaría aso-ciado a la autoestima. Hay una relación positiva, tantopreventiva como de mejora, entre apoyo social y salud.

No hay una aceptación general entre si el sopor-te social tiene un efecto directo protector, indepen-dientemente del nivel de estrés, o si, por el contra-rio, tiene un efecto “tampón” de las consecuenciasadversas de los acontecimientos estresantes. Pareceejercer una influencia indirecta sobre los trastornosafectivos en el sentido de moderación de los efectosde los acontecimientos vitales y del estrés.Aparentemente existe un efecto sinérgico entre elbajo soporte social y la presencia de acontecimientosvitales estresantes.

La falta de soporte social adecuado cuando un indi-viduo está deprimido se ha asociado a un peor pronós-tico, una lenta recuperación clínica y un alto índice derecaídas.

El efecto del apoyo social parece no ser el mismoen las distintas categorías diagnósticas de la depre-sión, de tal manera que parece bastante evidente enlas depresiones leves o moderadas y menos claro en ladepresiones endógenas y cuadros depresivos severos.

Sí existe acuerdo en considerar al apoyo social comofactor de protección frente a las recaídas del trastornodepresivo y como factor de buen pronóstico para el cursodel mismo.

El supuesto efecto protector del apoyo social sobreel desarrollo de un nuevo episodio depresivo se hacemas evidente cuanto mayor es la edad de los sujetosdeprimidos.

Habilidades sociales. Conductas-estra-tegias de afrontamiento

Llamamos habilidades sociales a unaserie de conductas aprendidas que utilizamosen nuestras relaciones interpersonales. Laausencia de dichas habilidades dificulta lainteracción social del sujeto. Habilidadescomo iniciar y mantener una conversación,dar las gracias, presentarse y presentar aotras personas, pedir u ofrecer ayuda, hacer orecibir un cumplido, expresar afecto, formularuna queja o responder ante una queja, entreotras, son herramientas básicas para desen-volverse en el entorno social. La pobreza dehabilidades sociales, disminuye la autoestimae incrementa el riesgo de enfermar.

Los recursos de afrontamiento son ele-mentos y/o capacidades con las que cuentala persona para hacer frente a las demandasdel acontecimiento o situación potencial-mente estresante y pueden ser internos(creencias, autoestima, atribuciones, com-promisos,...) o externos (creencias, normas,valores, apoyo social,... ) al individuo. Porsu parte, las respuestas de afrontamientoson “aquellos esfuerzos cognitivos y con-ductuales constantemente cambiantes quese desarrollan para manejar las demandasespecíficas externas y/o internas que sonevaluadas como excedentes o desbordantesde los recursos disponibles”.

No hay patrones de afrontamiento perju-diciales o beneficiosos en sí, sino que sonadecuados o no en función de su eficaciapara reducir el estrés producido por unacontecimiento en un momento dado.

Es importante explorar este aspecto,especialmente en enfermos recurrentes. Conel adecuado entrenamiento en habilidadessociales va a mejorar su capacidad de afron-tamiento. Con ello contribuimos a reducir sunivel de vulnerabilidad.

Las personas que desarrollan estrategiasactivas y centradas en resolver problemaspresentan menos niveles de ansiedad ydepresión tras un estresor, tanto a cortocomo a largo plazo.

Por el contrario, los sujetos que estáncentrados en sus emociones negativas noutilizan actividades placenteras para dis-traerse de sus emociones, no empleanestrategias estructuradas para resolver elproblema y presentan un alto riesgo de epi-sodios depresivos graves y prolongados.

Hay que resaltar también que el afronta-miento, además de como modulador delestrés en sí mismo, desempeña un papelimportante en la percepción de la enferme-dad y la promoción de la salud, en la recu-peración de la enfermedad y en el ajuste ala enfermedad, tanto aguda como crónica.




Las habilidades para resolver problemas en lospacientes depresivos parecen caracterizarse por unamayor utilización de la reacción emocional en losenfrentamientos y una mayor dificultad en la toma dedecisiones. Los estudios señalan que las característicasrumiativas parecen guardar relación con la duración delepisodio depresivo y la severidad del mismo.

La aasseerrttiivviiddaadd es la expresión de los derechos ysentimientos personales (Lazarus, 1966). El entrena-miento asertivo ha demostrado ser eficaz en el trata-miento de la depresión y la ansiedad.

Los ppeennssaammiieennttooss aauuttoommááttiiccooss son nuestro lengua-je interno, a través del cual describimos e interpreta-mos nuestras vivencias. Si el lenguaje interno es racio-nal, los pensamientos van a ser ajustados a la realidady no serán fuente de conflictos. En el caso de que seanirracionales y desajustados de la realidad, distorsionescognitivas, van a convertirse en auténticos y potentesestímulos estresantes. El pensamiento precede a laemoción.

Las aattrriibbuucciioonneess se refieren al modo en que las per-sonas explican las causas de los hechos. Las creenciasy cogniciones de los individuos influyen en sus res-puestas a situaciones en las que la salud es relevante.Los procesos atribucionales también afectan al afronta-miento a la enfermedad o a la amenaza de la misma.Las personas que realizan atribuciones externas tienenun peor ajuste psicológico que quienes consideran quepueden controlar el curso de la enfermedad.

Los diversos factores cognitivos comentados pue-den acabar configurando la ppeerrcceeppcciióónn ddee ccoonnttrrooll delos individuos sobre sus vidas. La presencia o ausen-cia de control tiene una gran influencia sobre el bien-estar emocional, cognitivo y físico, y sobre la posibili-dad de desarrollar habilidades de autocuidado.

PersonalidadPodemos definir la personalidad como un patrón

persistente que agrupa rasgos afectivos, cognitivos yconductuales. La personalidad se asienta sobre basesgenéticas y de aprendizaje, que se irán moldeando

durante la niñez y la adolescencia, alcanzan-do un cierto grado de estabilidad al iniciode la vida adulta.

Los sujetos que presentan un trastornode la personalidad van a resultar más vulne-rables ante los estímulos estresantes, incre-mentando el riesgo de sufrir una enferme-dad mental.

Los rasgos de personalidad asociados alinicio del trastorno depresivo son:

1. Elevada puntuación en neuroticismo.El neuroticismo refleja una tendenciafamiliar para la depresión mayor.Elevadas puntuaciones en neuroticis-mo y obsesividad están asociadas auna evolución crónica. Asimismo unapersonalidad premórbida neuróticapredice una pobre resolución del epi-sodio depresivo.

2. Baja autoestima.En cambio ni los rasgos de introver-sión/extroversión, ni la tolerancia a lafrustración, ni la sociabilidad, se hanreportado como factores de riesgopara predecir depresión unipolar.Hay que indicar también que la expe-riencia depresiva produce efectosresiduales sobre la personalidad, lacognición, el funcionamiento inter-personal y mayor impacto en lapoblación adolescente.

El nivel de funcionamiento global, elnúmero de acontecimientos vitales y unadecuado funcionamiento familiar constitu-yen los mejores predictores de evolución dela depresión a largo plazo.


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1. La calidad en la asistencia al paciente con

problemas de salud mentalDel mismo modo que en otros aspectos asistencia-

les es más o menos sencillo diseñar criterios que seancapaces de medir el nivel de calidad que ofertamos, enel área de la salud mental siempre ha parecido uncometido de extrema dificultad.

Tras aceptar el reto, no hemos encontrado en labibliografía referencias sobre posibles criterios e indi-cadores para evaluar estas parcelas asistenciales.

Lo que desde esta obra presentamos no es másque una propuesta de criterios de calidad para que,tras su consideración, puedan ser aplicados por quienesté interesado en evaluar su actividad asistencial enlos campos de la depresión y la ansiedad. Los están-dares recomendados para una primera evaluación pue-den sugerir un bajo nivel de exigencia. Es posible, perosomos médicos de familia, no psiquiatras, y nuestrasfunciones no se limitan a estas áreas de asistencia. Tansólo es una sugerencia y un punto de partida en lastareas de mejora.

¡¡Ójala estemos por encima de ellos tras nuestraprimera evaluación!!

Como no podía ser de otro modo, tanto los miem-bros del Grupo de Salud Mental como los del Grupo deCalidad de SEMERGEN estamos abiertos a las opiniones,críticas y/o aportaciones que se puedan plantear con elfin de mejorar estos criterios, con el objetivo final de daruna asistencia en salud mental de mayor calidad.

2. Indicadores decalidad asistencial en

el proceso de atención al enfermo

depresivoTras analizar el proceso, hemos detecta-

do aquellas actividades imprescindibles enel desarrollo de una asistencia de calidad alpaciente deprimido, planteando como posi-bles criterios de buena praxis los siguientes:

Criterios dirigidos a evaluarla detección de pacientesdepresivos

Criterio 1Ante todo paciente con sospecha de

presentar un trastorno depresivo debe cons-tar en su historial clínico al menos dos pre-guntas acerca de síntomas afectivos(humor), cognitivos (interés y nivel de aten-ción) y conductuales (inhibición, anhedo-nia). (Evidencia de nivel A)

AAccllaarraacciioonneess:: Se acepta como cumplido el criterio si

consta test de dos preguntas: ¿Durante elúltimo mes, se ha sentido a menudo decaí-do, deprimido o desesperado? ¿Durante elúltimo mes, ha notado a menudo poco inte-rés o placer en hacer cosas?

EExxcceeppcciioonneess:: Ninguna.

EEssttáánnddaarr:: 60%

Indicadores de calidad


Indicadores de calidadArmando Santo González

06 Indicadores ansiedad 7/3/06 11:20 Página 75

Criterio 2 Ante todo paciente con sospecha de presentar un

trastorno depresivo debe constar en su historial clínicoanamnesis sobre sintomatología frecuentemente rela-cionada con estados depresivos.

AAccllaarraacciioonneess:: Se acepta como cumplido el criterio si consta haber

explorado sintomatología típicamente psicosomática(astenia, anorexia, pérdida de peso, polimialgias,molestias gastrointestinales, sintomatología vegetati-va), trastornos del sueño (despertar precoz, insominode conciliación, hipersomnia... ), disfunciones sexuales(pérdida del deseo, disfunción erectil, anorgasmia...).y/o sentimientos de inutilidad y deseos de muerte.



Criterio 3Ante todo paciente con sospecha de presentar un

trastorno depresivo debe constar en su historial anam-nesis sobre antecedentes familiares.


indagado antecedentes de depresión en familiar de pri-mer grado, suicidio, alcoholismo, toxicomanías, agresi-vidad, malos tratos u otro tipo de enfermedad psiquiá-trica.



Criterio 4 Ante todo paciente con sospecha de presentar un

trastorno depresivo se debe descartar trastorno bipo-lar: episodios previos de manía o hipomanía en algúnmomento.

AAccllaarraacciioonneess:: Valorar el periodo de manía como estado de ánimo

expansivo o irritable con hiperactividad física y psíqui-ca de tal grado que llega a originar problemas al sujeto.

EExxcceeppcciioonneess:: Causa orgánica: fármacos, drogas, altera-ción neurológica o metabólica.


Criterios dirigidos a evaluarel diagnóstico de pacientesdepresivos


presentar un trastorno depresivo, se debedescartar la posibilidad de causa orgánica oyatrogénica de la sintomatología. (Evidenciade nivel B)


consta la realización de actividades que cla-rifiquen el diagnóstico diferencial (determi-nación de pruebas de función tiroidea, nive-les de vitamina B12, presencia de patologíacrónica, valoración de los fármacos que con-sume, tóxicos, etc.).

EExxcceeppcciioonneess:: Estudio realizado por otromotivo en los 3 meses previos.


Criterio 2Ante todo paciente con diagnóstico de

trastorno depresivo, especialmente si esanciano, se deben considerar las caracterís-ticas psicológicas, sociales, culturales y físi-cas así como la calidad de sus relacionesinterpersonales. (Evidencia de nivel C)


consta la exploración de alguna de dichascaracterísticas en la historia.




trastorno depresivo, antes de plantear unaintervención terapéutica, se debe evaluar larespuesta a la intervención de cualquier epi-sodio anterior. (Evidencia de nivel C)


consta haber indagado sobre dicha inter-vención.

EExxcceeppcciioonneess:: Primer episodio depresivo enla biografía del paciente.



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Criterios dirigidos a evaluar el tra-tamiento y seguimiento de pacien-tes depresivos

Criterio 1Todo paciente depresivo debe tener identificado en

su historial clínico el tipo de episodio depresivo quepadece como guía para la elección del tratamiento.(Evidencia de nivel A)


catalogado el episodio como:• Depresión mayor (según criterios cercanos a la defi-

nición de caso que consta en el sistema de clasifi-cación DSM-IV TR)

• Depresión no especificada (inicio reciente de sínto-mas depresivos que no reúnen todos los criteriosnecesarios para llegar al diagnóstico de depresiónmayor según DSM-IV TR)

• Distimia (episodio depresivo menor crónico, de almenos dos años de duración, que no es consecuen-cia de una depresión mayor parcialmente resuelta)



Criterio 2Todo paciente depresivo, en el momento de instau-

rar tratamiento, debe recibir, así como su cuidador,información sobre la enfermedad, de su posible evolu-ción y plan terapéutico. (Evidencia de nivel C)


informado sobre la enfermedad y su evolución o haberlesuministrado documentación impresa que la contenga.



Criterio 3Todo paciente depresivo, en el momento en que se

instaura el tratamiento, debe recibir, así como su cui-dador, información sobre acciones a tomar antes situa-ciones de preocupación. (Evidencia de nivel C)


aportado documentación impresa o aconsejado que sepongan en contacto con el profesional de salud apro-piado ante situaciones que generen dudas o temores.



Criterio 4Todo paciente depresivo, en el momen-

to en que se clasifica en fase de remisión,debe recibir consejo sobre hábitos de vidasaludable.


consta haber aconsejado sobre la realizaciónde ejercicio físico reglado, disminución delconsumo de alcohol, café y tabaco, manteni-miento de una higiene del sueño correcta oponer en práctica técnicas de autoayuda.



Criterio 5Todo paciente depresivo, en el momen-

to en que se instaura el tratamiento, deberecibir información sobre el tratamiento far-macológico al que se va a someter.

AAccllaarraacciioonneess::Se acepta como cumplido el criterio si

consta que se ha informado sobre el plande instauración del tratamiento, posiblesefectos secundarios, tiempo estimado deduración del mismo así como de la conve-niencia de no abandonarlo sin consulta pre-via con su médico.




trastorno depresivo, se debe preguntardirectamente por las ideas o intentos desuicidio. (Evidencia de nivel C)


consta haber indagado sobre dicha cuestión.



Criterio 7Ante todo paciente con ideas de suicidio

se debe indagar si tienen apoyo social ade-cuado y conocen los recursos de ayuda.(Evidencia de nivel C)


consta haber indagado sobre dicha cuestión yse aporta información sobre donde conseguirayuda adecuada si la situación se deteriora.






Criterio 8 Todo paciente depresivo que en la primera visita se

objetive como una verdadera urgencia (ideas de suici-dio estructuradas o intento de autolisis frustrado) o noexistan garantías de apoyo familiar debe ser derivadoa un servicio de salud mental.

AAccllaarraacciioonneess:: Se acepta como cumplido el criterio si consta la

derivación y el motivo que la ocasiona.



Criterio 9Ante todo paciente que en visitas sucesivas, pre-

sente sintomatología psicótica, sospecha de trastornode personalidad, comorbilidad severa, psiquiátrica omédica, o ideas de suicidio estructuradas debe serderivado a un servicio de salud mental.


derivación y el motivo que la ocasiona.



3. Criterios de calidad asistencial en el

proceso de atención al enfermo con

trastorno de ansiedadComo hemos podido comprobar a la largo de la

exposición previa, la ansiedad es una patología másetérea que la depresión o que las propiamente somá-ticas, por tanto, identificar aquellas actividades funda-mentales en la ejecución de una asistencia de calidadal paciente ansioso es más difícil de concretar.

Planteamos como posibles criterios que indican unalto nivel de calidad asistencial en el manejo delpaciente ansioso los siguientes:

Criterios dirigidos a evaluarla detección de pacientescon ansiedadCriterio 1

Ante todo paciente con sospecha depresentar un trastorno de ansiedad debeconstar en su historial clínico anamnesissobre síntomas ansiosos. (Evidencia denivel D)


consta la exploración de síntomas como:nerviosismo, tensión psíquica, desasosiego,intranquilidad, preocupación, miedos oinquietud.




presentar un episodio ansioso se tipificarála ansiedad como normal o patológica.

AAccllaarraacciioonneess:: Se entiende como:a. Ansiedad adaptativa o normal a la

expresión transitoria y breve ante desafí-os y exigencias del medio familiar, labo-ral, social, o de enfermedades físicas.

b. Ansiedad patológica a la que por suintensidad y/o duración comporta unamerma funcional del individuo en losdistintos ámbitos de su vida (familiar,laboral, social)




presentar un trastorno ansioso debe constaren su historial anamnesis sobre anteceden-tes personales relevantes.

AAccllaarraacciioonneess::Se acepta como cumplido el criterio si

consta haber indagado antecedentes sobreadicciones (tabaco, alcohol, fármacos uotras drogas). Patología crónica o aconteci-mientos vitales estresantes.




78


Criterios dirigidos a evaluar eldiagnóstico de pacientes conansiedadCriterio 1

Ante todo paciente con sospecha de presentar untrastorno ansioso, se debe descartar la posibilidad decausa orgánica o iatrogénica de la sintomatología.


realización de actividades que clarifiquen el diagnósti-co diferencial (hemograma, determinación de pruebasde función tiroidea, función renal, presencia de patolo-gía crónica, valoración de los fármacos que consume,tóxicos, etc.).EExxcceeppcciioonneess:: Estudio realizado por otro motivo en los3 meses previos.


Criterio 2Ante todo paciente con diagnóstico de trastorno

ansioso se debe explorar la coexistencia de trastornosdel estado de ánimo y trastornos psicóticos. (Evidenciade nivel A)


exploración de síntomas de la esfera afectiva o de laesfera perceptiva, conductual y de pensamiento en lahistoria clínica.



Criterios dirigidos a evaluar el trata-miento y seguimiento de pacientescon trastorno de ansiedad

Criterio 1Todo paciente ansioso debe tener identificado en

su historial clínico la forma clínica que padece, comoguía para la elección del tratamiento. (Evidencia denivel A)


catalogado la forma clínica (Trastorno de AnsiedadGeneralizada, Trastorno por Estrés o Postraumático,Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastornos Fóbicos oTrastorno de Angustia).



Criterio 2Todo paciente ansioso, en el momento

de instaurar tratamiento, debe recibir infor-mación sobre la enfermedad, así como desu posible evolución y plan terapéutico.


consta haber informado sobre la enfermedady su evolución o haberle suministrado docu-mentación impresa que la contenga.



Criterio 3En todo paciente ansioso el médico de

familia puede realizar terapia de apoyo yconsejo terapéutico, y si fuera necesario serecomienda la Terapia Cognitivo Conductual-TCC. (Evidencia de nivel A)


consta haber instaurado dicho tratamiento.



Criterio 4Todo paciente ansioso, en el momento

en que se instaura el tratamiento, debe reci-bir información sobre el tratamiento farma-cológico al que se va a someter.AAccllaarraacciioonneess::

Se acepta como cumplido el criterio siconsta que se ha informado sobre el plande instauración del tratamiento, posiblesefectos secundarios, tiempo estimado deduración del mismo, así como de la conve-niencia de no abandonarlo sin consulta pre-via con su médico.



Criterio 5Todo paciente con diagnóstico de tras-

torno de ansiedad, debe ser derivado asalud mental ante situaciones no asumiblespor Atención Primaria.


consta la derivación ante situaciones como:• Ansiedad en grupos de mayor riesgo

(niños, adolescentes y embarazadas)




• Comorbilidad con clínica debida a consumo de tóxi-cos o abuso de sustancias

• Ansiedad que no mejora tras tres meses de dura-ción o tras dos tratamientos sucesivos

• Paciente susceptible de recibir psicoterapia no asumi-ble por su médico de familia

• Gran disfuncionalidad, repercusión laboral y/o fami-liar

• Asociación a trastornos psiquiátricos graves• Para valoración de ingreso hospitalario ante situa-

ciones de gravedad con auto o heteroagresividad• Necesidad de separar al enfermo de su entorno por

imposibilidad de seguir el tratamiento• Ante la desconfianza del paciente por la actuación

de su médico de familia




80


Conclusiones


• La depresión junto con los trastornos de ansiedad,ya sea en su presentación aislada o conjunta, cons-tituyen la mayoría de las enfermedades mentalesatendidas por el médico de Atención Primaria; esti-mándose que uno de cada cuatro o cinco pacientesque acuden a nuestras consultas lo hacen por estosmotivos. Diversos estudios epidemiológicos mues-tran que el 50% de los procesos que afectan a lasalud mental están sin tratamiento, según lasdeclaraciones efectuadas por Matthijs Muijen, ase-sor en salud mental de la Organización Mundial dela Salud, en las jornadas celebradas el día 10 deoctubre de 2005 en Madrid con motivo del díaMundial de la Salud Mental, por lo que la detecciónprecoz y el correcto abordaje por el médico defamilia junto a una óptima coordinación con otrosniveles asistenciales mejoraría la calidad de vida deestos pacientes.

• Transmitir seguridad y confianza de nuestra actua-ción realizando una entrevista clínica centrada en elpaciente mediante una escucha activa en la quefacilitemos su discurso, manteniendo sintonía consus sentimientos y emociones, neutralizando susinquietudes más intensas y aclarando el origen psi-cológico de los síntomas somáticos que presenta.

• Sospechar la probabilidad de una enfermedad men-tal en pacientes con acontecimientos vitales adver-sos, hiperfrecuentadores con sintomatología ines-pecífica como mareos, cefaleas, artralgias, abdomi-nalgias, consumo de tóxicos o antecedentes fami-liares psiquiátricos.

• Una vez realizado el diagnóstico debemos valorar siserá tratado por nosotros, siempre de acuerdo con

el paciente, o debe ser derivado a otrosniveles asistenciales debido a comorbili-dad con otros procesos psiquiátricosgraves, ideación o intento de suicidio,alcoholismo u otras adicciones.

• Informar al paciente y a la familia conlenguaje comprensible la naturaleza dela enfermedad, sus opciones terapéuti-cas y los recursos disponibles para elabordaje de la misma, procurando unatoma de decisiones conjuntas en el pro-ceso de atención.

• Explicar a la familia que la incapacidaddel paciente es transitoria no forzándolea realizar actividades en las primerasetapas del tratamiento hasta una remi-sión de los síntomas.

• Evitar en el paciente creencias erróneasacerca del origen de su enfermedad ypotenciar su introspección para queadopte un papel activo en su tratamien-to, explicando su duración y la impor-tancia de la adherencia al mismo.

• Se aconseja el tratamiento con ISRS yduales, asociados a benzodiacepinasdurante las primeras semanas mientrasse logra un efecto óptimo de los antide-presivos. Es importante manejar dosisterapéuticas según ficha técnica y porun tiempo suficiente según el diagnósti-co realizado.

• La psicoterapia es recomendable en lamayoría de estos procesos y las técnicasmás sencillas, como las de relajación,respiración y de consejo terapéutico,pueden ser aplicadas por el médico deAtención Primaria.

Conclusiones

José Arbesú Prieto

07 Conclusiones 7/3/06 11:14 Página 81


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Lectura recomendada• Álvarez E, Gastó C. Sintomatología depresiva en AP.

Editorial M.D.• Aranza JR. Guía farmacología del SNC. • Bobes García J, Bousoño García M, González García-

Portilla P. Manejo de los trastornos mentales y delcomportamiento en AP. Ed. GOFER.

• Carrasco Perera JL, Díaz-Marsa MP. Medicina Clínica2003;4;1.

• Chinchilla Moreno A. Guía terapéutica de las depre-siones. Editorial Masson.

• Dan J, Stein E. Trastornos de ansiedad comorbidoscon depresión. Edición española. Atlas MartínDunitz Medical Publishing.

• García Ramos JM. Psicoterapia y psicofármacos enAP. Editorial IMC.SA.

• Saiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM.Trastornos deansiedad y depresión en la práctica médica.Edimsa.

• Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en AP. Editorial ArsMedica.

• Zaera Buitrago JL. Manual de Práctica clínica enDepresión para la AP. Editorial SCM.

• Zarco Rodríguez J, Toquero de la Torre F. Guía debuena práctica clínica en Depresión y Ansiedad,OMC, MSC. Edit. IMC S.A.


Índice de Diapositivas

Índice de diapositivas

Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro-cedencia, SEMERGEN DoC en Depresión y Ansiedad.


• DEPRESIÓN

• ANSIEDAD

• ACTIVIDADES PREVENTIVAS

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338 - Depresion Y Ansiedad

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