37° Congreso Argentino de Pediatría 29 y 30 de septiembre- 1° y 2 de octubre de 2015

Sedes: Hotel intercontinental Mendoza, Pérez Cuesta Village Cines, Villa Nueva,

Ciudad de Mendoza

“El Prematuro Tardío en Internación Conjunta”Elba López Turconi

PRETÉRMINO TARDÍO: SUS DIFICULTADES

Hipotermia

Hipoglucemia

Dificultades en la alimentación

Hiperbilirrubinemia

Condiciones para el alta

Seguimiento neonatal postalta

HIPOTERMIA

• Incidencia del 8 al 10% en PT.• Si el PT no requiere cuidados especiales se recomienda

contacto piel a piel inmediato con su madre.• Si esto no es posible debe ser cuidado en cuna radiante

mientras requiera evaluación con especial cuidado si debe ser derivado

• Posponer el baño al nacimiento• La hipotermia puede persitir más alla de las primeras

horas de vida• Puede agravar otras patologias: SDR, hipoglucemia

J.-B. Gouyon et al. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 17 (2012) 146e152

HIPOGLUCEMIA• Riesgo de hipoglucemia 3 veces mayor que el

RNT • PT mayor riesgo por retraso en la actividad de

glucosa 6 fosfatasa ultimo eslabón en la gluconeogenesis y glucogenolisis

• > riesgo si además tienen RCIU y/o DBT materna

• Los sintomas: temblores,letargo,convulsiones,hipotonia,apnea,sudoración,cianosis,taquipnea,dificultad para alimentarse

HIPOGLUCEMIA

• Contacto piel a piel inmediato al nacimiento: alimentación a pecho precoz/ayuda también a una mejor regulación térmica

• Control de la glucemia preparandial hasta valores normales en 2 o más ciclos de alimentación (si esta está bien establecida)

• Alto nivel de sospecha ya que los sintomas no son especificos

HIPOGLUCEMIA

Hurtado Suazo JA, et al: Recomendaciones para el manejo perinatal y seguimiento del RN prematuro tardío. An Pediatr (Barc), 2014

• El PT es un factor de riesgo asociado a dificultades con la lactancia. Mayor riesgo de no iniciarla a la hora y/o de no lactancia exclusiva al alta. Ayton J; International Breastfeeding Journal 2012

• Menos tasa de inicio de alimentación al pecho (p < .0001) y de lactancia a ≥ a 10 meses (p < .0001). Hwang S; Pediatrics 2013

• Las madres de PT presentaron más dificultades inmediatas con la lactancia (p < .0001) .Mayor riesgo de interrupcion de la lactancia a los 4 meses.Analisis multivariado revela que PT fue un factor de riesgo independiente para sintomas excesivos de ansiedadmaterna. McDonald S;Mater Child Health J.2012

LACTANCIA MATERNA EN PREMATUROS TARDÍOS

PT: DIFICULTADES CON LA ALIMENTACIÓN

AWHONN late preterm project ,Cooper et al,JOGNN,2012,VOL 41,6

UNA POBLACIÓN DE RIESGO

• La presión de succión es fundamental para la forma del pezón y extraer leche del pecho

• La presión de succión en prematuros madura más lentamente que la de expresión.

• Se desacoplan rapidamente• Incoordinación succión/deglución/respiración>a

< edad gestacional. • La inmadurez de los ciclos de sueño-vigilia más

la débil presión de succión conducen a sub-consumo de leche

FACTORES DE RIESGO MATERNOS ASOCIADOS A RETRASO DEL INICIO DE LA LACTANCIA

• Alto IMC• Diabetes• Hipertensión inducida por embarazo• Parto pretérmino• Prolongado reposo• Cesárea• Complicaciones intraparto. Excesiva pérdida de

sangre• Medicaciones

LACTANCIA MATERNA EN PT

• Los primeros días después del nacimiento son considerados un “ periodo crítico” para la glándula mamaria

• Aumentan las células secretoras y los receptores de prolactina, se cierran las uniones estrechas del epitelio mamario

• > riesgo de bajada de leche más tardia y subproducción

• Requieren asesoramiento y rápida intervención.

IHAMN

• Los 10 pasos para una lactancia materna exitosa

• La suplementación rutinaria no debe utilizarse• Debemos estar atentos ya que puede estar

medicamente indicada para prevenir o tratar situaciones como hipoglucemia, hipotermia, hiperbilirrubinemia

• Debemos cuidar la producción de leche de la madre y la nutrición del bebé

LACTANCIA: CUIDADOS DURANTE LA INTERNACIÓN

• Estimulación con bombas de extracción y/o técnica manual

• Posiciones para amamantar• Pezonera ultra fina• Peso antes y después de la mamada• Asesoramiento adecuado y oportuno• Cuidados individualizados del binomio

LACTANCIA MATERNA EN PREMATUROS TARDÍOS

LACTANCIA MATERNA EN PREMATUROS TARDÍOS

• Estudió 34 RNPT que utilizaban pezonera pequeña ultrafina de silicona, midió transferencia de leche con y sin pezonera en 2 tomas consecutivas

• Encontró mayor transferencia de LH cuando usaron pezonera.

• Duración de lactancia 169 días de los cuales la pezonera se utilizó en un 24.3% del tiempo

LACTANCIA MATERNA: CONCLUSIONES

• Las ventajas de la lactancia materna parecen ser para estos niños mayores que para los de término

• Establecerla adecuadamente es más problemático• Suelen tener mayor tendencia al sueño y menor

resistencia• Mayor número de embarazos múltiples ,un desafío.• Las madres suelen tener complicaciones médicas

durante el embarazo y/o el parto• Es fundamental el control y asesoramiento durante y

después de la internaciónABM Clinical Protocol : Breastfeeding the Late Preterm Infant(34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation) The Academy of Breastfeeding Medicine Breastfeeding Medicine 2011

HIPERBILIRRUBINEMIA

• El PT constituye actualmente el factor de riesgo más prevalente de HB severa y kernicterus:tienen <union de Bi con la albumima,> permeabilidad de la BHE,inmadurez de los mecanismos protectores.

• La HB es en ellos más frecuente, pronunciada y prolongada

• El riesgo de tener una bilirrubina mayor a 20mg/dl es 8 veces más alto a las 36 semanas que a las 41

Watchko,J,lin Perinatol (2006)

NEUROTOXICIDAD

• Disminución de la capacidad de unión de la bilirrubina

• Aumento de la permeabilidad de la barrera HE a la bilirrubina no conjugada

• Inmadurez de mecanismos neuronales protectores

• Se presenta a una edad postnatal menor lo que sugiere >vulnerabilidad

FACTORES DE RIESGO A HB SEVERA Y KERNICTERUS EN PT

Alimentación materna exclusiva• J Perinatol 2004;24:650-62• Semin Perinatol 2006;30:89-97

RN alto peso para EG• Semin Perinatol 2006;30:89-97

Sexo masculino• J Perinatol 2004;24:650-62• Semin Perinatol 2006;30:89-97

Déficit de glucosa 6 fosfato y lactancia• J Pediatr 2006;149:83-8

HIPERBILIRRUBINEMIA EN PT ¿POR QUÉ?• Degradación de la hemoglobina similar al

término• Más lenta maduración postnatal de

conjugación y eliminación hepática de bilirrubina,aumento del indice producción/eliminación

• Las dificultades en la alimentación llevan a aumento de la circulación enterohepatica de la bilirrubina

RECOMENDACIONES• Controlar ictericia durante la internación (Tc) y al

alta : normograma de Buthani• Recordar que el pico de bilirrubina de PT es

entre 5 al 7 dia de vida.• Tratar de evitar el alta temprana• Proveer asesoramiento y apoyo de la

alimentación• Dar pautas de alarma a los padres• Planear un adecuado seguimiento pos-alta

NORMOGRAMA DE BUTHANI

VALORES PARA TRATAMIENTO CON LMT

ALTA

AAP 2007. Guía para el alta de PT• EG y ausencia de condiciones médicas que

requieran re-internaciones• Estabilidad en la regulación de la

temperatura, alimentación y cardio-respiratoria• Adecuado asesoramiento familiar • Identificar factores de riesgo medio-ambientales• Asegurar seguimiento pos-alta adecuado

CONSULTORIOS DE SEGUIMIENTO

PUERICULTORAS NEONATOLOGÍA

Young PC. Pediatrics 2013;131:e1538-e1544

¿POR QUÉ SE REINTERNAN LOS PT?

Kuzmiewicz M. Hospital Readmissions and Emergency Department Visits in ModeratePreterm,Late Preterm and Early Term Infants. Clin Perinatol 2013;40:753-775

Muchas Graciaselbalopezturconi@yahoo.com.ar