Laura Andrea Rosado Gonzalez#ID: 2412957

#lista: 64

Caso clínico #4: “El excursionista”

Nombre: n/a Edad: 61 años Estado civil: Casado Sexo: MasculinoOcupación: jefe del departamento de Ciencias de una Universidad

El paciente toda su vida había sido un gran aficionado al excursionismo pero empezó a sentir tenemos mientras estaba paseando por una montana. Progresivamente comenzó a perder interés por sus aficiones. Tenia dificultad en usa tecnología y cometía grandes errores en el calculo. Ocasionalmente perdía su rumbo mientras iba de camino a un lugar y se ve en la necesidad de comenzar a escribir las cosas para que no se le olviden. Eventualmente renuncio a su trabajo y permanecía todo el día vagando por su cas. Lenguaje era fluido y articulado, pero presentaba alguna dificultad para encontrar la palabra adecuada, y a veces formaba frases sin sentido. En ocasiones llamaba objetos mediante el nombre de objetos parecidos. Luego de 6 anos desde que su primeros síntomas se reflejaron se noto que sus síntomas han empeorado ya que el paciente no se encontraba orientado en tiempo La exploración neurológica de rutina no mostro ninguna anormalidad sin embrago se le realizo una Tomografía Axial Computarizada la cual mostró una atrofia cortical profunda.Subjetivo (S):

De manera progresiva, comenzó a perder interés por sus aficiones. Problemas en el lenguaje: Afasia & Apraxia Agnosia Problemas de memoria (Amnesia): Perdida de memoria reciente Memoria

remota Desorientación en tiempo y espacio Dificultad para realizar las tareas cotidianas. Dificultad para retener información nueva. Deterioro de facultades mentales. Aislamiento social y cambios en su manera de ser. Incapacidad de ser funcional por si solo. Incapacidad de dar una explicación coherente de lo que consistían las cosas a

pesar que si podía reconocerlas y mencionarlas. Dificultad resolviendo cálculos simples. No tenia conciencia de su enfermedad. Atrofia cortical profunda

Análisis (A): Diagnostico presuntivo (Hipótesis #1): Demencia de la enfermedad del

Alzheimero Demencia: Alteración significativa de las funciones cognitivas y/o

memoria que representa un cambio con respecto al nivel previo de actividad. Predomina la alteración cognitiva:

Memoria Pensamiento abstracto Razonamiento

o Enfermedad de Alzheimer Demencia de comienzo insidioso e irreversible que se caracteriza

por la perdida de varias capacidades intelectuales, conduciendo a trastornos conductuales, perdida de hábitos higiénicos, deterioro de la comunicación , de las relaciones interpersonales en adición a diversas alteraciones neuropsicológicas.

Es un tipo de demencia cortical donde se ve afectada la corteza tempero- parietal lo que resulta en trastornos de memoria (retrograda), desorientación mental (temporal, espacial y personal), disminución de rendimiento intelectual, afasia, apraxia y agnosia.

DSM IV Dx criterio: Demencia de Alzheimer

Caso clínico: El excursionista

Criterio A: El desarrollo de múltiples déficit cognitivos manifestados a la vez por:

A1. Alteración de la memoria (Deterioro de la capacidad para aprender nueva información o

recordar información aprendida previamente)

-Tenía dificultad a la hora de usar el ordenador y cometía grandes errores en el cálculo de la economía doméstica.-En varias ocasiones se había perdido con el coche yendo porlugares conocidos.-Empezó a escribir notas para no olvidar todo lo que tenia que realizar.

A2. Una o mas de las siguientes alteraciones cognitivas:

a)Afasia (Alteraciones en el lenguaje)

b)Apraxia (Deterioro de la capacidad de llevar acabo

actividades motoras, a pesar que la función motora esta

intacta)c)Agnosia (Fallo en el

reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la

función sensorial esta intacta)d)Alteración de la función

ejecutiva (Ex. Planificación, organización, secuenciación y

abstracción)

-Lenguaje fluido y articulado-Presentada dificultades para encontrar la palabra adecuada y en ocasiones formaba frases sin sentido.-En ocasiones había llamado taza al vaso.-La interpretación de las frases y los refranesera literal.-En ocasiones, necesitaba ayuda para afeitarse y vestirse.

Criterio B: Los defectos cognitivos de los criterios A1 y A2 causan una alteración significativa en el funcionamiento social o laboral y representan una disminución significativa respecto al nivel de funcionamiento.

-Dificultad usando los aparatos domésticos-Cometía grande errores en el calculo de la economía domestica-Renuncio a su trabajo-Ocasionalmente necesitaba ayuda para vestirse y afeitarse

Criterio C: El curso de caracteriza por un inicio gradual y una disminución cognitiva continuada

Sus síntomas se presentaron de manera gradual y progresiva durante un periodo de 6 anos, tiempo que presentaba un deterioro sustancial en su cognición.

Criterio D: Los síntomas de los criterios A1 y A2 no se den a ninguno de los siguientes:

1.Otras condiciones del SNC que causan déficits progresivos en la memoria y la cognición2.Condiciones sistémicas que conocen como causa de demencia3.Condicones inducidas por sustancias4.Otras condiciones instrumentales

No hay historial de abuso de sustancia, condiciones médicas o condiciones instrumentales que puedan tomarse en consideración como causa de los síntomas del paciente.

Criterio E: Los déficits no se explican únicamente por la existencia de un síndrome confusional.

Criterio F: El Dx. No es mejor explicado por fenómenos psiquiátricos como:-Trastorno depresivo mayor-Esquizofrenia

No tiene historial medico de enfermedades psiquiátricas previas al inicio de los síntomas de este tipo de demencia.

Diagnostico diferencial:1. Envejecimiento normal (Alteraciones de la memoria asociada a la

edad) (Hipótesis #2): Al envejecer hay una disminución de la capacidad de aprender

nuevas materias y una retraso en el proceso de pensamiento. Existe un síndrome de los olvidos senescentes benignos el cual no muestra un deterioro progresivo de cognición a diferencia del Alzheimer.

2. Pseudodementia depresiva(Hipótesis #3): La depresión en personas envejecientes que se presenta por

síntomas de alteración cognitivo. El paciente aparentemente demenciado esta realmente deprimido y responde óptimamente a el tratamiento de antidepresivos o TEC. Muchos de estos pacientes demenciados también pueden deprimirse cuando empiezan a darse cuenta de la progresión de su deterioro cognitivo.

Planes (P):1. Evaluación multiaxial:

Eje I: Demencia Eje II: n/a Eje III: Alzheimer Eje IV: n/a Eje V: 30

2. Terapéutico (Rx.): No existe cura para la enfermedad de Alzheimer. Los objetivos del tratamiento son:

o Disminuir el progreso de la enfermedad o Manejar los síntomas como problemas de comportamiento, confusión

y problemas del sueño.o Modificar el ambiente del hogar para que usted pueda desempeñar

mejor las actividades diarias.o Apoyar a los miembros de la familia y otros cuidadores.

Para defectos cognitivos (nivel intelectual):o Inhibidores de acetilcolinesterasa: Son los medicamentos de mayor

éxito en el tratamiento del Alzheimer. Todos son medicamentos de 2da generación los cuales son muy bien tolerados.

Donepezilo: bien tolerado, con efectos secundarios mínimos fundamentalmente sugestivos. Se usa para Alzheimer de leve a moderadamente grave y es beneficioso en la función cognitiva, actividades diaria y la conducta.

Rivastigmina: Efectos colaterales gastrointestinales se usa para Alzheimer leve o moderadamente grave. Beneficiosos en las funciones cognitivas , en las actividades de vira diaria y en la severidad de la demencia.

Galantamina: bien tolerado y es beneficioso para mejorar la función global, los exámenes cognitivos y la conducta en pacientes de Alzheimer leve o moderado.

o Antagonistas receptores NMDA: Memantina:

Para trastornos de conducta:o Neurolépticos atípicos (antipsicóticos): Para los síntomas neuro

psicoticos durante las últimas etapas avanzadas de la enfermedad tale como: aumento de irritabilidad, agitación y psicosis.

Quetiapina Risperidona Olanzapina

o Ansiolíticos: usados para modificar y aliviar las alteraciones del sueno cuando las medidas no farmacológicas son eficientes

Inductores del sueno no benzodiazepinicoso Antidepresivos: pacientes pueden presentar trastornos del afecto y

depresión en forma simultanea con su enfermedad Inhibidores selectivos de recaptacion de serotonina (ISRS)

Otros fármacos:

o Antioxidantes (Vitamina E)o Antiinflamatorios: Prednisona, AINES, Inhibidores de COX2o Estrogenos

3. Educacional (Ex.): Apoyo a los cuidadores: Retrasa la institucionalización del paciente. Conductas dirigidas a modificaciones del ambiente del paciente:

o Evitar barreras arquitectónicaso Adecuar los bañoso Implementar la luz adecuada

Estimulación cognitiva individual o grupal: Facilitación general y temática de operaciones cognitivas basada en evocación, relación y procesamiento. Se persigue la orientación, dentro de las posibilidades de cada paciente, y la mejoría afectiva.

Entrenamiento cognitivo: Aprendizaje o refuerzo de operaciones cognitivas específicas; EX: asociación de nombres y caras a través de la elaboración de relaciones semánticas por parte del propio paciente.

Rehabilitación cognitiva: Aprendizaje o refuerzo de operaciones cognitivas altamente individualizado, dirigido a mantener o a recuperar capacidades funcionales o sociales relevantes para el enfermo.

Reminiscencia: Elaboración cognitiva y afectiva a partir de acontecimientos o experiencias del pasado remoto (acontecimientos vividos, hechos del pasado, canciones antiguas, etc.).

o Técnica específica: elaboración del libro de la vida. Terapias con actividad de recreo y placenteras: Apoyo y psicoterapia: Aprendizaje de estrategias cognitivo conductuales

para soportar el estrés derivado de la pérdida de capacidades cognitivas. Terapias conductuales y ocupacionales: Mejora la dependencia funcional y

mejora el bienestar del cuidador Intervenciones conductuales: Actuaciones basadas en el análisis de los

antecedentes y consecuencias de la conducta, con vistas a reforzar las conductas adaptadas o que generan placer, y a modificar las conductas que desadaptadas o que generan sufrimiento.

Intervenciones sensoriales: Utilización de estímulos dirigidos a alguno de los sentidos, con el fin de favorecer las operaciones cognitivas o de mejorar la afectividad o la conducta

Musicoterapia: Utilización de la música de forma activa o pasiva, dirigida a estimular capacidades cognitivas, a provocar un refuerzo afectivo y a mejorar el estado físico.

Ejercicio físico: Mejora la función física, mejora la depresión y mejora la caída de vida.

Intervención sobre las actividades de la vida diaria con adaptación del domicilio: Mejora la funcionalidad del paciente y disminuye la sobrecarga del cuidador.

Terapia de luz: Utilización de luz en distintas frecuencias e intensidades para conseguir una mejor sincronización del ritmo circadiano natural de sueño y vigilia

Relajación: Intervención de corte físico y cognitivo dirigida a liberar al paciente de la tensión muscular y de la ansiedad.

Estimulación eléctrica transcutánea: Utilización de corriente eléctrica para facilitar funciones cognitivas, mejorar el sueño o mejorar la conducta.

o Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación eléctrica craneal.