Emergencia médica

Urgencia médica Se considera cuando se requiere asistencia médica dentro de un

lapso reducido de tiempo, no se pone en peligro la vida, ni la evolución de la afección

Más tiempo para llegar, tratar o derivar al enfermo.

•Situación en la cual, por la importancia o gravedad de la afección, se deben tomar acciones y decisiones médicas en forma inmediata. Se trata de cuadros que en general ponen la vida en peligro.

OBJETIVOS Preparación Triage ABCDE Primario Resucitación Auxiliares y procedimientos durante la

resucitación ABCDE Secundaria Reevaluación y monitoreo

PREPARACIÓN

Es en dos escenarios Clínicos

1) Fase Prehospitalaria: Coordinación de grupos para atención en accidente Notificación del traslado Mantenimiento de la vía aérea. Control de hemorragias externas y choque Inmovilización adecuada del paciente Traslado Hospital: Fácil acceso, cercano, adecuado Triage

Es en dos escenarios Clínicos

2) Fase Hospitalaria Equipo, Material y Personal ante arribo del

paciente Manejo de la vía aérea, ventiladores Soluciones intravenosas, derivados sanguíneos Equipo listo para monitorización Laboratorio, Radiología y Estudios especiales Interconsultas correspondientes

EVALUACIÓN INICIAL Procedimiento establecido, para abordaje

sistemático del paciente, de fácil revisión y aplicación, donde el tiempo es determinante e indispensable

Evaluación

rápida

Tratamiento

adecuado

TRIAGE Método de selección y clasificación de pacientes basado en los recursos disponibles y necesidades de tratamiento, existen dos situaciones:A. Múltiples lesionados: Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples.B. Accidentes masivos o lesionados: Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material, equipo y personal.

A: Salvaguardar la vía aérea –AIRWAY-

B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-

C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION-

D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC- E: Exposición y Control Ambiental:

Prevenir hipotermia

RESUCITACIÓN Maximiza la vida del paciente Resucitación agresiva Tratar

lesiones que amenazan la vida

AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

-Monitorización electrocardiográfica -Requieren politraumatizados -Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular,

extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST lesión cardiaca o trauma cerrado

-Actividad eléctica sin pulso taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia profunda -Bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles hipoxia, hipoperfusión e hipotermia

Mejorar hipoxemia y obstrucción al flujo aéreo.

Beta-2-adrenérgicos (salbutamol 5mg o terbutalina 10 mg)

Beta--adrenérgicos: adrenalina, 0,3 ml SC, salbutamol, 5 mg/Kg IV; terbutalina, 0,25-0,5 mg IV.

Corticoides sistémicos: metilprednisolona, 1-2 mg/Kg IV;hidrocortisona, 2 mg/Kg IV.

Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio (0,50mg)

• Vía aérea permeable• Ventilación• Circulación: suero glucosado 5%; pulsos, frecuencia

cardiaca, PA.- Determinación de glucemia- Medicación anticonvulsivante:•0-5 m: diacepam, 0,3 mg/Kg IV en 2-4m (máx 10 mg).• 5-10 m: IDEM.• 10 m: fenitoína, 15-20 mg/Kg IV (máx 1 g) en 10-20 m• 20 m: repetir la dosis de diacepam.• 30 m: fenitoína, 10 mg/Kg IV o fenobarbital,15-20 mg/Kg

IV;

*Neonatos: fenobarbital, 15-20 mg/Kg IV en 5-10 m.

EMERGENCIAHIPERTENSIVA

PA C/afección aguda o grave de órgano diana(160/100 mmHg)

Tto de hipotensión eficaz rápido (minutos) por vía parenteral

Claudicación del órgano diana

URGENCIAURGENCIA

HIPERTENSIVHIPERTENSIVAA

PA asintomática c/daño PA asintomática c/daño leve o moderado de leve o moderado de órganos diana(200/130 órganos diana(200/130 mmHg)mmHg)

PA puede ser reducida en PA puede ser reducida en horas por vía oral.horas por vía oral.

Deterioro progresivo del Deterioro progresivo del órgano dianaórgano diana

Analgésicos.

Hidratación: restauración de la volemia.

Observación: reevaluación

Paciente angustiado, inquieto, disnea, no tolera el decúbito;

FR: 30-40/ min, respiración superficial, taquicardia, piel fría y húmeda, cianosis, tiros intercostales, tos, estertores.

MEDIDAS GENERALES• Sentar al paciente al borde de la camilla con las piernas colgando para

disminuir RV. • Administrar oxígeno.• Canalizar vía venosa.• Monitorizar ECG, PA y pulsioximetría.• Sondaje vesical para controlar la diuresis.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Nitroglicerina sublingual.• Furosemida: 40-80 mg EV.• Cloruro mórfico: 4 mg IV, diluir 1 ml en 9 ml de NaCl y pasar 3/4 cc en 2-

3 min.• Aminofilina: 250 mg IV.

-Aliviar el dolor, prevenir o tratar la parada

Cardiaca. -Oxígeno, monitorizar,

ECG, nitroglicerinasublingual.-Canalizar una vía

venosa, nitroglicerina en

perfusión, aliviar el dolor y la ansiedad con

opiáceos.

Actitud Terapéutica.• Actuar sobre el agente productor

neutralizando su acción.• Asegurar vía aérea ante la posibilidad de

obstrucción por edema.• Ventilación: asegurar oxigenación adecuada.• Circulación: inspeccionar el color de la piel,

palpar pulsos, temperatura y relleno capilar.• Valoración neurológica: determinar el nivel

de conciencia y estado pupilar.• Exposición: retirar la ropa, determinar el

alcance de las lesiones y el tipo de agresión.

Tratamiento del Gran Quemado.

• Asegurar vía aérea y mantener una buena oxigenación; valorar intubación endotraqueal.

• Reposición de volumen: se debe infundir líquidos suficiente para garantizar una diuresis aproximada de 50 ml/hora en el adulto.

• Evitar la hipotermia.• Colocar sonda urinaria.• Colocar sonda nasogástrica en pacientes que presenten

vómitos y en quemados que superen el 20% de la superficie corporal.

• Analgesia y sedación: administrar analgésicos narcóticos por vía intravenosa; de elección cloruro mórfico, 3-4 mg IV (1/3 ampolla disuelta en suero fisiológico) en medio minuto; se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis máxima (2-3 mg/Kg).

• Dieta absoluta.• Inmunización antitetánica.• Protectores gástricos: ranitidina 1 ampolla IV.

Quemaduras por Ácidos.• El tratamiento comienza con la retirada de la víctima de la zona de

exposición y lavado con abundante agua de las zonas quemadas durante 1-10 minutos. Se preosigue con el tratamiento general.

Quemaduras por Álcalis.• El tratamiento es el mismo que para los ácidos pero la duración del

lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia de los álcalis a penetrar en la piel y provocar autolisis; si la quemadura es por sodio o potasio metálico está contraindicado el lavado con agua. Se tratará con aceites vegetales o minerales.

Quemaduras Eléctricas.• Siempre serán consideradas graves.• Pueden originar lesiones graves en corazón, riñón y cerebro.• Precisan fluidoterapia que origine diuresis superior a 100cc por hora

ante el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.

• Precisan de mayor tiempo de reanimación cuando se produce una parada cardiorrespiratoria.

• En quemaduras por corriente eléctrica de bajo voltaje se aconseja observación hospitalaria durante un periodo mínimo de 24 horas, por el riesgo de arritmias ventriculares.

Medidas Generales:

• Colocación postural del paciente según el tipo de shock.• Control de la hemorragia externa.• Control de signos vitales según a una frecuencia según

el estado hemodinamico del paciente.• Monitorización de ECG.• Canalizar vía venosa periférica, de grueso calibre en

caso de shock hipovolémico, e iniciar una perfusión con suero fisiológico o Ringer Lactato a un ritmo de 7 gotas/minuto.

• Sondaje vesical y monitorización de la diuresis.• Inmovilización de fracturas si las hubiese.• Salvo contraindicación (desconocer la causa productora

del shock), tratamiento del dolor mediante analgésicos narcóticos o no narcóticos.

Manejo de Primera Instancia:• "A": mantener vía aérea permeable.• "B": mantener correcta ventilación-oxigenación.• "C": mantener buen control hemodinámico; tratar el shock y controlar

puntos externos de sangrado profuso.

• En esta valoración inicial hay que añadir la estabilización y control de la columna vertebral, sobre todo cervical.

• Es imprescindible obtener dos accesos venosos periféricos, preferiblemente en venas antecubitales y los catéteres de elección son gruesos y cortos (Abocath 14 ó 16). Son de elección las soluciones isotónicas de cristaloides. Se comienza administrando una dosis de carga de unos 1.000 - 1.500cc en quince y se observa la respuesta. Si se estabiliza el paciente, proseguiremos infundiendo dichos cristaloides a menor velocidad; si no hay respuesta o ésta es pobre, se seguirá con la infusión de cristaloides y se añadirán soluciones coloides.

Ácido Acetil Salicílico

Adrenalina Adenosina Aminofilina Amiodarona Atropina Captopril Mórfina Dexametasona

Diazepam Digoxina Flumacenilo Metilprednisolona Midazolan Naloxona Nitroglicerina Verapamil

La formación que los médicos y el personal de salud reciben en aulas y hospitales resulta insuficiente para la adecuada atención de una catástrofe. Por lo que resulta necesaria la difusión del conocimiento sobre las correctas pautas de abordaje y manejo, tanto a nivel general, como en lo que concierne a cada área geográfica y a su engranaje dentro del sistema nacional y local de atención de salud.

Fase I: Plan Prehospitalario Fase II: Plan Hospitalario Fase III: Plan Interhospitalario

1. Organizar el puesto de mando unificado.2. Montar el Puesto de Comando de Salud o Centro de

Atención y Clasificación de Heridos (C.A.C.H) bajo supervisión de un coordinador médico.

3. Nombrar puestos de avanzada que delimiten la zona del impacto, establezcan la línea de seguridad y dividan el área en los diferentes sectores donde cada grupo adelantará sus actividades.

4. Designar un coordinador de los operativos de salvamento con experiencia en la distribución de recursos y personal, y mantener comunicación permanente con el Puesto de Mando Unificado (PMU).

5. Nombrar un encargado de triage en la zona de impacto.

6. Designar un encargado de seguridad que determine las vías de acceso, los tiempos de permanencia, el número de personal involucrado y el control de los actos vandálicos.

7. Nombrar coordinador médico con experiencia en manejo de desastres, triage, manejo avanzado del trauma y administración de recursos.

Clasificación de víctima Etiquetado ID-ME Triage M-A-S-S

› Mover› Analizar (evaluar) estado lesional› Seleccionar (clasificar) y categorizar› Send – Organizar traslados

Inmediato Inmediato

Diferido Diferido

Mínimo Mínimo

ExpectanteExpectante

Ann Emerg Med 2001 Ann Emerg Med 2001 Nov;38(5):541-8Nov;38(5):541-8

Actividad que debería ocurrir simultáneamente al proceso de clasificación primario, una vez que un paciente ha sido clasificado, deberá ser etiquetado para que los técnicos de rescate identifiquen aquellos que necesiten ser transportados y tratados.

› Deceased = Fallecido› Immediate = Inmediato› Delayed = Retardado› Minor = Menor

Etiquetando

• Complementos de la clasificación

• Identificación rápida del paciente

• Codificación del color/sistema de códigos de barras

• Bandas de plástico pueden sustituir a las etiquetas

Los códigos por colores se asignan según las prioridades:

Rojo: es un paciente en estado crítico, pero recuperable, y desde luego, es el de primera prioridad si se cuenta con los recursos para su atención.

Amarillo: es un paciente diferible, de segunda prioridad.

Verde: es un paciente levemente lesionado, de tercera prioridad, que puede ser trasladado, aunque no necesariamente en un medio de transporte especial.

Negro: es el paciente en estado muy crítico, no recuperable (agónico).

Blanco: el fallecido, que no constituye ninguna prioridad dentro del esquema de atención médica de urgencias, pero sí resulta crucial dentro de la estructura de atención del desastre; su adecuado manejo es fundamental.

Equivalencia de categorías

Hodgetts TJ

Leiva CA

El triage utiliza los índices de severidad del trauma que son prácticos, rápidos, de fácil utilización y reproducibles.

La escala revisada de trauma (RTS) da una excelente aproximación del estado fisiopatológico real del paciente y de su pronóstico.

Está basada en los siguientes parámetros:

GLASGOW T.A. SIST. F. RES. VR. ESCALA

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

0 0 0 0

Con esta escala y sumando los valores de Glasgow, tensión arterial sistólica y frecuencia respiratoria, se obtendrá una suma de 12 para el paciente menos lesionado (Verde). La mayor utilidad de esta tabla radica en que todo paciente con una calificación inferior o igual a 11 debe recibir atención avanzada

Comité de Emergencia Equipos de triage "Plan Hospitalario de

Emergencias"

Alerta roja presupone conformar el Comité de Emergencia función principal es modificar la organización habitual del servicio de urgencias y declarar el plan hospitalario de emergencia que debe operar mientras persista la alerta.

Los integrantes del Comité de Emergencia deberán ser designados previamente. Su número y perfil dependerán de las características de cada institución, pero incluyendo siempre personal de atención médica y de apoyo administrativo.

Se establecen Equipos de triage que deben estar integrados por un médico idóneo, una enfermera profesional, un funcionario de inscripción y dos camilleros.

› Roja: se les completa el proceso de reanimación y se conducen al quirófano o a una unidad de cuidado intensivo, según corresponda.

› Amarilla: deben ser tratados inmediatamente en urgencias o mantenidos en observación

› Verde: son convocados para asistir a consulta externa.

La observación es un requisito la reevaluación, dados los posibles cambios en la condición de ingreso del paciente.

Se debe disponer de una morgue que permita la adecuada disposición de los cadáveres para su manejo por parte de las autoridades de Medicina Legal.

Toda institución de salud debe tener preestablecido un "Plan Hospitalario de Emergencias“.

Este Plan de Emergencias debe incluir la estructura, limitaciones, responsabilidades y funciones especiales del Comité de Emergencia, así como el listado de todo el personal de la institución.

Terminada la alerta roja y recuperada la calma en la atención de la urgencia, se completan las transferencias pendientes o ahora pertinentes, de acuerdo con la necesidad de una atención superior, ya sea por la severidad de las lesiones o por la aparición de complicaciones.

Los aspectos médico-legales pertinentes al manejo de cadáveres y los planes de prevención y promoción de la salud en los campamentos u otros asentamientos temporales de damnificados.

Se toman las edades de 1 a 8 años como rango.

Pacientes menores de un año es poco probable que sean ambulatorios. Con el sistema JumpSTART estos niños pueden ser categorizados si cumplen con todos los criterios de un paciente intermedio (Amarillo), y no tienen heridas externas significativas como ambulatorios (Verde).

Los cambios fisiológicos (especialmente las vias áereas), empiezan a ocurrir y asemejarse a las del adulto, aproximadamente a los 8 años.

Niños apneicos son evaluados rápidamente para mantener la circulación.

A niños apneicos con circulación se les abren las vias aereas y se realiza un breve intento de ventilación.

Las Frecuencias Respiratorias han sido ajustadas (<15 y >45).

Se sustituye el relleno capilar por el Pulso Radial.

AVPU es utilizado para evaluar el estado mental.

Algoritmo del Sistema Jump Start

NEGRO = MuertoROJO = ImmediatoAMARILLO = IntermedioVERDE = Menor/Ambulatorio

Puede Caminar???

Respiracion Espontanea?

NO

Abrir Vias Aereas

Respiracion Espontanea?

SI

Inmediato

NO

Muerto

SI

Pulso Radial?

SI

Realice 15 Seg.Respiracion Boca A Mascara

Respiracion Espontanea?

SI

InmediatoNO

Muerto

NO

< 15/min o

> 45/mino irregular

Inmediato

15 - 45/ min,regular

Pulso Radial?

NO

Inmediato

SI

Chequear Estado MemtalAVPU

AVP (apropiado)

Intermedio

P (inapropiado)U

Inmediato

MENOR

Pasos extra para pacientes apneicos añaden tiempo al proceso de triage.

Las maniobras de ventilacion son un riesgo de contaminación cruzada entre pacientes.

El personal debe cargar mas equipos. Es muy complicado. No hay prueba de que funcione.

Provee un sistema rapido de triage diseñado para niños y tomando en cuenta su fisiologia unica.

Los algoritmos han sido modificados de un sistema existente y ampliamente aceptado para el triage en adultos.

Para la mayoria de los pacientes el triage puede ser completado dentro de la meta de los 15 segundos por paciente.

El criterio objetivo del triage en niños ayuda a eliminar el papel de las emociones en el proceso de triage.

El manejo de los desastres es un escenario donde confluyan los esfuerzos de todos los componentes de una sociedad, donde cada uno reconozca sus funciones y capacidades y, de acuerdo a ellas, encuentre su lugar de participación. Los algoritmos específicos de cada institución y de cada región deben ser del conocimiento del personal de salud que allí trabaja, y deben ser puestos en práctica y sometidos a revisión periódica para lograr su máxima eficiencia y efectividad.