ENFOQUE DEL PACIENTE CON SANGRADO

Un inesperado y/o excesivo sangrado relacionado o no con un evento quirúrgico o traumático es desconcertante y asustador.

La prevención y/o el efectivo control de la hemorragia en pacientes con trastornos hemorrágicos tiene dos factores fundamentales, que son el correcto diagnostico y el conocimiento de las propiedades de los componentes sanguíneos disponibles.

El objetivo principal de esta revisión es tratar en una forma practica, útil y aplicable el enfoque diagnostico del paciente con sangrado para poder abordar su tratamiento de una manera lógica y secuencial; para lo cual primero veremos un breve resumen de la fisiología del sistema de la coagulación.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE LA COAGULACION

El objetivo del sistema de control de la hemostasia es evitar la perdida de sangre por extravasación y mantener la fluidez de la sangre circulante; consta de los siguientes componentes.

a. Integridad vascularb. Plaquetasc. Proteínas plasmáticas de la cascada de la coagulación d. Sistema fibrinolítico

El componente vascular con su capa monocelular endotelial actúa como un circuito cerrado, relativamente impermeable en condiciones normales; además la membrana basal contiene colágeno, tromboplastinas, fibronectina, elastina, mucopolisacaridos, laminita, factor Von Willebrand, fibrinógeno y fibronectina (proteína C), cuya función principal con base en sus propiedades e interacciones es mantener la integridad del flujo sanguíneo. El endotelio ejerce efecto antiagregante plaquetario, al producir sustancias como prostaciclinas, 6-keto-PgE-1 (papel in Vitro poco conocido), factor relajante derivado del endotelio y 12 HODE (acido 13 hidroxioctadecadeinoico). El endotelio también inhibe la coagulación al permitir que se efectué en su superficie la interacción de la antitrombina III, proteína C y S; y también participa en la regulación del sistema fibrinolítico.

Así la participación del sistema vascular no se limita a la vasoconstricción (generalmente mediada por el sistema alfa adrenérgico, tromboxano A-2 y la serotonina).

Alteraciones en la función y/o estructura de la pared vascular o de sus elementos de soporte pueden causar procesos hemorrágicos llamados púrpuras vasculares; ejemplo:

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telangiectasia hemorrágica hereditaria, escorbuto, exceso de glucocorticoides, amiloidosis, púrpura senil, púrpuras vasculíticas y la enfermedad de Von Willebrand entres otras. Solo quiero mencionar las principales características de estas, útiles para el diagnostico; resaltando que en todas ellas las plaquetas y las pruebas funcionales de los procoagulantes son cuali y cuantitativamente normales.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu), autonómica dominante, generalmente se manifiesta con epistaxis o hemorragias digestivas, al examen podemos ver telangiectasias principalmente en pulpejos de los dedos, mucosa oral, lengua, labios. La alteración básica es adelgazamiento de las paredes vasculares, a veces compuestas por la capa endotelial con su membrana basal únicamente. Las lesiones usualmente son pequeñas (1 a 3 mm), planas, no pulsátiles y violáceas que blanquean con la presión. Aparecen a través de la vida y generalmente son floridas en la cuarta y quinta década. El sangrado puede ser espontáneo o por mínimo trauma. Estas telangiectasias se pueden presentar únicamente en lugares ocultos lo cual dificulta su diagnostico; resaltando la importancia de la historia familiar.

Las lesiones cutáneas se deben diferenciar de las púrpuras, las cuales no desaparecen a la presión y de las lesiones arteriales arácnidas vista en embarazo y hepatopatía, que son pulsátiles. En algunos pacientes se ha reportado función anormal de las plaquetas, deficiencia de factor VIII y de Von Willebrand.

El escorbuto (deficiencia de vitamina C), altera la síntesis de colágeno, con inadecuado soporte de la microcirculación; y el exceso de glucocorticoides, ocasiona catabolismo del tejido de soporte vascular.

En amiloidosis se infiltran las paredes vasculares, lo cual las debilita e interfiere con la activación plaquetaria, además el material amiloide puede fijar factores de coagulación (IX y X); con predilección las lesiones hemorrágicas se ven en áreas de declive o de traumas menores.

La púrpura senil, parece deberse al deterioro del tejido de sostén vascular por la edad, igual sucede en la caquexia.

En las púrpuras vasculíticas el daño a la microcirculación con componente inflamatorio produce púrpura palpable.

La enfermedad de Von Willebrand puede considerarse una alteración vascular, pues el factor Von Willebrand es producido por la célula endotelial. Los megacariocitos también sintetizan factor V.W. Sangrado mucocutáneo es el principal síntoma, sobre todo epistaxis; las hemartrosis se dan en caos severos. La tendencia a sangrar es variable aun en el mismo paciente, así una paciente puede sangrar mucho en un parto y no sangra en los otros. Caso todos los síntomas en enfermedad leve a moderada mejoran en la segunda a tercera década de la vida. La muerte por sangrado es rara. En estos pacientes debemos evaluar: tiempo de sangría, recuento de plaquetas, TTP, factor VIII, factor VW, agregación plaquetaria inducida por ristocetina; en la mayoría de pacientes

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hay más de uno de estos alterado y en otros todos pueden ser normales; igualmente los resultados pueden variar en el mismo paciente de un momento a otro, así una sola evaluación no es diagnostica. Para realizarlos debemos tener presente que el paciente no esté recibiendo medicamentos que alteren la función plaquetaria, o situaciones como el embarazo, uremia, infección, hipo o hipertiroidismo, síndromes mieloproliferativos, entre otros. Lo usual es encontrar:

Tiempo de sangría: Prolongado (puede corregir con crioprecipitado) TTP: Prolongado o normal Factor VIIIc: Variable, según la severidad. Factor V.W antigénico: Variable Aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina: Generalmente anormal Recuento plaquetario: > 100.000 Retracción del coagulo: Normal.

Las plaquetas juegan gran papel en la hemostasia, constituyendo el sistema hemostático primario, donde presentan los fenómenos de adhesión, liberación, agregación o cohesión, que se activa segundos después de ocurrir la lesión vascular.

Alteraciones plaquetarias cuali y/o cuantitativas, pueden causar procesos hemorrágicos en un paciente. Existen dos alteraciones cuantitativas: disminución (trombocitopenia) y aumento (trombositosis y trombocitemia).

La trombocitopenia tiene básicamente cuatro causas:

a. Inadecuada producción b. Destrucción acelerada de plaquetasc. Secuestro de plaquetas en el bazo agrandadod. Perdida de plaquetas sin reemplazo (dilucional)

Ante un reporte de trombocitopenia sin hemorragia se debe descartar pseudotrombocitopenia o trombocitopenia artificial sobre todo cuando se utiliza contador automático de partículas pues el anticoagulante utilizado puede inducir agregación plaquetaria y en otros casos se da satelitosis; fenómenos que engañan al contador de plaquetas.

Confirmada la trombocitopenia, se indica un mielograma, que si es anormal confirma un defecto en la producción; si es normal sugiere que la causa es una de las tres restantes.

El aumento de las plaquetas (> 450.000/mm3), asociado a un síndrome mieloproliferativo se le llama trombocitemia, pero si es asociado a otra enfermedad se le llama trombocitosis.

En trombocitemia la función plaquetaria es anormal con tendencia principalmente al sangrado, pero se pueden presentar procesos trombóticos; en la trombocitosis la

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función plaquetaria es normal. (Recordar que la plaqueta es un reactante de fase aguda).

Alteraciones cualitativas; hay básicamente dos grupos:

a. Alteraciones funcionales congénitasb. Alteraciones funcionales adquiridas.

Dentro de las congénitas tenemos fundamentalmente tres:

1. Alteraciones de la membrana: La enfermedad de Bernard Soulier (deficiencia de glicoproteina Ib); el tiempo de sangría y la aglutinación inducida por ristocetina son anormales, hay plaquetas gigantes y su número es disminuido. La tromboastenia de Glanzman (deficiencia de glicoproteina IIb/IIIa), el tiempo de sangría, la agregación plaquetaria inducida por ADP o colágeno son anormales; pero el recuento, la morfología plaquetaria y la agregación inducida por ristocetina son normales.

2. Alteraciones de los gránulos: Síndrome de plaqueta gris (ausencia de gránulos alfa), deficiencia de gránulos densos.

3. Deficiencia de un factor plasmático: Enfermedad de VW.

Dentro de las adquiridas tenemos:

1. Producción de plaquetas anormales con defecto en el almacenamiento: Vistas en síndromes mieloproliferativos.

2. Modificaciones en las plaquetas normales: Uremia, hepatopatía, macroglobulinemias, disproteinemias y las inducidas por diferentes medicamentos como: aspirina, heparina, Dextran, penicilina, el alcohol, inhibidores circulantes y otros.

El principal dato que orienta hacia un trastorno en la función plaquetaria es la presencia de un tiempo de sangría prolongado con un recuento de plaquetas mayor de 100.000/mm3.

Las proteínas plasmáticas de la coagulación constituyen el sistema hemostático secundario; se activa concomitantemente con el sistema hemostático primario (plaquetas), y su activación se hace en forma de cascada (cascada de la coagulación); su objeto final es la producción del coagulo de fibrina.

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El sistema fibrinolítico, por medio de la plasmita, degrada fibrinógeno y fibrina originando los productos de degradación del fibrinógeno y fibrina; que son el X y Y, con propiedades antitromboticas, y los fragmentos D y E que forman complejos con los monómeros de fibrina, evitando su polimerización, lo que se traduce en efecto anticoagulante; por lo cual a estos PDF se les llama antitrombina VII. El sistema fibrinolítico se activa al tiempo con los sistemas hemostáticos primario y secundario, por diferentes vías, (ver fascículo fibrinólisis).

Recordemos que la plasmita puede destruir otras proteínas entre ellas otros factores de la coagulación.

Para evitar o limitar el efecto destructivo de la plasmita, el plasma poseen inhibidores: la alfa 2 anti-plasmina que se une en forma rápida a las moléculas libres circulantes y las inactiva y la alfa 2 macroglobulina, que lo hace más lentamente.

Aumento en la actividad fibrinolítica, ya sea por aumento de los activadores o disminución de los inhibidores puede ocasionar sangrado por hiperfibrinolisis, como sucede en la deficiencia de alfa 2 anti-plasmina o en la deficiencia del inhibidor del activador del plasminógeno. Para mejor comprensión ver capitulo: “hemostasia y sus alteraciones”.

A continuación veremos como abordar el paciente con sangrado desde el punto de vista clínico y de laboratorio, para determinar el componente(s) del sistema hemostático comprometido(s).

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Lo primero es realizar una correcta historia clínica: un adecuado interrogatorio bien dirigido en la parte personal, familiar y social, para precisar si realmente existe un proceso hemorrágico anormal o un mayor riesgo para este, recordando que no todos los pacientes con pruebas básicas de coagulación (TP – TTP - TT) anormales, tienen mayor riesgo de sangrar (como error en la realización de las pruebas, deficiencia del factor XII, anticoagulante lúdico y otras); como tampoco cuando son normales descartan alteración del sistema hemostático (como telangiectasia hemorrágica hereditaria, deficiencia del factor XIII, entre otros).

En la parte personal debemos hacer énfasis preguntando sobre:

1. Sangrados anormales por traumas levas, por extracción dentaria, procedimientos quirúrgicos; si se han presentado tardíamente después del trauma, sugiriendo trastorno de las proteínas de la cascada de coagulación o si por el contrario es inmediato y transitorio, el que sugiere un desorden plaquetario.

2. Hemorragias que se presentan en forma espontánea, sin trauma desencadenante, en piel y mucosa como petequias y equimosis, suelen indicar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias asociadas a deficiencias de procoagulantes suelen ser en tejido profundos como vértebras, retroperitoneo, músculos y articulaciones, y su duración es mayor.

3. Especialmente debemos investigar sobre lesiones del cuero cabelludo, las características de sus sangrados y el tamaño y frecuencia de hematomas.

4. Antecedentes de epistaxis severas.

5. Sangrados de la cavidad oral con la primera dentición.

6. Hematomas con gran facilidad con las caídas cuando el niño empieza a caminar, jugar, nadar, etc.

7. Investigar la presencia de enfermedades que se acompañan con trastornos de la coagulación, como: LES, uremia, neoplasias, hematológicas, hepatopatía y otras.

8. Fundamental investigar sobre los medicamentos que ingiere el paciente y su posible interferencia con el sistema de la hemostasia.

9. Antecedentes de transfusiones y el porque de estas.

10. En las mujeres investigar sobre los sangrados menstruales y en los partos.

11. Averiguar sobre la aparición de sangrado gingival durante el cepillado dental.

En la parte familiar preguntar sobre tendencias a sangrar, y sus características, en los familiares consanguíneos.

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En la parte social investigar, sobre uso de tabaco, alcohol, sustancias ilícitas, patrón de alimentación, e historia ocupacional, especialmente exposición a radiación, pesticidas y tóxicos, que puedan dañar la medula ósea o alterar el sistema hemostático.

Luego debemos realizar un exhaustivo examen físico; buscando la presencia de telangiectasias, lesiones purpúricas en piel, sangrado en mucosas, elasticidad anormal de la piel, hiperextension de las articulaciones, u otros indicios de enfermedades del tejido conectivo, signos de otras enfermedades asociadas con alteraciones del sistema hemostático, evidencia de trauma, adenopatías, secuelas de sangrados previos o la presencia de sangrado evidente por más de un sitio simultáneamente.

Una historia y examen físico correctamente realizados, nos permite determinar la presencia o no de un desorden de la hemostasia con una exactitud cercana al 90% y orienta al componente alterado y al tipo de defecto; así podemos realizar una impresión clínica, y con base en esta solicitar los exámenes de laboratorio pertinentes en forma ordenada, lógica y secuencial, evitando exámenes costosos en tiempo, dinero y tranquilidad para el paciente, que además de no ayudar pueden crear confusiones si no se saben interpretar adecuadamente en el contexto global del paciente.

EVALUACION DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE LA HEMOSTASIA

1. Componente Vascular: Se realiza mediante la inspección mucocutáneo del paciente y el tiempo de sangría. Un tiempo de sangría prolongado con un recuento normal de plaquetas sugiere un defecto vascular o una disfunción plaquetaria.

2. Componente Plaquetario: Se estudia con el recuento de plaquetas, el extendido de sangre periférica para ver la morfología de las mismas y de las otras dos series, y el tiempo de sangría; puede servirnos de ayuda en la evaluación clínica inicial la prueba del torniquete (Rumpel-Leede); con estos evaluamos la cantidad y calidad de las plaquetas.

La presencia de trombocitopenia nos aclara la causa del sangrado teniendo en cuenta que con recuento plaquetario por arriba de 100.000/mm3 los pacientes son asintomático y el tiempo de sangría permanece normal, recuentos mayores de 50.000/mm3 causan leve prolongación del tiempo de sangría y el sangrado se presenta solamente después de trauma severo u otro tipo de stress; con recuentos plaquetarios entre 20.000 y 50.000/mm3 se presentan petequias y sangrados de mucosas y con plaquetas menores de 20.000/mm3 son frecuentes los sangrados espontáneos.

Con un recuento normal de plaquetas (aun por arriba de 100.000/mm3) y un tiempo de sangría prolongado se debe considerar la posibilidad de una de las alteraciones funcionales de las plaquetas. Si el tiempo de sangría corrige con crioprecipitado se

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debe considerar la posibilidad de una enfermedad de Von Willebrand, ya que el crioprecipitado es rico en este factor.

3. Componente de proteínas de la cascada de coagulación: Lo evaluamos estudiando las vías intrínseca, extrínseca y común de la coagulación, por medio de TP, TTP, TT.

Si solo el TTP es prolongado (vía intrínseca), debemos considerar la deficiencia o presencia de inhibidores de los factores: XII, XI, IX, VIII.

Si solamente el TP se encuentra prolongado debemos considerar la deficiencia o la presencia de inhibidores del factor VII.

Si el TTP y TP están prolongados con TT normal, indica que el fibrinógeno es normal, y que existen alteraciones en uno o más factores de la vía común o múltiples deficiencias o inhibidores en la vía intrínseca y extrínseca.

Si todos son anormales (TTP, TP, TT), puede ser debido a una alteración importante únicamente en el fibrinógeno, o a múltiples defectos que comprometen todas las tres vías.

Con base en lo anterior, podemos hacer consideraciones diagnosticas así:

TTP anormal: sin hemorragia: anticoagulante lúpico, déficit de factor XII, KAM o PK

con hemorragia: alteración del factor XI, VIII o IX, enfermedad de Von Willebrand

TP anormal: Enfermedad hepática, cumarínicos en fase inicial, déficit de factor VII o de vitamina K

TP y TTP anormales: Hepatopatía, cumarínicos tardíos, heparina, CID.TTP, TP, TT anormales:

Afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, CID, presencia de PDF, heparina

Siempre que tenemos unas pruebas básicas de coagulación prolongadas debemos realizar correcciones con plasma normal para determinar si se trata de deficiencia de factores o de inhibidores de estos.

4. Componente fibrinolítico: Se evalúa con el TT, dosificación de fibrinógeno y de los productos de degradación del fibrinógeno a fibrina. Se altera cuando hay deficiencia de fibrinógeno, presencia de inhibidores del fibrinógeno o de la polimerización de los monómeros de fibrina como los PDF.

Cuando encontramos un TT anormal, el paso siguiente es medir el fibrinógeno, con lo cual podemos encontrar las siguientes alteraciones:

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A. Fibrinógeno normal: Desfibrinogenemia o presencia de heparina o de otros inhibidores.

B. Hipofibrinogenemia: Hepatopatía crónica, hipo o afibrinogenemia, hipergamaglobulinemia.

C. PDF aumentados: insuficiencia hepática, CID, tratamiento fibrinolítico, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar.

Los trastornos mixtos o sea alteraciones de plaquetas, cascada y fibrinólisis son frecuentes en coagulopatía de consumo.

Si todos los estudios son reportados como normales y persiste la sospecha clínica, se debe repetir, recordando que el proceso de la coagulación es un fenómeno dinámico y cambiante. Si de nuevo no hay anormalidades en los exámenes solicitados se debe buscar una deficiencia específica del factor XIII, por el método de la urea 5 molar o del inhibidor alfa dos antiplasmina.

Para todas estas evaluaciones de laboratorio se deben seguir las recomendaciones en forma estricta ya que de lo contrario los resultados de las mismas pueden estar alterados por dicha razón. Recordar que siempre que se tome las muestras, la temperatura del paciente debe ser mayor de 37 grados, ya que la presencias de crioaglutininas las puede alterar.

Si todos los exámenes persisten normales y el sangrado continua, se debe considerar la posibilidad de una lesión vascular que amerite hemostasia quirúrgica.

CONCLUSION

Frecuentemente nos encontramos con resultados de pruebas de coagulación que son anormales (prolongadas), pero como vimos en esta revisión, este mero parámetro no nos autoriza a concluir en forma definitiva la existencia de un defecto hemostático; lo cual además de incorrecto, puede traer consecuencias graves que no solamente ponen en riesgo la integridad física de un ser humano, sino que también afectan su parte emocional, para lo cual desafortunadamente no tenemos “pruebas de laboratorio” que nos permitan “cuantificar su alteración”.

De aquí la importancia de realizar una adecuada evaluación clínica, que se debe correlacionar con apropiados exámenes de laboratorio, que con frecuencia ameritan ser repetidos.

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