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Psiq Biol. 2012;19(3):76–83

Psiquiatría Biológica

w w w.e l sev ier .es /ps iqu ia t r iab io logica

evisión

rastorno bipolar geriátrico�

artha Sajatovica,b,∗ y Peijun Chenc

Department of Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados UnidosNeurological Outcomes Center, Neurological Institute, University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados UnidosGeriatric Psychiatry, Department of Psychiatry, Louis Stokes Cleveland VA Medical Center, Case Western Reserve University School of Medicine, Brecksville, Estados Unidos

nformación del artículo

alabras clave:rastorno bipolareriátriconcianosiagnósticoratamientoaníaepresión

r e s u m e n

Dado que los ancianos es el segmento de la población que crece más rápidamente, el número de ancianoscon trastorno bipolar también va aumentando. El trastorno bipolar geriátrico es relativamente infre-cuente, con una prevalencia-vida estimada de 0,5% a 1%, aunque aproximadamente del 4% al 17% de lospacientes ancianos en ámbitos psiquiátricos clínicos padecen un trastorno bipolar. LOs pacientes bipola-res ancianos padecen una carga de problemas médicos desproporcionada. Dadas la naturaleza complejade este trastorno, la comorbilidad, y las alteraciones conductuales, diversas intervenciones pueden estarindicadas, entre las cuales se incluyen farmacoterapia, terapia electroconvulsiva, psicoterapias, y mode-los de cuidados integrados. Es necesaria mayor investigación para comprender mejor la epidemiología,fenomenología, y tratamiento del trastorno bipolar geriátrico.

© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Geriatric bipolar disorder

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a b s t r a c t

Because the elderly are the fastest growing segment of the population, the number of older adults withbipolar disorder is increasing. Geriatric bipolar disorder is relatively rare, with an estimated lifetime

lderlyiagnosisreatmentaniaepression

prevalence of 0.5% to 1%, although approximately 4% to 17% of older patients in clinical psychiatric set-tings have bipolar disorder. Bipolar elders are disproportionately affected by medical burden. Given thecomplex nature of this disorder, comorbidity, and behavioral disturbances, various interventions maybe indicated, including pharmacotherapies, electroconvulsive therapy, psychotherapies, and integratedcare models. Additional research is needed to better understand the epidemiology, phenomenology, andtreatment of geriatric bipolar disorder.

Aunque los adultos de edad avanzada constituyeron casi unaercera parte de la muestra descrita en el primer artículo de Cade1

obre el uso de litio en el tratamiento de la manía, en las décadasosteriores aparecieron muy pocas publicaciones sobre el trastornoipolar en una etapa avanzada de la vida. Por fortuna, y coincidiendoon las tendencias demográficas mundiales, recientemente se haroducido un aumento del conocimiento y la investigación sobrel trastorno bipolar a una edad avanzada2. El trastorno bipolar enos pacientes geriátricos incluye la enfermedad de nuevo inicio (el

rastorno bipolar de inicio tardío), así como el trastorno bipolarue se manifiesta por primera vez en la fase inicial de la vida yue luego ha persistido. Este artículo se centra en la epidemiología,

� Publicado previamente en Psychiatr Clin North Am. 2011;34:319–333.∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Martha.sajatovic@uhhospitals.org (M. Sajatovic).

134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservadottp://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.06.004

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fenomenología, evaluación, diagnóstico y tratamiento del trastornobipolar geriátrico. Aporta sugerencias respecto a las perspectivasfuturas en la investigación sobre la bipolaridad a una edad avan-zada.

Epidemiología

Los datos existentes sobre la prevalencia del trastorno bipolargeriátrico difieren en los distintos estudios, y ello es atribuible pro-bablemente a la complejidad y heterogeneidad de la enfermedadbipolar, a las dificultades derivadas de la identificación de los casos,la clasificación de estos y la diversidad de contextos, así como a lasmetodologías de estudio. La Epidemiologic Catchment Area Survey

(1988) indicó una tasa de prevalencia en 12 meses de un 0,1% parael trastorno bipolar en individuos de edad igual o superior a 65 anossegún los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras-tornos Mentales, tercera edición (DSM-III)3. En los individuos de 65

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dos de forma desproporcionada por la carga de enfermedades

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nos o más, Unutzer et al.4 describieron una tasa de prevalenciael 0,25%, mientras que para Hirschfeld et al.5 era del 0,5%. La tasae prevalencia durante la vida más elevada (1%) ha sido la descritaor Kessler et al.6 en la National Comorbidity Survey Replication deE.UU. en los individuos de edad igual o superior a 60 anos segúnos criterios del DSM cuarta edición (DSM-IV). Parece, pues, quel trastorno bipolar geriátrico es relativamente infrecuente en laociedad, con una tasa de prevalencia puntual del orden del 0,1 al,5%, y una tasa estimada de prevalencia a lo largo de la vida delrden del 0,5 al 1%.

A diferencia de la relativa poca frecuencia observada en la socie-ad, los datos procedentes del contexto clínico sugieren que elrastorno bipolar geriátrico es relativamente común. Yassa et al.7

bservaron una prevalencia de tratamiento relativamente alta, dentre el 4 y el 8%, en unidades de hospitalización psiquiátrica en elmbito geriátrico. Un estudio norteamericano senaló que un 17%e los ancianos atendidos en servicios de urgencias psiquiátricasresentan un trastorno bipolar8.

Es posible que el aumento que se está produciendo en el númerobsoluto y en el porcentaje de adultos ancianos en la poblaciónsté haciendo que se incremente el número de ancianos que soli-itan asistencia por un trastorno bipolar. Sería de prever que enste grupo de ancianos hubiera algunos individuos que solicita-an asistencia por primera vez. Un estudio australiano puso deanifiesto un aumento del número de individuos de más de 65

nos con trastorno bipolar, que pasó del 2% en 1980 al 10% en9989. Un estudio de Finlandia sugirió que un 20% de los prime-os ingresos por un diagnóstico de trastorno bipolar se producenespués de la edad de 60 anos10. Los datos limitados existentesobre la edad de inicio en los adultos ancianos con trastorno bipo-ar sugieren que la mayoría de los pacientes manifiestan el primerpisodio de depresión o manía cuando son adultos jóvenes6,8,9,11, yan solo una parte relativamente pequena de los adultos ancianosienen una enfermedad con un inicio en una fase posterior de laida12.

La clasificación de Case del trastorno bipolar geriátrico puedeesultar extremadamente difícil. La presencia de comorbilidadesédicas y neurológicas en los pacientes geriátricos puede hacer

ue haya casos de trastorno bipolar real que sean clasificados ena categoría de trastorno bipolar no especificado (DSM-IV, 296.80),

de trastorno del estado de ánimo debido a un trastorno médicoeneral (DSM-IV, 293.83), si no puede descartarse por completoue trastornos médicos generales o el consumo de sustancias seanactores contribuyentes. Además, la categoría histórica de maníaecundaria implica que una lesión del sistema nervioso centralSNC) es la responsable del síndrome13. La literatura neurológicatiliza el término de síndrome de desinhibición para describir unaorma de presentación idéntica a la que se considera un cuadro de

anía en la literatura psiquiátrica. Estas inconsistencias crean unancertidumbre por lo que respecta a la incidencia y prevalencia rea-es del trastorno bipolar geriátrico. También plantean la cuestióne si los trastornos bipolares en una fase avanzada de la vida sonualitativamente diferentes de los que se dan en los adultos másóvenes.

La edad de inicio del episodio índice del trastorno bipolar esna variable importante al estimar la incidencia de la enfermedades decir, la aparición inicial del trastorno bipolar) y puede ser útilara diferenciar los diversos subtipos de este trastorno14. Existe unonsenso creciente respecto a una edad de corte de 50 anos comoriterio para diferenciar el trastorno bipolar de inicio tempranoel de inicio tardío. En un estudio retrospectivo de 20 pacientese edad igual o superior a 65 anos que fueron ingresados en unospital universitario a causa de manía, Benedetti et al.15 obser-

aron que la media de edad de inicio era de 49 anos. Moorhead

Young16 utilizaron un registro de casos psiquiátricos del Reinonido para evaluar de forma retrospectiva la edad de inicio en los

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pacientes con trastorno bipolar i y observaron que los participan-tes sin antecedentes familiares tendían a tener una edad de iniciosuperior, con un valor modal de 49 anos16.

Sin embargo, incluso en los pacientes con manía o tras-torno bipolar que presentan signos de lesiones neurológicasacompanantes, la vulnerabilidad familiar continúa siendo un fac-tor contribuyente en los pacientes con trastorno bipolar geriátrico,y los estudios existentes indican que, incluso en el subgruponeurológico de los pacientes con trastorno bipolar de edadavanzada, la prevalencia de los antecedentes familiares posi-tivos en familiares de primer grado continúa siendo bastantealta17–19.

En estudios retrospectivos del trastorno bipolar geriátrico seha observado que alrededor de la mitad de los pacientes pre-sentan depresión como primer episodio de trastorno del estadode ánimo17,18,20,21. Tras el primer episodio de depresión, muchospacientes tienden a presentar un periodo de latencia muy pro-longado (media de 15 anos) antes de que se manifieste el primerepisodio maníaco18,22.

Las causas determinantes de la expresión del trastorno bipolargeriátrico parecen ser multifactoriales y pueden incluir aspec-tos genéticos, comorbilidad médica, lesiones neurológicas, estilode vida y estrés. La vulnerabilidad genética ha sido sugerida porestudios de subgrupos con una elevada prevalencia familiar deltrastorno del estado de ánimo (50-80%) en familiares de primergrado18,23. La enfermedad cerebrovascular y otros trastornos neu-rológicos pueden contribuir también a producir la vulnerabilidad altrastorno bipolar, sobre todo cuando las lesiones cerebrales com-prometen la integridad de los circuitos neuronales límbico, estriadoy cortical prefrontal en los ancianos18,24–27. Los factores psicoso-ciales, incluidos los eventos vitales negativos, como una pérdidatemprana o los traumas en la infancia y la adolescencia, puedenaumentar la vulnerabilidad al trastorno bipolar en una fase poste-rior de la vida28.

No está claro si la tasa de recuperación funcional en los indi-viduos con trastorno bipolar varía con la edad. En un estudiolongitudinal de 219 pacientes con trastorno bipolar i a lo largode un periodo de hasta 25 anos, Solomon et al.29 senalaron quela probabilidad de recuperación fue significativamente inferior enlos participantes que presentaban episodios cíclicos, episodios dealteración del estado de ánimo con un inicio grave y una mayormorbilidad acumulada. Depp et al.30 senalaron que los síntomaspsicóticos depresivos, así como el deterioro cognitivo, en los adultosancianos con trastorno bipolar contribuían a producir la reduc-ción observada en la calidad de vida relacionada con la salud y enla función. En 33 adultos de edad avanzada con trastorno bipo-lar, que tenían 50 anos o más (media, 69,7; DE, 7,9), Gildengerset al.31 observaron que los adultos de edad avanzada con tras-torno bipolar presentaban una disfunción cognitiva superior y undeterioro cognitivo más rápido de lo esperado en función de suedad y nivel de estudios, lo cual puede conducir a una reducciónde la independencia y un aumento de la necesidad de recurrir aapoyos de la familia y de la sociedad. El aparente deterioro cog-nitivo y funcional observado con la edad en los pacientes contrastorno bipolar contrasta con el riesgo de suicidio completadoen el trastorno bipolar, que es máximo en los pacientes de menosde 35 anos, lo cual sugiere que aquellos de mayor edad con uninicio temprano del trastorno bipolar muestran una menor tasade suicidios32. Los adultos ancianos incluidos en los estudios deltrastorno bipolar constituyen, presumiblemente, una cohorte desupervivientes11.

Los individuos ancianos con trastorno bipolar se ven afecta-

médicas, en especial por lo que respecta a enfermedad cardio-vascular, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y obesidad33,34. Lacomorbilidad médica se asocia a un curso más invalidante de la

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y el lenguaje, que son características más propias del delirium

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nfermedad bipolar35, y existe una asociación entre el númerocumulado de enfermedades y el riesgo relativo estimado deuicidio36. Gildengers et al.37 compararon la carga médica en4 pacientes ancianos con trastorno bipolar y 108 ancianos conepresión mayor, igualados en cuanto a edad, sexo, raza y dura-ión del trastorno del estado de ánimo a lo largo de la vida, ybservaron que, mientras que la carga médica global era compa-able en los 2 grupos, los individuos con trastorno bipolar teníann valor superior del índice de masa corporal, definido como eleso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado,

una mayor carga de enfermedades endocrinas/metabólicas yardiovasculares.

Gildengers et al.38 observaron que aproximadamente la mitade los adultos ancianos con trastorno bipolar obtenían una puntua-ión al menos 1 DE por debajo de la media del grupo de comparaciónn la Mini-Mental State Examination y en la Mattis Dementia Ratingcale. El trastorno bipolar podría aumentar el riesgo de demencia enna fase avanzada de la vida39. Kessing et al.40 estudiaron a pacien-es dados de alta tras la primera hospitalización psiquiátrica de suida con un diagnóstico de trastorno bipolar o manía, y observaronue esta cohorte presentaba un aumento del riesgo de diagnósticoe demencia en un reingreso posterior, en comparación con losacientes que presentaban trastornos médicos y con la poblacióneneral41.

Hay varias anomalías posibles, derivadas de la disfunción neu-onal, que pueden ser responsables tanto del deterioro en el cursoe la enfermedad en los pacientes con trastorno bipolar, comoe la enorme comorbilidad médica observada en las poblacioneson este trastorno42. Estas anomalías incluyen la disregulaciónel eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, la toxicidad del gluta-ato, las anomalías en la senalización del calcio y la patología

e las células gliales. Berk43 ha descrito un modelo de neuropro-resión de la bipolaridad en el que los mecanismos bioquímicosncluyen la participación de citoquinas inflamatorias, neurotro-nas y estrés oxidativo. Mientras que algunos individuos conrastorno bipolar evolucionan hacia un deterioro cognitivo sustan-ial y clínicamente significativo en una fase posterior de la vida,tros no muestran esta evolución31, y no está claro si esto seebe a las diferencias existentes en la fisiopatología subyacenten el trastorno bipolar, a la comorbilidad médica o a factores noelacionados.

A diferencia de lo que ocurre con la comorbilidad médica yas anomalías neurológicas acompanantes, la comorbilidad psi-uiátrica puede ser algo inferior en los pacientes geriátricos conrastorno bipolar en comparación con la de poblaciones de menordad. Con el empleo de la base de datos Veterans Affairs Nationalatabase, Sajatovic y Kales44 identificaron la presencia de comor-ilidad psiquiátrica en 4.668 pacientes geriátricos con trastornoipolar y observaron que la prevalencia del abuso de sustancias erael 8,9% y la de los trastornos de ansiedad era del 15,2%, incluidon 5,4% de casos de trastorno de estrés postraumático y demen-ia en 741 (4,5%) casos. En un análisis basado en los datos sobre elrastorno bipolar geriátrico de la National Epidemiology Survey onlcohol Related Conditions, Goldstein et al.45 presentaron la preva-

encia durante la vida y en 12 meses del trastorno de consumo delcohol (38,1 y 38,1%, respectivamente), la distimia (15,5 y 7,1%, res-ectivamente), el trastorno de ansiedad generalizada (20,5 y 9,5%,espectivamente) y el trastorno de angustia (pánico) (19,0 y 11,9%,espectivamente).

Los adultos ancianos con trastorno bipolar tienden a utilizare manera sustancial los servicios de asistencia tanto hospita-

arios como ambulatorios. Sajatovic et al.46 observaron que losacientes de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una

recuencia de hospitalizaciones similar a la de los ancianos consquizofrenia. Bartels et al.47 indicaron que los pacientes ancia-os con trastorno bipolar utilizaban casi 4 veces más la cantidad

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total de servicios de salud mental y tenían una probabilidad 4 vecessuperior de haber requerido una hospitalización psiquiátrica en los6 meses previos, en comparación con los ancianos con trastornounipolar.

Fenomenología, evaluación y diagnóstico

En general, los pacientes con trastorno bipolar pueden tener for-mas de presentación clínica diversas, entre las que se encuentran lassiguientes: manía bipolar i, hipomanía bipolar i, depresión bipolar i,estados mixtos bipolares, hipomanía bipolar ii, depresión bipolar ii,ciclotimia bipolar, trastorno bipolar no especificado y trastorno delestado de ánimo debido a trastorno médico general. Se ha descritoque el diagnóstico erróneo del trastorno bipolar es uno de los princi-pales factores que pueden retrasar el tratamiento y la recuperaciónfuncional5,48.

La fenomenología del trastorno bipolar geriátrico no ha sidobien estudiada, y el diagnóstico basado en la forma de presentaciónclínica resulta difícil debido a la comorbilidad médica. Kessing49

senaló que, en comparación con una cohorte de pacientes jóvenesde edad igual o inferior a 50 anos (n = 867), los pacientes de 50 anoso más (n = 852) presentaron con más frecuencia episodios depre-sivos graves y síntomas psicóticos (32,0 frente a 17,0%), así comohipomanía (16,4 frente a 12,7%) o episodios maníacos sin psicosis(37,5 frente a 28,7%). En cambio, otros estudios no han mostradodiferencias de síntomas entre los pacientes de más de 60 anos y losde menos de 4050.

Oostervink et al.51 compararon a pacientes ancianos de edadigual o superior a 60 anos (n = 475, incluidos 141 participantes conuna edad de inicio igual o superior a los 50 anos) con otros de menosde 50 anos (n = 2.286) y observaron que en el ano anterior a su inclu-sión en el estudio, los pacientes ancianos, y sobre todo los que teníanun inicio temprano de la enfermedad, presentaban con mayor fre-cuencia un curso de ciclos rápidos y menos intentos de suicidio.En la situación basal, los pacientes ancianos recibían tratamientocon más medicaciones psicotrópicas y mostraban síntomas manía-cos y psiquiátricos menos graves, pero no había diferencias en lossíntomas depresivos51.

La evaluación de los pacientes de edad avanzada que presentansíntomas de manía, depresión o estados mixtos requiere un exameny un diagnóstico diferencial detallados, incluida la identificación detodo trastorno médico que pueda ser tratado y pueda contribuir aproducir los síntomas maníacos/depresivos, y el establecimientode una situación basal que pueda utilizarse como referencia parael seguimiento de la respuesta al tratamiento y los efectos adver-sos. La evaluación debe incluir los antecedentes familiares y unacaracterización cuidadosa de los episodios previos de alteracióndel estado de ánimo. Debe llevarse a cabo una exploración física yneurológica completa. El estudio diagnóstico de laboratorio debeincluir un panel de análisis metabólicos, hemograma completo,pruebas de la función tiroidea, batería de detección de toxicolo-gía y las pruebas más detalladas que puedan estar indicadas enfunción de los antecedentes y de la exploración física o neuroló-gica. Las exploraciones de neuroimagen para descartar la patologíaaguda del SNC deben complementarse con exploraciones espe-cializadas (es decir, electroencefalograma, punción lumbar) segúnesté indicado. El notable solapamiento existente entre los sínto-mas de presentación de la manía y del delirium en el pacientegeriátrico requiere una estricta observación a lo largo del tiempopara identificar manifestaciones como la fluctuación del nivelde conciencia y el cambio súbito de la orientación, la memoria

que de la manía. La agitación o la desinhibición de la demen-cia deben tenerse en cuenta también como parte del diagnósticodiferencial. La manía de nueva aparición en un individuo de edad

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M. Sajatovic, P. Chen /

vanzada puede estar directamente relacionada con un trastornoédico o neurológico, así como con medicaciones como los corti-

osteroides o los fármacos con acción sobre la dopamina (maníaecundaria).

ratamiento

Dada la naturaleza compleja del trastorno bipolar geriátrico, laomorbilidad y las alteraciones conductuales, puede ser necesariana intervención con ingreso hospitalario con fines de estabiliza-ión, seguridad y estudio diagnóstico médico y psiquiátrico. Otraspciones son el tratamiento ambulatorio intensivo en un hospi-al de día y el seguimiento ambulatorio intensificado. Al igual quecurre en los pacientes con trastorno bipolar de grupos de edadixta, los tratamientos pueden diferir en función de la polaridad

e la enfermedad, la gravedad de los síntomas y la fase del trastornotratamiento agudo frente a tratamiento de estabilización y frente

tratamiento de mantenimiento).

ratamiento farmacológico de la manía aguda

Un ensayo clínico abierto en el que participaron 31 pacientese edad igual o superior a 60 anos con trastorno bipolar puso deelieve la viabilidad del tratamiento de los pacientes ancianos conicho trastorno utilizando litio o valproato en unas condicionesrotocolizadas52. En la actualidad se está realizando en Estados Uni-os un ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado del National

nstitute of Mental Health (NIMH) en el que se compara el uso deitio con el de valproato para el tratamiento a corto plazo de la

anía/hipomanía bipolar en adultos de edad igual o superior a 60nos (GERI-BD), con un objetivo de inclusión de un total de 258 par-icipantes; se prevé que este estudio permitirá identificar de forma

ás clara la tolerabilidad y eficacia del litio en comparación con lase valproato en el tratamiento de los episodios agudos de manía,ipomanía o mixtos en pacientes geriátricos con trastorno bipolar

53.Es posible que el litio se prescriba menos en los ancianos debido

la preocupación existente en cuanto a la tolerabilidad y la pre-encia de múltiples comorbilidades médicas54. Sin embargo, elitio puede ser la opción preferida en los adultos ancianos con

anía clásica y un deterioro neurológico mínimo55. Además, elitio puede aportar el efecto beneficioso adicional de reducir eliesgo de suicidio56 y puede reducir también el riesgo de demencia

enfermedad de Alzheimer57. Se ha sugerido que los pacienteson trastorno bipolar geriátrico pueden responder a unos nive-es de litio más bajos que los adultos de menor edad58. En losncianos, los efectos secundarios del litio consisten en deterioroognitivo, ataxia o anomalías de la marcha, temblor, polaquiu-ia o deterioro de la función renal, hipotiroidismo, aumento deeso, erupción o anomalías cutáneas, agravamiento de la artri-is y edema periférico55. Los adultos de edad avanzada tienenna mayor propensión a la toxicidad aguda del litio debido a laeducción del aclaramiento renal, la vulnerabilidad a la comor-ilidad médica (especialmente anomalías cardiovasculares) y las

nteracciones farmacológicas con los inhibidores de la enzima con-ersiva de la angiotensina, los calcioantagonistas, los diuréticosiazídicos y diuréticos del asa y los fármacos antiinflamatorios nosteroideos59.

Se ha sugerido que valproato es eficaz en el trastorno bipo-ar geriátrico55,60. Este fármaco se asocia también a un mayoriesgo en los ancianos en comparación con lo observado en los gru-

os de edad mixta. Debe verificarse el nivel de valproato libre enuero, además de la concentración total, en los pacientes ancianos,obre todo en los que reciben al mismo tiempo tratamiento concido acetilsalicílico, warfarina, digitoxina y fenitoína, por cuanto

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puede producirse un desplazamiento de las proteínas. La pancrea-titis y la hepatotoxicidad mortal son efectos secundarios muy pocofrecuentes asociados al uso de valproato, pero parecen reducirsecon la edad61. Valproato puede causar ocasionalmente encefalo-patía, sobre todo en pacientes con un trastorno del ciclo de laurea62.

Carbamazepina se ha utilizado durante décadas como alterna-tiva al litio, fuera de las indicaciones aprobadas. La formulación deliberación prolongada fue autorizada por la Food and Drug Admi-nistration (FDA) de Estados Unidos en 2004 para el tratamientodel trastorno bipolar. Carbamazepina puede aportar alguna ven-taja en los pacientes con un trastorno bipolar atípico o maníasecundaria63,64. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicoscontrolados de carbamazepina de manera específica en el trastornobipolar geriátrico. En los pacientes geriátricos, el ajuste de dosis decarbamazepina debe ser lento, dado el metabolismo reducido65 yel bajo aclaramiento del fármaco66.

Todos los antipsicóticos de segunda generación, excepto cloza-pina, han sido autorizados por la FDA para la manía bipolar aguda.Los datos existentes sobre el uso de compuestos antipsicóticos enpoblaciones geriátricas con trastorno bipolar son limitados. En unanálisis secundario de los datos de 94 pacientes de edad igual osuperior a 50 anos, se observó que aquellos tratados con olanzapinamostraban una mejora de los síntomas maníacos en comparacióncon los pacientes tratados con divalproex67. Risperidona resultóeficaz en pacientes ancianos con trastorno bipolar en series decasos publicadas68,69, y clozapina ha mostrado un cierto efectobeneficioso en el tratamiento de pacientes ancianos con trastornobipolar24. Quetiapina (QTP) constituye una opción terapéutica útilen los adultos de edad avanzada con manía bipolar i, en compa-ración con los adultos de menor edad, según lo sugerido por unreciente análisis post hoc de 2 ensayos clínicos de QTP en monote-rapia, en los que se comparó a pacientes de edad igual o superiora 55 anos (n = 59) con adultos más jóvenes (n = 344)70. Este estu-dio puso de manifiesto que tanto los pacientes ancianos comolos jóvenes tratados con QTP presentaban una mejora significa-tiva respecto a la situación basal en las puntuaciones de la YoungMania Rating Scale (YMRS) en comparación con los pacientes trata-dos con placebo. Los pacientes ancianos tratados con QTP (n = 28;media de edad, 62,9 anos; rango, 55-79 anos) mostraron una reduc-ción sostenida de la puntuación de la YMRS en comparación conlos pacientes tratados con placebo (n = 31; media de edad, 61,3anos; rango, 55-72 anos), que se apreciaba ya al llegar al día 4 detratamiento.

Los efectos secundarios que son motivo de especial preocu-pación en el tratamiento antipsicótico de pacientes ancianos sonel aumento de peso, las anomalías metabólicas, la sedación, lossíntomas extrapiramidales, el riesgo de caídas y el síndrome neu-roléptico maligno. En paralelo con su aumento de uso en el ámbitoclínico, los antipsicóticos han pasado a ser la clase de medica-ción que genera un mayor coste para los programas de Medicaid,superando a la clase que ocupa el segundo lugar (los antidepre-sivos) por un amplio margen71. Un estudio de 2009 senaló queel 65% de los ancianos con trastorno bipolar internados en resi-dencias reciben tratamiento con antipsicóticos72. En los pacientesgeriátricos es motivo de especial preocupación el posible aumentode la mortalidad asociado al uso de medicaciones antipsicóticas.La FDA ha hecho incluir una advertencia de recuadro negro entodos los fármacos tanto típicos como atípicos para informar delaumento significativo del riesgo de muerte en los pacientes ancia-nos con demencia73. Aunque los fármacos antipsicóticos atípicosconstituyen una parte extraordinariamente útil e importante deltratamiento en los pacientes jóvenes con trastorno bipolar, y sonconsiderados la medicación de primera línea74, su papel en el trata-

miento de los ancianos con trastorno bipolar deberá ser estudiadocon mayor detalle75.

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ratamiento farmacológico de la depresión bipolar

El litio, el anticonvulsivante lamotrigina y algunos antipsicóti-os atípicos, como QTP y la combinación de olanzapina/fluoxetina,an resultado eficaces en el tratamiento de la depresión bipolarn poblaciones con trastorno bipolar de edad mixta76–78. Sajatovict al.79 han realizado recientemente un ensayo clínico multicén-rico, abierto, de 12 semanas, del empleo adicional de lamotriginan 57 adultos ancianos con depresiones bipolares i o ii. El trata-iento de lamotrigina se anadió a la medicación de estabilización

el estado de ánimo ya utilizada como terapia de mantenimiento,mpezando con una dosis de 25 mg/d, y se ajustó luego con unbjetivo de dosis de 200 mg/d. La variable de valoración princi-al del estudio fue el cambio respecto a la situación basal en lascala Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Lasariables de valoración secundarias fueron los síntomas depresi-os evaluados con la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), losíntomas maníacos evaluados con la escala YMRS, la psicopatologíalobal evaluada con la Clinical Global Impression (CGI), y el estadoe salud general evaluado con la World Health Organization Disa-ility Assessment Schedule (WHODAS) II. Los efectos secundarios seocumentaron con el empleo de la escala de valoración de efectosecundarios Udvalg for Kliniske Undersøgelser, y la carga de enfer-edad médica con la Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics

CIRS-G). Todos los participantes cumplían los criterios de grave-ad de los síntomas de 18 o más en la HAMD-24. La media de edade la muestra era de 66,5 anos y el rango de 60 a 90 anos; el tras-orno bipolar i se daba en el 77,2% de los participantes. La mediae la puntuación CIRS-G fue de 9,4 (DE ± 4,7), lo cual concuerdaon lo indicado en otras muestras de pacientes geriátricos con tras-orno bipolar. La media de dosis de lamotrigina fue de 150,9 mg/d,on un rango de 25 a 200 mg/d. La media (DE, rango) de la varia-le de valoración primaria (MADRS) se redujo significativamente,asando de 25,3 (8,3, 9-48) en la situación basal a 9,8 (8,3, 0-38) alnal del estudio (t = 12,1, gl = 53, p < 0,01). De igual modo, la mediaDE, rango) de la HAMD-24 se redujo significativamente, pasandoe 27,1 (6,7, 18-49) a 11,9 (9,8, 0-46) (t = 13,2, gl = 53, p < 0,01). De

os 54 pacientes para los que se dispuso de puntuaciones finalese la MADRS, 35 (64,8%) cumplieron los criterios de respuesta de

a depresión, mientras que 31 (57,4%) cumplieron los criterios deemisión. Hubo una mejoría significativa de la CGI global (t = 10,09,l = 52, p < 0,01). El estado funcional, medido con las subescalas dea WHODAS II, mejoró de forma significativa en la mayor parte deominios, incluidos los de autocuidado (t = 2,93, gl = 46, p < 0,01),ctividades de la vida (t = 2,94, gl = 46, p < 0,01), capacidad de com-rensión y comunicación (t = 4,08, gl = 46, p < 0,01), participaciónn la sociedad (t = 6,03, gl = 46, p < 0,01) y buena relación con laente (t = 3,89, gl = 46, p < 0,01). Un total de 19 de los 57 (33,3%)acientes abandonaron el estudio prematuramente, en 6 casos aausa de acontecimientos adversos (4 casos de erupción, un casoe hiponatremia y otro de cambio a fase maníaca). Los 2 casose erupción fueron reacciones posiblemente relacionadas con elármaco y se resolvieron al interrumpir la administración de la

edicación en estudio. Los parámetros físicos no mostraron ningúnambio significativo de las medias de grupo respecto a la situaciónasal.

Un reciente metaanálisis de ensayos controlados con placebo enacientes con depresión bipolar ha sugerido que QTP y olanzapinaon eficaces y tienen una acción rápida tanto al utilizarlos comoratamiento adyuvante como al emplearlos en monoterapia en laepresión bipolar80. Sin embargo, el riesgo de efectos metabólicoss especialmente elevado con olanzapina, y puede ser mayor en las

oblaciones ancianas debido a su propensión ya mayor al aumentoe peso, el síndrome metabólico y la diabetes. Correll et al.81 han

ndicado que, en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos,a edad más avanzada se asocia de forma significativa al síndrome

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metabólico y que los pacientes con este presentan un riesgo doblede enfermedad coronaria a 10 anos.

QTP puede ser un tratamiento eficaz de la depresión bipolar enlos pacientes ancianos82. En un análisis post hoc se combinaronlos resultados de 2 estudios doble ciego, aleatorizados y contro-lados con placebo, de 8 semanas de duración, realizados con QTPen dosis fijas (300 o 600 mg/d) en la depresión bipolar. La variablede valoración primaria fue el cambio respecto a la situación basalen la escala MADRS. Las muestras estudiadas estuvieron formadaspor 72 adultos de edad avanzada, entre 55 y 65 anos (media ± DE,58,4 ± 2,6 anos; n = 23 tratados con QTP 300 mg/d; n = 23 tratadoscon QTP 600 mg/d, y n = 26 tratados con placebo) y 906 adultos demenor edad, entre 18 y 55 anos (media 35,7 ± 9,9 anos; n = 304, 298,y 304 tratados con QTP 300 mg/d, QTP 600 mg/d y placebo, respec-tivamente). Las características basales de la enfermedad eran, engeneral, similares en los adultos de mayor y de menor edad. Enlos adultos de mayor edad, la puntuación de la MADRS se redujo(media ± EEM) a 13,4 ± 2,4 con QTP 300 mg/d; a 14,2 ± 2,5 con QTP600 mg/d; y a 8,0 ± 2,3 con placebo. Aunque el estudio inicial notenía la potencia estadística necesaria para detectar diferencias enlos pacientes jóvenes en comparación con los de mayor edad, lamedia de las diferencias de los grupos de tratamiento respecto algrupo placebo fue de magnitud similar en los jóvenes y los ancia-nos. La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera respuestaen los adultos de mayor edad fue de 16 días con QTP 300 mg/d; 17días con QTP 600 mg/d, y 16 días con placebo (población de análisisde casos observados, por intención de tratar, basado en el cambiode la puntuación total de la MADRS respecto a la situación basal),mientras que este tiempo en los adultos más jóvenes fue de 15, 15y 22 días, respectivamente. En ambos grupos de edad, los porcenta-jes de interrupción del tratamiento fueron similares en los gruposde QTP 300 mg/d y de placebo, y fueron más altos en los indivi-duos tratados con QTP 600 mg/d. Los porcentajes de abandono delestudio fueron similares en los distintos grupos de edad, con un29,2% con QTP 300 mg/d; un 48,1% con QTP 600 mg/d, y un 29,6%con placebo en los adultos de mayor edad, en comparación con el37,1, 45,8 y 38,1%, respectivamente, en los adultos más jóvenes.Las razones más frecuentes del abandono fueron los acontecimien-tos adversos en los grupos tratados con QTP (los más frecuentes,sedación, somnolencia y mareo) y la falta de eficacia en los grupostratados con placebo, sin que hubiera diferencias en relación con laedad.

El papel de los fármacos antidepresivos como parte del tra-tamiento del trastorno bipolar es controvertido. Sin embargo, elriesgo global puede ser relativamente bajo en los pacientes geriá-tricos con dicho trastorno. Schaffer et al.83 llevaron a cabo unestudio con un diseno de cohorte retrospectiva de base poblacio-nal, en el que utilizaron las bases de datos administrativas de todoslos individuos de edad igual o superior a 66 anos de una red deasistencia sanitaria de Canadá. Se compararon los pacientes contrastorno bipolar que recibieron una prescripción de una medica-ción antidepresiva (n = 1.072) con un grupo de control (n = 3.000)formado por participantes seleccionados aleatoriamente de entrela población con trastorno bipolar elegible, que no había reci-bido ninguna prescripción de medicación antidepresiva durante elmismo periodo de estudio. A lo largo de un total de 5.135 anos-persona de seguimiento, el uso de antidepresivos en los pacientesancianos con trastorno bipolar se asoció a una disminución de lastasas de hospitalización por episodios maníacos/mixtos. Aizenberget al.84 presentaron un estudio retrospectivo de casos y controlesa lo largo de un periodo de 10 anos, en el que se evaluaron losintentos de suicidio en pacientes ancianos con trastorno bipolar en

lo relativo a la exposición a medicaciones psicotrópicas. Aunqueel tamano muestral fue relativamente limitado (16 pacientes conintentos de suicidio), los investigadores senalaron que los pacien-tes ancianos con trastorno bipolar que recibieron tratamiento con

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stabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos parecían tenern menor riesgo de suicidio.

ratamiento farmacológico de mantenimiento en el trastornoipolar

El análisis de los datos del estudio Systematic Treatment Enhance-ent Program for Bipolar Disorder financiado por el NIMH sobre losatrones de prescripción y el estado de recuperación85, en pacien-es jóvenes (n = 3.364) de 20 a 59 anos y pacientes de mayor edadn = 246) de 60 anos o más, puso de manifiesto que un 78,5% de losacientes de edad avanzada, frente al 66,8% de los de menor edad,lcanzaban un estado de recuperación. Los pacientes que alcanza-on dicho estado tomaban una media de 2,05 medicaciones, sin queubiera diferencias entre los 2 grupos de edad. En el grupo de indi-iduos ancianos, un 29,5% de los pacientes recibían tratamiento conitio, en comparación con el 37,8% en los pacientes de menor edad.a posología del litio fue más baja en los individuos de edad igual ouperior a 50 anos, pero un 42,1% de los pacientes de edad avanzadaon recuperación del trastorno bipolar la alcanzaron con litio solo,n comparación con tan solo un 21,3% de los del grupo de menordad.

Lamotrigina fue autorizada por la FDA para el tratamiento deantenimiento del trastorno bipolar en 2003, basándose en los

atos de poblaciones de pacientes con trastorno bipolar de edadixta86,87. Un análisis secundario de 86 pacientes con trastorno

ipolar de edad igual o superior a 55 anos sugirió que, globalmente,amotrigina era más eficaz para retrasar la recaída depresiva bipo-ar y que el litio era más efectivo para retrasar la manía88. En uneciente análisis retrospectivo de pacientes adultos con depresiónnipolar y trastorno bipolar, en el que se comparó a cada pacienteon su propio curso clínico antes y después del tratamiento conitio, la probabilidad de recaída y recurrencia, la conducta suicida ya gravedad de la alteración del estado de ánimo se redujeron sig-ificativamente con el empleo del tratamiento de mantenimientoon litio89.

Olanzapina, aripiprazol, QTP y ziprasidona, al igual que las inyec-iones de risperidona de acción prolongada, han sido autorizadosor la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastornoipolar en la población general de pacientes adultos con trastornoipolar. Sin embargo, su eficacia y tolerabilidad no se han estable-ido en los adultos de edad avanzada.

En un amplio estudio aleatorizado, abierto, se comparó la mono-erapia de litio, la de valproato y el tratamiento combinado (ensayoALANCE) en el mantenimiento del trastorno bipolar en pacien-es de edad mixta (sin límite de edad superior, n = 330) 90. Elratamiento combinado o la monoterapia de litio parecieron seruperiores al tratamiento con tan solo valproato para la preven-ión de las recaídas a lo largo de un periodo de estudio de 2 anos90.unque los subgrupos de mayor y menor edad no parecían diferirespecto a la respuesta al tratamiento con monoterapia frente alombinado, el número de pacientes de edad avanzada era relativa-ente bajo.

erapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC) continúa siendo un tra-amiento seguro y a menudo eficaz para la manía aguda y laepresión grave, con una tasa de respuesta del 80% en la pobla-ión general91,92. La TEC resultó eficaz y segura en el tratamiento de11 adultos de edad avanzada con depresión93, aunque la eficaciantimaníaca de la TEC no se ha estudiado en pacientes geriátricos.

menudo se contempla la posibilidad de utilizar la TEC cuandon paciente necesita una respuesta clínica rápida y definitiva,omo ocurre en los pacientes con trastorno bipolar que presen-an un riesgo de homicidio o suicidio inmediato; en los estados de

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catatonia, psicosis o agitación; o en situaciones con un compromisomédico. Sin embargo, continúan sin estar claros los posibles efectoscognitivos de la TEC a largo plazo.

Intervenciones psicosociales

La intervención psicosocial es una parte esencial del tratamientode los pacientes con trastorno bipolar, junto con las intervencionesde carácter biológico. Esto puede ser especialmente cierto en elcaso de los adultos de edad avanzada con un estrés biopsicosocialcomplejo. Las intervenciones psicosociales podrían desempenar unpapel importante en la mejora de los resultados a corto plazo,incluida la reducción de los síntomas y el estrés, así como los resul-tados a largo plazo, incluida la potenciación de la adherencia, laprevención de las recaídas, la recuperación funcional y la reducciónde la comorbilidad médica. Los modelos de intervención frecuen-tes incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia deritmo social interpersonal (TRSIP), la terapia centrada en la fami-lia (TCF), el modelo de psicoeducación y un modelo de asistenciaintegrada94,95. En un ensayo aleatorizado de un ano de duracióndel programa de potenciación terapéutica sistemática, en el que secomparó la efectividad de los métodos de TCC, TCF, TRSIP y asis-tencia en colaboración (intervención de control consistente en 3sesiones) como adyuvantes de la medicación (n = 293, media deedad = 40,1 anos, DE = 11,8, rango 17-65 anos), Miklowitz et al.96

observaron que los pacientes tratados con psicoterapia intensiva(TCC, TCF o TRSIP) presentaron unas tasas de recuperación al finaldel ano significativamente superiores a las de los pacientes en losque se utilizó la asistencia en colaboración (64,4 frente a 51,5%, res-pectivamente), y que los pacientes del grupo de TCF eran los queobtenían un mejor resultado, seguidos de los tratados con TRSIP yTCC (76,9, 64,5 y 60,0%, respectivamente), aunque no se observarondiferencias estadísticamente significativas entre las 3 psicoterapiasintensivas.

Las intervenciones psicosociales centradas en la adherencia ala medicación y las formas de reducir las recaídas han mostradoefectos beneficiosos prometedores, aunque la aplicación de estosmétodos en un contexto de práctica clínica real y en adultos deedad avanzada requerirán un mayor análisis97,98. En un pequenoestudio piloto de los métodos de capacitación para la mejora dela adherencia en el trastorno bipolar (MAST-BD) en adultos deedad avanzada con este trastorno (n = 21, media de edad = 60 anos,DE = 6), se demostró que la intervención de MAST-BD era fiable,resultaba aceptable para los pacientes y se asociaba a una mejoramedia de la adherencia a la medicación, la capacidad de manejo deesta, los síntomas depresivos y algunos índices de calidad de vidarelacionada con la salud99. Kilbourne et al.33 pusieron de manifiestoque un modelo de asistencia médica del trastorno bipolar (BCM),en comparación con la asistencia habitual, puede mejorar la cali-dad de vida relacionada con la salud física y mental a lo largo deun periodo de 6 meses. Estos investigadores demostraron también,en un estudio posterior, que el BCM es un modelo aplicable en lospacientes ancianos con trastorno bipolar que presentan enferme-dades médicas100.

Áreas de interés para futuros estudios

Dado que los ancianos son el grupo de población con un creci-miento más rápido en la población de Estados Unidos, y teniendoen cuenta que el número de ancianos con trastorno bipolar estáaumentando y que estos se ven afectados de manera despropor-

cionadamente alta por la complejidad de la enfermedad y por lacomorbilidad9,53, un mejor conocimiento de la fenomenología, lafisiopatología y el tratamiento del trastorno bipolar a una edadavanzada tiene una considerable importancia para la salud pública.

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as áreas de especial interés para el estudio son las de la comorbili-ad médica y la relación entre los factores contribuyentes comunes

solapados, y los enfoques terapéuticos específicos que puedeniferir de las recomendaciones de las guías actuales para el trata-iento del trastorno bipolar. Los pacientes geriátricos con trastorno

ipolar suelen ser excluidos de los ensayos controlados y alea-orizados. Sin embargo, la simple extrapolación de los resultadosbtenidos en poblaciones de adultos jóvenes con trastorno bipolaromadas como una referencia estándar en la que basar la asis-encia clínica puede conducir a suposiciones incorrectas respecto

las necesidades de tratamiento y la respuesta al mismo. Existena urgente necesidad de estudios prospectivos centrados espe-íficamente en los pacientes geriátricos con trastorno bipolar. Porltimo, un enfoque integrado de neurociencias, que incluya y eva-

úe múltiples dominios clínicos y neurobiológicos relevantes, comoos subtipos clínicos, el estado cognitivo, las técnicas de neuroima-en y la genética, puede ser útil para predecir la respuesta individuall tratamiento101–105.

onflicto de intereses

El Dr. Chen no tiene nada que declarar. La Dra. Sajatovica recibido subvenciones de investigación de GlaxoSmithKline ystraZeneca, y es consultora de Cognition Group, United BioSourceorporation, ePharma Solutions, y Medco. La Dra. Sajatovic recibeagos por derechos de autor de Springer Press, Johns Hopkinsniversity Press, Oxford Press y Lexi-Comp. La Dra. Sajatovic ha

ecibido también subvenciones de investigación de Pfizer y deerck.

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