5 - Manejo Estreñimiento Crónico

7/21/2019 5 - Manejo Estreñimiento Crónico

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El intestino grueso es un órgano hueco, revestido por una mucosa.y recubierto, en toda su longitud por fibras musculares,

que propulsan su contenido hacia el recto.

viernes 17 de mayo de 13



Colon: Absorción de agua y electrolitos 1.5-2 a 200-400ccDegradación bacteriana de HC y AGCC

Eficacia digestiva: Coordinación entre sus distintos segmentos,gracias a la inervación y regulación neurohumoral

Contracciones segmentarias y propulsivas




ESTREÑIMIENTO

Muy frecuente en la infancia

Prevalencia 0.3-0.8% de la población infantil

3-5% de las visitas al pediatra25% de las consultas al gastroentrólogo1 de cada 4 niños

mayor prevalencia en niños de BP al nacimiento y en la PCIEF ó varones IF varones 9:1




ESTREÑIMIENTO

Preocupación en los padresDistorsión de la calidad de vida en el niño

Repercusión psicológica

Funcional en la mayoría de los casos

“ No importa hasta que importa”

Correcto manejo por parte del pediatra




ESTREÑIMIENTO

Multiples definiciones:

•

Simple: trastorno en la frecuencia de la defecación ó enel tamaño ó consistencia de las heces. IMPRECISA… ( 3

dep/d a 3 dep/s)• 2006 ROMA III ( clasifica en base al síntoma la

patología funcional digestiva).

! Prescolares <5 años: Disquecia del lactante yestreñimiento funcional

! Niños y adolescentes: Estreñimiento funcional eincontinencia fecal no retentiva (problemas psicológicosu orgánicos)




Definición Estreñimiento Crónico

• Menos de tres deposiciones/semana• Más de un episodio de incontinencia fecal/semana•

Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivelabdominal• Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.• Existencia de posturas y actitudes retentivas.• Defecación dolorosa.

Grupo PACCT 2005: Definición más aceptada

2 ó más criterios durante al menos 8 semanas




Definición Estreñimiento funcional

Definición práctica clínica

Retraso o dificultad en la defecación que está presente duranteal menos dos semanas y que tiene la intensidad suficiente como

para provocar un malestar significativo en el paciente.




Definición Incontinencia fecal (IF)

•

Engloba ensuciamiento ( soiling) y encopresis• Emisión de heces (manchado ó deposiciones enteras) en lugares

inapropiados (ropa, suelo, cama) como resultado de unaincontinencia fecal orgánica ( Problemas neurológicos ó delesfinter) ó funcional ( retentiva.- asociada a estreñimiento,

ó no retentiva)• IF crónica >8 semanas

• IF no retentiva: >4 años sin historia de estreñimiento




Definición Impactación fecal

Estreñimiento severo con gran cantidad de heces en recto yabdomen que no se pueden expulsar voluntariamente.

Definición Disinergia del suelo pélvico

Incapacidad de relajación del suelo pélvico durante ladefecación. Anismo.




Causas Estreñimiento crónico

• Funcional ó idiopático 90-95%

•

Anatómicas: Fisura anal, ano anterior, estenosis ó atresiaanal

• Neurogénico: Les de ME ( mielomeningocele, espina bífida,tumores). PCI, S Down, Pseudoobstrucción,E Hirsprung

• Metabólicas ó Endocrinas: Hipotiroidismo, Hipercalcemia,

Diabetes insípida, Acidosis tubular renal…• Digestivas: Enfermedad celíaca, Proctitis alérgica, Fibrosis

quistica, Colon irritable…

• Farmacológicas: Hierro, diuréticos, codeina, vitamina D…




FISIOLOGIA DE LA DEFECACION

• Depende de una compleja combinación de funciones autónomas y

voluntarias complejas• El recto termina en el suelo pélvico, pasa a través del MEA y

se continua como canal anal.

• El canal rodeado por: EAI ( ML) y EAE (ME) cuyo tono basalcrea una zona de alta presión en el canal anal.

La distensión rectal inicia la defecación

MEA

EAE

EAI




FISIOLOGIA DE LA DEFECACION

• Distensión del recto por el bolo fecal.• Estimulación de receptores sensitivos de la pared rectal.• Percepción consciente a través de fibras sensitivas ascendentes y

contracción transitoria del EAE y del musculo puborectal (MPR).• La distensión rectal a través de plexos mientéricos produce

relajación refleja EAI (RIA). La relajación del MPR, MEA y EAEjunto al aumento de la presión IA permiten la expulsión del boloy VACIAMIENTO RECTAL.

• Si la contracción transitoria del EAE y MPR se mantiene y elrecto se acomoda al aumento del volumen desaparece la sensaciónde urgencia.



http://slidepdf.com/reader/full/5-manejo-estrenimiento-cronico-56de359ca7f03 14/41viernes 17 de mayo de 13



FISIOPATOLOGIA

• Multifactorial.- Existe predisposición genética.

• Existen problemas conductuales en niños estreñidos,

habitualmente leves y secundarios a disfunción intestinal.• A veces desencadenantes: inicio de la LA, inicio de AC, cambio

dietético (defecto de fibra) , retirada del pañal, inicio dela escolaridad ( fobia al wc), enfermedad aguda,deshidratación, enfermedad estreptocócica perianal, alteración

del desarrollo ( déficit de atención e hiperactividad),nacimiento de un hermano, problema familiar...

• El paso de heces SECAS Y DURAS puede causar DOLOR

• CIRCULO VICIOSO Dolor- Retención- Dolor




FISIOPATOLOGIA

• Periodo crítico: ENTRENAMIENTO CONTROL ESFINTERES.

• Defecación dolorosa que conduce a conducta retentiva• Niño retentor: Ante urgencia defecatoria, se pone erecto,

estira las piernas y contrae la musculatura pélvica y glútea.El recto se acomoda y desaparece la Urgencia.

• Las heces retenidas (duras, voluminosas, secas) son dificilesde evacuar. Defecación dolorosa- retención fecal.

• La distensión rectal progresiva, produce incontinencia por

rebosamiento, desaparece la urgencia defecatoria y se pierdela sensibilidad rectal.

• La conducta anómala se asocia a una contracción inconsciente yparadójica del EAE durante la defecación ( disinergia anal).




CLINICA

• 2-4 años• Disminución de la frecuencia de la defecación asociada ó no a

incontinencia fecal.• Heces voluminosas y duras• Postura retentiva• Defecación dolorosa• Dolor abdominal, irritabilidad, anorexia, distensión

abdominal.• A veces sangrado rectal Hematoquezia.• A veces celulitis perianal• Incontinencia fecal: varones, intermitente ó diaria, diurna y

puede asociar a problemas emocionales ó de conducta. Falsadiarrea.




Síntomas de alarma

• Escasa ganancia ponderal• Vomitos biliosos• Inicio tras introducir PLV• Distensión abdominal persistente• Dolor abdominal intenso• Fiebre ó diarrea sanguinolenta.- EH complicada• Anomalías en la exploración física• TR: Ampolla rectal vacía• Síndrome de Down: Atonía abdominal y > frec de EH

Sugieren estreñimiento orgánico




DIAGNOSTICO




Anamnesis:

• Antecedentes familiares: Hipoparatiroidismo, enfermedadtiroidea, FQP...

• Meconiorrexis: retraso

• Edad de comienzo: precoz• Caracteristicas de las deposiciones: Volumen, consistencia y

calibre.• Síntomas acompañantes: pérdida de peso, actitud sensibilidad al

frío, cansancio, anorexia, diarrea..• Existencia de incontinencia, dizquecia, actitud retentora• La enuresis nocturna pueden acompañar al EF

• Medicación concomitante• Historia dietética: lacteos, líquidos, fibra




Exploración física:

• Exploración general: Antropometría. Busqueda de enfermedadesasociadas...

•

Exploración abdominal: Distensión ó masa palpable...• Exploración neurológica: Inervación de MMII, reflejos

cremastérico, sensibilidad región anal...

• Exploración región lumbosacra: Anomalías del raquis, sinuspilonidal, fístulas...

•

Exploración ano-rectal: Malformaciones, fisuras, lesionesperianales (abscesos, hemorroides..) Posición anal( buscarectopias)

• TR tono, excluir estenosis, ampolla rectal




DIAGNOSTICO




DIAGNOSTICO

EF EHInicio nacimientoEnterocolitisTamaño hecesRetraso ponderal

Ampolla rectalIncontinenciaTono esfinter

RaroNoGrandesRaro

LLENAFrecuenteVariable

FrecuentePosibleAcintadas ó NFrecuente

VACIARaraElevado ausencia deRIA




DIAGNOSTICO




DIAGNOSTICO

En algunos casos utilidad del estudio de tiempode tránsito con marcadores radiopacos

Frecuente disminución de la sensibilidad rectal, aumentodel tono del EAI

y contracción paradójica del EAE: DISINERGIA ANAL




NO INTERVENCION

• Lactante alimentado con LM exclusiva con deposicionesinfrecuentes y blandas que no causan malestar.

• Disquecia del lactante: primeros meses, disconfort, empuje yllanto varias veces al día.- Descoordinación por inmadurezentre la musculatura abdominal y la del suelo pélvico,




TRATAMIENTO

•Explicación sencilla de la fisiopatología

•Disminuir el drama•Establecer el objetivo terapeutico: deposiciones blandasSin dolor, sin miedo, sin escapes.•INFORMACION SOBRE EL TRATAMIENTO: largo (meses- años),uso prologado de laxantes, registro semanal




FISIOPATOLOGIA




TRATAMIENTO

•2-3 intentos de defecación diarios aprovechando el reflejoGastrocólico. Regular. Misma hora.•Favorecer ejercicio físico. No hábitos sedentarios.•Refuerzo de conducta recompensando el esfuerzo•Elevador para apoyo. Pies en el suelo•No intentar control de esfinteres hasta percepciónde colon lleno y defecacion indolora (2 años)




TRATAMIENTO

•Dieta equilibrada ( fruta verduras cereales y legumbres)•

Fibra entre 2-18 a AAP 0.5g/kg/d y AHF ingesta min deg/d igual a la edad del niño +5 y Máx a la edad del niño+ 10.•Lactantes progresiva cereales y frutas a partir del 5m hasta5g/d. (Tablas) Preparados comerciales de fibra. Ingesta optima deliquidos•Restricción de lacteos 500cc/d•Si APLV ó IPLV dieta de exclusión•NO existe suficiente evidencia para uso de probioticos




TRATAMIENTO

2-3 R/s

4-6 R/d

>400g/d>250g/d




TRATAMIENTO




Desimpactación eficaz 3-4d 95%




SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO

• PronostPico




GRACIAS!!!

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