Estreñimiento

JORGE SEGURA CONTRERAS

UNIVERSIDAD DEL SINU

MEDICINA

SEXTO SEMESTRE

2015

DEFINICION

Trastorno de la defecación con pausas de mas de 48 – 72 horas entre las deposiciones y evacuación de pequeñas cantidades de heces fecales duras.

De peso inferior a 200 g/dia.

Punto de vista del paciente:

Diferentes pacientes tienen percepciones distintas de los síntomas

Necesidad de realizar un esfuerzo (52%) Eliminación de materias duras(44%) Imposibilidad de defecar cuando se

desea (34%) Defecar de forma infrecuente (33%).

Criterios Roma III

Escala de Bristol

Características

1.Forma: En vez de cilindro fecal normal, se observan una serie de aglomeraciones esféricas (escíbalos) Si son pequeñas y numerosas son : «deposiciones caprinas»2. Consistencia: Duras3. Color: Depende de muchos factores, como el tipo de alimentación, la cantidad de pigmentos biliares, entre otras

Tipos de estreñimiento

Más frecuente estreñimiento crónico simple o “constipación idiopática”.

Otras causas de estreñimiento Alteraciones orgánicas o por un trastorno

“secundario” de la función motora Relacionarse con el consumo de

determinados fármacos Presencia de enfermedades sistémicas

de naturaleza endocrinometabólica, neurógena o neuromuscular

Estreñimiento idiopático

Estreñimiento idiopático y su patogenia se relaciona con un trastorno primario de la motilidad colónica o anorrectal.

Durante largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres en fibra y la inactividad física ejercen una influencia determinante en la aparición de este trastorno.

Sin embargo, no existen claras evidencias que sustenten estos postulados.

Algunos pacientes mejoran con el ejercicio físico y suplementos de fibra.

Factores ambientales Relacionados-Estreñimiento

Sexo femenino Edad avanzada Inactividad física Ingesta baja en calorías Ingesta deficitaria en fibra Bajo nivel socioeconómico Bajo nivel educativo Consumo de fármacos Depresión Historia de abusos o maltratos físicos o psicológicos.

Trastornos anorrectales o del suelo pélvico

Problemas que generan dificultad para completar la evacuación.

Rectocele o prolapso rectal Histerectomía Síndrome del periné descendente (debilidad de

los músculos del periné)Traumas obstétricos Síndrome de la úlcera solitaria del recto. Se asocian a un esfuerzo defecatorio excesivo,

proctostasia, y sensación de evacuación incompleta. Algunos se corrigen quirúrgicamente.

ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABOLICAS

CAUSAS NEUROGENAS

ENFERMEDADES DEL CEREBRO

ENFERMEDADES QUE AFECTAN AL M. LISO INTESTINAL

Medicamentos que afectan la función colónica y causar

estreñimiento

Diagnostico

Anamnesis

El interrogatorio en un paciente con estreñimiente debe dirigirse a evaluar la duración, gravedad, naturaleza del problema y eventos precipitantes

La edad del paciente es muy importante Los hábitos higiénicos dietéticos de los

individuostambién deben ser considerados Uso de farmacos Enfermedades comorbidad

Preguntas Claves

1. ¿Cuándo comenzó el estreñimiento? 2. ¿En qué consiste realmente su

estreñimiento?: ¿ausencia de deseo o esfuerzo excesivo durante la evacuación?

3. ¿Ha observado un cambio reciente en el hábito deposicional?

4. ¿Cada cuánto tiempo efectúa una deposición? 5. ¿Cómo son las deposiciones? 6. ¿Tiene la sensación de haber vaciado el

intestino por completo? 7. ¿Tiene dolor coincidiendo con la deposición?

Exploración fisica

Area perianalbúsqueda de cicatrices, fisuras, fístulas y hemorroides externas.

Ligero pinchazo en los cuatro cuadrantes de la región perianal permite comprobar la preservación del reflejo anal (contracción del esfínter). Su ausencia permite sospechar la presencia de una neuropatía.

Después, se debe de observar el perine con el paciente en reposo y después pedirle que puje, para poder así determinar la magnitud del descenso perineal.

Tacto rectal puede detectar la presencia de una estenosis, una masa o sangre mezclada con las heces.

• Debe aprovecharse el tacto rectal para explorar la respuesta del esfínter anal externo al esfuerzo simulado de la defecación.

• Esta maniobra debería provocar la relajación del esfínter anal externo y del perineo descendente.

• La ausencia de este fenómeno sugiere obstrucción funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)

Exploración fisica

Sintomas asociados

1. Locales:

- Dolor permanente en la fosa iliaca derecha, se exagera en posición vertical, se irradia a la región subhepatica, a la región lumbar o a veces al muslo derecho

- Colitis

2. Generales:

- Anorexia

- Halitosis

- Mal sabor de la boca

- Lengua sucia

- Vértigos

- Carácter irritable

- Defecación dolorosa

Sintomas asociados

Exámenes de laboratorio

Hemograma y VSG, así como las determinaciones bioquímicas habituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser de utilidad, para evaluar la condición general del paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia microcítica) o una condición endocrinometabólica que pudiera explicar los síntomas (p. ej.: diabetes, hipotiroidismo).

Porfirinas en orina, niveles plasmáticos de cortisol, parathormona (PTH) o anticuerpos antinucleares deberían solicitarse únicamente sobre la base de una fundada sospecha clínica.

Puede ser de utilidad investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta en las heces. La colitis ulcerosa que afecta al colon izquierdo puede cursar con estreñimiento.

Pruebas complementarias

Exploraciones para descartar lesiones estructurales Rx simple de abdomen Enema opaco ColonoscopiaExploraciones para evaluar la función motora del colon Manometría anorrectal. Electromiografía del suelo pélvico Estudio del tiempo de tránsito colónico Estudio de la motilidad colónica Estudio dinámico de la defecación

Rx Simple de abdomen

Proporciona pruebas en relación con una excesiva cantidad de heces en el colon y puede ser de utilidad en la valoración de pacientes ancianos con estreñimiento inveterado que requieren ser valorados en el área de urgencias.

No es infrecuente que la propia Rx simple de abdomen muestre la imagen típica de un vólvulo de sigma o la presencia de una impactación fecal en la ampolla rectaL

Enema opaco

El enema opaco es de escasa utilidad; permite evaluar el tamaño y morfología del colon y establecer el diagnóstico de un dolicocolon o un megacolon, pero pocas veces existe una relación entre la longitud o el diámetro del colon y la intensidad del estreñimiento.

Descubrir una estenosis residual de origen isquémico o inflamatorio o la presencia de una neoplasia colorrectal que estenosa de forma parcial la luz del colon .

La diverticulosis es una condición que puedeestar o no asociada al estreñimiento

Colonoscopia

El examen endoscópico del colon goza de una mayor sensibilidad para la detección de pólipos y neoplasias colorrectales, evaluación de condiciones inflamatorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo, cursan con estreñimiento y que pueden pasar desapercibidas en un estudio radiológico.

A su vez, permite la toma de biopsias para el estudio anatomopatológico de estas enfermedades

Manometría anorrectal.

Técnica que permite obtener información tanto de la presión generada por la actividad contráctil del recto y la región esfinteriana.

Permite realizar una estimación de la sensación rectal, su complianza ydel reflejo rectoanal.

Importante para excluir, por ejemplo, la disfunción observada en la enfermedad de Hirschsprung.

Electromiografía del suelo pélvico

La actividad eléctrica de los músculos del suelo pélvico se registra mediante electromiografía.

Se utilizan electrodos que recogen la actividad del esfínter anal y del músculo puborrectal tanto en reposo,en la contracción voluntaria y la defecación.

Esta técnica es útil para el estudio del estreñimiento provocado por disinergia rectoesfinteriana.

En estos casos, se registra un aumento de la actividad eléctrica de la musculatura esfinteriana y puborrectal durante el intento de defecación.

Estudio del tiempo de tránsito colónico

Se trata de una técnica muy útil para determinar la velocidad del tránsito del contenido fecatravés del colon, soslayando la inexactitud con que los pacientes hacen referencia al ritmo y frecuencia de sus hábitos defecatorios (no es inhabitual

Método de Metcalf-Chaussade que permite el cálculo del tiempo de tránsito colónico y segmentario con la práctica de una única radiografía realizada al cuarto día y otra al séptimo día tras ingerir dos cápsulas que contienen 10 marcadores só lidos radiopacos durante tres días consecutivosl

Estudio de la motilidad colónica

El estudio de la motilidad colónica entraña numerosas dificultades técnicas por lo que es una técnica todavía con escasa aplicación clínica.

Puede realizarse mediante registro de presiones intraluminales por manometría o de la actividad mioeléctrica por electromiografía.

Su mayor utilidad es el registro de la actividad motora en niños con constipación grave.

La ausencia de ondas propulsoras de gran amplitud es sinónimo de un trastorno grave de la motilidad y podría apoyar la indicación de una resección cólica segmentaria o tota

Estudio dinámico de la defecación

Se puede estudiar mediante la observación de las maniobras de expulsión de un balón introducido en el recto, y también mediante técnicas radiológicas tales como el proctograma y la defecografía.

Durante las maniobras de expulsión del balón intrarrectal se pueden valorar, el comportamiento del esfínter anal, la capacidad expulsiva, así como el volumen intrarrectal, lo que puede ayudar a detectar pacientes estreñidos con disinergia del suelo pélvico

Tratamiento

1) Medidas higienicodietéticas y educativas 2) Uso racional de laxantes 3) Biorretroalimentación (biofeddback) Es una técnica que mide las funciones corporales y le brinda a

usted información acerca de ellas con el fin de ayudarlo a entrenarse para controlarlas

4) Cirugía.

Medicación

Fibras Laxantes osmóticos Laxantes salinos :sales de magnesio (hidróxido,

citrato o sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio)

Azúcares no absorbibles: manitol, sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol

Agentes de contacto (laxantes estimulantes): derivados antraquinónicos (sen, cáscara sagrada o áloe) y los polifenólicos (fenolftaleína, bisacodilo y picosulfato sódico).

Supositorio (Glicerina)

ESTREÑIMIENTO DE TRANSITO LENTO

El estreñimiento grave asociado a un tiempo de tránsito lento (inercia cólica) debería ser tratado con agentes procinéticos que estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del colon. (Cisaptrida, tegaserod)

GRACIAS MEDICOS