5 - Manejo Estreñimiento Crónico

Manejo del estreñimiento crónico e impactación

fecal en pediatria

Hospital General UniversitarioLa Paz

XV CURSOPediatría en Atención Primaria

Madrid 2013

Hospital “La Paz”Aula Ortiz Vázquez del Hospital General

Grupo Pediátrico Madrileño de Formación Continuada!GRUPEMA"

Comité Organizador:Ahmad El-Asmar OsmanMª Rosario Bravo TabaresFrancisco Ferouelle NovilloJosé García – Sicilia LópezBadih Hindi ElkassisBeatriz Real RodríguezLuis Alberto Vázquez López

6ª, Jueves, día 30 de Mayo de 2013

GINECOLOGÍA Y SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA

09:00 Presentación de la Jornada

09:30 “Sexualidad en el adolescente” Dra. Isabel Serrano Fuster Ginecóloga. Ayuntamiento de Madrid

11:15 Clausura del Curso

11:15 Descanso y café

11:45 “Problemas ginecológicos más frecuentes en la edad pediátrica” Dra. Isabel Serrano Fuster Ginecóloga. Ayuntamiento de Madrid

13:15 Debate.

14:15 Conclusiones.

15:00 Fin de la jornada

• Solicitada la correspondiente acreditación a la Comisión de Formación Continuada de las profe-siones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

• Concedida la validación del Grupo de Trabajo de Validación de Actividades Docentes de la AEP.

• Para poder obtener el diploma acreditativo con los créditos será necesario asistir al 90% del curso, la jornada del 23 de Mayo no contabilizará para obtener los créditos.

Hospital General UniversitarioLa Paz

XV CURSOPediatría en Atención Primaria

Madrid 2013

Hospital “La Paz”Aula Ortiz Vázquez del Hospital General

Grupo Pediátrico Madrileño de Formación Continuada!GRUPEMA"

Comité Organizador:Ahmad El-Asmar OsmanMª Rosario Bravo TabaresFrancisco Ferouelle NovilloJosé García – Sicilia LópezBadih Hindi ElkassisBeatriz Real RodríguezLuis Alberto Vázquez López


GINECOLOGÍA Y SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA


09:30 “Sexualidad en el adolescente” Dra. Isabel Serrano Fuster Ginecóloga. Ayuntamiento de Madrid

11:15 Clausura del Curso


11:45 “Problemas ginecológicos más frecuentes en la edad pediátrica” Dra. Isabel Serrano Fuster Ginecóloga. Ayuntamiento de Madrid

13:15 Debate.

14:15 Conclusiones.


• Solicitada la correspondiente acreditación a la Comisión de Formación Continuada de las profe-siones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

• Concedida la validación del Grupo de Trabajo de Validación de Actividades Docentes de la AEP.

• Para poder obtener el diploma acreditativo con los créditos será necesario asistir al 90% del curso, la jornada del 23 de Mayo no contabilizará para obtener los créditos.

1ª, Jueves, día 21 de Marzo de 2013

ABORDAJE DEL NIÑO MALCOMEDOR Y CON FALLO DE MEDRO

08:45 Entrega de Documentación

09:00 Presentación del Curso y de la Jornada

09:30 “Fallo de medro: Orientación clínica” Dra. Rosa Lama More Unidad de Nutrición infantil. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

11:15 Inauguración del curso


11:45 “Abordaje terapéutico del fallo de medro” Dra. Ana Morais López Unidad de Nutrición infantil. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

13:15 Debate.

14:15 Conclusiones.


2ª, Jueves, día 4 de Abril de 2013

NOVEDADES EN VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA


09:30 “Actualización en vacunación antineumocócica” Dr. José García-Sicilia López Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid Presidente de la Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla la Mancha


11:30 “Vacuna antineumocócica 13 valente: Nuevas perspectivas” Dra. Cristina Méndez Díez Departamento Médico Área de Vacunas. P! zer España

13:00 Debate

14:40 Conclusiones



PATOLOGÍA GÁSTRICA EN LA INFANCIA

09:00 Presentación de la Jornada.

09:30 “Patología gástrica por Helicobacter Pylori” Dr. Guillermo Álvarez Calatayud Sección de Gastroenterología y Nutrición pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


11:30 “Esofagitis y gastritis eosinofílica” Dr. César Sánchez Sánchez Sección de Gastroenterología y Nutrición pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

13:00 Debate

14:40 Conclusiones



ALERGIA EN LA EDAD PEDIÁTRICA


09:30 “Inmunode! ciencias primarias: diagnóstico, señales de alarma y patrones clínicos” Dra. Elena Seoane Reula Servicio de Alergología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


11:30 “Abordaje práctico de las reacciones adversas a medicamentos en la edad pediátrica” Dra. Teresa Belver González Servicio de Alergología. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

13:00 Debate

14:40 Conclusiones



ESTREÑIMIENTO


09:30 “Manejo del estreñimiento crónico e impactación fecal en Pediatría” Dra. María Jesús Pascual Marcos Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Nisa Pardo de Aravaca. Madrid


11:30 “Estudio de seguridad y e! cacia de PEG 3350 + electrolitos” Dr. Dámaso Infante Pina

13:00 Debate

14:40 Conclusiones


1ª, Jueves, día 21 de Marzo de 2013

ABORDAJE DEL NIÑO MALCOMEDOR Y CON FALLO DE MEDRO

08:45 Entrega de Documentación

09:00 Presentación del Curso y de la Jornada

09:30 “Fallo de medro: Orientación clínica” Dra. Rosa Lama More Unidad de Nutrición infantil. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

11:15 Inauguración del curso


11:45 “Abordaje terapéutico del fallo de medro” Dra. Ana Morais López Unidad de Nutrición infantil. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

13:15 Debate.

14:15 Conclusiones.



NOVEDADES EN VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA


09:30 “Actualización en vacunación antineumocócica” Dr. José García-Sicilia López Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid Presidente de la Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla la Mancha


11:30 “Vacuna antineumocócica 13 valente: Nuevas perspectivas” Dra. Cristina Méndez Díez Departamento Médico Área de Vacunas. P! zer España

13:00 Debate

14:40 Conclusiones



PATOLOGÍA GÁSTRICA EN LA INFANCIA


09:30 “Patología gástrica por Helicobacter Pylori” Dr. Guillermo Álvarez Calatayud Sección de Gastroenterología y Nutrición pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


11:30 “Esofagitis y gastritis eosinofílica” Dr. César Sánchez Sánchez Sección de Gastroenterología y Nutrición pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

13:00 Debate

14:40 Conclusiones



ALERGIA EN LA EDAD PEDIÁTRICA


09:30 “Inmunode! ciencias primarias: diagnóstico, señales de alarma y patrones clínicos” Dra. Elena Seoane Reula Servicio de Alergología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


11:30 “Abordaje práctico de las reacciones adversas a medicamentos en la edad pediátrica” Dra. Teresa Belver González Servicio de Alergología. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

13:00 Debate

14:40 Conclusiones



ESTREÑIMIENTO


09:30 “Manejo del estreñimiento crónico e impactación fecal en Pediatría” Dra. María Jesús Pascual Marcos Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Nisa Pardo de Aravaca. Madrid


11:30 “Estudio de seguridad y e! cacia de PEG 3350 + electrolitos” Dr. Dámaso Infante Pina

13:00 Debate

14:40 Conclusiones


viernes 17 de mayo de 13

El intestino grueso es un órgano hueco, revestido por una mucosa. y recubierto, en toda su longitud por fibras musculares,

que propulsan su contenido hacia el recto.


Colon: Absorción de agua y electrolitos 1.5-2 a 200-400ccDegradación bacteriana de HC y AGCC

Eficacia digestiva: Coordinación entre sus distintos segmentos, gracias a la inervación y regulación neurohumoral

Contracciones segmentarias y propulsivas


ESTREÑIMIENTO

Muy frecuente en la infancia

Prevalencia 0.3-0.8% de la población infantil3-5% de las visitas al pediatra

25% de las consultas al gastroentrólogo1 de cada 4 niños

mayor prevalencia en niños de BP al nacimiento y en la PCIEF ó varones IF varones 9:1


ESTREÑIMIENTO

Preocupación en los padresDistorsión de la calidad de vida en el niño

Repercusión psicológica

Funcional en la mayoría de los casos

“ No importa hasta que importa”

Correcto manejo por parte del pediatra


ESTREÑIMIENTO

Multiples definiciones:

• Simple: trastorno en la frecuencia de la defecación ó en el tamaño ó consistencia de las heces. IMPRECISA… ( 3 dep/d a 3 dep/s)

• 2006 ROMA III ( clasifica en base al síntoma la patología funcional digestiva).

✴ Prescolares <5 años: Disquecia del lactante y estreñimiento funcional

✴ Niños y adolescentes: Estreñimiento funcional e incontinencia fecal no retentiva (problemas psicológicos u orgánicos)


Definición Estreñimiento Crónico

• Menos de tres deposiciones/semana• Más de un episodio de incontinencia fecal/semana • Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel

abdominal • Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC. • Existencia de posturas y actitudes retentivas. • Defecación dolorosa.

Grupo PACCT 2005: Definición más aceptada

2 ó más criterios durante al menos 8 semanas


Definición Estreñimiento funcional

Definición práctica clínicaRetraso o dificultad en la defecación que está presente durante al menos dos semanas y que tiene la intensidad suficiente como

para provocar un malestar significativo en el paciente.


Definición Incontinencia fecal (IF)

• Engloba ensuciamiento ( soiling) y encopresis• Emisión de heces (manchado ó deposiciones enteras) en lugares

inapropiados (ropa, suelo, cama) como resultado de una incontinencia fecal orgánica ( Problemas neurológicos ó del esfinter) ó funcional ( retentiva.- asociada a estreñimiento, ó no retentiva)

• IF crónica >8 semanas• IF no retentiva: >4 años sin historia de estreñimiento


Definición Impactación fecal

Estreñimiento severo con gran cantidad de heces en recto y abdomen que no se pueden expulsar voluntariamente.

Definición Disinergia del suelo pélvico Incapacidad de relajación del suelo pélvico durante la

defecación. Anismo.


Causas Estreñimiento crónico

• Funcional ó idiopático 90-95% • Anatómicas: Fisura anal, ano anterior, estenosis ó atresia

anal• Neurogénico: Les de ME ( mielomeningocele, espina bífida,

tumores). PCI, S Down, Pseudoobstrucción,E Hirsprung• Metabólicas ó Endocrinas: Hipotiroidismo, Hipercalcemia,

Diabetes insípida, Acidosis tubular renal…• Digestivas: Enfermedad celíaca, Proctitis alérgica, Fibrosis

quistica, Colon irritable…• Farmacológicas: Hierro, diuréticos, codeina, vitamina D…


FISIOLOGIA DE LA DEFECACION

• Depende de una compleja combinación de funciones autónomas y voluntarias complejas

• El recto termina en el suelo pélvico, pasa a través del MEA y se continua como canal anal.

• El canal rodeado por: EAI ( ML) y EAE (ME) cuyo tono basal crea una zona de alta presión en el canal anal.

La distensión rectal inicia la defecación

MEA

EAEEAI


FISIOLOGIA DE LA DEFECACION

• Distensión del recto por el bolo fecal.• Estimulación de receptores sensitivos de la pared rectal.• Percepción consciente a través de fibras sensitivas ascendentes y

contracción transitoria del EAE y del musculo puborectal (MPR).• La distensión rectal a través de plexos mientéricos produce

relajación refleja EAI (RIA). La relajación del MPR, MEA y EAE junto al aumento de la presión IA permiten la expulsión del bolo y VACIAMIENTO RECTAL.

• Si la contracción transitoria del EAE y MPR se mantiene y el recto se acomoda al aumento del volumen desaparece la sensación de urgencia.


Defecación: Rectificación ángulo anorectal por la contracción de la musculatura abdominal y la relajación del EAE y MPR

Distensión rectal: relajación de EAI y sensación consciente de defecación con continencia voluntaria de EAE y musculos

del suelo pélvico


FISIOPATOLOGIA

• Multifactorial.- Existe predisposición genética.• Existen problemas conductuales en niños estreñidos,

habitualmente leves y secundarios a disfunción intestinal.• A veces desencadenantes: inicio de la LA, inicio de AC, cambio

dietético (defecto de fibra) , retirada del pañal, inicio de la escolaridad ( fobia al wc), enfermedad aguda, deshidratación, enfermedad estreptocócica perianal, alteración del desarrollo ( déficit de atención e hiperactividad), nacimiento de un hermano, problema familiar...

• El paso de heces SECAS Y DURAS puede causar DOLOR• CIRCULO VICIOSO Dolor- Retención- Dolor


FISIOPATOLOGIA

• Periodo crítico: ENTRENAMIENTO CONTROL ESFINTERES.• Defecación dolorosa que conduce a conducta retentiva • Niño retentor: Ante urgencia defecatoria, se pone erecto,

estira las piernas y contrae la musculatura pélvica y glútea. El recto se acomoda y desaparece la Urgencia.

• Las heces retenidas (duras, voluminosas, secas) son dificiles de evacuar. Defecación dolorosa- retención fecal.

• La distensión rectal progresiva, produce incontinencia por rebosamiento, desaparece la urgencia defecatoria y se pierde la sensibilidad rectal.

• La conducta anómala se asocia a una contracción inconsciente y paradójica del EAE durante la defecación ( disinergia anal).


CLINICA

• 2-4 años• Disminución de la frecuencia de la defecación asociada ó no a

incontinencia fecal.• Heces voluminosas y duras• Postura retentiva• Defecación dolorosa• Dolor abdominal, irritabilidad, anorexia, distensión

abdominal.• A veces sangrado rectal Hematoquezia.• A veces celulitis perianal• Incontinencia fecal: varones, intermitente ó diaria, diurna y

puede asociar a problemas emocionales ó de conducta. Falsa diarrea.


Síntomas de alarma

• Escasa ganancia ponderal• Vomitos biliosos• Inicio tras introducir PLV• Distensión abdominal persistente• Dolor abdominal intenso• Fiebre ó diarrea sanguinolenta.- EH complicada • Anomalías en la exploración física• TR: Ampolla rectal vacía• Síndrome de Down: Atonía abdominal y > frec de EH

Sugieren estreñimiento orgánico


DIAGNOSTICO

Exploraciones complementarias SOLO en estreñimiento severo ó con mala evolución

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG


Anamnesis:• Antecedentes familiares: Hipoparatiroidismo, enfermedad

tiroidea, FQP...• Meconiorrexis: retraso • Edad de comienzo: precoz• Caracteristicas de las deposiciones: Volumen, consistencia y

calibre.• Síntomas acompañantes: pérdida de peso, actitud sensibilidad al

frío, cansancio, anorexia, diarrea..• Existencia de incontinencia, dizquecia, actitud retentora• La enuresis nocturna pueden acompañar al EF • Medicación concomitante• Historia dietética: lacteos, líquidos, fibra



Exploración física:• Exploración general: Antropometría. Busqueda de enfermedades

asociadas...• Exploración abdominal: Distensión ó masa palpable...• Exploración neurológica: Inervación de MMII, reflejos

cremastérico, sensibilidad región anal...• Exploración región lumbosacra: Anomalías del raquis, sinus

pilonidal, fístulas...• Exploración ano-rectal: Malformaciones, fisuras, lesiones

perianales (abscesos, hemorroides..) Posición anal( buscar ectopias)

• TR tono, excluir estenosis, ampolla rectal



DIAGNOSTICO

Escala Bristol


DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG

EF EH

Inicio nacimientoEnterocolitisTamaño hecesRetraso ponderalAmpolla rectalIncontinenciaTono esfinter

RaroNoGrandesRaroLLENAFrecuenteVariable

FrecuentePosibleAcintadas ó NFrecuenteVACIARaraElevado ausencia de RIA


DIAGNOSTICO

Exploraciones complementarias SOLO en estreñimiento severo ó con mala evolución

•Analítica de sangre: Glucemia, calcio, TSH, Serología EC•Analítica orina: Sedimento Urocultivo•Ionotest:( retraso crecimiento, clinica respiratoria, retraso meconio)

•Radiologia simple: valoración de la retención fecal y examen Columna LS


DIAGNOSTICO

Manometria rectal: estreñimiento severoSi ausencia de RIA: Enema de bario y biopsia rectal

En algunos casos utilidad del estudio de tiempo de tránsito con marcadores radiopacos

Frecuente disminución de la sensibilidad rectal, aumento del tono del EAI

y contracción paradójica del EAE: DISINERGIA ANAL

Derivación a especialista:Sospecha de enfermedad subyacente, fracaso del

tratamiento, manejo complicado


NO INTERVENCION

• Lactante alimentado con LM exclusiva con deposiciones infrecuentes y blandas que no causan malestar.

• Disquecia del lactante: primeros meses, disconfort, empuje y llanto varias veces al día.- Descoordinación por inmadurez entre la musculatura abdominal y la del suelo pélvico,


TRATAMIENTO

INFORMACION A LOS PADRES Y AL PACIENTE

•Explicación sencilla de la fisiopatología•Disminuir el drama•Establecer el objetivo terapeutico: deposiciones blandasSin dolor, sin miedo, sin escapes.•INFORMACION SOBRE EL TRATAMIENTO: largo (meses- años),uso prologado de laxantes, registro semanal


FISIOPATOLOGIA


TRATAMIENTO

PROMOCION DE HABITOS INTESTINALES REGULARES

•2-3 intentos de defecación diarios aprovechando el reflejo Gastrocólico. Regular. Misma hora.•Favorecer ejercicio físico. No hábitos sedentarios.•Refuerzo de conducta recompensando el esfuerzo•Elevador para apoyo. Pies en el suelo •No intentar control de esfinteres hasta percepción de colon lleno y defecacion indolora (2 años)


TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES DIETETICAS

•Dieta equilibrada ( fruta verduras cereales y legumbres)•Fibra entre 2-18 a AAP 0.5g/kg/d y AHF ingesta min de g/d igual a la edad del niño +5 y Máx a la edad del niño+ 10.•Lactantes progresiva cereales y frutas a partir del 5m hasta5g/d. (Tablas) Preparados comerciales de fibra. Ingesta optima de liquidos•Restricción de lacteos 500cc/d•Si APLV ó IPLV dieta de exclusión•NO existe suficiente evidencia para uso de probioticos


TRATAMIENTO

2-3 R/s

4-6 R/d

>400g/d>250g/d


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PEG: polimeros solubles no absorbibles a nivel GI No metabolizables por bacterias del colon.

Retención fecal de agua, heces más voluminosasY blandas, sin flatulencia

De elección

Con electrolitos: Macrogol 3350 + electrolitos.- >2 a (DI/ mantenimiento) Nuevos sabores: sabor chocolateSin electrolitos: PEG 4000 No se absorbe, no se metaboliza, no fermenta


TRATAMIENTO

DESIMPACTACION: fundamental

MANTENIMIENTO

TRATAMIENTO DE LAS FISURAS: Importante


DESIMPACTACION (de elección) NO FIBRA

Soluciones de PEG con electrolitos 1-2g/kg/d en 2 dosis en pauta

Ascendente durante 3-5dDiluir en 10-20cc de liquido ( agua, zumo, leche)

MAX 100g/d4s/d en niños mayores aumentando 2s/d hasta 8s/d

Via oral ó rectal

LAS SOLUCIONES DE LAVADO CON PEG MEDIANTE SONDA NG ( PRECISA HOSPITALIZACION), niños mayores, con impactación

severa resistente a otros tratamientos

Desimpactación eficaz 3-4d 95%


DESIMPACTACION (otras opciones)NO FIBRA

MENORES DE 1AÑO:Sonda rectal y lubricanteGlicerol rectal y enemas de citrato sódico


DESIMPACTACION (otras opciones)NO FIBRA

MAYORES DE 1AÑO:Lubricantes: Aceite de parafina 15-30cc por año de edad ó 1-3cc/kg/d 3-4 días (Max 240cc/d) .- Mal saborEstimulantes: Senósidos a 15-30mg/dosis, Bisacodilo 5-15mg/d y picosulfato sódico (1-3mg/d).- Mas dolor

Mejor combinados

Via oral

MAYORES DE 1AÑO:Enemas hipertónicos de fosfatos a dosis máx 3cc/kg/12h ( 140cc/3d ).- Transtornos electroliticos (cada vez menos usados)Enemas de SSF con ó sin aceite mineral

No agua jabonosa: irritantes

Via rectal


MANTENIMIENTO: (una vez conseguida la evacuación rectal)

Via oral a dosis min eficaz: Obj deposicionescompletas normales (regulares sin dolor) y evitar impactación

Laxante individualizado + medidas higienico-dietéticasAumentar la ingesta de fibra, gradual hasta dosis

recomendada evita flatulencia Aumentar ingesta de líquidos (agua)

PEG en 1 sóla dosis, 0.5-1g/kg/d hasta Max de 1.5mg/Kg/d ó 35g/d

De elección


Via oral a dosis min eficaz

Lubricantes: aceite mineral ó parafina 1mg/kg/d.Osmóticos: lactulosa 1-3cc/kg/d ó lactitiol 0.25-0.4g/kg/d y el carbonato de magnesio.

Lubricantes fuera de las comidas y mejor no de noche: riesgo de aspiración neumonia lipoidea.

Osmóticos lactantes pequeños ó neurológicos.Asociados ó no a estimulantes ( senosidos) durante periodos

cortos.Reducción progresiva de dosis 3-6m Evitar retirada prematura

MANTENIMIENTO:otros tratamientos (una vez conseguida la evacuación rectal)


TRATAMIENTO DE LAS FISURAS

Tratamiento de las lesiones locales ( proctitis y /ó celulitis perianal)

Baños de asientoCrema cicatrizante 15 días +/- corticoide tópico

Tratamiento Antibiótico tópico y general si celulitis


SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO

• PronostPicoCercano e individualizado

Reforzando el tratamiento conductualHojas de seguimiento

DESIMPACTACION- MANTENIMIENTO ( 2s-1m- 3my cada 6m)Fracaso.- Aumento de dosis ó cambio de laxante

Valorar tratamiento psicológicoBIOFEEDBACK : disinergia del suelo pélvico

Remisión en 60-90% a los 2 años, hasta un 50% recaenPeor los de comienzo muy precoz ó incontinencia

Tratamientos insuficientes ó incorrectos


GRACIAS!!!


5 - Manejo Estreñimiento Crónico

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