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C U A D E R N O SM E D I C O S O C I A L E S

ISSN 0716-1336

Cuadernos Médico Sociales

2011; Vol. 51, Nº 3

Acceso al texto completo en el sitio: www.colegiomedico.cl

I N D I C E

EDITORIAL

Participación y evidencia para la salud de hoy 109

ARTÍCULOS ORIGINALES

ATENCIÓN DE SALUD

Enfermedades no Transmisibles: “emergencia de salud pública en cámara lenta". Un desafío para Chile

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Dra. María Cristina EsCobar.Garantía de calidad en salud 123Dr. José ConCha GónGora

ECONOMÍA Y SALUD

Medir desigualdades e inequidades para mejorar las políticas de salud 129rafaEl Urriola Urbina.Financiamiento Agregado de la Salud en Chile: Año 2008 143CaMilo CiD PEDraza

ÉTICA

Huelga de hambre: Consideraciones bioéticas 151Dr. MiGUEl Kottow lanG

EDUCACIÓN EN SALUD

Ciencia, técnica y educación: ¿otro caso de desarrollo frustrado? 157YUri CarvaJal bañaDos

ENSAYO

Salud, energía, clima y contaminación ¿Dónde estamos en Agosto 2011? 165Dr. Carlos MontoYa aGUilar

REVISORES: 2010 Nº 4 - 2011 Nº 3 178

NOTICIASNueva página web de Cuadernos Médico Sociales: ahora en texto completo desde 1959 179

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 180

All titles and abstracts are given in Spanish and English.Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.

Cuad Méd Soc (Chile) 2011, 51(3): 109-110

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Editorial

Participación y evidencia para la salud de hoy

En momentos en que los ciudadanos vuelven a examinar en profundidad el papel y la eficacia de nuestro sistema político, resulta oportuno revisar a grandes rasgos la situación de salud del país y la posición de los médicos ante ella.

En 1990 hubo unanimidad en señalar que los grandes problemas a resolver en nuestro campo de acción profesional consistían en la inequidad, tanto en el estado de salud como en la atención de salud; y en la dualidad del sector: un subsistema público y un subsistema privado, ambos con financiamiento basado en nuestra legislación social, pero con objetivos diferentes. Frente a esta situación, las autoridades declaraban tener como propósito central, el fortalecimiento del sector público. Dentro del diagnóstico destacaban también: la insuficiencia de recursos, la desvinculación entre los niveles primario y secundario del sistema público, la debilidad en planificación, programación y gestión, la centralización, la insistencia en el rendimiento numérico por encima de la pertinencia y calidad de las prestaciones, la falta de una política de personal y la ausencia de la Salud Pública como factor de las soluciones. Se hacía notar que tales problemas se daban en el contexto de una transición demográfica y epidemiológica ya muy avanzada.

Al paso de los años pudo observarse que los problemas se profundizaban en vez de resolverse.

En cuanto al estado de salud es claro que los temas principales están constituidos por las enfermedades crónicas no trasmisibles y por la patología mental y social, temas que representan más de los tres cuartos de la carga de enfermedad de los chilenos y que afectan a los adultos de todos los tramos de edad, y de ambos sexos. El tema de salud ambiental a ido a través del tiempo adquiriendo cada vez mayor importancia y tiende a ser uno de los grandes problemas de salud que enfrentará el país en las próximas décadas.

Esos daños a la salud se siguen abordando con métodos de rutina: atención de la demanda espontánea (“morbilidad”), con el logro de una cobertura limitada de los casos ya declarados, un esfuerzo por conseguir su compensación dentro de límites aceptables y un cerrar los ojos ante la diversidad real de riesgos y patologías presentadas por las personas. No cabe duda de que hay que cambiar de estrategia. Tal como se hizo en otra época, con éxito, para mejorar la salud materno infantil, es preciso que los equipos multiprofesionales de salud salgan hacia las personas en sus hogares y en las comunidades, y se coordinen con otros sectores, realizando acciones de promoción y de prevención, sin descuidar aquellas de curación que se precisa ejecutar al interior de los establecimientos.

La tarea debe ser ejecutada en su mayor parte a nivel de la atención primaria de salud. Es un hecho que este nivel carece, en la mayoría de las comunas, de la capacidad resolutiva requerida. Ello sobrecarga a los hospitales y a sus servicios de urgencia, dificultando el apoyo que deben dar oportunamente a los consultorios. Sólo muy recientemente se ha iniciado una política de fortalecimiento de la atención, la cual se basa en la formación de especialistas básicos para el sistema público, con ejercicio directo dentro de los equipos de atención primaria y con vinculación también directa con los Departamentos de docencia clínica hospitalaria. Para que ello funcione bien, se debe flexibilizar y descentralizar la programación hasta el nivel de servicios y de comunas, y para ello, universalizar los conocimientos de planificación en salud.

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Junto con esta política de personal médico (que se propone ampliar a otras profesiones), es necesario responder a los otros grandes problemas diagnosticados en 1990. En primer lugar, consolidar los recursos de la seguridad social para salud en un fondo solidario único, como se propuso, sin éxito, al plantear las reformas de la década pasada. En segundo lugar, asegurar que dichos recursos, administrados por el Ministerio, sean suficientes para dar a toda la población los servicios que sean médicamente necesarios.

Y para lograr eficiencia en el uso de los recursos, dejar de pagar por acto en el sector público (las “prestaciones valoradas”); mejorar la formación de los médicos en Salud Pública, y generalizar el buen uso de la evidencia científica a través de guías clínicas formuladas para una proporción creciente de las condiciones y condicionantes de salud. Fortalecer también la gestión de recursos de los hospitales, en el marco de los sistemas locales y bajo la orientación del Ministerio y de los Servicios de Salud, haciendo que permanezca en manos de los respectivos directores y subdirectores, sin perjuicio de concesionar a empresas idóneas la construcción y equipamiento de ciertos establecimientos obsoletos o destruidos por el terremoto del 2010.

Estas normalizaciones requieren de la participación activa de los médicos, encabezados por su Colegio Profesional. El Colegio puede contribuir poderosamente a mejorar calidad y eficiencia de la atención, dentro de los cauces de la acreditación y certificación, si se le devuelve la tuición ética sobre los médicos. El Colegio puede ser un agente muy efectivo de la promoción y prevención en el campo de la enfermedades crónicas no trasmisibles, de la salud mental y la salud ambiental, convocando a las instituciones de gobierno, a los profesionales de la salud, y de otras áreas, a las organizaciones sociales, a representantes de empresas y de trabajadores, a Facultades Universitarias y Sociedades Científicas, a realizar cada cual su parte en esas tareas. El Colegio puede ser decisivo en romper las barreras a la participación de los agentes sociales en la salud, y alentar principalmente la participación de quienes han estado más excluidos hasta ahora.

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Enfermedades no transmisibles: “emergencia de salud pública en cámara lenta.”1 Un desafío para Chile

Non Communicable Diseases: “a slow speed emergency”. A challenge for Chile

Dra. María Cristina Escobar2 / Tania Alfaro3 / Mónica Aravena4 / Leticia Ávila5 / Marcia Erazo6 / José Miguel Huerta7 / Sibila Iñiguez8 / Valentina Strappa9 / Clelia

Vallebuona10 / Irma Vargas11 / Roxana Buscaglione12 / Lea Derio13 / Marta Prieto14 / Marina Soto15 / Andrea Srur16 / Jaime Verdugo17.

Resumen

Las enfermedades no transmisibles (ENTs), cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas son la principal causa de muerte en Chile y en el mundo. Cuatro factores de riesgo conductuales: tabaquismo, dieta no saludable, actividad física insuficiente y el consumo perjudicial de alcohol, asociados a la transición económica, la urbanización acelerada y el estilo de vida del siglo XXI, son en gran parte la causa de estas enfermedades, las que emergen como un desafío macro-económico para el desarrollo. La pandemia de ENTs tiene su origen en la pobreza y afecta en forma desproporcionada a los más desposeídos. Las intervenciones que han demostrado ser más efectivas para reducir las ENTs son aquellas dirigidas a prevenir los factores de riesgo señalados a nivel poblacional. Aunque Chile ha suscrito las principales iniciativas propuestas por la OMS para combatir los factores de riesgo señalados, su implementación es aún incompleta. El país ha avanzado en muchos aspectos, pero tiene importantes desafíos en términos de la vigilancia de las ENTs, el fortalecimiento de la APS, incluyendo los recursos humanos y financiamiento, y la incorporación de tecnologías. Abordar los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud excede la capacidad del sector salud y requiere una respuesta multisectorial con la participación del sector público, privado, la sociedad civil y la colaboración internacional. La reunión de alto nivel en Naciones Unidas en septiembre 2011, sobre Prevención y Control de las Enfermedades no Transmisibles señala el inicio de un proceso para abordar las ENTs para el cual se requiere el liderazgo del Estado de Chile para prevenir o mitigar el impacto de estas enfermedades en las personas, particularmente en aquellas más vulnerables.

Palabras clave: enfermedades no trasmisibles; factores de riesgo en Chile; intervenciones; respuesta multisectorial; colaboración internacional.

Recibido el 08 de agosto de 2011. Aceptado el 22 de agosto de 2011.

1 Palabras del Secretario General de Naciones Unidas, Ban Ki-moon. Concluding remarks at Forum on Global Health , Secretary-General Ban Ki-moon, UNHQ, 15 June, 2009.

2 Jefa del Departamento. Enfermedades no Transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud. Correspondencia: [email protected]

3 División de Planificación Sanitaria (DIPLAS), Ministerio de Salud4 Departamento. Economía de la Salud, DIPLAS, Ministerio de Salud5 Jefa Departamento Modelo de Atención Integral, División de Atención Primaria, Ministerio de Salud6 Departamento. Alimentos y Nutrición, División de Políticas Públicas, Ministerio de Salud7 Jefe Oficina de Cooperación y Asuntos Internacionales, Ministerio de Salud8 Jefa División de Atención Primaria, Ministerio de Salud9 Jefa División de Planificación Sanitaria, Ministerio de Salud10 Departamento. Epidemiología, División de Planificación Sanitaria, Ministerio de Salud11 División de Planificación Sanitaria, Ministerio de Salud12 Departamento ENTs, División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud13 Departamento ENTs, División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud14 Departamento ENTs, División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud15 Departamento ENTs, División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud16 Departamento ENTs, División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud17 Departamento ENTs, División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud

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Dra. María Cristina Escobaret al.

Abstract

Non communicable diseases (NCDs) are the main cause of death worldwide and in Chile.Behavioural risk factors – tobacco, an unhealthy diet, insufficient physical exercise, and alcohol abuse, together with the economic transition, swift urbanization and the 21st century lifestyles are the main cause of these conditions, which in turn are a macroeconomic challenge to development. The NCDs pandemic is rooted in poverty and particularly affects the poor. The interventions that have proved to be most effective in reducing the NCDs are those aimed at the prevention, at population level, of the above mentioned factors. Although Chile has accepted the main initiatives proposed by WHO in order to fight those factors, their implementation is still not complete. Progress has been achieved in some aspects, but important challenges remain in the areas of epidemiological surveillance of NCDs, and of PHC strengthening particularly in regard to human, financial and technological resources. The task of addressing the risk factors and the social determinants of health excedes the capability of the health care sector and requires a multisectorial response, with the participation of the public and private sectors, civil society and international collaboration. The UN high level Meeting on Prevention and Control of NCDs, in September 2011, marks the beginning of a process for which the leadership of the Chilean Government is required in order to prevent or mitigate the impact of these diseases on individuals, and particulrly on the most vulnerable ones.

Key words: non communicable diseases; risk factors in Chile; interventions; multisectorial response; international collaboration.

Antecedentes

Las enfermedades no transmisibles (ENTs) son la principal causa de muerte en el mundo, matan a más personas cada año que todas las otras causas combinadas. Contrariamente a la opinión popular, la información disponible demuestra que cerca de 80% de las ENTs ocurren en países de bajos o medianos ingresos (WHO 2005). A pesar de su rápido incremento y distribución inequitativa, gran parte del impacto humano y social causado por las muertes relacionadas con las ENTs cada año podrían evitarse a través de intervenciones bien documentadas, factibles y costo-efectivas.

De los 57 millones de muertes ocurridas el 2008 en el mundo, 36 millones, casi dos tercios, fueron causadas por ENTs; principalmente enfermedades cardiovasculares, cánceres, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas. La carga combinada de estas enfermedades se incrementa a mayor velocidad entre los países y comunidades de menor ingreso, donde generan altos costos evitables en términos humanos, sociales y económicos. Aproximadamente una cuarta parte de las defunciones asociadas a las ENTs ocurren antes de los 60 años (WHO 2011).

En los países de altos ingresos las ENTs son la principal causa de morbimortalidad desde hace muchos años. Es el aumento significativo de estas enfermedades en países de medianos y bajos ingresos que hace éste sea

un desafío global y del desarrollo. La mortalidad para el período 2008-2030 por ENTs en los países de altos ingresos aumentará en 1%, mientras que en los países de Latinoamérica y el Caribe (LAC) este incremento será de 13%. Más aún, mientras que en los países ricos la mortalidad prematura entre 15-59 años disminuirá en 5% en los de LAC se proyecta incrementará en 3% (Nikolic et al. 2011).

Cuatro factores de riesgo conductuales son en gran parte causantes de las ENTs: tabaquismo, dieta no saludable, actividad física insuficiente y el consumo perjudicial de alcohol, asociados a la transición económica, la urbanización acelerada y el estilo de vida del siglo XXI. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), si estos factores de riesgo fueran eliminados se podría prevenir al menos 80% de las enfermedades del corazón, ataque cerebral y la diabetes tipo 2; y 40% de los cánceres (WHO 2005).

Las ENTs acaparan las necesidades de atención de salud en la mayoría de los países del mundo como consecuencia del envejecimiento poblacional, la urbanización no planificada, globalización del comercio y del marketing y un incremento progresivo de un patrón de estilo de vida no saludable. Cómo prepararse para las presiones sobre el sistema de salud como resultado del creciente número de personas con ENTs es uno de los desafíos inmediatos que enfrentan las autoridades.


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PobRezA, ents y desARRoLLo

Adicionalmente a su enorme impacto negativo en la salud de la población y en los sistemas de salud, las ENTs están emergiendo como un desafío macroeconómico para el desarrollo como consecuencia de la pérdida de ingreso de los hogares por conductas no saludables, pérdidas de productividad por enfermedad, discapacidad, muerte prematura y altos costos de la atención de salud que llevan a las familias a caer bajo la línea de pobreza.

La pandemia de ENTs tiene su origen en la pobreza y afecta en forma desproporcionada a los más desposeídos. A su vez, la pobreza se asocia con otros determinantes sociales de las ENTs, tales como educación insuficiente y deficiente, redes sociales débiles, exclusión social y stress psicológico sostenido en el largo plazo. Los más pobres desarrollan y fallecen en forma prematura por falta de acceso a servicios de salud para la prevención y tratamiento de estas patologías debido a sistemas de salud insuficientes, sumado al hecho de vivir en ambientes con políticas públicas inadecuadas o incluso inexistentes a la hora de enfrentar las ENTs. Todo lo anterior aumenta su probabilidad de exposición a riesgos como el consumo de tabaco, nivel nutricional deficiente, consumo perjudicial de alcohol, contaminación intra-domiciliaria e inactividad física.

Los cambios en el ambiente social y económico señalados han resultado en una masificación de los factores de riesgo para la ENTs por fuerzas que están fuera de la esfera de control de los individuos, particularmente de los niños. Las ENTs a su vez generan pobreza, hogares con altos gastos en salud y pérdidas de productividad que reducen las proyecciones económicas de los hogares en el largo plazo. A nivel de los países, se producen cuantiosas pérdidas económicas como resultado de los altos costos de atención médica y la pérdida de productividad asociada a la enfermedad y muerte prematura por ENTs, que desplazan los recursos que pudieran haber sido utilizados con otros fines. La Figura 1, muestra las principales relaciones entre las ENTs, los factores de riesgo asociados, pobreza y desarrollo y como éstas amenazan el logro de las Metas de Desarrollo del Milenio. La carga creciente de las ENTs contribuye a la pobreza y constituye una barrera para el desarrollo; al afectar en forma desproporcionada a los individuos más pobres contribuye a incrementar las inequidades entre grupos sociales (Geneau et al. 2010).

El posicionamiento de las ENTs en la agenda del desarrollo es un paso esencial para redefinir el debate, movilizar recursos y subir la prioridad de la prevención de estas enfermedades (WHO 2008).

Figura 1: Relación entre pobreza, ents y desarrollo Tomado de: Genau R et al. 2010.

*MDG: Metas de Desarrollo del Milenio

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InIcIAtIvAs gLobALes PARA AboRdAR LA ePIdemIA de ents

Desde la aprobación de la Estrategia Global para la Prevención de las ENTs por la Asamblea General de la OMS el 2000 se ha avanzado en el desarrollo de políticas y otras iniciativas estratégicas para apoyar a los países en el abordaje de esta epidemia. Los principales hitos son:

• Adopción del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (OMS 2003).

• Estrategia Global de la OMS sobre Dieta, Actividad Física y Salud (OMS 2004).

• Plan de Acción Regional y Plan de Acción para un Enfoque Integrado sobre Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas (OPS 2007).

• Plan de Acción para la Estrategia Global de Prevención y Control de las Enfermedades no Transmisibles (OMS 2008).

• Estrategia Global para Reducir el Uso Perjudicial de Alcohol (OMS 2010).

• Más recientemente, el 2010, la Asamblea General de Naciones Unidas reconoce la importancia de las ENTs como un tema asociado al desarrollo y resuelve realizar una Reunión de Alto-Nivel sobre este tema con la participación de los Jefes de Estado y gobierno en septiembre 2011.

InteRvencIones costo-eFectIvAs

La OMS ha identificado una serie de iniciativas a nivel poblacional que además de ser costo-efectivas son denominadas “mejores compras”18, (costo inferior a US$1 año/per cápita), por su alto impacto en la salud pública, número de vidas salvadas, enfermedades prevenidas y altos costos evitados, dirigidas a reducir el nivel de exposición al tabaco, promover una dieta saludable, la actividad física y uso perjudicial de alcohol. Adicionalmente, señala intervenciones de bajo costo para mejorar el acceso a una atención básica de salud, que incluye medicamentos esenciales y tecnologías médicas asequibles para la detección precoz y tratamiento oportuno de las principales ENTs.

18 “best buys” en inglés.

Ejemplos de “mejores compras”

• Proteger a las personas del humo del tabaco y prohibir fumar en espacios públicos

• Advertir sobre los peligros del uso del tabaco• Fiscalizar la prohibición de publicidad del tabaco, su

promoción o el patrocinio de eventos• Aumentar impuestos al tabaco• Restringir el acceso a la compra de alcohol• Fiscalizar la prohibición de publicidad de bebidas

alcohólicas• Aumentar impuestos al alcohol• Reducir el consumo de sal y el contenido de sal de

los alimentos• Reemplazar las grasas-trans de los alimentos por

grasas poli-insaturadas• Promover una mayor conciencia del público sobre

la dieta y actividad física, utilizando los medios de comunicación masivos.

Una reducción de la carga de las ENTs será posible con intervenciones costo-efectivas a nivel poblacional, que pueden incluso generar recursos, como es el caso del incremento de impuestos al tabaco y el alcohol. Sin embargo, intervenciones de probada eficacia no están siendo implementadas a gran escala principalmente por falta de compromiso político, participación de otros sectores distintos al de salud, recursos insuficientes, intereses corporativos y un compromiso limitado de actores claves. A modo de ejemplo, menos del 10% de la población del mundo está totalmente protegida por cualquiera de las medidas dirigidas a reducir la demanda de tabaco contenidas en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (OMS 2003).

Mejorar la atención de salud, la detección precoz y el tratamiento oportuno de las ENTs es otra de las estrategias costo-efectivas para reducir el impacto de estas enfermedades. No obstante, el cuidado apropiado para las personas con ENTs no está disponible en todas partes, ni el acceso a tecnologías y medicinas esenciales, particularmente en poblaciones de bajos ingresos, sectores rurales, población trabajadora informal y temporeros, entre otros grupos.

La reunión que se llevará a cabo en Naciones Unidas en septiembre próximo está propiciando el desarrollo de diversas iniciativas y compromisos a nivel nacional,


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subregional, regional e internacional, cuyo fin es la implementación de la Estrategia Global y Regional para la prevención de las ENTs y los Planes de Acción relacionados, para hacer frente al impacto sanitario y social asociado a estas enfermedades. Entre esas iniciativas cabe destacar: la Declaración Ministerial de México aprobada por los Ministros de Salud de la Región en febrero 2011 (México 2011), la Declaración de Moscú de los Ministros de Salud de todo el mundo en abril 2011 (Moscú 2011), los compromisos de los organismos subregionales, propuesta de una Plan de Acción Subregional para la prevención y control de las ENTs, por el Comité técnico en ENTs de ORAS-CONHU, Mayo 2011, la Creación de una Comisión Intergubernamental sobre ENTs en MERCOSUR (MERCOSUR 2011), por mencionar solo algunas.

escenARIo ePIdemIoLógIco en chILe

En las últimas décadas nuestro país ha experimentado un importante aumento en la expectativa de vida y envejecimiento de la población, a la vez, un aumento de la morbilidad y mortalidad por ENTs. En Chile, 84% de los años de vida saludables perdidos (AVISA)19 corresponde

19 Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA): Indicador utilizado para estimar la carga de enfermedad que combina los años perdidos por muerte prematura (AVPM) y los años vividos con discapacidad (AVD).

a las ENTs, Tabla 1. Del total de muertes registradas el año 2004, 62,6% fueron por la suma de enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes; 37,3% de estas muertes ocurrieron en forma prematura (MINSAL 2008), mientras que en países de altos ingresos la proporción es de sólo 13% (WHO 2010).

Por otra parte, la Encuesta Nacional de Salud de Chile 2003 dejó en evidencia la magnitud de las ENTs y sus factores de riesgo (MINSAL 2004). Estos resultados fueron confirmados por la segunda Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, donde nuevamente destacó un predominio de estilos de vida poco saludables, con elevado consumo de tabaco, sedentarismo y exceso de peso, entre otros (MINSAL 2011a), Tabla 2. Esta misma Encuesta evidenció una importante prevalencia de patología cardiovascular, seguida de enfermedades respiratorias crónicas y depresión en el último año.

La epidemia de las ENTs afecta desigualmente a las personas de menor posición social. A modo de ejemplo, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte en Chile, muestra una distribución que sigue una gradiente: a medida que aumenta el nivel educacional se reduce la mortalidad, en ambos sexos, tanto para las enfermedades isquémicas como para las cerebrovasculares (Figura 2) .

tabla 1. AvIsA ordenados por magnitud de subgrupo y sexo. chile, 2004

Ambos Sexos AVISA % Hombres AVISA % Mujeres AVISA %

Condiciones neurosiquiátricas 871.758 23,2% Condiciones neurosiquiátricas 374.835 20,4% Condiciones neurosiquiátricas 496.923 25,9%

Enfermedades Digestivas 594.067 15,8% Enfermedades Digestivas 250.422 13,7% Enfermedades Digestivas 343.645 17,9%

Enf. Cardiovasculares 453.940 12,1% Enf. Cardiovasculares 246.062 13,4% Enf. Cardiovasculares 207.878 10,8%

Lesiones no intencionales 291.438 7,7% Lesiones no intencionales 194.058 10,6% Enf. Musculoesqueléticas 123.882 6,5%

Enf. Musculoesqueléticas 291.381 7,7% Enf. Musculoesqueléticas 167.499 9,1% Enf. Órganos de los sentidos 121.574 6,3%

Enf. Órganos de los sentidos 241.709 6,4% Enf. Órganos de los sentidos 120.135 6,6% Neoplasias Malignas 117.679 6,1%

Neoplasias Malignas 221.529 5,9% Neoplasias Malignas 103.850 5,7% Lesiones no intencionales 97.380 5,3%

Lesiones intencionales 142.836 3,8% Lesiones intencionales 84.569 4,6% Tr. Endocrinos y metabólicos 73.439 3,8%

Enf. Respiratorias crónicas 110.748 2,9% Enf. Respiratorias crónicas 62.228 3,4% Lesiones intencionales 58.267 3,0%

Tr. Endocrinos y metabólicos 93.572 2,5% Perinatales 42.073 2,3% Enfermedades Genitourinarias 51.654 2,5%

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tabla 2: Prevalencia de factores de riesgo de ents

seleccionados, ens 2003 y ens 2009-10Fuente: Depto. Epidemiología, MINSAL

Problema de SaludPrevalencia

(%)ENS 2003

Prevalencia (%) ENS

2009-2010Tabaquismo (fumador actual) 42 40.6

Sobrepeso 37,8 39,3

Obesidad 23,2 25,1

Hipertensión arterial* 33,7 26,9

Diabetes mellitus* 6,3 9,4

Sedentarismo 89,4 88,6

Síntomas depresivos último año 17,5 17,2

*Se requiere hacer algunos ajustes metodológicos para comparar ambas encuestas directamente.

Figura 2. mortalidad por enfermedades cardiovasculares

según sexo y Años de estudios,Chile 2001-2003 (tasas x 100.000 hab.)

PoLítIcAs PúbLIcAs y PRomocIón de LA sALud

La evidencia

Las intervenciones que han demostrado ser más efectivas para reducir las ENTs son aquellas dirigidas a prevenir los factores de riesgo a nivel poblacional, tales como el uso de tabaco, la dieta no saludable (incluye la reducción del consumo de sal), la insuficiente actividad física y el consumo perjudicial del alcohol

(Beaglehole et al. 2011; Cecchini et al. 2010). Se trata de intervenciones de bajo costo, costo-efectivas y en algunos casos incluso pueden generar recursos (impuestos); son especialmente económicas al compararlas con la aplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en pacientes con estados avanzados de enfermedad. No obstante lo anterior, estas intervenciones de demostrada eficacia no se implementan a gran escala, como se ha dicho, por una serie de factores, que incluyen falta de compromiso político, insuficiente participación de otros sectores distintos a salud, falta de recursos, intereses creados y un compromiso limitado de las partes involucradas.

Los exiguos resultados observados en el control del tabaquismo y sedentarismo, o el fracaso en el control de la obesidad, se explican por la dificultad para construir una respuesta intersectorial frente a determinados problemas de salud, donde sistemáticamente ha primado el enfoque individual sin resultados sustantivos en los cambios de estilo de vida de la población. Expertos estiman que los ambientes sociales y económicos contribuyen en un 50% en el nivel de salud de la población mientras que el sistema de salud o de “atención de la enfermedad” sólo contribuye en un 25%, (Health Canada 2002), como muestra la Figura 3.

Figura 3. Impacto estimado de los determinantes de la

salud en el nivel de salud de la población

Iniciativas en marcha

En 2004, Chile ratificó el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, lo que contribuyó a dar prioridad al tema y a modificar la antigua Ley de Tabaco incorporando las recomendaciones de la OMS relativas a limitar el acceso al tabaco a los menores de 18 años,

Mortalidad Enfermedades Cardiovasculares

según género y años de estudios, Chile 2001-2003

0

50

100

150

200

250

300

Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Cardiopatía isquémica Cerebrovasculares

Años de estudios

Tasa

s de m

ortali

dad

Ninguno 1-8 9-12 13 y +


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prohibir la promoción y publicidad del tabaco por los medios de comunicación, incorporar advertencias gráficas rotatorias en los envases de tabaco, declarar espacios libres de humo de tabaco en establecimientos educacionales y de salud, lugares de trabajo, trasporte público, y restaurantes. Estas estrategias han tenido un impacto en reducir el consumo mensual de tabaco en escolares, con una prevalencia de 33% el 2009, 9 puntos menos que la del año 2005 (CONACE 2009). Sin embargo, en la población adulta la prevalencia permanece alrededor de 40%, sin cambios en los últimos 6 años (ver Tabla 2), lo que se debe a la implementación incompleta de las medidas más efectivas señaladas en el Convenio Marco (por ej. incremento en el precio de los cigarrillos, ambientes libres de humo del tabaco, barreras de acceso a la compra de cigarrillos, programas de apoyo para dejar de fumar, etc.), (WHO 2008).

La Estrategia Global contra la Obesidad (EGO-Chile) adhiere a la Estrategia Mundial de la OMS sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. Iniciada el 2006, es la plataforma para incluir e impulsar todas las iniciativas que contribuyan a la meta fundamental de disminuir la prevalencia de la obesidad en Chile, fomentando una alimentación saludable y promoviendo la actividad física a lo largo de toda la vida. En el ámbito sanitario, el Ministerio de Salud juega un rol protagónico en la definición, implementación, seguimiento y evaluación de la Estrategia EGO; incluye actividades en el ámbito normativo-regulatorio, de autorregulación, capacitación de los equipos de salud de la red asistencial y de la Autoridad Sanitaria y un fuerte trabajo de coordinación intersectorial, entre otros. Las limitaciones de esta estrategia han sido la falta de integración en los programas del Ciclo vital actualmente vigentes (Mujer, Niño y Adulto) y por tanto aparece como una estrategia aislada.

Desde el año 2006, el Reglamento Sanitario de los Alimentos establece la obligatoriedad del Etiquetado Nutricional Obligatorio de los Alimentos (ENOA) en todo alimento que se comercializa envasado. Hace 3 años está en tramitación en el Congreso un proyecto de Ley que regularía el contenido de nutrientes críticos (ej. sodio, azúcares, grasas), mensajes de advertencias y regulación de la publicidad, entre otros.

La evidencia científica es contundente en señalar la importancia de la salud en los primeros años de la vida

del niño para prevenir las ENTs en la vida adulta. En este contexto, el Sistema de Protección Integral a la Infancia, a través de Chile Crece Contigo (ChCC)20, cuyo objetivo es garantizar igualdad de condiciones para un óptimo crecimiento y desarrollo del niño durante los primeros años de vida en su etapa de mayor vulnerabilidad, es una iniciativa intersectorial promisoria para la prevención temprana de las ENTs.

Más recientemente, en los primeros meses del 2011, y en respuesta a las crecientes tasas de obesidad y seden-tarismo de la población chilena, se creó el Programa Elige Vivir Sano.21 Es conducido desde el Gabinete de la Presidencia de la República, interministerial y en alianza público-privada, cuyo objetivo es lograr cambios de hábitos en alimentación y actividad física en la población chilena, fomentando actividades al aire libre y en familia. Tanto el Programa ChCC como el Elige Vivir Sano son estrategias intersectoriales que deben ser fortalecidas y adoptadas como políticas de Estado para asegurar su continuidad.

Las prioridades de salud del país están explicitadas en el Plan Nacional de Salud a través de la formulación de Objetivos Sanitarios 2011-202022. Éste incorpora metas específicas para mejorar la sobrevida de las personas que han tenido un evento cardiovascular, reducir la mortalidad por cáncer y enfermedad respiratoria crónica, aumentar la cobertura efectiva de las personas con diabetes e hipertensión, entre otras. En relación a los factores de riesgo conductuales, el Plan propone reducir la prevalencia de tabaquismo, del consumo perjudicial de alcohol, de sobrepeso y obesidad en población infantil, y aumentar la prevalencia de actividad física en adolescentes y jóvenes. Una de las metas más desafiantes del Plan es aumentar la proporción de chilenos con “salud óptima”, definida por la presencia de al menos cinco factores de riesgo protectores de los ocho siguientes: no fumar, peso normal (Índice de Masa Corporal, IMC, bajo 25), realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana, consumir al menos 5 porciones de frutas o verduras al día, presión arterial bajo 120/80 mm Hg;

20 Sistema de Protección Integral a la Infancia, ChCC: http://www.crececontigo.gob.cl/sobre-chile-crece-contigo/

21 http://www.eligevivirsano.cl/22 A la fecha del envío de este artículo para su publicación el Plan

aún no se había lanzado oficialmente.

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colesterol total bajo 200 mg/dl; y glicemia bajo 100 mg/dl. Hoy en día la proporción de chilenos que cumple con este estándar es sólo de un 16,7%.

mAnejo IntegRAdo de LAs ents y sus FActoRes de RIesgo

Estrategia de atención primaria de salud (APS)

Éste ha sido uno de los ejes de la Reforma del Sector Salud dado que cumple un importante rol de prevención y control de las ENTs a lo largo del ciclo vital. Es así como los Programas de Salud de la Mujer y del Niño han contribuido a mejorar la proporción de niños con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y reducir la tasa de recién nacidos con bajo peso de nacimiento, 47% y 5,9%, respectivamente el 2009; aspectos que se asocian a una menor incidencia de ENTs en la edad adulta (MINSAL 2010).

En respuesta a la transición epidemiológica acelerada observada en Chile, que se caracteriza por un incremento absoluto y relativo de la población adulta y de los mayores de 65 años, y un aumento en la prevalencia de ENTs, ha habido un importante desarrollo de programas para personas con enfermedades no transmisibles en la APS en los últimos 20 años: entre otros, el Programa Salud Cardiovascular, con más de un millón y medio de personas con diabetes, hipertensión o dislipidemia en control, el Programa para pacientes con Enfermedades Respiratorias Crónicas del Adulto y el Programa de Cuidados Paliativos para los pacientes con cáncer terminal, entre otros. Se destaca el aumento de la cobertura de las personas con hipertensión (de 52,7% a 72,5%), y diabetes (de 29,4% a 49,6%), entre los años 2004 y 2010. Sin embargo, los niveles de compensación de estas mismas condiciones, 61,5% y 38,2% respectivamente, a diciembre 2010, son todavía insuficientes, particularmente en diabetes (MINSAL 2011b).

Uno de los aspectos más débiles y de menor desarrollo en la APS, tiene que ver con los programas o intervenciones para apoyar a las personas con factores de riesgo, fumadores, las que tienen sobrepeso u obesidad o tienen una ingesta perjudicial de alcohol. Estos programas (por ej. Programas de Cesación del

Hábito de Fumar, Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física-PASAF,), son de cobertura limitada y los profesionales de la salud responsables de su implementación, no tienen, en su mayoría, las destrezas, habilidades ni el tiempo requerido para hacer una intervención efectiva.

Garantías Explícitas en Salud (GES)

Son un derecho por Ley de los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el seguro público, Fondo Nacional de Salud (FONASA), o seguro privado, a través de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), según corresponda. Según el Decreto vigente (MINSAL 2011c), son 69 las condiciones de salud en el listado GES, de las cuales 52 (75%) son ENTs: 12 cánceres (todos los infantiles, cáncer cervicouterino y mama en la mujer, próstata en el varón, vesícula, gástrico de alta incidencia en nuestro país y cuidados paliativos, entre otros); 6 enfermedades cardiovasculares (incluye hipertensión arterial, infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular isquémica); 3 condiciones respiratorias crónicas (asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística pulmonar); y diabetes tipo 1 y 2, entre otras ENTs. La implementación del GES ha contribuido a avanzar en forma más equitativa en asegurar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes beneficiarios del sistema público y privado con ENTs.

El mismo Decreto GES en su Título II, establece metas de cobertura para el Examen de Medicina Preventiva, derecho que tienen todos los afiliados y beneficiarios tanto del seguro público como del privado. El Examen detecta los factores conductuales y biológicos que causan las ENTs (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, ingesta perjudicial de alcohol, diabetes, colesterol elevado e hipertensión), además de la pesquisa de cáncer cervicouterino y de mama en la mujer, para un intervención oportuna. Sin embargo, éste no es suficientemente conocido por la población como un derecho y por lo tanto no es solicitado, lo que se refleja en la baja cobertura del control preventivo de los adultos, que sólo alcanza un 17% (CASEN 2009). Este hecho deja de manifiesto las deficiencias del modelo de atención para priorizar las acciones preventivas por sobre la atención de morbilidad, lo que requeriría una actitud más proactiva de los seguros de salud.


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Actualmente el Ministerio de Salud está implementando en APS el Programa Vida Sana, para el tratamiento de las personas fumadoras, obesas, o con un consumo perjudicial de alcohol, con planes de intervención de carácter piloto para lograr revertir la condición de riesgo o evitar su progresión y reducir así la incidencia de ENTs.

Financiamiento

El sistema de financiamiento del sector salud es sin duda uno de los factores determinantes en definir el alcance y magnitud de sus acciones. En Chile, el año 2011 el gasto social representa más de dos tercios del presupuesto del gobierno central, con un 24% destinado a salud. (Proyecto presupuesto 2011). En los últimos cuatro años, entre 18,3% y 19,1% del presupuesto sectorial (MM$ 737.343), corresponde a la APS (Ley de presupuesto 2008-2011), lugar donde deben realizarse las actividades de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad; la mayor proporción (MM$3.184.461), está destinado al nivel secundario y terciario, para la atención de pacientes más complejos y para tratar el daño que no fue posible prevenir. A modo de comparación, la distribución del presupuesto de salud en Inglaterra contempla exactamente el porcentaje inverso, es decir 80% de los recursos son manejados por la atención local o primaria.23 Es prioritario entonces modificar estas proporciones si se decide otorgar un mayor énfasis a la prevención en Chile.

Recursos humanos

Se requiere avanzar en políticas y planes de largo plazo para el desarrollo de recursos humanos acordes a la situación epidemiológica y demográfica del país; así como también en el cierre de brechas de profesionales en APS y en el logro de una distribución equitativa en las diferentes regiones y de acuerdo con las realidades locales de salud de la población (Estudio de dotaciones APS, 2010). Hasta ahora, la reforma y otras políticas intersectoriales que comprometen al sector han operado sin mayores cambios en los recursos humanos.

23 http://www.nhs.uk/NHSENGLAND/Pages/NHSEngland.aspx

Modernización e innovación tecnológica

Los avances tecnológicos, en particular los informáticos, hacen posible que hoy se disponga de sistemas de atención altamente automatizados que mejoran las oportunidades y la eficiencia de los sistemas de salud para avanzar en la entrega de servicios de calidad. En este aspecto el sector salud muestra un retraso muy significativo, que impacta negativamente en la eficiencia y efectividad de las acciones de salud.

Evaluación

Dimensionar la contribución de cada componente de la red de servicios en la resolución de los problemas de salud de la población con ENTs y evaluar el impacto en la salud de las intervenciones continúa siendo de los grandes desafíos para nuestro país.

Por otra parte, es necesario promover e incentivar evaluaciones económicas de intervenciones preventivas en el país a fin de respaldar decisiones que permitan mejorar la salud y el bienestar de la población, tomando en consideración que la costo-efectividad de las intervenciones depende del entorno geográfico, social y cultural en que éstas se aplican.

desAFíos

Junto al aumento de la magnitud de la epidemia de las ENTs, en los últimos años ha aumentado el conocimiento y la comprensión de su control y prevención. Enfrentar este fenómeno requiere un compromiso político de alto nivel y una participación coordinada del gobierno, comunidades y proveedores de servicios de salud. Adicionalmente, las políticas públicas de salud deberán reorientarse y mejorar la asignación de recursos al sector.

Acción multisectorial y salud en todas las políticas

Abordar los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud sobrepasa la capacidad del sector salud y requiere un compromiso importante de otros sectores que deben considerar el impacto en la salud de sus políticas, estrategias y estándares. La mayoría de las intervenciones poblacionales se originan fuera del sector salud, de ahí la necesidad de establecer

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alianzas multisectoriales y un enfoque de “salud en todas las políticas”24 desde el gobierno (Adelaide 2010). El éxito de estos esfuerzos depende del apoyo de la sociedad civil, académicos y organizaciones no gubernamentales, entre otras. El apoyo de la industria y el sector privado es fundamental. Su rol es crítico en las intervenciones conductuales a nivel poblacional, en la reformulación de productos más saludables y en el ejercicio responsable del marketing.

Reducir las inequidades en salud requiere de un nivel de intervención mucho más ambicioso que las políticas impulsadas desde el sector salud, implica el compromiso activo del intersector y las consecuentes coordinaciones que permitan ser efectivos en atender el origen de tales inequidades y de influir en sus determinantes estructurales.

En este sentido, las personas que viven en sectores rurales, aproximadamente 13,4% de la población, son el grupo con mayor inequidad en el acceso a salud y la atención de morbilidad. La tardanza o falta de acceso a especialistas y/o procedimientos diagnósticos o terapéuticos, entre otras, constituyen barreras de acceso lo que explica en parte el mayor deterioro de los indicadores de salud en esta población (MINSAL 2011d).

Vigilancia

Chile ha avanzado en forma muy significativa en este ámbito con dos Encuestas Nacionales de Salud, 2003 y 2009-10 realizadas por el MINSAL, más otras realizadas por otros sectores que abordan factores de riesgo específicos (por ej.: CONACE en alcohol y drogas; IND en actividad física), y más recientemente encuestas sobre aspectos específicos, tales como la relación entre salud y trabajo y los patrones de alimentación de la población: 1ra Encuesta Nacional de Condiciones de Empleo, Trabajo, Salud y Calidad de Vida 2010 y la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos 2011, respectivamente, de las cuales aún no se dispone de resultados finales.

El año 2007 se inició el Modelo de Vigilancia de ENT (VENT) y sus Factores de Riesgo, sistema que sigue las distintas etapas por las que atraviesa una enfermedad

24 “Health in all policies”, denominación original en inglés.

desde los factores de riesgo hasta su desenlace (muerte, discapacidad), en el marco de los determinantes sociales de la salud y considerando grupos vulnerables. Para el año 2011 se ha priorizado la vigilancia del infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular, cáncer cérvicouterino, cáncer de mama y diabetes tipo 2.

Junto a la necesidad de continuar el fortalecimiento de los actuales sistemas de información y las competencias de los encargados de la vigilancia en el país, se debe avanzar en la evaluación de impacto y efectividad de las intervenciones de promoción de la salud y de las políticas y planes de prevención y control de las ENTs.

Fortalecimiento del sector salud

Las personas con ENTs deben recibir una atención básica de salud y de calidad que debe basarse en una atención primaria de salud sólida. El modelo de atención de salud debe ser transformado desde un enfoque que trata enfermedades agudas o cuidados de urgencia a uno más proactivo y continuo, dirigido a cuidar la salud de la personas, prevenir las ENTs cuando sea posible y otorgar servicios de salud de calidad con intervenciones de probada eficacia atendiendo a las necesidades y expectativas de las personas con ENTs. Un primer paso es la implementación de intervenciones efectivas de alto impacto para prevenir, detectar y tratar las ENTs. En atención a la naturaleza de largo plazo de las ENTs se requiere una respuesta integral del sistema de salud con una mayor participación y articulación entre niveles de atención, un recurso humano competente, incorporación de tecnologías, sistemas de referencia y contra-referencia, medicamentos y otros insumos de calidad y costos asequibles, empoderar a las personas para su autocuidado, y un sistema de financiamiento con los incentivos bien puestos.

Uno de los aspectos más deficitarios en el sistema de salud son los sistemas de información clínicos. Es imperativo disponer de sistemas “rutificados” y coordinados que faciliten la gestión del proceso de atención de las personas en la red asistencial. Además de facilitar la comunicación entre distintos prestadores, contribuirá a aumentar la eficiencia del uso de recursos, al evitar duplicación de acciones; además la satisfacción del usuario, quien no será sometido a un mismo interrogatorio cada vez que sea atendido por un profesional distinto.


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Todo lo anterior requiere innovar en la manera en que se entrega la atención de salud. El Instituto de Medicina de EEUU es categórico en afirmar que los sistemas de salud actuales ya no sirven, pues hacer más de lo mismo ya no funcionará; y por lo tanto, la única manera es cambiar el sistema (IOM 2001).

En atención a la estrecha asociación entre la salud materna e infantil y la importancia del origen temprano de las ENTs, se requiere una mayor integración y fortalecimiento de la prevención y control de las ENTs en los programas materno-infantiles en el nivel primario de atención. La manera más efectiva de abordar las ENTs y sus factores de riesgo es con un enfoque de curso de vida, a través de la promoción de conductas saludables, diagnóstico y tratamiento oportuno desde la concepción, desde la infancia y a lo largo de la vida adulta.

Cooperación internacional

La prevención y control de las ENTs es hoy un problema global y requiere soluciones y compromisos globales. Es así como además de los esfuerzos que Chile debe hacer para avanzar en estos temas dentro del país, debe continuar y fortalecer el trabajo en conjunto con otros países de la región y a nivel internacional. Chile aspira a ser un país desarrollado en un mediano plazo, lo que requerirá que nos pongamos metas más ambiciosas y redoblemos nuestros esfuerzos para lograr indicadores cercanos al promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD), no solo de salud sino también en el ámbito social y económico.

Se hace necesario fortalecer los mecanismos de cooperación bilateral, regional e internacional, tanto para el intercambio de buenas prácticas como para el desarrollo e implementación de políticas públicas exitosas. A modo de ejemplo, Chile tiene mucho que aprender de Uruguay, país que ha implementado una de las políticas públicas contra el tabaquismo más exitosas del mundo, de hecho, es el primer país de las Américas libre del humo de tabaco (Vázquez 2010). Por otra parte, para lograr reducir el consumo de sal de los chilenos a menos de 5 gramos diarios, meta propuesta por la OMS/OPS, la experiencia y los avances logrados en Australia, Canadá y el Reino Unido

son fundamentales. El rol orientador, coordinador y facilitador de la OPS/OMS en estas materias es y ha sido decisivo a través de la formulación de un Plan de Acción Regional como también en su rol coordinador de otras iniciativas regionales, como el MERCOSUR, ORAS-CONHU, UNASUR, entre otros.

En conclusión, la Reunión de Alto Nivel en Naciones Unidas en septiembre 2011 sobre Prevención y Control de las Enfermedades no Transmisibles, evento excepcional en la historia de la salud pública, debe ser considerado como el punto de partida para iniciar un proceso que requiere el liderazgo del Estado de Chile con la participación del sector público y privado, la sociedad civil, organismos internacionales, entre otros, para prevenir o mitigar el impacto de las ENTs en las personas, particularmente en aquellas más vulnerables.

ReFeRencIAs

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Garantía de calidad en salud: el caso de las prestaciones “aUGE”

Quality assurance in health care: the case of the System of Explicit Health Guarantees

Dr. José Concha Góngora1

Resumen

El proceso de Reforma de la Salud –vigente desde el año 2005–, define tres sistemas de medición de la calidad, a saber, los Sistemas de Acreditación de Establecimientos; de Certificación de Profesionales y de Registros Públicos de Profesionales y Establecimientos. Su principal objetivo es que las personas cuenten con las mejores condiciones posibles de seguridad en el momento de requerir atención, para lo cual el Estado a través de toda una nueva institucionalidad que garantiza a los ciudadanos sus derechos en salud, ha creado y mantendrá medios de información constituidos por registros públicos formales y fácilmente accesibles.La institucionalización de la evaluación en calidad asistencial ya está funcionando, de manera que el año 2013 será clave para la instalación formal de la Garantía de Calidad en el AUGE, con lo cual y definitivamente en Chile vamos transitando desde el aseguramiento universal de coberturas de servicios de salud, hacia niveles garantizados de calidad y seguridad en la atención de salud para toda nuestra población.

Palabras clave: Garantía de Calidad – Seguridad de Atención – Acreditación – Certificación – Registro Públicos

Abstract

In the process of Health Reform, started in 2005, three metrics of quality are defined, namely: the accreditation of health care facilities; the Certification of Professionals; and the public records of professionals and facilities. The aim is that users be assured of the best posible conditions of security at the time of receiving care. Within the framework of the new legislation, the state guarantees to all citizens their health rights and to that end has generated and shall maintain formal and easily accesible public registries.The organization for health care quality evaluation is already operational, so that the year 2013 will mark the turning point for Quality Assurance in the System of Explicit Health Guarantees (AUGE). In this way, Chile is moving from universal coverage with health services to guaranteed levels of quality and safety of health care for all.

Key words: Explicit Health Care Guarantees; Health Care Quality; Health Care Safety; Accreditation; Certification; Public Registries.

Recibido el 22 de agosto de 2011. Aceptado el 05 de septiembre de 2011.

1 Médico Cirujano de la Universidad de Chile; Magister en Gestión y Políticas Públicas, Universidad de Chile y Magister© en Salud Pública, Universidad de Chile. Presidente del Departamento de Políticas de Salud y Estudios del Colegio Médico de Chile, 2011; Intendente de Prestadores en la Superintendencia de Salud 2005 a 2010; Jefe del Departamento de Fiscalización y Control de FONASA, 2003 a 2004; Director del Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente SESMA, 2000 a 2002. Correspondencia a: [email protected].

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Dr. José Concha Góngora

1. Antecedentes

Los desafíos que enfrenta la organización de los servicios de salud en Chile están condicionados –entre otros factores–, por las mayores exigencias de una ciudadanía que aspira a recibir soluciones oportunas y de calidad garantizada en su atención; por tasas crecientes de envejecimiento y de dependencia poblacional; y, por aquellos factores asociados a los denominados “estilos de vida”, en un entorno sanitario caracterizado por una carga acumulativa de enfermedad y vulnerabilidad social. Estos factores seguirán determinando la cobertura, oportunidad y calidad de los servicios de salud requeridos por la población.

Las políticas públicas, los recursos e instrumentos de financiación y la organización de los sistemas de atención deben poner su mayor énfasis en la oportunidad y calidad de los servicios, a través de las siguientes estrategias:

Fortalecimiento de la función de aseguramiento, teniendo al Fondo Nacional de Salud como asegurador público cuyos recursos y estrategias de gestión privilegien la oportunidad, calidad y costo efectividad de los servicios.

Provisión apropiada de prestaciones de salud, mediante prestadores públicos y privados organizados en una redes de soluciones integrales con capacidad de gestión de sus recursos técnicos, tecnológicos y financieros.

Calidad de atención, con evaluación periódica de estándares técnicos que promuevan la seguridad clínica y el mejoramiento continuo de procesos y resultados asistenciales.

Participación social en salud, creando instancias formales que empoderen a los ciudadanos en el ejercicio de sus derechos y deberes en salud.

En materia de Seguridad en la Atención de Salud, Chile tiene ya una tradición de más de dos décadas aplicando diversos instrumentos de carácter técnico y administrativo, cuyo propósito ha sido mejorar la calidad de los servicios otorgados a la gente. Sin embargo, es sólo a partir de las denominadas Leyes de Autoridad

Sanitaria y AUGE, que los sistemas de salud cuentan con herramientas legales y reglamentarias para hacer exigible un nivel mínimo pero garantizado de normas, procesos y procedimientos de evaluación periódica con el propósito de otorgar una mayor seguridad técnica al quehacer de establecimientos y profesionales.

2. PoLítIcAs PúbLIcAs de cALIdAd AsIstencIAL en LA ReFoRmA de sALud

La Reforma de Salud en Chile dispuso de los instrumentos de gestión necesarios para garantizar –de manera gradual, incremental y progresiva–, más y mejores condiciones de seguridad en la atención. Ellos son los Sistemas de Registros Públicos de Profesionales y Establecimientos Acreditados; de Certificación de Especialidades y Subespecialidades, partiendo por las órdenes Médicas y Odontológicas, debiendo extenderse a todas las profesiones del área de la salud; y, de Acreditación de la Calidad o Seguridad Asistencial de los establecimientos públicos y privados.

Su principal objetivo es dar fe pública del derecho de las personas a recibir una atención de salud con el máximo nivel posible de calidad y seguridad técnicas. Los sistemas permitirán a los prestadores evaluar periódicamente las condiciones de su desempeño organizacional en materia de procesos clínicos y resultados asistenciales y, de esta manera, transitar hacia la excelencia en el otorgamiento de los servicios de salud. Su fin último es que las personas cuenten con garantías de seguridad en el momento de requerir y recibir una atención en salud.

2.1 Registros Públicos de los Profesionales de Salud

Su propósito es dar fe pública a la población en relación con la habilitación legal de los títulos para el ejercicio de sus profesiones respecto de trece categorías de profesionales y técnicos en el área de la salud. En el Registro figuran inscritos todos los prestadores individuales, agrupados según sus diversos títulos habilitantes; así como sus especialidades y subespecialidades, si las tuvieren debidamente certificadas y sus lugares habituales de desempeño laboral. Abarca a todos quienes han recibido un


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certificado de título habilitante, habiéndose iniciado su poblamiento en abril del año 2009 con los profesionales Médico Cirujanos y Cirujano Dentistas.

Desde el 1° de Julio de 2010 se inició el poblamiento de Psicólogos; Tecnólogos Médicos; Enfermeros; Matronas y Kinesiólogos; y, a partir del 1° de julio del año 2011 se inició formalmente la inscripción de Farmacéuticos y Químico Farmacéuticos; Bioquímicos; Nutricionistas; Fonoaudiólogos; Terapeutas Ocupacionales y los profesionales auxiliares señalados en el Código Sanitario. Con este proceso, hacia mediados del año 2012, el Registro se constituirá en la base de datos de los profesionales y técnicos de la salud más completa que se haya construido, en la que estarán inscritos alrededor de cien veinte mil prestadores individuales, con un enorme potencial de utilidad para el diseño de políticas públicas sanitarias y de mayor transparencia en la información disponible para la ciudadanía.

2.2 Certificación de Especialidades de los Profesionales de Salud

Sistema cuyo propósito es la evaluación periódica de las competencias laborales de los profesionales, dando fe pública del interés ciudadano acerca del nivel de sus conocimientos y su experiencia en la atención de salud. El sistema se inició con la evaluación de un grupo mayoritario de las especialidades y subespecialidades de la Medicina y la Odontología y ya cuenta –en su etapa transitoria, que se extiende desde el 06 de noviembre de 2008 al 05 de noviembre de 2015–, con registros actualizados de alrededor de quince mil especialidades y subespecialidades cuyos orígenes, de acuerdo a la norma reglamentaria vigente, validan tanto a los profesionales certificados por las Universidades reconocidas por el Estado, a los profesionales certificados por las Instituciones Certificadoras Autónomas actualmente existentes, así como a aquéllos que mantienen activo su convenio de Libre Elección en FONASA o cuentan con una Constancia de Desempeño otorgada por el Director del Servicio de Salud, de acuerdo a las instrucciones emitidas por la Subsecretaría de Redes Asistenciales.

La certificación –en su etapa de régimen, que se inició formalmente en noviembre de 2010–, se otorgará sólo si efectivamente y tras un procedimiento regulado, se

comprueban los conocimientos y destrezas requeridos para el ejercicio profesional de médicos cirujanos y cirujanos dentistas. El sistema establece, además, la “recertificación” como una obligación del profesional para demostrar el mantenimiento de sus competencias como especialista en plazos que no podrán ser inferiores a 5, ni superiores a 10 años. La evaluación así definida, será regulada y fiscalizada por el Ministerio y la Superintendencia de Salud, sin perjuicio que su ejecución estará a cargo de entidades independientes que debe autorizar el Ministerio de Salud, denominadas Entidades Certificadoras.

A la fecha, se han dictado las normativas ministeriales tanto para la conformación de la Comisión Interminis-terial de Educación y Salud, encargada de asesorar al Ministro de Salud en el proceso de autorización de Entidades Certificadoras, como las reglas que permitirán autorizar el funcionamiento de estas entidades evaluadoras. Sin embargo, la tarea aún pendiente y que requiere un mayor desarrollo es el diseño y aprobación de las diversas Normas Técnicas Operativas, para cada Especialidad y Subespecialidad Médica y Odontológica. Son estas normas las que establecerán aquellos requisitos mínimos a ser evaluados y cumplidos por los profesionales que soliciten su certificación bajo las condiciones del nuevo sistema.

2.3 Acreditación de Hospitales, Clínicas, Consultorios y Centros Ambulatorios

La acreditación es un sistema de evaluación periódico de los prestadores institucionales y busca garantizar –cada tres años–, que sus procesos clínico asistenciales se ejecuten resguardando la seguridad del paciente en el otorgamiento de las prestaciones de salud. Desde la entrada en vigencia del sistema de acreditación, en marzo del año 2009, el Ministerio de Salud ha publicado siete Estándares de Calidad con sus respectivos manuales y pautas de cotejo y, se ha autorizado a la fecha a 13 Entidades Acreditadoras.

La evaluación es realizada por Entidades Acreditadoras autorizadas, registradas y fiscalizadas por la Superinten-dencia de Salud, en virtud de haber comprobado sus competencias, capacidades y la transparencia y objetivi-dad de sus procedimientos. De igual forma, los estableci-mientos que resulten acreditados serán fiscalizados y for-

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marán parte de registros públicos formales y fácilmente accesibles para las personas.

La preparación que deben enfrentar los establecimien-tos les permitirá resolver –desde el punto de vista de sus procesos organizacionales–, aspectos que hoy re-presentan una deficiencia generalizada para la gran mayoría de los prestadores se salud. Los datos de un estudio realizado por la Superintendencia de Salud en conjunto con la Universidad del Desa-rrollo, demostraron que de los 2.840 prestadores institucionales que realizaban prestaciones GES al año 2009, sólo el 2,5% de los hospitales y clíni-cas de atención cerrada y un 1,1% de los estable-cimientos de atención ambulatoria, incluidos los centros de atención primaria de salud, estaban en condiciones mínimas para abordar con éxito su proceso de acreditación.

Al mes de julio del año 2011 se han acreditado 22 prestadores institucionales, en su gran mayoría del sector privado y sólo una institución pública completó con éxito su acreditación, es el Instituto Nacional del Cáncer perteneciente a la Red del Servicio de Salud Metropolitano Norte en Región Metropolitana. A igual fecha, no se han acreditado 4 establecimientos privados y se encuentran en alguna etapa inicial del proceso de evaluación otros 25 prestadores. Estos datos muestran que –con poco más de dos años de vigencia–, el sistema de acreditación para estándares mínimos de calidad y seguridad asistencial, ha alcanzado sólo a 1,8% de los establecimientos que otorgan las atenciones garantizadas de salud en Chile (www.superdesalud.cl)

3. objetIvo

Esclarecer las consecuencias de la situación actual de cumplimiento de las garantías de calidad en salud para su evaluación dentro del sistema AUGE.

4. método

Examen de las leyes, reglamentos y normas pertinentes y de las estadísticas y estudios relacionados de la Superintendencia de Salud, 2005 – 2011 (1-12).

5. consecuencIAs de LA sItuAcIón ActuAL PARA LA gARAntíA de cALIdAd en eL sIstemA Auge

Dado este escenario de diseño de políticas e instrumentos de gestión de la calidad y seguridad del paciente, la interrogante que surge es ¿Cómo implementar la Garantía Explícita de Calidad en Salud?, para así cumplir la promesa inicial del AUGE en torno a una mayor y mejor seguridad en la atención de salud a la población.

Lo primero es saber cómo se define, en tanto derecho explícito garantizado, esta cuarta garantía. Es el “otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por parte de un prestador registrado o acreditado, en la forma y condiciones que determine el Decreto GES correspondiente.” Este Decreto es el que señalará al Fondo Nacional de Salud y a las ISAPRE cuáles son las garantías de calidad y seguridad respecto de las patologías e intervenciones incluidas en el Decreto, en qué consisten y el detalle acerca de cómo deberán darle cumplimiento obligatorio para sus respectivos beneficiarios. De igual forma, la ley AUGE señala que “la Garantía Explícita de Calidad será exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud”.

Si bien cada sistema de evaluación es independiente en cuanto a cuándo se entenderá que se encuentra vigente, en su diseño se buscó que estuvieran plenamente operativos al momento de hacer exigible la garantía de calidad. Por lo tanto, y dado que la implementación de los tres sistemas es gradual, sólo desde el momento que todas las reglas y normas de estos tres sistemas se encuentren vigentes, podrá entenderse cumplido el hito de inicio de tal garantía, sin perjuicio de lo que el decreto GES correspondiente indique sobre la forma y condiciones para su exigibilidad.

En este contexto, la elaboración del próximo decreto de Garantías Explicitas en Salud cuya vigencia se inicia el 1° de julio de 2013, deberá incorporar un acápite que regule la forma y las condiciones en que será exigible la garantía de calidad, respecto de cada problema de salud, indicando expresamente qué se garantizará a la población en materia de seguridad en la atención. En un


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reciente Seminario organizado por el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud, las autoridades establecieron como fecha máxima de la acreditación de los establecimientos públicos, el año 2013 para los hospitales y el año 2014 para todos los establecimientos ambulatorios y de atención primaria del país.

6. ResuLtAdos deL AnáLIsIs de sItuAcIón

Esta es una meta muy exigente y muy difícil de cumplir de modo que, para hacer creíble la promesa, los siste-mas de evaluación vigentes sólo pueden alcanzar su propósito mediante un proceso de instalación gradual que requerirá de mucho apoyo desde los niveles minis-terial y regional. Como hemos dicho, la gran mayoría de los prestadores –públicos y privados–, tienen que hacer importantes esfuerzos organizacionales para cumplir y por lo tanto la modelación de la exigencia debería dis-tinguir los siguientes escenarios posibles:

a. Respecto de las prestaciones de bajo riesgo sanitario y que, en general se otorgan en el nivel primario de atención, la persona beneficiaria tendrá derecho a ser atendida por un profesional habilitado legalmente para ejercer y, por tanto, debidamente registrado.

b. Respecto de las prestaciones de mediano riesgo sanitario, habitualmente otorgadas en el nivel secundario de atención, ésta debe ser entregada sólo por profesionales que –además del título habilitante–, tengan registrada la certificación de la especialidad de acuerdo al sistema de certificación vigente.

c. Respecto de las prestaciones de alta complejidad y mayor riesgo sanitario, que normalmente se otorgan en prestadores institucionales de nivel terciario, se podrá solicitar –además de las anteriores– que dicho establecimiento haya iniciado formalmente su proceso de acreditación.

7. concLusIones

En suma, existe hoy en Chile una institucionalidad que permite contar con tres sistemas de evaluación de

calidad asistencial, cuya normativa otorga al Ministerio de Salud todas las facultades legales necesarias para graduar razonablemente su implementación en los establecimientos de salud públicos y privados. El modelo creado les hace posible incorporarse a la lógica del mejoramiento continuo en plazos progresivos y adecuados a su realidad, con el consiguiente beneficio para la atención que otorgan a la gran mayoría de la población.

La tarea de conducir ese proceso corresponde ahora a las autoridades del Ministerio de Salud, a través sus Subsecretarías de Redes Asistenciales y Salud Pública; a la Superintendencia de Salud; al Instituto de Salud Pública y, por cierto, a los prestadores institucionales que deberán abordar con serena responsabilidad un desafío que requiere transformaciones culturales y organizacionales en sus equipos de trabajo.

REFERENCIAS

1. Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005. Fija texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N° 2.763, de 1979 y de las Leyes N° 18.933 y N° 18.469. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 24 de abril de2006.

2. Ley Nº 19.966. Establece un Régimen de Garantías en Salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 09 de septiembre de 2004.

3. Decreto Supremo Nº 16. Reglamento sobre los registros relativos a los prestadores individuales de salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile 21 de febrero 2009.

4. Decreto Supremo Nº 57. Reglamento de certificación de las especialidades y subespecialidades de los prestadores individuales de salud y de las entidades que las otorgan. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 06 noviembre de 2008.

5. Decreto Supremo Nº 15. Reglamento del sistema de acreditación para los prestadores institucionales de salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 3 julio de 2007.

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6. Decreto Supremo Nº 161. Aprueba reglamento de hospitales y clínicas. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 19 noviembre de 1982.

7. Decreto Supremo Nº 283. Aprueba reglamento sobre salas de procedimientos y pabellones de cirugía menor. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 12 julio de 1997.

8. Decreto Supremo Nº 58. Aprueba normas técnicas básicas para la obtención de autorización sanitaria de los establecimientos asistenciales. Ministerio de Salud, Santiago, Chile 18 mayo de 2009.

9. Decreto Exento Nº 18. Estándares Generales del Sis-tema de Acreditación para Prestadores Instituciona-les de Salud. Ministerio de Salud, Santiago, Chile, 19 marzo de 2009.

10. Delgado, I., Jadue, L., Zúñiga, V., Matus, P., Marin, F. Es-tudio de línea basal del sistema de acreditación de pres-tadores de salud en chile. Universidad del Desarrollo-Superintendencia de Salud. Santiago, Chile, 2009.

11. Superintendencia Intendencia de Salud www.superdesalud.cl.

12. Ministerio de Salud www.minsal.cl.


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Medir desigualdades e inequidades para mejorar las Políticas de Salud

Measuring Inequalities and Inequities in Order To Improve Health Policies

Rafael Urriola Urbina1

Resumen

Este documento, en su primera parte, explicita las nociones de desigualdad, inequidad y protección social en que la desigualdad se relaciona con el diagnóstico; la inequidad con las desigualdades evitables, es decir, las que pueden amortiguarse con políticas adecuadas; y, la protección social es la evaluación del impacto de las políticas de salud; en la segunda, se usarán criterios de gradientes en salud para, mediante aplicaciones estadísticas e indicadores seleccionados se expliciten las inequidades, en tercer lugar, se enfatiza en los aspectos financieros, especialmente el impacto de los gastos de bolsillo sobre la inequidad. El aporte relevante es ejemplificar la noción de gradientes con niveles de ingresos por decil para identificar las inequidades y sugerir que el sentido de las políticas de protección social que reduzcan la inequidad y la desigualdad deben considerar estos determinantes sociales y, muy particularmente el impacto de los diferenciales de ingresos entre grupos poblacionales.

Palabras claves: desigualdad, equidad, economía de la salud, gradientes de salud, determinantes sociales, protección social.

Abstract

We define inequality, inequity and social protection in health. Inequality is related to diagnosis; inequity is related to avoidable inequalities, i.e., those that can be reduced through appropriate policies; and social protection deals with the impact of health policies. Inequities are measured by means of health status indicators. Regarding social protection, emphasis is laid on the financial aspects and particularly, on the impact of out of pocket expenditure on inequity. Our main contribution consists in the exemplification of the relationship between health gradients and income differentials in order to show inequities. We suggest that social protection policies aimed at the reduction of inequity and inequality in health should consider the socio economic determinants and, above all, the impact of income gradients among population groups.

Key words: inequality; equity; health economics; health gradients; social determinants; social protection.

Recibido el 07 de agosto de 2011. Aceptado el 24 de agosto de 2011.

1 Economista. Master en Economía Pública y Planificación. Universidad de Nanterre, Paris X. Especialista en Economía de la Salud. Correspondencia a: [email protected].

IntRoduccIón

La importancia de la desigualdad ha sido retomada hace ya algún tiempo, incluso por organismos que poco antes habían puesto todo el énfasis en los programas de ajuste. El Banco Interamericano de Desarrollo (BID), por ejemplo, ya en 1999 señaló que “El estudio de la desigualdad de los ingresos reviste

importancia por razones políticas y económicas, ya que dicha desigualdad contribuye no sólo a los altos niveles de pobreza, sino a las tensiones sociales y a la indiferencia política. Cuando sólo unos pocos pueden disfrutar del progreso económico, las tensiones sociales desgarran el tejido social, debilitando el respaldo con que cuentan las políticas que sustentan ese progreso”.

130

Rafael Urriola Urbina

No es posible suponer un país desarrollado con elevada desigualdad. La desigualdad y la pobreza, dice el BID, se convierten en un asunto ético que reclama intervención externa cuando se reconoce que las condiciones que las generan no son elección de los individuos, sino el legado del pasado o de circunstancias que no están bajo su control. Por lo tanto –agrega el Banco Interamericano– una vez que se reconoce que el esfuerzo y las actitudes ante la educación, el trabajo, el riesgo y el ahorro no son independientes de las condiciones iniciales de cada individuo, se abre el espacio a otras preocupaciones. No se trata simplemente de asegurar “la igualdad de oportunidades”. Si por igualdad de oportunidades se entiende la igualdad de acceso (educación básica gratuita), ello no será suficiente para asegurar la igualdad en las capacidades de uso (asistencia a la escuela) ni, menos aún, la igualdad de resultados (logros académicos). Sería moralmente inaceptable reducir el patrón de cargas y beneficios de salud a lo que las personas pueden permitirse según sus ingresos. Así como aceptar, sin más, que las personas que pueden pagarse un mayor nivel de protección aseguradora, no deberían tener que contribuir, a través de impuestos, para apoyar una norma similar para los demás.

Es la Hora de la igualdad tituló la Cepal a un documento todavía más reciente (1) para indicar que este concepto y las políticas pertinentes son de máxima vigencia. “¿Por qué hacemos nuestro el valor de la igualdad en la actual inflexión histórica?”, se pregunta la Cepal respondiendo, “Porque creemos interpretar un reclamo largamente contenido y postergado en las sociedades latinoamericanas y caribeñas. En efecto, la desigualdad recorre cinco siglos de discriminación racial, étnica y de género con ciudadanos de primera y segunda categoría y la peor distribución del ingreso del mundo”.

Lo anterior ha exigido desarrollar un marco conceptual para identificar las exclusiones reales que sufren las personas. En este documento, por cierto, se centra el enfoque en las exclusiones en salud. En varios documentos se ha identificado la exclusión por razones geográficas, financieras y/o administrativas o culturales. (2,3,4,5,6). Estas exclusiones tienen que ser tomadas en cuenta a la hora del diseño de las políticas porque los conceptos de equidad exigen reducir los problemas y/o costos reales de quienes se encuentran excluidos de acceso a los servicios de salud por alguna de las razones señaladas.

El financiamiento de la salud no es indiferente a quién aporta qué, ni es una mera elección del mejor mecanismo de pago a cada proveedor de servicios de salud. En estas elecciones siempre hay asociados otros compromisos que no pueden ser soslayados por las políticas de salud: no es posible despreocuparse de las necesidades, de las capacidades de pago, de la demanda y la utilización de los servicios que existen en personas con diferentes niveles de ingresos de la población. Todo esto tiene incidencia sobre la justificación de las intervenciones gubernamentales en salud, justamente, teniendo como horizonte la equidad o la reducción de las desigualdades. Asimismo, la indiferencia ante tales situaciones es de todos modos una política de salud, aunque de carácter individualista y con consecuencias graves sobre los estados de salud.

Este documento, en su primera parte, explicitará las nociones de desigualdad, inequidad y protección social; en la segunda, se usarán criterios de gradientes en salud para, mediante aplicaciones estadísticas e indicadores seleccionados se expliciten las inequidades, en tercer lugar, se enfatiza en los aspectos financieros, especialmente el impacto de los gastos de bolsillo sobre la inequidad. El aporte relevante es ejemplificar la noción de gradientes con niveles de ingresos por decil para identificar las inequidades.

desIguALdAd, InequIdAd y PRoteccIón socIAL

A principios del siglo XXI, las regiones que tenían menos desigualdad tenían una menor proporción de pobres entre su población. Así, por ejemplo, en África los pobres alcanzaban a 17%; en los países de la OCDE al 10% y en Asia sudoriental al 3% mientras que en América Latina la pobreza flagela al 33% de sus habitantes (7). Empero, ¿qué se va a entender por desigualdad? En primera aproximación, son las diferencias que se constatan en cuanto a estados de salud de subgrupos de una población.

Los indicadores de desigualdad de una sociedad se extraen del diagnóstico, es decir, expresan los niveles y diferencias de estados de salud (algunas de estas diferencias provienen de condiciones biológicas); los indicadores de inequidad comparan acceso y resultados por grupos especialmente de ingresos pero también


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pueden ser aplicados a género, etnia, origen geográfico, etc., es decir, la inequidad es una desigualdad injusta y evitable, y en esto radica su importancia para las instancias decisorias (8). Calificar como inequidad una desigualdad implica conocer sus causas y poder fundamentar un juicio sobre la injusticia de dichas causas. Finalmente, los indicadores de protección social se refieren a –o miden– resultados de las políticas que aplica la autoridad para reducir las inequidades.

Cabe notar que, en cuanto a salud, hay dos ámbitos de inequidad: el de acceso y el de financiamiento de la salud. Mientras que en cuanto a acceso se sostiene que la equidad e igualdad consisten en que todos debieran tener las mismas posibilidades de obtener los bienes y servicios de salud necesarios, en cambio, en cuanto a financiamiento existen dos enfoques. El primero, se basa en la noción de igualitarismo específico y sostiene que los pagos deben ser independientes del uso efectivo de los servicios y relacionarse, en cambio, con la capacidad de pago de los individuos. El segundo, relaciona los pagos con un estándar mínimo, en el sentido que los hogares no deben comprometer más de un determinado monto absoluto o porcentaje de sus ingresos con el fin de evitar que los gastos en salud los empobrezcan o los mantengan en la pobreza. Cualquier gasto en exceso del estándar se considera catastrófico (9,10). El concepto de Whitehead (11), por

su parte, define equidad en salud como: igual acceso para iguales necesidades; igual utilización para iguales necesidades, e igual calidad para todos.

a) Desigualdad y estados de salud

Se dijo que se va a entender por desigualdad a las diferencias que se constatan en cuanto a estados de salud2 de subgrupos de una población.

A manera de complemento, hay una muy abundante literatura que trata sobre los determinantes sociales de la salud3, es decir, los factores no biológicos (edad, sexo, factores hereditarios especialmente) que influirían en las diferencias de estados de salud de la población. Dahlgren G y Whitehead (12) desarrollaron un esquema que exhibe las conexiones de los factores no sanitarios que pueden influir en los estados de salud de las personas.

2 Se entenderá por estado de salud a la Descripción y/o medida de la salud de un individuo o población en un momento concreto en el tiempo. También es el grado por el que una persona es capaz de funcionar física, emocional, y socialmente, con o sin ayuda del sistema sanitario. En http://asp.bdsp.ehesp.fr/Glossaire

3 Si bien esta es una visión reciente en el plano de la OMS es necesario reconocer que el único libro publicado por el Dr. S. Allende en 1939 es una obra pionera en cuanto al impacto de los determinantes sociales sobre los estados de salud de la población. Asimismo, los trabajos de esa misma época del Dr. E. Cruz Coke hacen a menudo alusión a determinantes sociales (ver Urriola et. al. 2009 [13]).

Figura 1. determinantes sociales de la salud

Fuente: Dahlgren G and Whitehead M (1991).

132


Es claro que los resultados en términos de salud pública no son todos imputables al progreso sanitario y, aun menos, al progreso de la medicina, que interviene apenas en alrededor del 20% en el mejoramiento de las condiciones y duración de la vida. El progreso de la higiene, de la educación y de la calidad de vida tienen mayor responsabilidad en estos resultados (13).

Los especialistas suelen aceptar el impacto de los determinantes sociales aunque no ha sido fácil avanzar en su medición. Es difícil reconstituir el total del acceso real a las prestaciones de salud a través de la Casen pero ésta consulta acerca de tratamientos que habían tenido las personas en los últimos doce meses. Al procesar los datos se verifica que las diferencias más significativas de proporción de demanda según deciles de ingresos se manifestaron en enfermedades respiratorias como se observa en el cuadro 1.

cuadro 1.- Prevalencias según decil de ingresos para

enfermedades respiratorias

DECIL Vicio refracción Neumonía

Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica

Asma

I 9,8% 16,8% 11,9% 12,9%

II 8,4% 14,0% 16,9% 12,4%

III 14,7% 15,8% 13,0% 12,3%

IV 3,3% 8,8% 12,7% 11,7%

V 16,5% 16,9% 12,4% 11,3%

VI 13,8% 8,5% 10,6% 10,5%

VII 10,0% 7,7% 9,8% 7,5%

VIII 10,1% 4,7% 3,9% 7,5%

IX 6,5% 1,9% 5,2% 8,4%

X 6,9% 4,7% 3,6% 5,3%

Fuente Casen 2009. Elaboración autor

Las enfermedades respiratorias, como es conocido, forman parte del grupo de “enfermedades de la pobreza”, particularmente por la mayor vulnerabilidad de estas poblaciones a las condiciones del ambiente que afectan la salud, como la contaminación, el hacinamiento del hogar y las precarias condiciones sanitarias básicas (14,15,16).

Asimismo, hay algunas investigaciones que han demostrado que el uso de carbón, leña y parafina como combustibles, incrementa la prevalencia de enfermedades respiratorias. Estos combustibles son más económicos que el gas y la electricidad y son usados con mayor frecuencia en zonas urbanas y rurales de extrema pobreza (17,18).

Es conocido (19) que la amplia mayoría de las enfermedades son más comunes entre los pobres que entre los no pobres y esto se repite en todas las edades; hay un efecto incremental del impacto de la relación enfermedad/pobreza que conduce a empeorar la salud y acortar la vida de los pobres. Si bien, la salud mejora cuando aumentan los ingresos, los efectos del ingreso (bajos) son mucho más fuertes sobre los pobres.

Aprovechando la encuesta nacional de Salud realizada por el Minsal se hizo el cuadro 2 que resume las diferencias de prevalencias en problemas de salud. Esta no permite diferenciar por nivel de ingreso pero lo hace por nivel educacional que es un proxy adecuado.

cuadro 2.- Prevalencias de problemas de salud según nivel

de educación

PrevalenciasNIVEL DE EDUCACIÓN

básico medio alto

Presión arterial e hipertensión 54,6 28,3 21,3

colesterol total elevado 44 30,8 36,3

diabetes 10,2 2,7 1,2

0besidad 31,1 19,5 16,8

riesgo cardiovascular alto 6 6,6 51,1 49,6

síntomas depresivos en el último mes 5,9 5,3 3,5

deterioro cognitivo del A M 20,3 3,7 2,6

Agudeza visual disminuida 72,6 32,4 26,4

Agudeza auditiva disminuida 38,1 22 16,9

Síntomas musculo esqueléticos 49,4 40,5 32,6

enfermedad respiratoria crónica 30,1 20,3 15,2

Antígeno prostático elevado 5 3,8 1,5

Fuente.- Minsal 2004.


133

b) Desigualdad y percepción subjetiva de estados de salud

Es sabido que las percepciones que los propios individuos tienen de sí mismos en cuanto a salud es un indicador importante para evaluar los resultados de las intervenciones de salud. Las diferencias de auto percepción, según niveles de ingresos, son notables y se expresan con gradientes similares en países muy diferentes. Por ejemplo, entre los londinenses, se verificó que el 71% declararon que su salud era buena, cifra superior a la de otras regiones de Inglaterra. La esperanza de vida en Londres alcanza a 84 años pero en Greenwich solo a 75 años; la esperanza de vida de los “sin casa” es de 40,2 años –similar a los promedios de la Edad Media– en circunstancias que el promedio nacional es de 80 años (20). En Estados Unidos una persona perteneciente a un hogar de ingresos superiores a $84,000 puede esperar vivir 7.8 años más que una persona que vive en un hogar de ingresos menores a $21,000. Esta disparidad es equivalente a los efectos de los infartos, la más común causa de muerte, en EE. UU (19). En Chile, las diferencias son similares tanto en regiones (21) como especialmente cuando se desglosan los indicadores por nivel de ingreso (22).

La autopercepción de estados de salud es un indicador que ha cobrado cada vez más importancia en los análisis que se hacen en las instituciones especializadas. La encuesta Casen ha incorporado esta pregunta hace años y en 2000 Mideplan señalaba que “Como era de esperar, a medida que aumenta el tramo de edad la percepción de un estado de salud bueno y muy bueno disminuye. Sin embargo, llama la atención las diferencias por sexo. En todos los tramos de edad la respuesta positiva de los hombres supera a la de

las mujeres, a pesar de que la expectativa de vida de las mujeres es más alta que la de los hombres, lo que podría hacernos creer que sería lo contrario. Las diferencias se reducen en los tramos de edad extremos” (2).

Un cambio notable se verifica entre la Casen 2000 y la de 2009 en cuanto a las diferencias de percepción de los estados de salud según quintil de ingreso. En el año 2000 el promedio general era que el 65,5 por ciento se consideraba con buena o muy buena salud, pero la diferencia entre las personas del primero y el quinto quintil fue de 22,5 puntos porcentuales (57% en el primer quintil y 79% en el quinto). O sea, la autopercepción de los estados de salud aparece como directamente proporcional al nivel de ingreso. Cuando se compara con la versión 2009 solamente diferenciando entre pobres y no pobres (cuadro 3) prácticamente no se encuentran diferencias pero, en cambio, recobra su importancia si se explicita esta percepción por deciles de ingreso (cuadro 4).

cuadro 3.- Percepción de estado de salud según condición

de pobreza

Situación de indigencia o pobreza

TotalIndigente Pobre no

Indigente No pobre

Muy mal 2% 1% 1% 1%Mal 6% 5% 4% 4%(-) que regular 3% 3% 2% 2%Regular 21% 22% 19% 19%(+) que regular 6% 6% 7% 7%Bien 52% 53% 54% 54%Muy bien 10% 8% 12% 12% 100% 100% 100% 100%

Fuente: Casen 2009

cuadro 4.- Percepción de estado de salud según decil de ingreso

Decil Autónomo NacionalTotal

I II III IV V VI VII VIII IX X

Muy mal 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 0% 1%Mal 7% 5% 4% 4% 4% 4% 3% 3% 2% 1% 4%Menos que regular 4% 3% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 2%Regular 25% 23% 23% 21% 21% 20% 18% 17% 15% 10% 19%Más que regular 7% 6% 7% 7% 7% 8% 8% 8% 8% 7% 7%Bien 48% 52% 53% 55% 55% 54% 56% 57% 55% 55% 54%Muy bien 7% 8% 9% 9% 9% 11% 11% 13% 16% 25% 12%

Fuente: Casen 2009

134


La diferencia entre deciles con respecto a la autopercepción de estado de salud es de alrededor de 30 puntos lo que arroja una mayor brecha de tasas de disparidad al examinar de esta manera los resultados. En consecuencia, puede concluirse que las disparidades de ingreso tienen una mayor capacidad de explicación sobre las diferencias en los resultados de estados de salud que la diferenciación entre pobres y no pobres.

A propósito del cuadro anterior –para intentar generalizar la hipótesis– se calculó una regresión entre quienes percibían su estado de salud como muy bueno y el decil de ingreso mostrándose una correlación positiva aceptable (gráfico 2).

gráfico 2.- Población que percibe su estado de salud como muy bueno según decil de ingreso (chile-2009)

Fuente: Casen 2009. Elaboración autor. (datos en base a cuadro 4)

Más aún, como se observa en la gráfica 2 se evaluó como variable explicativa no los tramos de ingreso definidos ordinalmente sino los promedios de ingreso reales en cada decil. El coeficiente R2 mejora ostensiblemente con esta aplicación como se observa en el gráfico siguiente.

gráfico 3.- Población que percibe su estado de salud como muy

bueno según nivel de ingreso de cada decil (chile-2009)4

4 Los ingresos promedios por decil calculados por Mideplan (2010) fueron de: 63891; 197420; 275182; 337874; 407667; 517861; 625250; 816530; 1145994; y, $2951815, respectivamente.

En segundo lugar, para continuar con el ejercicio de correlación de ingresos con salud se aplicó al acceso a los servicios de salud. En este caso, se calculó la frecuencia de consultas de especialidades por decil de ingreso. Como se ha dicho (23), las consultas de especialidades adolecen de largas listas de espera en el sector público y, por lo tanto, son menos frecuentes entre los grupos de menores ingresos puesto que deben pagar para acceder a ellas. El gráfico 4 da cuenta de que hay, asimismo una correlación robusta entre ingresos y atenciones de especialidades.

gráfico 4.- Proporción de la población que accedió a consultas

de especialidad por decil de ingreso (chile-2009)

Fuente: Casen 2009. Elaboración autor

Los gráficos anteriores han sido elaborados con el propósito de ilustrar el concepto de gradiente5 que permite mostrar que los determinantes sociales –la mayoría de los cuales están a su vez correlacionados con los ingresos– son los que explican mejor las desigualdades de los estados de salud en la población.

El gradiente, según Dorgelo et. al (24) y Guichard (25), es “la asociación entre la posición socioeconómica y los estados de salud de la población. De cualquier forma que se mida la salud ella se presenta como un gradiente en que los grupos con mayores ventajas sociales o económicas tienen mejor salud y bienestar y tasas más bajas de morbilidad y mortalidad que los grupos de menores ingresos. El concepto ha sido utilizado recientemente y podría atribuírsele su popularidad a los trabajos de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS (ver por ejemplo, WHO, 2008). Otros estudios muestran, por ejemplo, el gradiente con respecto al trabajo (26).

5 Podrían ampliarse los ejemplos con numerosos casos incluso tomando datos de cuadros de este texto. El lector podrá verificarlo haciendo los cálculos si fuese de su interés.


135

El gradiente tiende a ser más equitativo en la medida que el coeficiente a de la ecuación y= ax + b sea más próximo a cero (más plano en la gráfica). Por ejemplo, habría menor impacto de los ingresos sobre la autopercepción de salud (subjetiva) que sobre el acceso a consultas de especialidades (medición objetiva)6.

El gráfico 5 muestra que el coeficiente de correlación mejora notoriamente si, en lugar de usar los deciles como ordinales se correlacionan con los niveles promedios de ingresos de los deciles. Es decir, el nivel de ingreso aparece “explicando” ostensiblemente las diferencias de acceso a consultas de especialidades de la población.

gráfico 5.- Proporción de la población que accedió a consultas

de especialidad por nivel de ingreso según decil (chile-2009)

6 Esto merece comentarios más finos que escapan a los alcances de este artículo.

Inequidad y exclusiones

Se indicó que cuando las diferencias se debían a factores sociales o evitables se calificaban de inequidades. Las exclusiones al acceso a los sistemas de salud pueden ser los factores más fácilmente comprensibles de las inequidades o, al menos, los factores que podrían estar más al alcance directo de las autoridades de salud puesto que los determinantes sociales son de responsabilidad interinstitucional.

A modo de ejemplo, el 14% de la población, según la Casen 2009 (27), declaró haber tenido algún problema de salud –enfermedad o accidente– en el mes anterior a la consulta. Luego, se indagó acerca de lo que las personas habían decidido ante esta eventual necesidad de servicios de salud. Uno de cada cinco, aproximadamente, no recurre a servicios formales de salud. Para quienes consultaron o quisieron consultar profesionales de salud se revisó la situación por deciles de ingresos. La hipótesis que se explicitó anteriormente (28) en cuanto a que las personas pertenecientes a los siete primeros deciles pueden ir y volver de la pobreza se verifica en este indicador de exclusión. En efecto, el 20,4% en promedio de los que se sitúan entre el primero y el séptimo decil no pudieron acceder a consulta o atención porque aunque pensaron en consultar no tuvieron tiempo; o les cuesta mucho llegar al lugar de atención o pidieron hora pero no la obtuvieron. En cambio, en el décimo decil sólo el 8% enfrentan estas dificultades.

cuadro 5.- Razones de las que las personas que tuvieron problemas de salud y no tuvieron atención según decil de ingresos

DECILNo lo consideró

necesario o tomó medic. habituales

Consultó medicina

alternativa

Pensó en consultar pero no tuvo

tiempo

Le cuesta mucho llegar al lugar de

atención

Pidió hora pero no la

obtuvo

Consiguió hora pero no le toca o no

la usó

I 68,4% 4,8% 6,6% 4,0% 9,5% 6,7%

II 71,4% 1,8% 8,3% 3,3% 11,2% 4,0%

III 71,2% 2,9% 7,9% 5,8% 8,8% 3,3%

IV 76,2% 1,6% 7,7% 5,1% 6,3% 3,1%

V 73,5% 2,4% 7,7% 2,8% 6,9% 6,7%

VI 74,0% 1,2% 6,4% 2,7% 8,2% 7,3%

VII 69,2% 3,6% 5,6% 4,5% 13,4% 3,8%

VIII 78,4% 3,5% 5,6% 2,7% 4,5% 5,3%

IX 79,1% 3,7% 14,5% 0,0% 1,3% 1,5%X 88,9% 1,8% 5,7% 2,1% 0,1% 1,4%

Fuente: Casen 2009

136


Además, se comprobó en la sección anterior que, ni los promedios nacionales –ni siquiera una separación entre pobres y no pobres– dan cuenta de las desigualdades y del impacto de la exclusión al acceso a servicios de salud como lo hace una clasificación por deciles.

Las exclusiones por razones económicas son todavía más visibles cuando se examina la situación de los medicamentos en que la cobertura pública es menor (OPS-Fonasa 2009). En efecto, las autoridades chilenas desde 1990 reconocieron la baja cobertura en la gratuidad de los medicamentos entregados a los beneficiarios más pobres, principalmente en la atención primaria. Para superar esta situación, definieron una política específica de asignaciones especiales a esta actividad. El resultado es que la cobertura de la entrega de medicamentos totalmente gratuitos en relación a los recetados aumentó, entre 1990 y el año 2000, desde 38,3 a 50,9 por ciento en la atención primaria de consultas generales. Esto aumentó aun de manera más notoria en el año 2009 hasta el 80,4% como se observa en el cuadro 6.

cuadro 6.- tipo de pago de medicamentos en consulta

general en el sector público

1990 2000 2009

Todos gratis 38,3 50,9 80,4

algunos gratis 13,2 12,1 8,3

compró todos 43,3 32,4 11,3

Fuente: Mideplan 2001 y Casen 2009

Un aspecto relevante es que, según la Casen 2009, hasta el quinto decil, al menos el 50% de las personas declaran que, junto con la consulta general, recibieron los medicamentos prescritos gratuitamente; mientras que esto ocurre sólo en el 14% del décimo decil. Cabe destacar en todo caso que la primera consulta suele ser a nivel de atención primaria, es decir, normalmente los tratamientos y medicamentos son menos caros que en otras etapas.

Esto refleja dos hechos significativos, pero opuestos. De una parte, que el impacto distributivo de los medicamentos otorgados gratuitamente es progresivo, es decir, favorece principalmente a los más pobres.

Empero, como contraparte, refleja un factor de inequidad y exclusión muy importante puesto que también el otro 50% de los pobres –o el 50% de las veces– no tuvieron medicamentos gratuitos. Es conocido que las personas de menores ingresos suelen no continuar o completar sus tratamientos por falta de dinero para comprar los medicamentos prescritos por los profesionales.

A modo de conclusión de esta sección puede señalarse que los criterios para decidir sobre las opciones de gastos deben considerar simultáneamente los factores técnicos (efectividad y calidad) y los sociales porque los indicadores generales de salud son mejores en sociedades con mayor equidad. Wilkinson (29) muestra con estadísticas robustas que numerosos indicadores presentan correlación con la menor desigualdad o mayor equidad en los países. Entre ellos, la esperanza de vida; los rendimientos de niños en pruebas de lenguaje y matemáticas; las tasas de mortalidad infantil; las tasas de homicidios; proporción de la población en prisión; nacimientos con madre adolescente; confianza; obesidad; movilidad social; enfermedades mentales, entre otros. Hay quienes creen que la equidad es sólo un factor ideológico, sin embargo, La Veist et al. (30) hicieron cálculos econométricos para costear los efectos de las disparidades en salud en EE. UU. usando tres indicadores (costos médicos directos; costos indirectos y costos de muertes prematuras) concluyendo que un 30% de los costos en grupos vulnerables podrían ser atribuidos solamente a las inequidades.

excLusIón FInAncIeRA

Cada año, unos 150 millones de personas de todo el mundo se enfrentan a gastos sanitarios catastróficos, debido a los pagos directos, como las cuotas de usuarios, y 100 millones terminan trasladándose debajo del umbral de la pobreza por esta causa. El cobro a los usuarios en el momento en que necesitan de asistencia –indica el Informe Mundial de OMS de 2010– es el mecanismo de recaudación de fondos predominante en 33 países y representa más del 25% del total de los fondos recaudados para la salud en otros 75. Sólo cuando la dependencia del pago directo se coloca por debajo del 15% a 20% de los gastos totales de los hogares, la incidencia del desastre financiero, en general, desciende a niveles insignificantes.


137

Esta situación empieza a empeorar cuando se trata de consultas de especialidades7 o de exámenes de laboratorio. En efecto, en la consulta de especialidades –siempre según la Casen 2009– sólo en los dos primeros deciles el 50% de las personas recibieron medicamentos gratuitos y luego empieza a declinar tal que sólo el 10% del último decil declara haber recibido medicamentos gratuitos. Aun así, cabe destacar que, en el caso de Chile, la diferencia entre los que no compraron medicamentos por falta de dinero es irrelevante entre los deciles y alcanza sólo al 1,1% de la población.

En los estudios realizados por la OPS con Fonasa se hizo hincapié en la exclusión menos visible y que sólo se expresa en diferencias notorias de las demandas. Aunque hay estudios internacionales que confirman esta tendencia (31).

En efecto, en un análisis hecho con los datos de la Casen 2000 (Urriola 2006) se verificaba que había “desviaciones

7 En las consultas de salud mental, en cambio, se mantiene la tendencia de las consultas generales. No obstante, en este ámbito, hay estudios que indican que la exclusión se produce por las listas de espera.

de demanda” según grupos de ingresos tal que el grupo de prestaciones que gozaban de gratuidad y oportunidad en el sector público (consultas generales, controles preventivos y urgencias) eran “sobreusados” por los grupos de bajos ingresos; mientras que en las prestaciones que tienen menor cobertura por parte del sector público –o mayores copagos– la demanda de los grupos de bajos ingresos es inferior en 23% con respecto a la media. A este segundo grupo pertenecen las consultas de especialidades (que se analizó en la sección anterior), las dentales, los exámenes de laboratorio y las radiografías y ecografías.

La situación en 2009 (esta vez desglosada por deciles de ingreso) da cuenta de una leve desviación entre los deciles en el grupo de prestaciones garantizadas por la oferta pública y, en cambio se ratifican las diferencias de hasta 300% en las demandas por consultas de especialidades, al comparar los deciles extremos. Es decir se mantiene la diferencia para las consultas de especialidades, las dentales, los exámenes de laboratorio y las radiografías y ecografías e incluso es más notoria cuando se presenta a nivel de deciles de ingresos.

cuadro 7.- Proporción de demanda de prestaciones de salud según decil de ingresos (casen 2009)

138


Por otra parte, los mecanismos de exclusión suelen ser difíciles de percibir porque en lo formal se mantienen intactos los derechos de las personas. Con esta perspectiva se consideró necesario reexaminar con mayor detalle acerca de los prestadores a los cuales acuden las personas porque se podría suponer que las personas afiliadas al Fonasa (grupos A y B) que tienen serios problemas de ingresos debieran recurrir exclusivamente al sector público en el cual se les reconoce la gratuidad por las prestaciones.

No obstante, como se observa en el cuadro 8, hay un 9% de personas que pertenecen a los grupos A o B que se atienden por prestadores privados lo cual puede atribuirse esencialmente a las deficiencias de oportunidad (listas de espera) que se producen en el sector público.

cuadro 8.- Prestador por consulta o atención médica* según

sistema de afiliación

Público PrivadoNo

solicitóNo Sabe /

No recuerdaTotal

Fonasa A 76,6 5,5 17 0,9 100

Fonasa B 68,8 13,6 16,8 0,7 100

Fonasa C 56,4 27 15,4 1,2 100

Fonasa D 49,1 33,6 16,8 0,4 100

Fonasa (n.s) 49,5 26,9 22,2 1,5 100

FF AA 66,8 15,5 17 0,7 100

Isapre 10,6 72,4 16 1 100

Ninguno 37 24 36,8 2,1 100

Total 60,9 20,8 17,4 0,9 100

* Solo para quienes declararon tener alguna enfermedad o accidente el mes anterior Fuente: Casen 2009

En general, la distribución de las prestaciones sigue la lógica de la adscripción a los seguros respectivos. Hay dos cifras que llaman la atención en el cuadro 8. La una, el 10,6% de personas que, perteneciendo a Isapres, se atienden en el sector público y, la segunda, referida a que, entre quienes no tienen sistema de seguridad social, se muestra una proporción extremadamente alta de quienes no solicitan atención (36,8%) con respecto a la

media (17,4%). Es altamente probable que esto se deba justamente al riesgo de tener que pagar la totalidad de los costos. Van Doorslaer y Masseria (31) llaman inequidad horizontal a este fenómeno en el cual “personas con iguales necesidades de atención sanitaria disponen de tasas diferentes de utilización de esta atención”. Esto confirma lo señalado anteriormente en cuanto a que los sistemas que destinan mayores recursos a los copagos o gastos de bolsillo para atender las necesidades de atención de salud tienden a ser menos equitativos y peores sus resultados en cuanto a estados de salud.

cuentAs de sALud

En este documento se ha actualizado –hasta 2008– la serie que hemos denominado estadísticas básicas de salud y que permite establecer el aporte de las distintas fuentes de financiamiento a la salud en el país. Este cuadro, que es una versión resumida de las cuentas nacionales de salud, distingue los aportes fiscales directos que corresponden a la parte del presupuesto de la Nación que se destina al Ministerio de Salud sumando únicamente la partida presupuestaria de los establecimientos de salud de las Fuerzas Armadas. No obstante, el aporte fiscal no se rige por un criterio de cuota según número de afiliados. Por el contrario, los criterios que han primado en las autoridades es evaluar el presupuesto sin relación a los afiliados que pertenecen al seguro social. Por ejemplo, en el presupuesto presentado al Congreso nacional para el año 2011 el aumento presupuestario recae exclusivamente en el incremento de los aportes de los cotizantes al seguro público.

Dado que en la modalidad institucional de Chile los establecimientos públicos de atención primaria están fundamentalmente gestionados por los municipios, salvo cuando se hacen estas prestaciones en hospitales que siguen dependiendo de la red asistencial pública, fue necesario agregar el aporte municipal directo que complementa al esquema de pago per cápita con el cual se trasladan los recursos desde el Presupuesto general a cada uno de los establecimientos de la atención primaria. La suma de este aporte representa apenas el 1% del total del gasto en salud y, lo que es más significativo es que proviene esencialmente de los municipios con mayores recursos cuyas poblaciones son las que menos requieren estos servicios.


139

cuadro 9.- cuenta de salud: Proporción del gasto en salud según fuentes de recursos (chile 2000 -2008)

APORTE FISCAL

APORTE MUNICIPAL

FONASA MUTUALES ISAPRESCOTIZACIÓN VOLUNTARIA

ISAPRES

OTROS DIRECTOS

TOTAL SALUD

$ millonescorrientes

2008 21,9 1,0 15,3 4,6 10,9 4,8 41,4 6.223.224

2007 24,8 1,0 14,6 4,1 11,8 3,8 39,9 5.615.107

2006 24,8 1,0 14,4 3,7 12,3 4,2 39,6 5.132.970

2005 25,3 1,0 13,6 3,7 12,0 4,1 40,4 4.734.338

2004 22,5 1,2 12,3 3,7 12,7 4,4 43,2 4.234.884

2003 20,1 1,2 12,8 3,7 13,3 4,3 44,6 3.794.700

2002 19,9 1,2 12,5 3,8 13,7 3,8 45,0 3.564.837

2001 19,3 1,2 12,4 3,9 14,4 3,8 45,1 3.293.171

2000 19,0 1,3 11,8 4,2 15,3 3,7 44,6 3.030.937

Elaboración autor

El aporte al gasto en salud de las cotizaciones a la seguridad social que realizan los trabajadores (7% de la remuneración con un tope de aproximadamente 1.200 dólares) puede destinarse, según prefiera el trabajador(a), al Fonasa o a alguna de las Isapres. La serie del cuadro 9 da cuenta de un constante incremento de la proporción de los valores de las cotizaciones al Fonasa. En el período han aumentado en 165% (cuadro 10). Esto corresponde al incremento de los cotizantes (incluyendo los pensionados) de 3.595.735 en 2000 a 4.700.648 en el año 2008. En el mismo lapso, los cotizantes en las Isapres habían disminuido en términos absolutos.

Este incremento del peso relativo de las cotizaciones en Fonasa se debe a dos factores. De una parte, al aumento de la cobertura ayudado por la ley 20.123 de 2005 que establece compromisos solidarios de las empresas mayores con empresas subcontratistas las cuales

eludían frecuentemente el pago de las cotizaciones de sus trabajadores temporales a la Seguridad Social. De otra parte, el sostenido y notorio incremento de los costos de los planes de salud en las Isapres en el último lustro, lo cual ha generado un cambio en la estructura misma de los afiliados a las aseguradoras privadas a causa de la selección excluyente de afiliados.

El efecto positivo de decremento del gasto de bolsillo, en buena medida se produjo por la incorporación de coberturas generales con el plan Auge desde su puesta en marcha en 2005. Un aspecto central es que los protocolos Auge incluyen la cobertura de medicamentos los cuales fueron incorporados a la cobertura financiada por el sector público.

En todo caso hay una enorme preocupación en todos los países por el financiamiento de la salud. Aquellos

cuadro 10.- tasa de crecimiento del gasto en salud 2000-2008, según fuentes

APORTE FISCAL

APORTE MUNICIPAL

FONASA MUTUALES ISAPRESCOTIZACIÓN VOLUNTARIA

ISAPRESOTROS

DIRECTOSTOTAL SALUD *

136,5 55,8 165,9 123,4 45,8 169,6 90,8 105,3

140


países que habían optado por un sistema universal con muy alta cobertura financiera para prácticamente todos los problemas de salud han empezado a implementar reformas que, de una u otra manera tienden a incrementar la participación de los usuarios en el financiamiento o aumentar los copagos.

P. Smith (32) enumera algunas de las medidas que están tomando las autoridades entre ellas, moderar el uso de medicamentos; estimular el uso de genéricos; desincentivar las consultas múltiples; orientar a los pacientes por medio de médicos de familia; orientar a que se usen los prestadores de menores costos y mejor calidad; promover menos duración en las hospitalizaciones. Adicionalmente, todos los países en la Unión Europea tienen sistemas de copagos (33) cuyos objetivos son: Racionalizar el acceso a las prestaciones; reducir la demanda de servicios de salud; ajustar los déficits del sector público.

Lo importante es que los copagos mal administrados arriesgan empeorar los estados de salud. El nivel de 40% es aún muy alto y pone en riesgo la accesibilidad de las personas de menores recursos (La OMS estima que los valores “aceptables” de la proporción del gasto de bolsillo con respecto al gasto total de los hogares oscila en torno al 20%). En efecto Thomson cita el experimento de Newhouse de 1993 con copagos diferenciados para saber la influencia en los estados de salud. Se verificó que hay reducción en el uso de prestaciones pero se comprobó también que la hipertensión era peor controlada en el grupo de menores ingresos y que la probabilidad anual de muerte había aumentado en este grupo en 10%.

En definitiva, los gastos de bolsillo parecen ser “la variable de ajuste” de las restricciones fiscales. Empero, esta estrategia puede tener efectos nocivos sobre la salud de la población aunque los países crean mecanismos compensatorios de protección social (ver Fonasa 2007) que evitan estos efectos de los copagos. Entre ellos, tasas reducidas a grupos vulnerables, exenciones o reducciones por cargas, descuentos a los prepagos, tasas subsidiadas sobre gastos privados, sustitución de prescripciones privadas por públicas (decididas por médicos), sustitución por genéricos. Salvo las dos últimas las otras se han aplicado en Chile.

A modo de concLusIón

i) Los indicadores de pobreza (pobres vs no pobres) no parecen –al menos en Chile– dar cuenta de las desigualdades sociales y regionales y sus repercusiones en los estados de salud de la población. Este documento entrega ejemplos en que, al comparar resultados entre pobres y no pobres, pareciera existir equidad pero, en cambio al desplegar los resultados según deciles de ingresos se develan diferencias notorias y estadísticamente relevantes para planificar las políticas públicas. La interpretación es aún más relevante si se compara según el nivel de ingresos.

ii) Las autoridades chilenas desde 1990 reconocieron la baja cobertura en la gratuidad de los medicamentos entregados a los beneficiarios más pobres, principalmente en la atención primaria. Para superar esta situación, definieron una política específica de asignaciones especiales a esta actividad. El resultado es que la cobertura de la entrega de medicamentos totalmente gratuitos en relación a los recetados aumentó, entre 1990 y el año 2000, desde 38,3 a 50,9 por ciento en la atención primaria de consultas generales. Esto aumentó aun de manera más notoria en el año 2009 hasta el 80,4%.

iii) Las enfermedades respiratorias forman parte del grupo de “enfermedades de la pobreza”, particularmente por la mayor vulnerabilidad de estas poblaciones a las condiciones del ambiente que afectan la salud, como la contaminación, el hacinamiento del hogar y las precarias condiciones sanitarias básicas. Efectivamente, es en este ámbito que se expresan las diferencias más notorias de prevalencias de enfermedades por deciles de ingreso. Además, la diferencia entre deciles extremos con respecto a la autopercepción de estado de salud es de alrededor de 30 puntos lo que arroja una mayor diferencia de tasas de disparidad al examinar de esta manera los resultados. Este mismo indicador pasa desapercibido si se midiese sólo comparando pobres y no pobres. Un resultado similar se obtiene al evaluar el sobrepeso y la obesidad que es mucho mayor en los deciles más bajos.

iv) La serie de las cuentas de salud muestra un descenso del gasto de bolsillo debido al esfuerzo fiscal desplegado en el decenio. No obstante, la reducción del


141

aporte público en 2008 revirtió ligeramente la situación volviendo a subir el gasto directo. El aporte del sector público (cotizaciones de trabajadores y aporte fiscal) es decisivo para el financiamiento del sector. Empero, lo que más ha aumentado en el período son las cotizaciones al Fonasa (165%).

Los copagos mal administrados arriesgan empeorar los estados de salud. El nivel de 40% del gasto de bolsillo en Chile es aún muy alto y pone en riesgo la accesibilidad de las personas de menores recursos (La OMS estima que los valores máximos “aceptables” de la proporción del gasto de bolsillo con respecto al gasto total de los hogares oscila en torno al 20%).

v) Los gastos de bolsillo parecen ser “la variable de ajuste” de las restricciones fiscales. Empero, esta estrategia puede tener efectos nocivos sobre la salud de la población aunque los países crean mecanismos compensatorios de protección social que evitan estos efectos de los copagos. Entre ellos, tasas reducidas a grupos vulnerables, exenciones o reducciones por cargas, descuentos a los prepagos.

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Financiamiento agregado de la Salud en Chile: año 2008

Health Financing in Chile: 2008

Camilo Cid Pedraza, PhD1

Resumen

Objetivo: estimar los principales componentes agregados del financiamiento de la salud en Chile y la participación de ambos sectores de la seguridad social de salud: FONASA (público) e Isapres (privado). Método: para contabilizar los ingresos de seguridad social de salud: aporte fiscal, cotizaciones y co-pagos, se utilizaron registros oficiales para el año 2008. Para el caso del gasto de bolsillo no proveniente de co-pagos registrados, los montos se estimaron en base a la Encuestas de Presupuesto Familiares (EPF) 2007, lo que constituyó una innovación y mejoramiento metodológico. Resultados: el financiamiento del sistema de seguridad social de salud en Chile alcanzó el 6,9% del PIB en 2008 y un 7,4% del PIB cuando se incluyen, además, a las FFAA y a las Mutuales de Seguridad contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Entre sus componentes destaca el bajo aporte fiscal y el alto gasto de bolsillo y que el 2,4% del PIB del financiamiento lo ocupan los beneficiarios de isapres, es decir, el 16,5% de la población. Conclusiones: hasta hace poco los estudios mostraban un gasto de bolsillo significativamente más bajo. No obstante, la utilización de encuestas de hogares para la estimación agregada, nos ha permitido determinar que este gasto alcanza un preocupante 40% del financiamiento de la seguridad social de salud. Este dato es un mal resultado para Chile y muestra que el país no ha podido abordar adecuadamente el problema de la protección financiera, probablemente debido a que los instrumentos puestos en práctica en las últimas reformas, no estaban capacitados para modificar estructuralmente el financiamiento.

Palabras Clave: Financiamiento de la salud, gasto de bolsillo en salud, aporte fiscal, primas de seguridad social, cuentas de salud.

Abstract

Objective: to estimate the main components of aggregate health financing in Chile and the participation of both sectors of the health social security: FONASA (public) and Isapres (private). Method: accounting for revenues from social security health: general taxes, contributions and co-payments, official records were used. In the case of out-of-pocket expenditure, the amounts were estimated based on a Household Survey of 2007. This was a methodological innovation and improvement. Results: the financing of the social security system of health care in Chile reached 6.9% of GDP in 2008 and 7.4% of GDP when including also the armed forces and the Mutual System of Occupational Health Insurance. We highlight the low level of taxes among the financial sources and, on the contrary, the high proportion of out-of-pocket expenditure; also, that 2.4% of GDP funding is occupied by Isapres beneficiaries, i.e, by 16.5% of the population. Conclusions: Until recently, studies showed a significantly lower proportion of out-of-pocket spending. However, the use of household surveys allowed us to determine that this spending reaches an alarming 40% of social security financing of health. This fact is a bad result for Chile and shows that the country has failed to adequately address the problem of financial protection, probably because the instruments implemented in the latest reforms were not able to structurally modify the financing pattern.

Keywords: Health Financing, out-of-pocket expenditure, tax contributions, social security premiums, health accounts.


1 Economista de la salud, Profesor e investigador del Departamento de Salud Pública, P. Universidad Católica de Chile. Correspondencia a: [email protected].

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Camilo Cid Pedraza, PhD

1. IntRoduccIón

La necesidad de realizar este trabajo surgió a fines del año 2010 ante la interrogante personal, pero también la consulta constante de otros investigadores, hacia algunos de quienes hemos medido anteriormente las cuentas agregadas de salud, por los indicadores globales de los últimos años. Conocemos y apoyamos oportunamente, el esfuerzo que hace más de 3 años viene realizando el Minsal con el desarrollo del sistema de Cuentas Satélites de Salud (CSS) que se basa en el Sistema de Cuentas Nacionales de 1993, recomendado por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas a los Estados y organismos internacionales, que a su vez, considera estas Cuentas Satélites orientadas al tratamiento en detalle de un área específica, en este caso salud, respetando o ampliando el marco central de Cuentas Nacionales. Sabemos, por lo tanto, de los pasos metodológicos que rigurosamente han ido cumpliendo, que le permitieron incluso en 2009 establecer cuentas agregadas y detalladas principalmente para el sector público de salud de los años 2003 a 2007 (1).

No obstante, ante la necesidad de contar con valores agregados y cierta desagregación mínima de las cuentas de salud que considerara el sector público y el privado, es que levantamos la presente metodología para estimar el financiamiento agregado de la salud en Chile. Estos son los recursos que se utilizan para financiar la provisión de salud en todas sus formas: en prestaciones curativas, preventivas, subsidios de incapacidad laboral (SIL), medicamentos, etc. Todas estas prestaciones se ejecutan en los dispositivos sanitarios formados por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), la atención primaria de salud municipal (APS), las distintas clínicas privadas y la medicina ambulatoria asociada a los beneficiarios de las Isapres y las redes privadas de farmacias.

En este marco, el financiamiento es analizado de acuerdo a sus fuentes de origen, esto es: i) cotizaciones de la seguridad social de salud y cotizaciones complementarias, ii) aporte fiscal y iii) gasto de bolsillo en salud, con algunas desagregaciones relevantes en este último componente.

En trabajos anteriores (2, 3, 4) hemos analizado en detalle el gasto de bolsillo en salud y su impacto en los hogares, a través, de las Encuestas de Presupuestos

Familiares (EPF) del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) (5), mostrando su composición, estimando sus determinantes, la vulnerabilidad de los hogares ante este fenómeno del gasto de bolsillo y sus efectos distributivos. En esta oportunidad, nos centramos en las cuentas agregadas del financiamiento de la salud y en cómo el gasto de bolsillo en salud participa en este agregado.

2. objetIvo deL tRAbAjo

El objetivo de este trabajo es medir los principales componentes agregados del financiamiento de la salud en Chile y determinar la participación de ambos sectores de la seguridad social de salud, FONASA e Isapres. Se trata de conocer la magnitud del aporte fiscal, del gasto de bolsillo en salud y de las primas de seguridad social y complementarias (voluntarias en Isapres) en el PIB de Chile; en total, de cada uno de los componentes, por cada subsistema y comparados entre ellos. Adicionalmente, se intenta dilucidar los montos globales del gasto de bolsillo en salud y su distribución.

3. Fuentes de Los dAtos

La información acerca del financiamiento de la salud, proviene de datos públicos, casi todos disponibles en línea. Estas fuentes son: la información presupuestaria de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda (DIPRES, disponibles en www.dipres.cl), los datos publicados de Fonasa (Boletines estadísticos, disponibles en www.Fonasa.cl), la información estadística de la Superintendencia de Salud (Boletines estadísticos, disponibles en www.supersalud.cl y la base de datos de prestaciones del año 2008), del Banco Central (el PIB de las Cuentas Nacionales, disponibles en www.bcentral.cl) (6), bases de datos e información del Instituto Nacional de Estadísticas INE (bases de datos de la EPF 2007, IPC disponibles en www.ine.cl) (7) y bases de datos del Ministerio de Planificación (Mideplan) (bases de datos CASEN, 2009 disponibles en www.mideplan.cl) (8).

También se tuvo en cuenta, para efectos de comparación y discusión, los resultados del estudio OPS/Fonasa del


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año 2009 (9) y más recientemente, los datos publicados por la OECD y la OMS (actualizados en Junio de 2011), que en lo fundamental, provienen de los datos producidos por el sistema Cuenta Satélite de Salud del MINSAL2.

Finalmente, cuando se hace referencia a la población adscrita a Isapres y a Fonasa, las cifras provienen de la Superintendencia de Salud y de Fonasa, respectivamente.

4. metodoLogíA de AnáLIsIs deL FInAncIAmIento AgRegAdo

La metodología consiste en construir los datos del financiamiento de la salud para el año 2008, sobre la base de los registros de ingresos del sistema público y del sistema privado de salud y a partir, también, de las cifras de pagos directos en salud de los hogares, para el gasto de bolsillo en salud. Una vez obtenidos estos valores en pesos constantes, se expresan en indicadores relevantes que permiten hacer una apreciación general de los niveles resultantes totales, de sus distintos componentes y acerca de los aspectos distributivos de los mismos.

Para el sistema Isapre, se trabaja con dos ítems de los ingresos operacionales de los Estados de Resultados del sistema; estos son las primas obligatorias de seguridad social (el 7% de cotización) y las primas adicionales voluntarias asociadas a riesgo que cobran las Isapres. Por otra parte, se consideraron los co-pagos a las clínicas privadas por los beneficiarios de Isapres por gastos no bonificados por los seguros. Estos co-pagos se registran en los estados financieros de las clínicas y no en los estados de resultados de los seguros privados de salud. Sin embargo, se registran en las bases de datos de prestaciones de salud que las Isapres informan periódicamente a la Superintendencia de Salud. En este caso se usó la del año 2008.

En el caso del sector público y Fonasa, los datos provienen de los registros de cotizaciones, aporte fiscal e ingresos propios y co-pagos, que se publican en los boletines estadísticos de Fonasa. Hay que tener en cuenta que los

2 El autor agradece a Alain Palacios, profesional del Departamento de economía de la salud del MINSAL a cargo de las CSS, las aclaraciones respecto de lo informado a la OMS, que fueron muy importantes dado que el Minsal no ha publicado aún la metodología detallada con que estimó los resultados.

co-pagos que registra el Fonasa incluyen los ingresos propios de los Servicios de Salud y que ambos conceptos, co-pagos e ingresos propios no co-pagos, no pudieron ser separados. Los datos sobre aporte fiscal y de gasto total del Fonasa, corresponden, en este caso, a los del Boletín Estadístico Fonasa 2007-2008. Los copagos fueron estimados por diferencia entre el gasto total, aporte fiscal y cotizaciones que presenta dicho Boletín. Los datos de cotizaciones totales son recogidos de boletines anteriores. Cabe señalar que el financiamiento de la institucionalidad sectorial (Fonasa, Minsal, Cenabast, ISP y Superintendencia de Salud), está incorporado en estos registros. Esta información fue contrastada con los informes de gasto presupuestario de DIPRES.

Para estimar el resto del gasto de bolsillo en salud, tanto de co-pagos no registrados en los sistemas de información antes mencionados, como de pagos directos por atención y gasto de las personas en medicamentos en farmacias, se ha usado la EPF del año 2007. Por lo tanto, el supuesto detrás de esta estimación, es que el patrón de gastos de bolsillo de la EPF del año 2007 para el Gran Santiago y ciudades capitales de Chile, puede extrapolarse al conjunto del país. De esta forma, de la EPF se utilizó el gasto per-cápita en salud, según quintil de ingreso y ciudad, lo cual fue expandido a la población beneficiaria de cada sistema de salud. Se utilizó la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) 2009 sólo para efectos de suponer la distribución de beneficiarios de Fonasa e Isapres por quintil de ingreso, ya que la EPF no contiene este dato, de manera de estimar este gasto de la EPF diferenciando entre el sector público y el privado de salud.

A los datos del gasto de bolsillo en salud así obtenidos, se les sustrajeron los registros ya conocidos de co-pagos (que hemos llamado “co-pagos registrados”), obteniendo un gasto de bolsillo neto de co-pagos registrados. A su vez, los gastos de bolsillo fueron clasificados en “gastos de bolsillo en medicamentos” y en “otros gastos de bolsillo”. Estos últimos, son básicamente pagos directos por atención de salud, en aparatos como lentes, prótesis, servicios dentales y pagos particulares a profesionales de salud que se registran en la EPF3.

3 La definición del gasto de bolsillo en salud de la OMS es: todos los tipos de gastos sanitarios realizados en el momento en que el hogar se beneficia del servicio de salud. Desde la EPF 2007

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Por último, es necesario advertir que en los cálculos se incluye, sólo eventualmente, una estimación del gasto de beneficiarios del sistema de salud de las FF.AA. y de las Mutuales4 (proveniente de registros financieros), que no forman parte del análisis FONASA versus Isapres que nos interesa realizar, pero que sirven para efectos de comparación con las cifras del MINSAL que ha informado, recientemente, la OMS y la OECD, que sí los incorporan.

nosotros hemos considerado gasto de bolsillo los gastos directos en: Medicamentos, Insumos médicos, Lentes ópticos, Aparatos ortopédicos y terapéuticos, Consulta médica, Intervención médica en operaciones, Honorarios de otros profesionales, Servicio dental, Análisis y servicios de laboratorio y rayos, Servicio de hospitalización, Servicio de emergencia móvil. Como no tenemos información de reembolsos no fue posible deducirlos.

4 Los gastos en salud del sistema mutuales son aquellos referidos a la cobertura en salud laboral que otorgan en virtud de la Ley 16.744.

5. ResuLtAdos

5.1 Análisis general

Hemos escogido una matriz informativa de los resultados asociada a los beneficiarios de Isapres y de Fonasa, que nos permite hacer nuestro punto distributivo entre los sistemas público y privado de salud, de los ítems principales del financiamiento, corriendo el riesgo de asignar el financiamiento de rol rector sectorial (el de las instituciones) sólo a los beneficiarios Fonasa en los análisis distributivos, cuestión que el lector debe tener en cuenta más adelante.

La Tabla 1, muestra dos grandes bloques de filas. Primero aquellas correspondientes al financiamiento

tabla 1: Financiamiento de los beneficiarios Fonasa e Isapres en el año 2008, montos, % del PIb y distribución

Ítem del financiamiento de los beneficiarios Fonasa e Isapres

2008MM$ de Diciembre

de 2008% del PIB

Distribución por sistema

Distribución total

Financiamiento Beneficiarios IsapresIngresos por Primas (1) 1.196.282 1,4% 57% 20%Co-pagos registrados (2) 395.135 0,4% 19% 6%sub total Isapres 1.591.417 1,8% 76% 26%Gasto de bolsillo en medicamentos (3) 288.647 0,3% 14% 5%Otros gastos de bolsillo (3) 216.904 0,2% 10% 4%total gastos de bolsillo en medicamentos y otros 505.551 0,6% 24% 8%total beneficiarios isapre 2.096.968 2,4% 100% 34%

Financiamiento Beneficiarios FonasaCotizaciones (5) 953.533 1,1% 24% 16%Co-pagos registrados (4) 326.733 0,4% 8% 5%Aporte fiscal (5) 1.513.524 1,7% 38% 25%total gasto Público 2.793.790 3,2% 70% 46%Gasto de bolsillo en medicamentos (3) 500.178 0,6% 12% 8%Otros gastos de bolsillo (3) 714.726 0,8% 18% 12%total gastos de bolsillo en medicamentos y otros 1.214.904 1,4% 30% 20%total beneficiarios Fonasa 4.008.694 4,5% 100% 66%total gasto en salud (6) 6.105.661 6,9%(7) 100%

Fuente: Elaboración propiaNotas:

(1) Son los ingresos operacionales del sistema Isapre que se componen de primas obligatorias de seguridad social (7%) y las primas adicionales voluntarias. Fuentes: Boletín estadístico del sistema Isapre, Superintendencia de salud.

(2) Son los co-pagos pagados a las Clínicas privadas (en su gran mayoría) por los beneficiarios de Isapres por gastos no bonificados por los seguros. Fuente: Base de datos de prestaciones del sistema Isapres 2008. Superintendencia de salud.

(3) Corresponde a estimación en base a EPF 2007 y CASEN 2009. De la EPF se ha utilizado el gasto per-cápita en salud y de la Casen la distribución de beneficiarios de Fonasa e Isapres. A los datos del gasto obtenido se le sustraen los registros ya conocidos de co-pagos. A su vez, estos fueron clasificados en gastos en medicamentos y otros que son básicamente pagos directos por atención de salud y a profesionales de salud que registra la EPF.

(4) Incluye ingresos propios de los Servicios de salud(5) Corresponden a los datos del Boletín Estadístico Fonasa 2007-2008. Los copagos fueron estimados por diferencia entre el gasto total, aporte fiscal y cotizaciones

que presenta el Boletín. Los datos de cotizaciones totales son recogidos de boletines anteriores.(6) No se incluye el gasto de beneficiarios del sistema de salud de las FFAA, ni el gasto efectuados por las Mutuales.(7) El PIB ha sido tomado desde Banco Central de Chile. www.bcentral.cl.


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de los beneficiarios de Isapres y luego las filas que corresponden al financiamiento de los beneficiarios del Fonasa. Dentro del financiamiento de los beneficiarios del sistema isapre, encontramos en una sola fila las cotizaciones de seguridad social y las adicionales (que en este caso no nos interesa separar) ingresadas a las Isapres y los co-pagos registrados a los proveedores privados por prestaciones de beneficiarios Isapres. Posteriormente, se presentan los gastos de bolsillo estimados netos de copagos registrados, subdivididos en gasto de bolsillo en medicamentos y otros gastos de bolsillo. Por su parte, para los beneficiarios de Fonasa la información igualmente se presenta primero como cotizaciones de seguridad social (7% obligatorio), los co-pagos y en este caso, el aporte fiscal; le siguen las estimaciones del gasto de bolsillo netas de co-pago registrado, gasto de bolsillo asociado a medicamentos y a otros gastos de bolsillo.

De la Tabla 1 se desprende que el financiamiento conducido por el Fonasa para ejecutar el gasto en salud de sus beneficiarios es el 3,2% del PIB (cotizaciones, aporte fiscal más co-pagos registrados). Cabe señalar que Fonasa, el año 2008, cubría al 72,7% de la población chilena. El financiamiento del gasto manejado por las Isapres para financiar a sus beneficiarios corresponde al 1,4% del PIB (cotizaciones) con un 0,4% del PIB que las personas co-pagan a los proveedores, totalizando un 1,8% del PIB para cubrir al 16,5% de la población en el año 2008.

Posteriormente, se tiene que los gastos de bolsillo no registrados divididos en gasto de bolsillo en medicamentos y otros gastos de bolsillo, alcanzan a un 1,4% del PIB en Fonasa y un 0,6% del PIB, en Isapres. A su vez, el gasto de bolsillo en medicamentos ambulatorios, es decir, lo que demanda el público en las farmacias privadas, en total, es de casi 1% del PIB (0,9%), siendo 0,3% en Isapres y 0,6% en Fonasa.

Considerando todos los componentes descritos, los beneficiarios del Fonasa ocupan un 4,5% del PIB en su financiamiento (incluyendo la institucionalidad rectora sectorial), mientras que los beneficiarios de Isapres el 2,4%.

Además, como se desprende de la Tabla 1, el 2,4% del PIB lo constituyen las cotizaciones (de Fonasa e Isapres). De esta cifra, un 1,4% PIB financia a las Isapres y un 1,1% del PIB al Fonasa. El gasto de bolsillo en salud en el sistema de Isapres es de 1% del PIB (co-pagos registrados más gasto de bolsillo en medicamentos más otros gastos de bolsillo). En el caso de los afiliados a Fonasa, el gasto de bolsillo en salud de las familias es de un 1,8% del PIB en total.

La Tabla 2 permite ver directamente las tres fuentes principales de financiamiento de la salud. Se aprecia que las cotizaciones de seguridad social y voluntarias eran un 2,4% del PIB, con un 35% de participación en el financiamiento total en el año 2008. El aporte fiscal fue el 1,7% del PIB y en la distribución total pesaba sólo un 25%. Finalmente impresiona la participación del gasto de bolsillo en salud, que fue de un 40% en el total del financiamiento y de un 2,8% sobre el PIB, lo que la convierte en la forma de financiamiento más importante en el sistema de salud chileno en el año 2008.

Por otra parte, el 53% del financiamiento en Isapres es gasto de bolsillo (co-pagos registrados, gasto de bolsillo en medicamentos y otros gastos de bolsillo), mientras que lo es en un 38% en el sector público de Fonasa, lo mismo que el aporte fiscal. Además un 34% del financiamiento total de la salud se ocupa en el sector Isapres para el 16,5% de la población y solo el 66% para el resto de la población que está en Fonasa (72,7%).

tabla 2: distribución entre las tres principales fuentes de financiamiento de la salud 2008

Total Sistema % del PIB % Distribución Total % Distribución Fonasa % Distribución Isapre

Cotizaciones 2,4% 35% 24% 57%

Aporte Fiscal 1,7% 25% 38% -

Gasto de Bolsillo 2,8% 40% 38% 43%

Total 6,9% 100% 100% 100%

Fuente: Elaboración propia.

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En las Tablas 1 y 2, no se incluye el gasto en salud del Sistema de Mutuales, ni el de las FF.AA. No obstante, hemos obtenido el dato de las Mutuales, el cual es 0,32% del PIB, lo que proviene de sus estados financieros para el año 2008. Tampoco se incluye el gasto de las Fuerzas Armadas, que no obstante podemos estimar en un 0,19% del PIB de acuerdo a estudios anteriores (Fonasa-OPS 2002). Lo anterior lleva a la cifra total del gasto en salud desde un 6,9% del PIB a un 7,4% del PIB. Por otra parte, cuando incluimos al sistema de Mutuales y a los gastos de las FF.AA. en salud, el gasto del bolsillo pasa desde el 40% de participación, al 37%.

Cabe señalar, que como se informa en la Tabla 3, la OMS (y también la OECD) basados en la información del Minsal, informa un 7,5% del PIB para el mismo año y el gasto de bolsillo también es cifrado en un 37% del total del financiamiento. Pese a las coincidencias señaladas, los métodos no son comparables y el escogido en este trabajo, nos permite generar algunas estimaciones más desagregadas en torno a la comparación Isapre y Fonasa, y en particular, en torno al gasto de bolsillo en salud, descomponiéndolo en medicamentos y otros gastos de bolsillo, tanto para Fonasa, como para Isapres.

5.2 Análisis per-cápita

La conocida distribución desigual del financiamiento entre ambos sistemas (Fonasa e Isapre) no ha mejorado, lo cual se aprecia aún mejor en el análisis per-cápita. El gasto per-cápita del sistema Isapre es de 2,3 veces el de Fonasa en 2008 que a su vez se compone de 2,5 veces en los ingresos operacionales de ambos sistemas (cotizaciones, aporte fiscal y co-pagos) y 1,8 veces en gasto de bolsillo no registrado. Las cotizaciones del sistema Isapre son 5,5 veces las de los beneficiarios del Fonasa, lo que habla de la desigualdad de salarios e ingresos existentes en Chile. Los co-pagos, 5,3 veces, porque la cobertura financiera del sistema público es mucho mayor que la del sector privado, en promedio.

tabla 4: Financiamiento per-cápita beneficiarios Fonasa e Isapres en el año 2008

Financiamiento Beneficiarios Isapres ($ Diciembre de 2008)

Beneficiarios Fonasa ($ Diciembre de 2008)

Veces Isapre/Fonasa

Cotizaciones (obligatorias y voluntarias) 430.256 77.851 5,5

Co-pagos registrados 142.115 26.676 5,3

Aporte fiscal 123.571

Total 572.371 228.097 2,5

Gasto de bolsillo en medicamentos 103.815 40.837 2,5

Otros gasto de bolsillo 78.012 58.353 1,3

Total gasto de bolsillo en medicamentos y otros 181.827 99.190 1,8

Total 754.198 327.287 2,3

Fuente: Elaboración propia.

tabla 3: Algunos datos de cuentas de salud informados por

oms para 2008

Indicador del Financiamiento de la salud %

Gasto total en salud (GTS), como % del PIB 7.5

Gasto del gobierno general en salud (GGGS), como % del GTS 44.0

Gasto privado en salud (GPS), como % del GTS 56.0

GGGS como % del Gasto del gobierno general en salud 15.6

Fondos de la seguridad social, como % del GGGS 14.5

Seguros privados como % del GPS 34.8

Gasto directo como % del GPS 65.2

Fuente: OMS, 2011. http://www.who.int/nha/country/chl/en/


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6. concLusIones y comentARIos FInALes

El gasto en salud del sistema de seguridad social conformado por Isapres y Fonasa, fue de un 6,9% del PIB en el año 2008 y al considerar a las Mutuales y a las FF.AA éste aumenta a un 7,4% del PIB. El gasto de bolsillo en salud es el componente principal del financiamiento con un 40% de participación, al considerar a Fonasa e Isapres, y un 37% al considerar también a las FFAA y las Mutuales. Además, las cifras muestran los valores actualizados de la alta desigualdad entre el financiamiento de ambos sistemas, Fonasa e Isapre.

Por otra parte, estudios anteriores indicaban que el gasto de bolsillo en salud estaba entre el 27% y el 33% del total del financiamiento (10, 11, 12, 13). Al mejorar la metodología de estimación del gasto de bolsillo con la encuesta EPF, ello cambia notablemente, por una parte debido, precisamente, a ese cambio, pero también debido a las causas asociadas a la expansión de este gasto de los hogares en el tiempo, que ha podido apreciarse al comparar la EPF de 1997 con la EPF del año 2007 (2, 14).

Un aspecto a discutir, ante las altas cifras de gastos de bolsillo obtenidas, es la política de protección financiera asociada a las garantías de la Reforma AUGE, que viene aplicándose desde mediados de 2005 (y en el caso de Fonasa con los pilotos de 2004), la cual pretendía aliviar la carga económica para las familias5. La idea era que estas medidas impactasen en el ingreso disponible de los hogares y disminuyeran los gastos de bolsillo en salud, en particular, de los segmentos de población con menores ingresos. No obstante, la protección financiera diseñada para esas enfermedades y las respectivas intervenciones ha tenido un efecto de disminución del gasto de bolsillo sobre el conjunto del sistema. Es conocido

5 Ley 19.966 del Régimen General de Garantías en Salud en que se definió la garantía de protección financiera como la contribución que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que debe ser de un 20% del valor determinado por el arancel de referencia del Régimen. Además se estableció una cobertura financiera adicional que limitaría el gasto total de una familia en dichos problemas de salud.

que la protección financiera AUGE ha tenido un impacto en el grupo de prestaciones priorizadas. En efecto, en estudios anteriores habíamos informado que el co-pago medio en problemas GES en Isapres, que se alcanzó en 2005-2006, era el 9% de los costos totales por tales prestaciones. Sin embargo, debido a los bajos niveles de utilización del AUGE en este sistema (5% de la facturación) esto no tenía un efecto en el total de co-pagos. Por ello no lograba influir en los gastos de bolsillo globales nacionales6. En el caso del Fonasa, pese a los importantes niveles de gratuidad promovidos a través del AUGE, buena parte de esta garantía ya era efectiva por la vía de la clasificación Fonasa A y B. A esto habría que agregar la tendencia creciente que tienen los gastos en salud en las familias, lo que tiene que tener una expresión también en el comportamiento del gasto de bolsillo.

Nos preocupa este tipo de gasto porque coincidimos con la Organización Mundial de la Salud, que ya postulaba en su informe de la salud en el mundo del año 2000 (15) y con mayor fuerza en el último de ellos, correspondiente al año 2010 (16), que las políticas de protección financiera en salud deben impactar, en última instancia, en el bienestar de los hogares, de manera que los hagan menos pobres o menos vulnerables a caer en pobreza. Esto, a la vez, retroalimenta un enfoque de determinantes de salud, que plantea que se debe actuar sobre el contexto y las condiciones que inciden en la salud, como la pobreza, para poder obtener cambios sustantivos en el nivel de salud de la población. De esta forma, la protección financiera efectiva puede generar un círculo virtuoso para el desarrollo de las posibilidades de los hogares. Por eso, las recomendaciones de política, apuntan a asegurar que la fuente principal de financiamiento del sistema de salud no sea el gasto de bolsillo, dado que como tal es regresivo y altamente ineficiente. Sin duda, para modificar este grave problema en Chile, se requiere de cambios estructurales mayores en el financiamiento de la salud.

6 Superintendencia de salud, 2009, Inostrosa y Riesco, 2011.

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ReFeRencIAs

1. Agacino, R. “La Cuenta Satélite de Salud, CSS, serie 2003-2007. Reseña y principales resultados”. Economía y Salud Vol 2, Junio 2009 pag 7-14. Ministerio de Salud.

2. Cid, C. La persistencia del gasto de bolsillo en salud. Cuad Méd Soc Chile 2009; 49 (1): 44-48.

3. Cid, C., Prieto, L. El Gasto de Bolsillo en Salud de los Hogares: El Caso de Chile 1997 & 2007. Artículo en proceso de publicación, Revista de Salud Pública de la OPS.

4. Cid C., Prieto, L. Gasto de bolsillo en salud y su impacto en la distribución del ingreso en Chile. XXI Jornadas de Economía de la Salud de España, Palmas de Mallorca. Gaceta Sanitaria.

5. Instituto Nacional de Estadísticas INE. Base de Datos Encuesta de Presupuestos familiares Nov. 2006 – Oct. 2007. 2008.

6. Banco Central de Chile. Cuentas Nacionales 2008 en www.bcentral.cl.

7. Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Series del IPC on-line en www.ine.cl.

8. Ministerio de Planificación. Encuesta de Caracterización Socio-Económica Nacional CASEN. 2009 bases de datos en www.mideplan.cl.

9. OPS/Fonasa. Indicadores para Evaluar la Protección Social de la Salud (caso de Chile). Santiago, Noviembre de 2009.

10. OPS/Fonasa. Cuentas Nacionales de Salud 2000. Informe Fonasa, 2001.

11. Urriola, R. Cuentas de Salud de Chile (Estimaciones Preliminares). Serie Documentos de Trabajo. Fonasa, Septiembre de 2004.

12. Superintendencia de Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo. “Monitoreo y Seguimiento de la Reforma: Determinación de Línea Basal de Equidad en el Financiamiento y Protección Financiera”. Preparado por: Cid, C., Muñoz, A., Riesco, X., Salazar, E., Tegtmeier, R y Inostroza, M. 2006.

13. Cid C., Muñoz, A., Riesco, X. Inostroza, M. Equidad en el Financiamiento de la Salud y Protección Financiera en Chile. Una Descripción General. Cuad Méd Soc Chile; 46 (1): 5 - 12. 2006.

14. Cid C., Prieto, L. El gasto de bolsillo en salud: El caso de Chile, 1997 y 2007. Revista Panamericana de Salud Pública. Manuscrito en revisión de los editores para publicación desde Junio 20 de 2011.

15. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el Mundo. Mejorar el desempeño de los Sistemas de salud. OMS, 2000.

16. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el Mundo. La Financiación de los Sistemas de Salud: El camino hacia la cobertura universal. OMS, 2010.

17. Minsal, OMS/OPS. Estudio Nacional Sobre Satisfacción y Gasto en Salud. Módulo de Resultados sobre gasto de bolsillo, OPS/OMS. Ministerio de Salud, marzo de 2007.

18. Urriola, R. Financiamiento de la atención de la salud en Chile, 2000-2007. Cuad Méd Soc Chile 2010; 50 (2): 83-94.


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Huelga de hambre: consideraciones bioéticas

Hunger Strike: Bioethical Considerations

Miguel Kottow1

Resumen

Las opiniones bioéticas vertidas en torno a la huelga de hambre de los estudiantes exacerban el conflicto y desenfocan la reflexión al proclamar la inmadurez de los actores y poner en duda la legitimidad ética de poner la vida en riesgo por una causa o un ideal. La bioética aporta poco si solo plantea interrogantes de sentido común en vez de presentar argumentos para enriquecer y agilizar la deliberación, y debatir sobre las influencias externas que desencadenan una decisión privada pero de manifestación pública y alcances políticos.La Declaración de Malta reconoce el trágico dilema ético-médico entre el respeto por la autonomía de los pacientes o protegidos por el médico, frente al igualmente poderoso deber de respetar la vida e impedir una muerte evitable. El dilema entre “dignidad y vida” es trágico porque, no pudiendo ser leal a ambos deberes, la elección necesariamente implica consecuencias nefastas y eventualmente letales. Si bien la decisión de huelga es personal, se trata de una manifestación dirigida a la sociedad, de manera que las decisiones y actitudes reactivas –de médicos, autoridades, dirigentes sociales– serán, quiérase o no, un manifiesto político y deben ser vistas desde la ética de responsabilidad.La bioética ha de cultivar la prudencia, desaconsejando caer en decisiones incorregibles y de consecuencias irreversibles. Es imperioso evitar situaciones trágicas que no pueden resolverse sin altos costos y daños –coerción, deterioro físico, muerte–, propiciando que los movimientos políticos desaconsejen de inicio el uso de la huelga de hambre como medio de presión, por cuanto cualquier desenlace será en mayor o menor grado maleficente.

Palabras claves: Bioética, huelga de hambre, Declaración de Malta.

summary

The students’ hunger strike has been inappropriately focused by opinions expressed and published mainly by local bioethicists and other academicians, when arguing that the strikers are immature, and that hunger strikes are ethically illegitimate. Although initiating a hunger strike is a private and personal matter, it is a public expression aiming at political effects. Therefore, influence and interventions by external agents –physicians, authorities, social leaders– have strong political connotations and carry responsibilities that require ethical analysis. Since the outcome of a hunger strike inevitably causes harm and maleficence –coercion, physical decay, death–, bioethics should strongly advocate that political movements ought to dissuade their supporters from employing the hunger strike as a political pressure tool, for whichever way such a strike finally ends, it will have led to incorrigible decisions and irreversible negative consequences.The Declaration of Malta pinpoints the dilemma between respecting the strikers’ autonomy and fulfilling the medical duty of avoiding evitable death. This dilemma between “dignity and life” is the scenario of tragic decisions, where any alternative chosen will have dire consequences and political effects. For this reason, bioethics is called on to exercise and advice prudence.

Key words: Bioethics, hunger strike, Declaration of Malta


1 Médico, Profesor Titular Universidad de Chile, Académico Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, U. de Chile. Correspondencia a: [email protected].

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Miguel Kottow

hueLgA de hAmbRe: consIdeRAcIones bIoétIcAs

Este texto se gesta intencionalmente en pleno conflicto social del movimiento estudiantil, cuando la huelga de hambre de un grupo de estudiantes secundarios alcanza un punto crítico marcado por tres sucesos: el severo agravamiento de la salud de algunos participantes en la huelga, la disposición de autoridades sanitarias a eventualmente imponer medidas de control y tratamiento médico incluyendo alimentación forzada, y la circulación pública de un petitorio emanado de diversos estamentos dirigido a los alumnos para que depongan la negación a alimentarse que está poniendo sus organismos en riesgo de daños irreversibles y aun de muerte. La reflexión bioética dada a conocer durante el desarrollo este conflicto se ha presentado en publicaciones de opiniones bioéticas personales e institucionales, así como opiniones y debates informales que dejan el conflicto tan abierto y carente de sugerencias, que su efecto es dilatar las incertidumbres, postergar una salida y hacer más gravosas sus posibles consecuencias.

LegItImIdAd de LA hueLgA de hAmbRe

Se argumenta en forma recurrente que una huelga de hambre no es legítima por cuanto se compromete con valores “de menor cuantía” con respecto a la preeminencia del resguardo de la vida. Es éste un argumento históricamente miope, que desconoce los sacrificios aceptados y respetados en nombre de “guerras santas”, o realizados en diversas épocas por personas que han defendido su integridad (Sócrates), sus convicciones (Tomás Moro), su concepto de verdad (Giordano Bruno), o libertades políticas y la búsqueda del bien común (Jan Palach, Brian Sand). En una guerra santa, por ejemplo, el respeto a la vida es defendido enviando vidas al sacrificio en combate, lo cual no es una propuesta ética sino biopolítica (1). La reflexión bioética hará bien en no pronunciarse ex cathedra sobre la [i]legitimidad de una huelga de hambre que es, fundamentalmente, una decisión individual cuyas consecuencias directas, de primer orden, quedan en el ámbito personal aun cuando, en segunda instancia, tiene efectos sobre

allegados y sienta señales en el ámbito público. La legitimidad ética de una huelga de hambre nace de los valores personales sustentados por quien decide iniciarla, y solo secundariamente puede ser motivo de ponderación externa. Las ideas y valores en nombre de los cuales se inicia una huelga de esta naturaleza no pueden ser cuestionados en su validez ética, sea para legitimar o reprobar la huelga.

decIsIón PeRsonAL, exPResIón PúbLIcA

Las motivaciones personales de quien entra en una huelga de hambre, independientemente de la causa a que adhiera, pueden ser tan intensas como para aceptar la eventual muerte si el conflicto no se resuelve, o puede inspirarse en la intención de intensificar el conflicto pero terminar cediendo aunque el conflicto no termine o se desarticule solo parcialmente, Acaso la intención sea una inmolación lenta o un arma de presión no es, asimismo, asunto que válidamente pueda ser ponderado desde la ética y desestimado por la disposición del huelguista a afrontar consecuencias de diversa magnitud.

Aun cuando la intención y el ejercicio de autonomía es personal, en el lenguaje jurídico se habla incluso de derechos personalísimos (2) les es inherente ser públicamente expresados. Una huelga de hambre es un instrumento político que se da a conocer, y todas las acciones que se emprendan en torno a esta decisión son manifestaciones públicas cargadas de significación política que compromete moralmente a todos los involucrados a mantener transparencia y veracidad en sus intenciones, declaraciones y decisiones.

Recientemente se ha expresado la opinión que los detalles clínicos y el control médico de los huelguistas de hambre son materias que deben quedar resguardadas en la confidencialidad de todo acto médico. Es ésta una crítica bioética errada, por cuanto la huelga de hambre, aun siendo una decisión personal, tiene por objetivo manifestarse públicamente, de modo que el curso, las consecuencias y la eventual resolución del ayuno son parte del testimonio público de los efectos de la huelga.


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AutonomíA

El respeto a la persona requiere aceptar la decisión autónoma de quienes reconocen valores más trascendentes que su propia existencia y se sienten comprometidos a defenderlos, literalmente, a toda costa. En el caso chileno, los estudiantes secundarios en huelga de hambre han sido puestos en tela de juicio por serles imputada falta de madurez para tomar decisiones que entrañan peligro vital para ellos, al dudar acaso un “adolescente es capaz de decidir sobre su vida por trascendente que sea la causa”. Pero la bioética presume competente mental a toda persona mientras no se demuestre lo contrario. Cuando por razones de madurez, desarrollo deficiente, enfermedad severa o regresión etaria, se sospecha que la competencia mental tenga limitaciones, es imperioso objetivar esta presunción antes de juzgar la autonomía de una persona como incompleta o deteriorada. Es, por ende, una falta al respeto a la persona prejuzgar que, por ser adolescentes, los huelguistas no tienen el discernimiento suficiente para decisiones trascendentes. Al descalificar a los estudiantes en huelga de hambre por presunta inmadurez, ello se hace extensivo a todos los miembros del movimiento estudiantil cuyos miembros tienen la misma edad, lo cual exacerba el conflicto y justifica la desconfianza ante quienes emiten opiniones desde la ética. A estos ciudadanos prejuzgados como inmaduros se les reconoce, sin embargo, suficiente discernimiento para ser votantes, manejar vehículos motorizados, ser conscriptos militares, elegir su futuro laboral o ingresar a una orden religiosa.

medIcInA y hueLgA de hAmbRe

La Declaración de Malta (1991/92) reconoce que existe una aporía ética entre el deber médico de impedir una muerte evitable, y el deber de respetar las decisiones del paciente incluso cuando conlleva un riesgo vital o un desenlace fatal previsible. Frente a este dilema, la Declaración propone que la “decisión final” quede en manos del médico quien, supuestamente habrá informado oportunamente de sus convicciones al ayunante que está recibiendo y aceptando sus cuidados. Los márgenes de libertad del médico para adscribirse al deber de respeto a la persona o dar más peso al deber de intervenir para evitar la muerte, se fundamentaría,

según Malta, en una ética de conciencia en la cual el individuo es el juez de sus propios actos. Desde que Max Weber reconociera que en sociedades complejas, donde las decisiones individuales afectan indefectiblemente a otros, la ética de convicción ha cedido el lugar a la ética de responsabilidad, conminando al agente a explicar y justificar sus actos frente a los afectados y ante el observador social imparcial –moral, doctrinario, legal, jurídico– (3). La ética tiene por tarea hacer predecible la actuación de los demás, lo cual significa que se la coteja y justifica en base a una moral común o un código explícito, para evitar que el criterio individual basado en convicciones contravenga lo que los demás pueden legítimamente esperar y prever. Frente a una situación tan trascendente en que el médico enfrenta a una persona en estado crítico por ayuno prolongado, la decisión de intervenir o abstenerse por respeto a la autonomía ha de enmarcarse en una justificación que resista el escrutinio público (4). La fundamentación es tanto más necesaria si existen posturas explícitas pero encontradas en este dilema “entre dignidad y vida”: “la autonomía en tanto el valor bioético dominante en el mundo Occidental”, frente a la opinión judicial que señala claramente cómo “cuando hay un conflicto entre vida y dignidad, la preservación de la vida ha de predominar” (5).

Por lo tanto, y para otorgarles cierta previsibilidad, es preciso que las decisiones médicas sean tomadas por el agente qua médico enmarcado en su ética profesional, y no en tanto ciudadano de convicciones personales. Tanto la Declaración de Malta como la experiencia empírica aceptan y aprueban que el médico acompañe a una persona en huelga de hambre mediante información sobre las consecuencias y daños orgánicos eventualmente irreversibles del ayuno prolongado, que examine periódicamente –contacto diario según Malta– a los que están en huelga, evalúe su estado general, detecte y registre cambios fisiopatológicos deletéreos, y formule recomendaciones sobre ingesta de líquidos, así como sugiera medidas terapéuticas para situaciones intercurrentes como infecciones. En suma, hay acuerdo que el médico acompaña al huelguista con información, evaluación y eventuales tratamientos ancilares, en el entendido que la función propia del médico es terapéutica: la ética del diagnóstico, así como las normas éticas de tamizajes y exploraciones diagnósticas preventivas solo se legitiman cuando

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apuntan a mejorar el desempeño terapéutico (6). En consecuencia, si el médico participa en los cuidados del que está en huelga, no podrá quedar ajeno o marginado de instituir tratamiento en las fases avanzadas de deterioros funcionales de riesgo vital. El acto médico quedaría trunco si se negara a tratamiento cuando más necesario es, ante todo si esa negativa tuviese consecuencias fatales.

Aceptado el deber de respetar las decisiones autónomas de quien está a su cuidado, el médico debe actuar en conformidad con las indicaciones lúcidas de su protegido, y faltaría a su cometido si interpusiese acciones que son contrarias a la voluntad del huelguista. La decisión entre el deber terapéutico y el deber de respeto, es lo que se denomina una decisión trágica porque cualquier alternativa tiene elementos de maleficencia, el médico debiendo elegir la opción menos dañina que sea consistente con los cuidados que brindó al paciente durante la huelga, a tiempo que se inclina por prudencia al mandato ético de evitar desenlaces irreversibles. La decisión no es arbitraria, porque se debate entre el deber de respetar los deseos del afectado, y el igualmente válido deber de intervenir si una vida amenazada es rescatable. Arbitrario sería que el médico cambiara de lealtad durante el transcurso de los acontecimientos, faltara abiertamente a compromisos incurridos, o actuara en contravención con lo que hubiese declarado.

PéRdIdA de LA comPetencIA mentAL

El dilema se vuelve más complejo si el ayuno lleva a la obnubilación o se produce una descompensación del organismo que termina en un estado de coma, donde la eventual indicación de alimentación hace primar el deber de cautelar la vida en ausencia de la posibilidad de actualizar un rechazo anteriormente formulado. Existe la propuesta de solicitar a quien inicia una huelga de hambre que documente su aceptación/rechazo de alimentación en caso de llegar a un estado de inconsciencia en que pierde el dominio sobre su autonomía; pero el médico enfrentado a esa situación no queda relevado del dilema entre el deber de respetar la autonomía, aunque diferida, y el deber de impedir una muerte evitable. El dilema escapa de sus manos y de su responsabilidad cuando debe cumplir

una orden judicial o institucional, lo cual suele ocurrir en huelgas realizadas, por ejemplo, en la cárcel. La huelga de hambre estudiantil exacerba los problemas porque no se realiza al interior de una institución que pueda imponer sus reglas y reducir los espacios de deliberación (7).

Es necesario hilar fino para reconocer la diferencia entre tratar a un paciente contrariamente a sus directrices anticipadas, que alimentar involuntariamente a un huelguista de hambre en fase crítica que ha perdido la lucidez para ratificar su decisión de ayunar hasta las últimas consecuencias. La tendencia ética, y en algunos países también la legal, es a aceptar en general directivas anticipadas –testamentos Ulises– y cumplir el mandato que documentan personas autónomas para un eventual estado de incompetencia mental futura. El paciente que opta, o haya optado, por rechazar tratamiento está expresando una decisión personal amparada por la confidencialidad médica. El acto de la huelga de hambre, en cambio, siendo también decisión personal, es una manifestación pública que busca un impacto y una respuesta también pública. Por ende, la decisión médica trasciende el ámbito privado tomando, quiéralo o no, una connotación política que si bien no determina, matiza fuertemente su decisión de tratar o dejar morir al huelguista, siéndole muy difícil explicar satisfactoriamente que dejó morir a una persona que estaba a su cuidado, pudiendo haberlo evitado. Cuando de inicio se planteó que hay valores que se ponen por encima de la vida, ello se reconoce como una decisión personalísima, que no exime al médico de la responsabilidad de justificar públicamente su negativa a salvar a quien era salvable.

InFLuencIAs exteRnAs

Al inicio de la huelga de los estudiantes, hubo declaraciones de apoyo y celebración, o al menos de silencioso asentimiento, por el soporte que ganaba el movimiento estudiantil con esta forma extrema de militancia. Con el transcurso de los días, aparecieron manifestaciones de “preocupación” por la situación de los jóvenes en huelga de hambre, pero no fue hasta que ocurrieron deterioros y descompensaciones serias, con peligro vital en al menos un caso, que por primera


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vez diversos estamentos apelaron a los estudiantes para que depusieran su ayuno, aunque los objetivos no habían sido alcanzados ni se vislumbraba un final del conflicto. Es éste un serio error ético cometido por militantes, simpatizantes y apoyadores tibios e inconstantes, que debieron desde un comienzo haber desaconsejado que se recurriese a medidas de protesta tan extremas que pudiesen llegar a poner en riesgo la vida de las personas. El llamado tardío a suspender la huelga de hambre testimonia que fue un error culposo aceptar, más no fuese tácitamente, esta estrategia en sus comienzos; no porque hubiese dudas de su legitimidad ética que, como señalado, no corresponden, sino por tratarse de una forma extrema de militancia que tiene alta probabilidad de llegar a un término desafortunado: daños orgánicos severos e irreversibles, muerte, intervención de alimentación forzada. Estas situaciones extremas son prácticamente inevitables, por cuanto rara vez logran su objetivo de resolver un conflicto antes que se produzcan situaciones críticas.

En cuanto a la determinación de las autoridades por forzar la alimentación y el cese de la huelga, constituye sin duda una invasión en la vida privada de las personas, que concita molestia y rechazo, pero debe hacerse la distinción entre medidas coercitivas y alimentación involuntaria. En tanto el ayunador no presenta compromiso de su discernimiento, la adopción de medidas coercitivas –alimentación forzada– es una violación de derechos humanos que no tiene justificación. Si el ayuno continúa, comprometiendo la competencia mental y la capacidad de expresar deseos y decisiones, la interrupción decretada de la huelga de hambre tendrá el carácter de alimentación involuntaria más que de franca coerción. Si llegase a morir alguno de los huelguistas, la culpabilidad se volcaría sin excepciones sobre las autoridades que mantuvieron un grado de intransigencia e indisposición a acuerdos hasta desembocar en consecuencias trágicas, lo cual se evitaría forzando el tratamiento médico de los más deteriorados: el cálculo político recomienda ser acusado de autoritarismo coercitivo que no de asesino. Difícilmente un gobierno de cualquier color político, querrá ser identificado con lo dicho por Margaret Thatcher, la entonces Primera Ministra de Gran Bretaña, al morir Brian Sands por inanición: “Mr. Sands es un criminal convicto. Eligió acabar con su propia vida.”

Pero los conflictos no dividen a los contrincantes en buenos y malos, esclarecidos y confundidos, bien intencionados y destructivos, y la intransigencia no es del todo unilateral. La autoridad no está dispuesta a llevar todo el peso de la culpa por haber sido testaruda, pues también podrá argumentarse que el movimiento contestatario, tenga o no gran parte de razón, ha tenido la disposición y firmeza de no ceder ni transar aun cuando ello exacerbaba el peligro de sus compañeros en huelga de hambre. Es esta temeridad de no transar a costa de poner en peligro vital a los huelguistas, la que se debe evitar, desincentivando que la huelga de hambre sea una de las formas de movilización. Posiblemente sea el reconocimiento de ello lo que impulsa ahora, tardíamente, los llamados a deponer la huelga de hambre.

eL RoL de LA bIoétIcA

Cabría esperar de las opiniones bioéticas que se han ventilado en la prensa y por Internet, un análisis más ejemplar que no fuese descalificador. Mas la bioética académica tampoco está a la altura de sus tareas si se refugia en un lenguaje anodino, planteando interrogantes que todos conocen, sino abocarse a desarrollar todos los argumentos pertinentes y razonables que permitan a las partes involucradas y a los tomadores de decisiones justificar mejor sus posturas y deliberar en forma más respetuosa como requisito para llegar a acuerdos que no es posible dilatar más. No se trata de persuadir a los bioeticistas hacia una u otra postura, ni de exigirles que a su vez promulguen determinadas perspectivas, pero sí llamarlos a cultivar y representar la prudencia o phronesis, virtud de virtudes que aconseja inclinarse por las alternativas que no tengan consecuencias irreversibles, pues la ética puede equivocarse, pero debe tener la solvencia y la grandeza de reconocer errores y corregirlos. Pero si ocurre lo irremediable solo cabe el silencio, y una ética que calla no es ética. Es esta misma prudencia que aconseja no apoyar decisiones y cursos de acción que desembocan en alternativas trágicas donde inevitablemente habrá daños cualquiera sea el desenlace del proceso.

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ReFeRencIAs

1. Foucault, M. Nacimiento de la biopolítica. Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica de Argentina, S. (2008).

2. Hooft, P. F. Bioética, derecho y ciudadanía. Bogotá, Editorial Temis, S.A. (2005).

3. Escríbar, A. La actual tendencia a una complementación entre deontología y ética de la responsabilidad. BioEtica. Fundamentos y dimensión práctica. A. Escríbar, M. F. Pérez and V. R.S. Santiago, Editorial Mediterráneo. (2004).

4. Gert, B., C. M. Culver, et al. (1997). Bioethics: a return to fundamentals. New York Oxford, Oxford University Press.

5. Glick, S. M. (1997). “Unlimited human autonomy - a cultural bias?” N Engl J Med 336(13): 954-956.

6. Grimes, D. A. and K. F. Schulz (2002). “Uses and abuses of screening tests.” Lancet 359 (9309): 881-884.

7. Annas, G. J. (1995). “Hunger strikes.” BMJ 311(7013): 1114-1115.


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Ciencia, técnica y educación: ¿otro caso de desarrollo frustrado?

Science, technology and education: development otherwise frustrated?

Yuri Carvajal B.1

Resumen

Debatir educación, ciencia y técnica, es necesario no sólo a la luz de la aguda crisis política que ha surgido desde una educación crónicamente estancada, segmentada y dislocada en múltiples dimensiones. Técnica y ciencia han sido relegadas a un plano secundario en un análisis de la educación centrado en financiamiento y los aspectos “sociales”’ de las desigualdades.Este artículo revisa tres registros históricos de la articulación de educación, investigación científica y técnica: 1843, 1959 y 1972, haciendo uso de la sociología de la traducción y la herencia del pragmatismo anglo-sajón.

Palabras Claves: Educación, Historia, investigación científica, técnica, sociología de la traducción, pragmatismo.

Abstract

In view of the current political crisis, which has resulted from the stagnation and fragmentation of our educational system, a debate on education, science and technology is in order. While most of the analysis of the educational inequities has centered around financial and “social” determinants, the roles of science and technology have been neglected.We review three historical milestones of the developmental connections among education, scientific research and technology: 1843, 1959 and 1972, drawing theoretical support from “translation sociology” and from Anglo Saxon Pragmatism.

Key Words: Education, history, scientific investigation, technique, pragmatism.


1 Escuela de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad de Chile 56-2-7986533 [email protected].

1843: eL cuRRIcuLum humAnIstA y LA educAcIón RePubLIcAnA

1843 es el año de la fundación de la Universidad de Chile, pero a la vez un punto crucial en la reorganización del sistema educativo nacional. El fin de la Universidad de San Felipe y la constitución de una nueva casa, bajo el rectorado de Bello, constituye un intento por desarrollar una nueva red estatal, diferenciada de la tradición

española. La palabra usada para argumentar sobre la importancia de la educación es de orden político, mas no democracia, sino república.

La venida de Claudio Gay, la presencia de Ignacio Domeyko, el desarrollo de la imprenta, las innovadoras actividades de Simón Rodríguez, expresan la variedad de iniciativas republicanas en la educación y el desarrollo técnico científico del momento.

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Sería injusto mostrar una ruptura y tratar la época colonial como un período oscuro y de estancamiento. La iniciativa de los jesuitas [1], la venida de la expedición Malaspina en la cual tuvo responsabilidad Ambrosio O’Higgins [2], la publicación del Compendio de la historia geográfica, natural y civil del Reyno de Chile en 1776 por el Abate Molina en su exilio en Bolonia [3], la fundación de la Universidad de San Felipe en 1738, los trabajos de Manuel de Salas y Juan Egaña [4], dan cuenta de un esfuerzo previo a la independencia por incorporar la tecnicidad y la investigación científica a la organización política.

Empero, sigue siendo relevante destacar 1843 como un momento de inflexión en los intentos de reorganizar la educación nacional. La formación preparatoria para la educación universitaria, la red de liceos provinciales y el rol de Instituto Nacional, son cruciales en esta tarea, en la cual se articula con un rol crucial la Universidad de Chile [5].

La educación organizada bajo una bandera republicana, explica el rol crucial asignado al latín en el curriculum. La idea de Bello era que los futuros profesionales conocieran de primera mano la experiencia de los gobiernos de Roma, que pudieran leer a Cicerón, Virgilio, Horacio [5]. Podemos hoy cuestionar un sesgo aristocratizante, pero no podemos dejar de reconocer una racionalidad política en la misma.

La presencia de experiencias docentes, centradas en la técnica y los conocimientos matemáticos y científicos no era marginal en la propuesta. Ignacio Domeyko era el proponente del curriculum. Sus desarrollos en la enseñanza de mineralogía para estudiantes sin formación básica en química en La Serena, eran considerandos de sus propuestas [5].

Las dificultades de la implementación del programa en Santiago –agudísimas en provincias– probó a la brevedad que estos propósitos tropezaban con enormes obstáculos. Carencia de museos –los laboratorios científicos de la época–, alumnos incapaces de seguir el curriculum, déficit de profesores para desplegar los contenidos, hicieron de los cursos de nivelación, del catecismo y la memorización, los pilares de la educación. En suma, ni una educación política republicana ni una formación técnica científica.

El curriculum humanista constata su fracaso a partir de la entrada en la vida nacional de la generación del 48 chileno y en 1871 la educación humanista toca su fin. Se inicia una de las tantas reformas que la educación ha emprendido.

El balance de esos esfuerzos reformistas realizado al momento del bicentenario es lamentable. Las cartas de Alejandro Venegas al futuro presidente Barros Luco están entretejidas de alusiones a la deficitaria formación científica a lo largo del ciclo formativo, del lugar marginal al cual se ha relegado matemáticas y física en el curriculum, de los privilegios económicos de los profesores de religión por sobre los de matemática [6]. Del mismo tenor son las argumentaciones de Encina en 1912 en su texto La educación económica y el liceo, entendiendo por tal, aquella que se propone como objetivo el desarrollo de la actividad industrial y las aptitudes que habilitan para su ejercicio’’ (publicado en [7].)

1959: InvestIgAcIón cIentíFIcA y desARRoLLo nAcIonAL

Medio siglo más tarde, en julio de 1959 Jorge Kibedi desde el Instituto Chileno de Administración Racional de Empresas (ICARE) publica Investigación científica y desarrollo nacional [8]. Se trata de los resultados de una encuesta realizada en 1958 a 38 “entidades de investigación’’ y de 14 recomendaciones sobre la “Elaboración de una política nacional de investigación científica al servicio del desarrollo del país’’ a la luz de las respuestas obtenidas, así como de la revisión bibliográfica sobre políticas de investigación y desarrollo.

El primer dato a destacar es la presencia de 2 dependencias del SNS entre las 38. 19 pertenecientes a la Universidad de Chile, 3 de la Universidad Católica, 1 de la Universidad Técnica, 12 estatales (1 de las cuales en consorcio con el sector privado) y finalmente 3 exclusivamente privadas. El perfil de la encuesta da cuenta de la heterogeneidad de los centros, de las dificultades en formación y recursos, pero también de la vitalidad de los mismos.

Las propuestas del estudio son:


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“Se propone crear, con la colaboración de los organismos estatales, semifiscales, autónomos y particulares más experimentados en el campo de la investigación, el Consejo Nacional de Investigación Científica, cuya finalidad será:

1. Organizar un Servicio Nacional de Documentación sobre las actividades de las Instituciones de Investigación Científica, tanto en el extranjero como en el país, para que sirva de “Clearing House’’ de información a todos los interesados.

2. Analizar en forma sistemática las actividades de las Instituciones Nacionales de Investigación, para apreciar su utilidad al servicio del desarrollo del país.

3. Elaborar las listas de los estudios e investigaciones más importantes y de mayor urgencia para el país, tanto en el campo de la investigación fundamental, como en el de la aplicada.

4. Canalizar la labor de los Centros de Investigadores hacia los problemas de gran importancia nacional mediante estímulos científicos financieros.

5. Cooperar activamente en la divulgación sobre la importancia de las investigaciones científicas para el progreso del país, a fin de lograr así la comprensión y cooperación de los diferentes grupos de la opinión pública para la política nacional.

6. Cooperar en la consecución de los fondos necesarios a la ejecución de las investigaciones; logrando instalaciones, condiciones de trabajo y de remuneración tales que permitan la dedicación de los elementos valiosos del país a estas actividades.

7. Cooperar en fomentar vocaciones científicas y de investigación con las reformas adecuadas en la enseñanza.

8. Divulgar la metodología de la investigación científica entre las instituciones que se dedican al estudio de problemas científicos, así como mejorar los métodos administrativos de la investigación en lo que a su programación, su control de avance, control de costos y control de eficiencia se refiere.

9. Ayudar a servir las dependencias gubernamentales a través de la labor de los Centros de Investigación.

10. Fomentar la cooperación entre Universidades y Empresas para llevar a cabo los necesarios estudios e investigaciones aplicadas.

11. Establecer o fortalecer el funcionamiento de centros regionales de investigación, que cooperen en los programas de estudios coordinados con el Consejo Nacional.

12. Editar los informes anuales sobre el estado de las investigaciones en el país; organizar la documentación y difusión científica en los ambientes intelectuales; fomentar encuentros científicos y de desarrollo, tanto en el plano regional como nacional para divulgar los resultados alcanzados y estimular la ejecución de los futuros estudios.

13. Ayudar a comercializar los resultados de las investigaciones científicas, facilitando así, por una parte el aprovechamiento de estos esfuerzos y por otra la reinversión de un porcentaje de las ganancias de las labores científicas.

14. Ligar al Consejo Nacional de Investigación Científica y sus Centros regionales el funcionamiento de círculos de estudios para capacitar con su ayuda a profesionales, técnicos, empleados y obreros del país, para la participación eficaz en un vasto movimiento nacional y popular de sugerencias y de innovación.”

Las propuestas apuntan a cuatro aspectos críticos:

• Inversión:eninstalaciones,condicionesdetrabajoyde remuneración.

• Creaciónderedes:mediantesistemasdeestímulos,formación de centros regionales, diseño de política nacional, prioridades, comunicación y documentación.

• Educación: en la formación de investigadores,así como la vinculación con las reformas de la enseñanza.

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• Divulgación: sobre la importancia de lasinvestigaciones científicas a la opinión pública.

1972: hAcIA unA PoLítIcA de desARRoLLo cIentíFIco y tecnoLógIco

En 1972, desde el rectorado de la Universidad de Chile, Edgardo Boeninger, publica las investigaciones realizadas acerca de ciencia y tecnología entre 1969 y 1971 [9]. Basado también en un estudio descriptivo de las labores realizadas por la Universidad, llega a las siguientes conclusiones:

“Se pueden señalar sucintamente las siguientes deficiencias, como causantes del escaso rendimiento de la actividad científico-tecnológica de las Universidades:

a) Los programas de investigación no suelen estar orientados en función de prioridades significativas para el desarrollo nacional, y responden fundamentalmente a las inquietudes individuales de los investigadores de los más altos niveles que a menudo, han estado fuertemente vinculados con los temas en boga en los centros académicos de los países desarrollados;

b) La definición y ejecución de los programas se realiza con escasa coordinación entre las unidades constituyentes del sistema científico-tecnológico universitario, como también entre éstas y los organismos de planificación y decisión, tanto estatales como privados;

c) La orientación y métodos utilizados para la formulación y ejecución de programas obedecen a una concepción tradicional del desarrollo científico-tecnológico, sin tener en vista la concurrencia de diversas disciplinas que se requieren para abordar integralmente numerosos problemas de la realidad nacional;

d) La desconexión entre el Sistema Científico-tecnológico, es decir, una alta proporción de los recursos destinados a investigación básica, una menor investigación aplicada y sólo una muy pequeña proporción al desarrollo experimental,

actividad indispensable en el proceso de innovación y progreso tecnológico.”

Nuevamente en las conclusiones aparece:

• Lainsuficienciadelacoordinacióndelosesfuerzos,de la colaboración inter-disciplinar y con los sectores productivos.

• La separación entre la investigación, laexperimentación, las necesidades del desarrollo del país.

cIencIA y tecnoLogíA, ¿PARA qué?

Una constante en estas descripciones es la falta de cooperación y la incapacidad para incorporar masivamente a los chilenos a la ciencia y la técnica.

La educación oficial en vez de generar lazos e igualar a los actores, ha resultado una instancia formal y generadora de desigualdad. Basada en la obediencia y la subordinación, en la desigualdad del maestro y el alumno [10], formando seres desiguales, dogmáticos, despreciadores de la técnica y la practicidad de los saberes, separando a ignorantes y expertos, excluyendo al pueblo del saber. Y esto conecta en la base del problema de ciencia y tecnología, pues es esta educación la que reduce la capacidad de las personas para validar su punto de vista y debatirlo, para diseñar formas experimentales de persuadir, de escribir, de evidenciar, de potenciar su argumentación, de identificar las controversias y las formas de estabilización de los objetos.

Una educación para la ciencia no puede soslayar política ni democracia. Y por supuesto su rechazo a todo dogma. La educación no puede ser una forma de normalización, sino una exploración de posibles y una vivencia de experimentos y experiencias. Santa María decía respecto a la cultura: “la dan orientando las conciencias en el sentido de la servidumbre espiritual y de las alma” citado en [11].

A la luz de esas necesidades es posible debatir qué tipo de profesores requerimos para el tipo de educación que pretendemos. Podremos discutir cuál es la forma


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organizativa que necesitamos para formar esos profesores y en qué instituciones han de ejercer esa pedagogía. Así recién podremos empezar a concordar cuáles son las formas de financiar ese tipo de educación y cómo verificar la calidad de esa educación. La crisis de innovación y la desafortunada estrategia de desarrollo iniciada tras el agotamiento de la sustitución de importaciones, han convertido a Chile en un país manejado por una lógica de flujos financieros y de ganancias rápidas obtenidas sin intervenir sobre la materialidad de los procesos productivos. Hoy se oye hablar de gestores por todos lados, de generalistas capaces de administrar diversas actividades, de tomar decisiones basadas en el liderazgo, el coaching y la celeridad. Despreciada la tecnicidad de la producción y tanto el conocimiento empírico como el formalizado, sobre la actividad generadora de bienes y servicios, hemos desmantelado nuestra producción local, perdiendo competitividad internacional. Restringidos a la exportación de materias primas para las cuales tenemos ventajas casi monopólicas, los encadenamientos productivos que de allí han surgido son limitados.

Exportamos productos de poco valor agregado, y cuando ellos obtienen elevados precios, nuestro tipo de cambio amenaza al resto del sector exportador, dado el estancamiento secular de la productividad del trabajo. Este magro panorama, sitúa al desarrollo científico y tecnológico como punto crucial de la educación. Si no incorporamos las ventajas de la matematización y de la comunicación relevadas en las actividades técnico-científicas, a la educación desde sus inicios, innovación y desarrollo seguirán siendo sueños.

Por lo mismo, la propuesta científica nacional no puede ser abordada únicamente a través de la gestión de un organismo superior y central, aunque sea colegiado. Ciencia y tecnología son una cuestión política que debe involucrar a la ciudadanía, incorporando todo tipo de redes e instituciones, públicas y privadas, con o sin ganancias. No es un simple asunto de becas y fondos. Se trata de los objetivos a los que aspiramos a mediano plazo como país, en el cual hemos de construir las redes de trabajo, que conecten la disponibilidad científico técnica del país en coherencia con esos propósitos. Objetivos que ameritan una discusión política y espacios democráticos basados en

la igualdad de valor de las palabras de los diferentes actores.

socIoLogíA de LA tRAduccIón

El modelo que propone centralizar en una agencia la provisión de fondos, asume un modelo teórico de la actividad científica de tipo concurrencial, en que los investigadores compiten por financiamiento y a través de esos esfuerzos individuales, se obtiene un resultado óptimo en materia de producción científica relevante y alineada con el resto de las personas.

Este enfoque propio de la promoción de la ciencia en décadas recientes como los antecedentes citados, tiene su contraparte en otro modelo más difundido en el cual los científicos poseen un saber racional y el estado debe garantizarles condiciones para su desarrollo. Instituciones como las universidades en la propuesta decimonónica o del estado desarrollista, serían colaboradores en la coordinación de esos saberes.

Ambos modelos han mostrado sus limitaciones en sus resultados práctico, especialmente a la hora de extender sus alcances a otros ámbitos y sobre todo en su capacidad de proponerse como parte de una estrategia viable para la nación, de ubicarnos en las corrientes mundiales de investigación y de transformar nuestra ciencia en lugar de paso obligado en algunos campos específicos. Oportunidades han existido: las investigaciones sobre anticoncepción de Zipper, la vacuna anti-rábica Fuenzalida-Palacios, el estudio de las hormonas vasopresores renales (Croxatto), el conocimiento como enacción (Varela). Pero además este modelo del saber racional que localiza la investigación científica en un compartimento estanco, ajeno a la política, a la economía, a la configuración espacial, material y lingüística, no permite predecir y/o explicar la actividad científica en su proceso material de producción, que es justamente lo que busca impulsar, guiar, orientar, jerarquizar.

A la sociología de las ciencias, ocupada justamente en la exploración de esos nexos, le reconocemos un giro desde mediados de los 80 organizado bajo el apelativo de sociología de la traducción [12]. Se trata de un conjunto de investigaciones cuya actividad ha estado

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centrada en el seguimiento de los investigadores adentro y fuera de los laboratorios, el estudio de la ciencia en acción, como etnografía e historia. En esos trabajos se ha relevado la investigación como una labor de creación de móviles inmutables, de trazas, tablas, gráficos, inscripciones que en un proceso de traducción a lo largo de una red, construyen mediante su circulación y su estabilización, los objetos científicos.

Una enumeración de esas tareas puede esquematizarlas como:

1. Movilizar: elaborar las trazas

2. Fijar inmutablemente las formas: conservar las formas a través de la operación de traducción.

3. Aplanar: organizar los datos sobre una superficie, una hoja, un esquema, un cuadro, un reporte.

4. Variar la escala: para poder organizar en la superficie de una hoja, de un poster, de una tabla, de una diapositiva, objetos enormes o microscópicos, desplegados en concordancia.

5. Recombinar y superponer las trazas: combinar los resultados de miles de personas en un número o en un gráfico.

6. Incorporar la inscripción en un texto: combinar texto con gráfico, producir un artículo.

7. Fusionar con las matemáticas: resumir en un modelo, en una ecuación, en una medida resumen, en una formalización.

Los investigadores no son sólo los pensadores, sino todos aquellos que cumplen parte de estas tareas, de igual modo los técnicos como los equipamientos.

Si la educación desde sus niveles más básicos, no considera la relevancia de los equipamientos técnicos, la labor práctica requerida, así como la importancia de la circulación de estas trazas, es poco lo que puede lograrse en ciencias a través de los fondos concursables.

Necesitamos enseñar a los niños a dibujar gráficos, a construir tablas, a elaborar hipótesis. Enseñar a usar

los equipos, a calibrarlos, a considerar la metrología como una tarea básica, a expresarse en lenguaje escrito de manera formal, a dominar los idiomas básicos de las ciencias: inglés, matemáticas, estadísticas. Estas propuestas conectan con los desarrollos del pensamiento pragmático, que enfatizó la unidad del pensamiento y la acción, la experimentación como acción natural de razonamiento y existencia, y el sentido esencialmente democrático de la educación [13], [14].

La limitada circulación de los objetos científicos en nuestro país tiene su origen en barreras al acceso a los instrumentos técnicos en colegios y universidades, en las dificultades idiomáticas y las restricciones al uso y abuso de libros, revistas y publicaciones científicas.

Nuestro centro metrológico –el Instituto Nacional de Normalización– es una pequeña organización cuyo presupuesto es menor aún que los fondos destinados a I&D. Estimaciones de hace treinta años en USA estimaban el gasto en estas tareas casi en un 6% de su PGB [15].

eL mIto AntI-estAdo

Desde finales de los años 70 estamos atrapados en los engranajes del mito anti-estado, que han aplastado la industria nacional y por supuesto al desarrollo científico nacional. Surgido como una respuesta simple y dogmática a la crisis de los 60-70, este mito tiene su dogma de fe en la existencia de dos entidades esenciales, opuestas, coherentes por sí mismas, compactas y autónomas: el mercado y el estado. En vez de considerar las múltiples comunicaciones entre uno y otro, sus movimientos simultáneos tanto en el crecimiento y desarrollo como en las crisis, estancamientos y retrocesos, la infinidad de controversias al interior de ambos, sus juegos de alianzas y de pugnas, considera todo el movimiento como una agonía entre dos actores, uno del lado bueno y otro, por supuesto, del lado demoníaco.

En los albores de este mito –1981– Mario Góngora publicó su obra Ensayo histórico sobre la noción de estado en Chile en los siglos XIX y XX, para defender el rol del estado en la formación de la nación y cuestionar sus fragilidades democráticas. Ante este alzamiento contra el dogma, Góngora recibió un par de respuestas


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de Arturo Fontaine y Gonzalo Vial, defendiendo la doctrina de fe y denigrando al hereje.

Cito a Góngora por justicia histórica, pero además porque en su libro señala el rol de la educación en la formación de una red nacional. Junto con los ferrocarriles (“El ferrocarril es casi la historia’’ Agustín Venturino citado en [11]), la formación de los correos y las carreteras. Que estado y mercado son parte de la formación de redes, resulta evidente cuando se recuerda el rol de la misión Kemmerer en los años 20 en la constitución del Banco Central, institución sin la cual no se puede hoy pensar un mercado nacional. Los mercados y las instituciones estatales constituyen redes heterogéneas, en pugnas y tensiones, con demandas de coherencia y de resultados, sujetas a las marcas historicistas y al devenir azaroso, abiertas, construidas ni siquiera de una vez y para siempre, sino organizaciones que diariamente requieren recomponerse, enlazarse, someterse a reglas metrológicas para estabilizar sus objetos.

La educación es una de esas metrologías básicas, que construye estándares a lo largo del espacio, entregando los contenidos comunes sobre los cuales podemos trabajar en forma coordinada. Si esa metrología considera la actividad experimental, con laboratorios desplegados a lo largo del país, con profesores capaces de poner en acción los logros técnicos, capaces de formalizarlos en una ecuación, una matriz de datos, una tabla, un gráfico, un paper, entonces resulta una red científico-técnica en la que pueden circular libremente los objetos técnico-científicos, contribuyendo a la innovación, la experimentación, la invención, la recreación. Si esa red tiene bloqueos, segmentos excluidos, si no considera la democracia como uno sus fundamentos, si posee asimetrías en equipamiento y en capacidad, si hay zonas de la red desconectadas, si se hablan diferentes idiomas sin capacidad de traducción, entonces la red está dislocada y sus resultados son magros, como los que tenemos entre manos.

en concLusIón

La educación nacional requiere incentivar el ejercicio de la investigación científica. Y la actividad técnica y el uso de objetos técnicos. El establecimiento de separaciones dicotómicas entre “natural’’ y “social’’,

entre ramos científicos y ramos humanistas, la pobreza y atraso de los laboratorios, bibliotecas, talleres, acentúan el rol marginal de los objetos técnico-científicos en la educación. Carencias materiales que obstaculizan la creatividad, el trabajo cooperativo, la productividad intelectual, la constitución de un mundo común y el despliegue de reglas democráticas de convivencia.

ReFeRencIAs

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aCtUaliZaCiÓN

Salud, energía, clima y contaminación. ¿dónde estamos en agosto 2011?

Update of the subject of health, energy, climate and pollution in chile, august 2011

Dr. Carlos Montoya Aguilar1

Resumen

En continuación de la serie de artículos sobre el tema publicados en CMS, comenzando en 2005 (1-11), se presenta ahora una recopilación sistematizada de los episodios y verdaderas historias ocurridos hasta ahora en 2011. Ellos son:– sobre la energía nuclear, el desastre de Fukushima y las repercusiones en el mundo y en Chile;– sobre las fuentes contaminantes, la lluvia de anhídrido sulfuroso caída desde la fundición de cobre en Ventana sobre lo niños

de La Greda (Puchuncaví);– respecto a la emisión de gases de invernadero, la reanudación de las faenas para completar la central a carbón Campiche

(Puchuncaví); y– la autorización otorgada a la Central proyectada en la Hacienda Castilla, que usará principalmente carbón;– la autorización al proyecto de HidroAysen, basado en cinco grandes represas en la Patagonia chilena.Se citan las pruebas crecientes del cambio climático debido a la emisión de gases de invernadero en el mundo y en Chile; y se mencionan los avances referentes a las fuentes de energía limpias y seguras, aun subutilizadas en Chile.Finalmente, se pone en evidencia la ausencia en nuestro país de una política de estado relativa a la energía y a su relación con el cambio climático y con la salud y la vida, ausencia que se manifiesta además en que Chile tiene los precios de electricidad más altos de América Latina.

Palabras clave: ambiente y salud; energía nuclear; fuentes contaminantes; cambio climático; grandes represas; ineficiencia energética; ausencia de política energética

Abstract

A series of papers have been published on the subject in Cuadernos, starting in 2005 (1-11). A systematic compilation of events in 2011 and until now, is here presented:– regarding nuclear energy, the characteristics of the disaster in Fukujima and its repercusions in the world and in Chile;– regarding polluting sources, the spray of SO2 fallen on the children of La Greda;– concerning the emisión of greenhouse gases, the permission granted for resumption of work on the large coal based electric

plant at Campiche, and– the approval given to the huge coal based project in Hacienda Castilla (Atacama)– the authorization of HidroAysen project, consisting of five large dams in the South of Chile.Some of the latest manifestations of anthropogenic climate change in the world and in Chile are mentioned and, confronting those, the possibilities open for the immediate use of clean and safe sources of energy, which abound in Chile.The issue is raised of the absence, in our country, of a government policy for energy, that takes into consideration its relationships with climate change and with the consequent risks for health and life as well as with the excessive price paid for electricity in this country.

Key words: health and environment; nuclear energy; polluting sources; climate change; great dams; energy inefficiency; lack of government policy on energy.

1 Professor of Public Health, University of Chile. Address: [email protected]

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Dr. Carlos Montoya Aguilar

FukushImA

El sábado 11 de marzo de este año un terremoto de grado 8,9 (Richter) sacudió a Japón y en ese día y los siguientes los seis reactores General Electric de la central nuclear de Fukushima presentaron daños que variaron desde el sobrecalentamiento hasta explosiones, incendios y derrumbe de los muros. El nivel de radioactividad en la zona llegó a 400 milisieverts por hora. [La exposición a más de 100 milisieverts al año puede provocar cáncer]. Una semana después la Agencia Internacional de Energía Atómica (AIEA) advertía aumento de la radioactividad en un área de 20 km de radio. El 21 de marzo el gobierno declaró que cerrará y desmantelará la central, proceso que durará 10 a 20 años, será muy costoso y dejará aislado al lugar; pero antes debía controlar las fugas y las altas temperaturas que desestabilizan a los peligrosos núcleos de uranio y plutonio; se esperaba que los reactores se apagaran en enero de 2012.

Con motivo de la catástrofe de Fukushima, se recordaron otros accidentes nucleares: Three Mile Island, EEUU 1979; Erwin, EEUU 1979; Tsuruga, Japón, 1981; Tchernobyl, Ucrania,1986; Windscale, UK; Tomsk, Rusia, 1993; Tokaimura, Japón, 1999; Mihama, Japón, 2004; Kashiwazaki, Japón, 2007; Tricastin, Francia, 2008; Shenzhen, China, 2010.

A esto nos referimos cuando pedimos fuentes de energía seguras: la nuclear no es segura para la salud de las personas ni es segura respecto a la continuidad de su producción ni a la estabilidad de la economía.

El 3 de junio médicos suizos “por una responsabilidad social” y “a favor del ambiente” dirigieron una cata abierta a sus parlamentarios, titulada “Energía atómica y riesgos para la salud”. Entre otras advertencia, incluían: la incidencia de leucemia se duplica en niños que viven en un radio de 5 Km de una central nuclear; la mortalidad por cáncer de los trabajadores de las centrales nucleares es más alta que en la población general no irradiada; en caso de accidente nuclear, la contaminación en gran escala y a largo plazo con radio nucleídos aumenta el riesgo de cáncer, de trastornos metabólicos, de enfermedades de la sangre, de alteraciones genéticas, de malformaciones congénitas y de mortinatalidad.

A fines de marzo, 300 operarios que trabajaban en el control de Fukushima concluían que “su única posibilidad es la muerte en el corto o mediano plazo...estamos en el infierno”.

La canciller de Alemania, Angela Merkel, dijo al parlamento, el 17 de marzo, que haría desconectar las 7 plantas nucleares más antiguas, de las 17 que tiene el país, para verificar su estado de seguridad. “Cuando en un país como Japón lo que parece imposible se vuelve posible, cambia la situación... la catástrofe es apocalíptica”. Gran parte de la población alemana se opone a las centrales.

En junio, el gobierno de Rusia, donde hay 10 centrales nucleares con 19 reactores en operación, manifestó preocupación por su seguridad; y Noruega pidió el cierre de las más antiguas y más cercanas a su frontera.

El 14 de julio, a 4 meses del sismo, el premier Naoto Kan declaró que su país debe concentrarse en energías como la solar, eólica y biomasa y depender menos de la nuclear.

Francia es un país excepcionalmente dependiente –en un 74%– de la electricidad de origen nuclear. El Presidente se declaró partidario de seguir usando esta fuente; pero el ministro de energía anunció un estudio sobre la matriz energética al 2040 y al 2050, donde se incluyen escenarios de total abandono de las centrales atómicas y de su reducción a la mitad. La ministra de energía anunció que se controlarán los 58 reactores de las 19 centrales nucleares civiles, la mayoría de los cuales tiene 30 años de antigüedad.

El gobierno de Suiza ha decidido que las cuatro centrales atómicas del país no serán renovadas y que en 2020 dejarán de comprar electricidad de origen nuclear a Francia. Dos tercios de la población se opone al átomo y está dispuesta a pagar más por la electricidad, para facilitar su eliminación. Ya en 1996 el cantón de Ginebra influyó en que Francia cerrara la Central Super Fénix de Creys-Malville; y actualmente se opone al proyecto francés de abrir un depósito de desechos radioactivos a 70 km de la frontera suiza y a 40 km de Lyon.

En contraste con estas tendencias, el gobierno conservador del Reino Unido anuncia que pondrá


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fin a la moratoria nuclear votada anteriormente por la población, invirtiendo USD 160 mil millones en 8 centrales que reemplazarán a las que quedarán obsoletas en el 2025. También el premier Berlusconi ha decidido volver a construir plantas nucleares en Italia, pese a las protestas populares y a un plebiscito anterior.

Desde la misma semana del sismo de Japón, aparecieron en la prensa nacional declaraciones de científicos y voceros oficiales norteamericanos, rusos, mexicanos e ingleses, minimizando el desastre de Fukushima: no va a haber muchos casos fatales de cáncer; no existe riesgo de exposición masiva a radiación; ningún país puede renunciar a la energía nuclear; la energía nuclear sigue siendo segura; el impacto ha sido pequeño. Las fuentes chilenas con acceso a prensa escrita se alinearon del lado de la energía atómica. Siete días después de Fukushima, el título principal de un diario rezaba: “Científicos aseguran que en Japón no habrá una catástrofe nuclear”. Y publicaba un largo artículo de un novelista peruano en apoyo de lo nuclear y en que acusa que las informaciones sobre la gravedad de Fukushima son falsas. Y en la misma fecha, con la presencia en Chile del Presidente Obama, ambos gobiernos firmaban ”un acuerdo de cooperación para el desarrollo nuclear” que uno de los mayores empresarios nacionales calificó de ”inteligente”. Y el ministro de minería y energía dijo en ese acto que no se puede tener una “visión medieval” respecto a como Chile avanza hacia el conocimiento y aprendizaje de las tecnologías asociadas a la energía nuclear. El Presidente del Senado objetó: “la energía nuclear es del siglo XX, nosotros queremos estar en el siglo XXI”. El Presidente de Chile justificó la firma de ese acuerdo en los siguientes términos: “es un convenio... a favor de la vida y de la protección de la salud de los chilenos”. Es verdad que ya se habían rubricado convenios similares con España, Argentina, Rusia, Corea, China, Francia, UK. Y que se firmarán otros con Brasil y Canadá.

Texto de una pequeña rúbrica publicada el 3 de agosto: “la firma nipona Tepco, operadora de la central nuclear Fukushima, detectó ayer diez mil milisieverts/ hora de radioactividad entre los reactores 1 y 2. El Ministerio de Ciencia nipón explicó que si una persona se ve expuesta a tal nivel de radioactividad fallecería en un plazo de una a dos semanas”. Y en toda la zona se seguían

registrando altos niveles de radioactividad. Ochenta mil personas habían sido desplazadas a lugares más seguros. Otro breve texto, del 17 de agosto: “Casi tres cuartos de los 54 reactores nucleares de Japón están actualmente fuera de servicio por mantenimiento o por medidas de seguridad”.

“Expertos” y consultores argumentan que: 1) Chile necesita superar la pobreza y alcanzar el desarrollo 2) por lo tanto debe crecer mucho económicamente 3) para ello necesita mucha más energía (en 2030 casi el triple de la potencia actual); 3) si no es el átomo, será el carbón, porque “recursos hídricos significativos no quedarán ya a mediados de la próxima década” y “a largo plazo la única solución para Chile es la energía atómica”;4) el carbón es barato pero genera cambio climático y contamina y podría de todos modos encarecer si no se produce electricidad nuclear; 5) el gas y las energías renovables no convencionales (ERNC) son caros, aunque podrían bajar de precio si se aplica un impuesto al CO2. Pasan por alto: a) que para superar la pobreza lo que hay que superar es la desigualdad; b) que el crecimiento económico no necesita un aumento paralelo de consumo de energía si hay eficiencia energética y desarrollo forestal masivo en las cordilleras; c) que Chile tiene alternativas limpias y seguras para producir y aún exportar electricidad, cuyas tecnologías son las que debemos aprender y desarrollar; d) que la tecnología nuclear tiene muchos otros riesgos y costos que los que aparecen a simple vista, especialmente siendo Chile un país sísmico y que requiere no destruir el potencial humano, turístico y pesquero de sus costas (donde necesariamente se instalarían las plantas nucleares); e) que la discusión no tiene sentido si no hay una disposición a formular y ejecutar una política energética dirigida por el estado (ver Notas a).

LA gRedA

El 22 de marzo de este año 2011 una nube de gas con anhídrido sulfuroso emanó de la planta de ácidos de Ventanas –propiedad de la compañía estatal del cobre (Codelco)– y cubrió el vecino pueblo de La Greda. Los 33 niños de la escuela y sus profesores necesitaron atención médica y tres de ellos quedaron hospitalizados.

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La Corte de apelaciones de Valparaíso ordenó paralizar la División Ventanas de Codelco; pero la empresa afirmó que lo ocurrido era un hecho puntual y accidental ya superado. Dos días después el Ministro de Salud se hizo eco de esto, declarando que “Codelco ha garantizado que esto no volverá a ocurrir...” y el Ministro de Minería dijo que “el cierre de Codelco es materia de la compañía y no del gobierno”. En junio, la empresa anunció que adelantaría mejoras tecnológicas de la fundición, a un costo de USD 600 a 800 millones, para reducir el daño ambiental. En la escuela de La Greda se hallaron compuestos de arsénico y de cobre que provendrían más bien de las termoeléctricas vecinas, de Aes Gener y de Endesa, las cuales por quemar carbón y petcoke serían además fuentes de SO2, NO2 y níquel. A ello se suman los acopios a cielo abierto de petcoke y de concentrados de cobre en las canchas de Puerto Ventanas.

La Intendencia de Valparaíso encargó a una Universidad que realizara exámenes toxicológicos de la población de La Greda. En julio se informó el hallazgo de plomo y arsénico en los escolares, a niveles considerados no peligrosos; pero se diagnosticaron síntomas de déficit atencional en 34 escolares y de afecciones respiratorias en 40. de los 127 examinados. La escuela se trasladará en diciembre de este año un lugar más alejado; los apoderados, sin embargo, plantean el traslado de todo el poblado de 1.300 habitantes.

Este episodio no fue inesperado. En 1985 se encontró arsénico en el pelo de 151 trabajadores y habitantes del área; en el 60% de ellos el nivel estaba en exceso de la norma nacional de 100 microgramos por litro, lo cual indicaba una intoxicación crónica que podía causar cáncer y otras enfermedades. Los investigadores estimaron que la recuperación del suelo de la comuna tardaría 500 años. En 1992 se declaró a Ventanas “zona saturada de SO2 y PM 10” y se inició un plan de descontaminación que ha reducido la emisión de SO2 desde 400.000 toneladas anuales a 7.000 toneladas en 2010, según Codelco. Se había recomendado limitar el ingreso de nuevas industrias a la zona; pero en diez años se han triplicado; tres centrales carbón están aprobadas y otras dos están en trámite. El parque industrial de Ventanas crecerá en 600 hectáreas en los próximos años.

El 31 de agosto, mientras se cerraba este número de Cuadernos, una “nube tóxica” afectó a niños y adultos de cinco colegios de la localidad de Quintero, en la misma bahía en que están Ventanas y La Greda. Las estaciones de monitoreo comprobaron un alza de la concentración de SO2, la cual llegó por algunos minutos a niveles mucho más altos que lo que fija la norma; pero, según la Ministra del Medio Ambiente, por su corta duración, no se considera que haya existido una violación de dicha norma (ver Notas b).

cAmPIche

La historia de La Greda converge con la historia más reciente de la central a carbón Campiche, en la misma comuna de Puchuncaví, cabeza de un grupo de antiguos balnearios. La empresa norteamericana Aes Gener, que figura en publicaciones anteriores de esta serie, empezó a construir una generadora eléctrica a carbón de 270 MW en un sitio que, en parte, no estaba destinado a uso industrial. Por decisión judicial, y a despecho de los empeños del poder ejecutivo, la Corte suprema decretó la paralización de la obra. Pero 21 meses después, en abril de este año, la empresa, gracias a un cambio en la norma legal, pudo reiniciar la construcción, con la perspectiva de operar a partir del 2013 (ver Notas c).

centRAL hAcIendA cAstILLA

Sin embargo, Campiche y sus hermanas a carbón de la misma zona, y otras similares a lo largo del país, son enanas si se las compara con el proyecto de la Hacienda Castilla, en Atacama. Serán 4 plantas a carbón y dos a petróleo, para una potencia total de 2.200 MW y una inversión de USD 4.900 millones, decidida por un multimillonario brasileño, E. Batista. El carbón se importaría de Colombia.

En este mismo año 2011, tan pródigo en noticias que afectan a la salud y la vida, desde el ángulo de la energía, la Comisión de Evaluación Ambiental de la Región de Atacama aprobó la construcción de la Central Hacienda Castilla. Como en el caso de Campiche y otras centrales a carbón, la aprobación fue precedida de un proceso de peculiares características. En efecto, la decisión había sido suspendida el 19 de enero del 2010 a causa de la


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calificación de contaminante, que le había asignado al proyecto la Seremi de Salud, Pilar Merino. El 7 de julio de ese año, un nuevo Seremi de Salud, Raúl Martínez sustituyó esa clasificación por la de “molesta”. Luego de un recurso de protección presentado el 26 de julio por el empresario G. Domínguez, esta modificación fue juzgada ilegal y arbitraria por la Corte de Apelaciones de Copiapó, con respaldo de la Corte Suprema, el 15 de noviembre. El 1º de diciembre, la Comisión Regional de Evaluación ambiental suspendió la evaluación, a 2 días del término legal de su trámite (180 días), término que hubiera significado el rechazo del proyecto. El 10 de febrero del 2011, Domínguez depuso su oposición al proyecto, contra la aceptación por Batista de ciertas condiciones. El 15 de febrero del 2011 un nuevo Seremi de Salud, Nicolás Baeza, recalificó el proyecto, de “contaminante” a “molesto”. El 25 de febrero, despejados estos obstáculos, la Comisión autorizó la Central, cuya primera unidad podría comenzar a operar en 2016, sujeto al logro de contratos de largo plazo.

En el mes de mayo de 2011 la Comisión de Evaluación Ambiental de Tarapacá aprobó los estudios de impacto ambiental (EIA) de las centrales a carbón Patache y Pacífico, que suman 460 MW y USD 900 millones. Contra ambas centrales existían resoluciones de la ex Comisión Regional del Medio Ambiente (Corema), fundadas en el perjuicio que se ocasionará al turismo y a la pesca. La comisión Nacional del Medio ambiente revirtió esas resoluciones, con los argumentos de las necesidades de la empresas mineras y de la existencia de una crisis energética en la región. En julio entró en régimen comercial la Central Andina, y pronto entraría Hornitos, ambas de E-CL y a carbón, con una potencia total de 300 MW; reemplazan un 15% de la demanda del sistema interconectado del norte grande (SING), antes suplida por Diesel y GNL, “que son mucho más caros” (ver Notas d).

cAmbIo cLImátIco

El año 2010, el Presidente había pedido a la empresa Suez trasladar el proyecto de construcción de la Central a carbón Barrancones, de 500 MW, desde la localidad de Huasco, con el fin de proteger una zona adyacente de turismo marítimo. Suez aceptó, pese a que no se siguió

el trámite regular de calificación ambiental. Ni en este caso, ni en el de la Hacienda Castilla, ni en ningún otro de similares características se invocó la emisión de gases de invernadero, que debía sin duda constituir la causa principal de rechazo a nuevas centrales termoeléctricas y en particular a las que operarán con carbón.

En efecto, el continuo aumento de la emisión de gases de invernadero y de su consecuencia, el cambio climático por calentamiento global, acumula en este año una nueva suma de evidencias. A nivel mundial, se constata que el aumento de la temperatura de los océanos, unido a su acidificación por el CO2, a la pesca excesiva y a los fertilizantes percolados, está creando condiciones similares a las que determinaron cinco grandes extinciones de especies marinas en los últimos 500 millones de años. Ocho países que ejecutan el Programa de Monitoreo y Evaluación del Océano Ártico informaron que el nivel de los océanos aumentará entre 90 y 160 cm hacia el 2.100, estimación que supera a las del Panel Internacional sobre Cambio Climático (PICC), que van desde 18 hasta 59 cm pero que no consideran la aceleración del derretimiento de los hielos polares. Más de 160 tornados y violentas tormentas devastaron diez estados del sureste de EEUU en abril, dejando al menos 284 muertos. A fines de agosto, el huracán Irene, calificado como “histórico” por el Presidente Obama, obligó a evacuar a 2,3 millones de habitantes de diez Estados de la costa Este de EE UU, incluyendo a Nueva York. En Francia, el gobierno estima que la sequía de este año, la peor desde 1976, “es la primera de la era del calentamiento global” y da pie para prever una reducción del 30% de precipitaciones hacia el 2090; ello ha inducido a adelantar la presentación de un “Plan Nacional para la Adaptación al Cambio Climático”, con 230 medidas para este quinquenio, entre las cuales la primera es reducir las emisiones causantes del calentamiento, seguida del ahorro en un 20% del consumo de agua hacia el 2020 y de la vigilancia de los agentes y vectores de enfermedades.

Por su parte, Chile emite 80 millones de toneladas de CO2 al año, lo cual podría triplicarse hacia el 2030. Investigadores de la Facultad Tecnológica de la Universidad de Santiago calcularon que en esta ciudad la temperatura de fines del siglo habrá aumentado entre 3 y 4º C y las precipitaciones habrán disminuido

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en 40%, por lo que recomiendan reforestar las laderas de la cuenca, construir pequeños embalses en la precordillera, regar por goteo y construir edificios con paredes cubiertas de vegetación. Ya en 2010 hubo “una dramática sequía en la extensa zona que va desde Coquimbo a Maule, con la consecuencia de que varios embalses de riego se secaron y otros caudales tuvieron un descenso crítico”, según el ministro de obras públicas. También se hacen más extremas las temperaturas estacionales: el calor del verano y el frío invernal. El promedio de las mínimas de los 4 primeros días de invierno fue 0º C en 2007 y ha sido de 0,3º C en este año 2011, con -4,7º C el 26 de junio. En el norte del país, un temporal de viento, lluvia y nieve dejó 21 000 afectados en julio, obligando al cierre de dos grandes minerales; días después, el fenómeno recrudeció, dejando seis mil casas anegadas y causando el cierre de tres pasos fronterizos, dos aeropuertos y una carretera. En julio y nuevamente en agosto, las nevazones excepcionales hicieron que dos regiones, Lonquimay y Magallanes, fueran declaradas zonas de catástrofe. Las reacciones se dan en el medio financiero, con el auge del comercio de bonos de carbono, unido a proyectos de ERNC y de reforestación.

En abril se realizó en Bangkok una reunión previa a la cumbre que habrá en noviembre en Sud África: los avances eran escasos, como en cumbres anteriores convocadas por Naciones Unidas. La situación ha llevado a formular propuestas de “geoingeniería” muy criticadas por ser poco viables, muy caras y conducentes a renunciar al combate contra las fuentes de gases de invernadero; en una reunión del PICC realizada en Lima en junio, se presentaron como propuestas: la colocación en órbita de espejos gigantes, la diseminación de aerosoles sulfurosos que reflejen calor, la fertilización de los océanos, cubrir los océanos con color blanco, manipular genéticamente los cultivos para aclarar su color, fabricar aparatos captadores y sepultadores de CO2 (ver Notas e).

LAs Fuentes LImPIAs y seguRAs

La única solución razonable para el calentamiento global es la sustitución rápida de las fuentes energéticas causantes por otras limpias y seguras. En la evaluación

de estas fuentes es necesario tener en cuenta que su desarrollo debe ser planificado a escala nacional y aprovechando la complementariedad entre unas y otras; y recordar que en el caso de la energía eólica, de la geotérmica, de la solar y de las hidráulicas de pasada, los errores –si los hay– serán más fáciles de corregir que los accidentes atómicos o los de grandes represas; también será más económico el desmontarlas al final de su vida útil.

En conjunto, habrían operado en Chile, en el 2010, 28 proyectos de ERNC, que generaron el 3% de producción total de electricidad: 1350 GW/h, que corresponde a aproximadamente 360 MW de potencia. La más desarrollada y la más económica, a la fecha, es la eólica. En diciembre del 2010, una empresa española, Ener Renova, ingresó la Declaración de Impacto ambiental (DIA) por un parque eólico de 75 MW y USD 165 millones de inversión a construirse en la Comuna de Llanquihue; y en este año se da cuenta del nuevo proyecto Parque Eólico de Chiloé, con 112 MW de potencia y USD 235 millones de inversión (empresa Ecopower), presentado el 1º de agosto al sistema de evaluación ambiental (SEA) de la región. En mayo del 2011 el gobierno entregó las bases de la licitación de dos terrenos fiscales, en Sierra Gorda I y en Taltal, para parques eólicos que aportarán entre 40 y 100 MW de potencia; hubo 41 interesados, los cuales tenían plazo hasta julio para presentar las ofertas económicas; se estaban preparando las bases para licitar otros dos sitios, en Sierra Gorda II y en Calama Noroeste.

En todos los países desarrollados y emergentes, los gobiernos locales y las empresas productoras de electricidad compiten entre sí por la ocupación de los terrenos para parques eólicos, por la tecnología y por los subsidios oficiales. En Suiza, este desarrollo resulta rentable para los propietarios y los gobiernos locales; genera menos ruido que el de la circulación automotora y se integra bien al paisaje, a diferencia de las torres de la electricidad y las antenas de radiotrasmisión. Dinamarca, Alemania, España, Portugal son otros países que generan una proporción sustancial de su electricidad mediante energía eólica. En América Latina se anuncia que Brasil sumará, al año 2014, más de 6 mil MW de capacidad basada en energía eólica, con una inversión de USD 12 mil millones.


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En cuanto al desarrollo de la geotermia, en mayo de este año se informa de “un proyecto por USD 180 millones, de la Empresa Nacional de Petróleo (ENAP) en conjunto con la Empresa Nacional de Electricidad de Italia (ENEL) para levantar el mayor complejo energético del país a base de geotermia” pero el sentido de la noticia se refiere a que ENAP, es decir, el estado chileno, se retira de este emprendimiento, así como también de otras sociedades de geotermia en las que había hecho inversiones, y ello posiblemente con el fin de emplear los recursos en buscar gas en Magallanes, actividad que ha llevado antes a cuantiosas pérdidas.

Hay acuerdo general en que Chile tiene un futuro muy promisorio en la producción de energía solar; las tecnologías respectivas están aún en desarrollo, pero avanzan y, en particular, los paneles fotovoltaicos podrían masificarse en Chile como ya ocurre en otros países, si se facilitara el ingreso de esta electricidad a la red central. Hoy se difunde la tecnología más simple de los colectores solares, para uso en viviendas. En el presente año se da cuenta del proyecto “Atacama Solar”, cerca de Pica, que llegará a 250 MW de potencia, con una inversión de USD 773 millones; y MPX (Batista) informa el 17 de mayo que busca invertir USD 400 millones en un proyecto de energía solar de 200 MW en el desierto de Atacama. En el plano internacional, hay ya un parque solar de 70 MW en Rovigo, Italia; uno de 36 MW en Les Mees, Francia; en Tailandia hay un proyecto de 500 MW para 2022; en California, uno de mil MW y USD 6 mil millones; en Marruecos, uno de dos mil MW para el año 2020.

Otra fuente limpia y segura que se utiliza ampliamente en Chile es la de los ríos. Desde la Comisión Nacional de Riego se adelantó en junio de 2011 la noticia de que los embalses agrícolas y los canales de regadío repartidos entre Atacama y Araucanía podrán aportar 860 MW de potencia; el gobierno ha priorizado seis proyectos por USD 906 millones, para una capacidad de 108 MW (ver Notas f).

HIDRoAySEN

En Chile, la fuente más antigua de energía eléctrica es el agua corriente de los ríos, junto a los cuales se han construido muchas “centrales de pasada”. Son limpias,

seguras y, en general, de baja potencia. A mediados del S. XX se introdujeron algunas plantas hidroeléctricas de mayor potencia, que utilizan el agua acumulada en embalses. Estas no son seguras y se parecen en esto a las centrales nucleares. En uno de los diarios suizos más serios se leía, en junio del presente año, lo siguiente: “Un terremoto de grado 7 o más haría saltar las represas alpinas y habría una ola que barrería todo a su paso. Por lo tanto, las razones para salir de la energía nuclear valen también para la energía hidráulica (de embalse). Subiría el costo de la electricidad, habría cesantía, bajaría el nivel de vida ....” El 5 de mayo del presente año, la Comisión de Evaluación Ambiental (CEA) de la Región de Aysen aprobó el Proyecto llamado HidroAysen, que contempla cinco represas, una inundación de 5.910 has, una potencia de 2.700 MW y una inversión de USD 3.200 millones. Es el principal proyecto de Endesa-Enel, que está asociada para este negocio a la empresa chilena Colbún. A fines de este año la empresa ingresará a trámite ambiental la línea de trasmisión, que tendrá una longitud de más de 2 mil km, 3.800 torres, un costo adicional de USD 4.300 millones y el requerimiento de 23 mil has. de terrenos pertenecientes a miles de propietarios, así como a reservas y monumentos nacionales. El proyecto total entraría en funciones en el 2025. La discusión del impacto ambiental había durado varios años, con numerosas observaciones de parte de las agencias oficiales pertinentes, y con fuerte oposición de la sociedad civil (Patagonia sin represas). Hubo muestras de repudio –reprimidas– en todo el país. Finalmente, el gobierno actual, a través del ministro de energía, L. Golborne, se manifestó a favor del proyecto antes de la votación de la CEA, entidad formada enteramente por funcionarios del estado. Dijo el ministro: “son decisiones necesarias y para eso fuimos electos....si no enfrentamos el tema energético, no tendremos energía; para tener una potencia de 2.700 MW con energía solar se necesitarían 600 km2 y para tenerla con eólica, mil km2” (ignoró que estas superficies permanecen abiertas para otros usos). Antes de la votación de la CEA, también el ministro del interior se había declarado a favor de la aprobación; y también antes de dicha instancia, el Presidente ”visó el diseño que se implementará para contener las críticas de la oposición”. Además, como hizo notar El Mercurio el día 10 de mayo, recordó que se habían pronunciado a favor de HidroAysen, en el 2008, los ministros del gobierno anterior, Pérez Yoma, Bitar y Tokman.

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Por su parte, Energía Austral, filial de la empresa suiza XStrta tienen en trámite el EIA de tres grandes represas, también en Aysen, y espera obtener la aprobación en el primer semestre del 2012. Compartirían terrenos para la línea de trasmisión a lo largo de 600 km del trazado de HidroAysen. El gobierno, por su parte y a través de su Comité de Inversiones Extranjeras, llamó el 11 de mayo a inversionistas a participar en la construcción de la línea de trasmisión de HidroAysen, por USD 3.800 millones, cuyo inicio está previsto para 2014 o 2015 (ver Notas g).

LA eLectRIcIdAd más cARA. LAs utILIdAdes. LA IneFIcIencIA.

La electricidad consumida en Chile es una de las más caras del mundo, a pesar de que las dos fuentes principales, el agua y el carbón, son las más baratas posibles. Se da la paradoja de que un argumento de quienes propugnan más carbón y más represas es que con ello bajarán esos altos precios. Aún cuando ese descenso fuera efectivo, no compensaría en modo alguno el alto costo para el ambiente y la salud. Empresarios y consultores del sector dan la cifra de USD 260 por MW/h, precio al cual se habría llegado en marzo de este año. Las misma fuentes, al mismo tiempo, declaran que “HidroAysén podría vender el MW/h en USD 50 en vez de los USD 90 por MW/h que cuesta el carbón o los USD 220 que cuesta el Diesel.” Se hace difícil compatibilizar esta información con el precio global de USD 260 alcanzado en marzo, o con el precio marginal (para compras spot) de USD 224, logrado en abril, gracias a las primeras lluvias, que permitieron reducir el uso del petróleo. En este mismo mes, el carbón y el gas cubrieron el 55,6% de la generación de electricidad en el país; el agua, el 33,2%, y el diesel, el 11,5%. En junio, el carbón cubrió el 36,5% de la generación. En julio, a causa de nuevas lluvias, que llevaron a la hidroelectricidad a representar el 41% de la generación, y del uso de gas natural licuado, que cubrió el 25% del consumo, el precio marginal se ubicó en USD 196, todavía un 29% más alto que el del mismo mes del año. Hay algo que no encaja, y una parte de la explicación está sugerida en la noticia de que hay “acuerdos vigentes con el pool de consumidores del gas procedente de las gasificadoras de Quintero y Mejillones” lo cual llevó al ministro de energía a gestionar que estas plantas “se abran a más

actores”. Lo que la Cía. Suez (E-CL) estaba “estudiando era exportar gas de Mejillones a Argentina!”. En un plano similar, se reveló en julio que el Panel de Expertos Eléctricos (especie de tribunal en la materia) determinó que “se debe exigir a las generadoras que declaren la verdad a sus clientes (Codelco y las grandes mineras privadas) acerca del precio que pagan por sus combustibles (como el gas natural licuado), ya que actualmente hacen que ese costo aparezca elevado artificialmente en un 30%”. Para evaluar el régimen económico de la electricidad en Chile, hay que conocer las utilidades obtenidas por las empresas generadoras y distribuidoras, las cuales constituyen un verdadero oligopolio. En mayo, el presidente de Endesa España (de propiedad de la italiana Enel) declaró que Chile produce las mayores utilidades para la compañía en América Latina: 1 085 millones de euros en el 2010. Otra empresa, Enersis, tuvo $96.000 millones de ganancias en el primer trimestre del 2011 (aproximadamente USD 800 millones anuales), ganancias que debió a Chile y Perú, ya que cayeron en Argentina, Brasil y Colombia. Al otro extremo de la cadena, una analista de Bice Inversiones señala que “la baja del costo marginal no tiene impacto en las tarifas residenciales, las que son establecidas en contratos de largo plazo entre distribuidoras y generadoras...” (ver Notas h).

¿eL PAPeL deL estAdo chILeno?

Frente a estos hechos y al futuro de los grandes problemas de la emisión excesiva de gases de invernadero, de la contaminación ambiental, de la carestía de la electricidad y de la presión por introducir lo nuclear y la grandes represas, ¿cuál es el papel del estado chileno? Una respuesta parcial es dada por el empresario chileno que terminó por llegar a un acuerdo sobre la central Hacienda Castilla (v.s.): “según él, el proyecto debía hacerse en Antofagasta y no en Bahía Salado, y que, en todo caso, respecto a Castilla, Batista tenía pleno apoyo del gobierno anterior y del actual y ¿qué medios tenemos los particulares para seguir defendiéndonos? A los pescadores locales se les prometió una casita....”. Otra respuesta la da el gerente de Methanex, empresa canadiense instalada en Magallanes, quien, al quejarse de la baja producción de gas en la región, dijo: “no entiendo por qué la región no abraza la idea de construir centrales eólicas”. Una dimensión diferente queda


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ilustrada por la reacción del ministro de energía luego de un viaje –con un grupo empresarial– a visitar plantas nucleares en Francia y Bélgica: volvió entusiasmado y como en esos día había ocurrido el terremoto en Japón, escribió en su twitter: “el gobierno japonés asegura que no hay fugas radioactivas, reactores apagados exitosamente”. El mismo día, el presidente se reunió con la Confederación de la Producción y del Comercio, donde “los empresarios expresaron su urgencia por ampliar la matriz energética con lo que fuera...” En mayo, en medio de las críticas por la aprobación del proyecto HidroAysen, el senador Horvath le preguntó al ministro de energía ¿por qué no se consideran los proyectos presentados al programa presidencial por más de 20 mil MW a corto y mediano plazo (sin mega-represas)?; la respuesta fue: “...los proyectos en Chile no los desarrolla el estado, en la Coalición (partidos de gobierno) se parte del principio de que esperamos que haya una iniciativa privada que lleve adelante proyectos viables en beneficio del país...” Anteriormente, el ministro había explicado que “...al año 2050 se requerirán 70 mil MW adicionales”, y el gerente de Energía Austral afirmó que había escuchado al ministro de energía decir que Chile necesitará 100.000 MW en el 2050 y como hoy tiene 16 mil MW, concluyó que “eso abre opciones para toda forma de generación” (incluso la nuclear). También en mayo, el periódico Cambio 21 había afirmado que “el cambio de Barrancones dejó entrever la proliferación de termoeléctricas”.

Batista, el millonario del proyecto Hacienda Castilla, junto con constatar que “el precio de la electricidad en Chile es muy alto y que podría bajar a USD 90 por MW/h gracias a su proyecto” opinó con franqueza: “...Hay falta de visión: el estado debe estar siempre ahí, a nosotros los empresarios no nos dejen 100% sueltos, un estado tiene que planificar y tener el control del desarrollo macro”. Acto seguido cuestionó a sus colegas, los empresarios sudamericanos, “por no invertir lo suficiente en el área social y medioambiental....hay una preocupación por sí mismos....pero no por la comunidad, una característica que los diferencia de los alemanes y los japoneses...de esta crítica no se salvan los empresarios chilenos ni los brasileños”.

La falta de gobierno en el campo de la energía es reconocida ahora por dos ex presidentes. A continuación del fallo favorable a HidroAysen, E. Frei declaró: “Chile tiene la energía más cara de América Latina y no tiene política energética ni planificación estratégica. Aquí los

proyectos se empiezan a discutir en el momento en que la empresa presenta el proyecto....Tenemos que desarrollar todo tipo de energías...cuando el ministro del interior dice que HidroAysen es la posición del gobierno, entonces la gente no cree en la institucionalidad...” En el mismo día, R. Lagos explicaba: “Todo proyecto energético debiera insertarse en una política general del gobierno que –en mi opinión– debe orientarse a expandir y hacer viables las energías renovables no convencionales. Hasta el momento, dicha política no existe, por tanto opera sólo el mercado, que propicia el uso del carbón....Es necesario conocer el caudal de agua que hay que reservar para eventuales cultivos agrícolas en la cuenca del Río Baker (que ocuparía HidroAysen)...porque, como consecuencia del calentamiento global, en Chile se está trasladando hacia el sur una cantidad creciente de producción agrícola...”.

Días antes de la autorización a HidroAysen, poco después de la reanudación de las faenas de Campiche, durante la preocupación por los niños de La Greda, etc., el ministro de energía nombró una “comisión asesora para el desarrollo eléctrico”, compuesta por catorce personas y presidida por don José Antonio Guzmán, ex gerente de la filial chilena de Aes Gener, empresa norteamericana dueña de la mayor parte de las centrales a carbón. Un movimiento más reciente del Ejecutivo consistió en cambiar al ministro de energía de su primera época a otro ministerio; el 18 de julio se nombró en su lugar a don Fernando Echeverría, empresario de la construcción; éste renunció el 21 de julio, por conflicto de intereses en el sector; lo reemplazó don Rodrigo Alvarez, quien ha comenzado por constatar, el 5 de agosto, que “nuestros costos son cerca del doble de países vecinos y superiores en 50% al de muchos países desarrollados” y por expresar el deseo de que las conclusiones de la comisión asesora –recién mencionada, y que tiene plazo a octubre de este año para informar– lleve a “acuerdos nacionales sobre la matriz energética para Chile” y a “reducir los costos de la energía, inyectando mayor competitividad a nuestros mercados”. Afirmó al mismo tiempo que “Chile tiene condiciones para producir energía limpia y renovable, desde la tradicional del agua hasta las posibilidades, por ejemplo, en geotermia, energía solar o eólica; con todo, ello no es suficiente y parte de nuestra generación deberá provenir de otras fuentes...(y existe) la imperiosa necesidad de promover la eficiencia

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energética a gran nivel, para alcanzar parámetros de países desarrollados”. En este último aspecto, el nuevo ministro tiene una tarea ingente ya que, a diferencia de California y otras regiones, el consumo de electricidad no se ha desacoplado en Chile respecto a la curva del crecimiento económico: en efecto, el consumo bruto ha subido continuamente desde 20.000 Gigawatt/h en 1993 a 55.000 GW/h en 2007; el alza se hizo más lenta en 2007-2010, permaneciendo poco por encima de 55.000 a 56.000 GW/h; y subió rápidamente desde el 2010 hasta llegar a 60.000 GW/h estimados para el 2011 (ver Notas i).

Lo que está en juego es, Ante todo, LA sALud y LA vIdA

No cabe duda de que se requiere una Política de Estado en Energía, basada en hechos y dirigida a objetivos de economía, independencia nacional y salud. De estos objetivos, el más trascendental, a largo y mediano plazo,

es el de la conservación de la salud y la vida. Quienes toman las decisiones, tienen la obligación de informarse. La prensa nacional contiene suficiente información, y el Colegio Médico de Chile, a través de Cuadernos Médico Sociales y de Vida Médica viene haciendo, en la medida de sus posibilidades, un aporte a la compilación y a la elaboración ordenada de los antecedentes.

Los organismos oficiales y los medios tienden a ignorar que, en cuanto a energía y cambio climático, el daño principal es para la salud. De ahí el papel fundamental que deben jugar los profesionales de la salud y todo el sector: Ministerio, Facultades de la Salud con sus maestros y estudiantes, Sociedades Científicas, y los médicos que son parlamentarios o directivos de partidos políticos.

Nos convocan a ello y nos dan el ejemplo, los colegas de diversos otros países.

Conflicto de intereses: ninguno.

NoTAS:

(Abreviaturas: EM, El Mercurio; LT, La Tercera; LS, La Segunda)

a) Fukushima.- Las noticias sobre la catástrofe nuclear que siguió al terremoto del 11 de marzo ocuparon a la prensa mundial cada día de este mes; con mucho menor frecuencia en los meses siguientes. En el artículo se citan literalmente las noticias aparecidas en El Mercurio y La Tercera, y una de La Segunda, del 15 de marzo, con los primeros detalles sobre la verdadera gravedad del accidente. Una faceta del fenómeno fue revelada por The Times (citado por El Mercurio el 17 de marzo): la Tokio Electric Power (Tepco) tenía un historial de malas prácticas desde 1975, las cuales pueden haber redundado en fallas del diseño en Fukushima; esto ya había sido hecho público en el 2002. La enumeración de accidentes nucleares anteriores –no completa– fue publicada en el Mercurio el 13 de marzo.

Luego de Fukushima, el Presidente Piñera hizo modificar el texto del acuerdo sobre energía nuclear con EEUU:

se acentuó el rechazo a las armas nucleares, se dio más énfasis a los conceptos de seguridad y de adquisición de conocimientos, y a lograr una combinación apropiada de fuentes ambientalmente inocuas (LT 20.03.11).

El novelista que publicó extensamente en favor de la energía nuclear es A. Vargas Llosa (LT 20.03.11).

De particular importancia fue la definición de la política de Alemania, formulada así por Angela Merkel: “queremos llegar lo antes posible a la era de las energías renovables, ese es nuestro objetivo” (EM 19.03.11) y su Embajador en Chile recordaba que en 2010 Alemania había definido lo nuclear como una “energía puente”, hacia el desarrollo de energías renovables (EM 29.03.11).

Argentina, que tiene una central atómica, Atucha I, planea echar a andar en este mes de septiembre Atucha II, de 745 MW, a orillas del Paraná y a sólo 115 km de Buenos Aires (Fukushima está a 270 km de Tokio). Esta segunda central se proyectó en 1981, se detuvo en 1990, en 2004 se decide reanudarla, con Franceatom


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y con una mecánica fabricada por Siemens hace más de 15 años; llevaban gastados USD 3 mil millones hasta 2007, cuando se reinició la construcción (EM 6.04.11). Brasil tiene dos plantas nucleares y una en construcción; la Presidenta admitió la posibilidad de cambios en este programa. El empresario brasileño Batista, a quien nos referimos por ser el dueño del proyecto Hacienda Castilla, ha declarado que “la energía nuclear es la muerte invisible, y además es cara” (EM 7.04.11). México tiene una central y se discute si ampliar o no este número. El Presidente de Venezuela ordenó paralizar los planes para el desarrollo nuclear (EM 19.03.11).

El 5 de junio se publicó el resultado de una encuesta sobre lo nuclear, efectuada en Suiza: el 67% está por la exclusión del átomo y el 65% está dispuesto a pagar más por la electricidad para facilitar aquello (20 Minutes.ch. 6.06.11). La carta de los médicos suizos está publicada en el diario Le Temps, del 4.06.11.

La noticia sobre los niveles mortales de radiación en Fukushima está en LT del 0.08.11; y la del 17 de agosto sobre la paralización de casi tres cuartos de los reactores japoneses aparece en La Segunda, 17.08.11.

Ver informaciones previas sobre la energía nuclear en Referencias (7) y (9).

b) La Greda.- El Sr. Jaime Chiang, ingeniero civil químico de la Universidad F. Santa María, doctor en ciencias de la Universidad de Louisiana, participó en cinco investigaciones realizadas entre 1985 y 1992: en ellas se encontraron metales pesados en el suelo y el agua de Ventanas (LT 02.04.11). En los últimos tres años las industrias de Ventanas han enfrentado 17 sumarios sanitarios (EM 25.07.11). La noticia de la segunda nube tóxica reciente emanada desde esa zona aparece en EM 01.09.11 y EM 02.09.12.

c) Campiche.- La historia de Campiche se encuentra en la referencia Nº 10 y su actualización en EM 28.04.11.

La perspectiva de multiplicación de centrales a carbón ha agudizado el interés por explotar unas minas en Isla Riesco, en la región de Magallanes, pertenecientes al grupo Angelini (Copec) y a Von Appen (Ultramar). Pese a una fuerte oposición, que se tradujo en 1200

observaciones al proyecto, el Comité de Ministros para la Sustentabilidad, presidido por la Ministra de Medio Ambiente, M.I.Benítez, y constituido además por Salud, Economía, Minería, Agricultura y Energía, lo aprobó, con algunas condiciones destinadas a proteger la biodiversidad (EM 13.08.11).

Ver información sobre las centrales a carbón en Chile en Referencia (9).

d) Central Hacienda Castilla.- El comienzo de esta historia se hallará en la referencia (9). La actualización para este año está principalmente en EM 26.02.11. A fines del 2010 una encuesta de la Fundación J. Guzmán había mostrado que el 65% de los chilenos opinaba que el presidente debía impedir la construcción de la Central Castilla y que el 88% apoyaba la prohibición de construir una central a carbón en Barrancones; el 77% estaba dispuesto a pagar más por la luz con tal de proteger el medio ambiente (EM 5.12.10). Las declaraciones de Germán Domínguez aparecen en un extenso reportaje de la Revista El Sábado, de EM.

Las compañías mineras están suficientemente seguras de que la Central Castilla será realidad. Así es que la Compañía de Acero del Pacífico desistió en marzo de 2011 de construir la Central Cruz Grande, a carbón, para 300 MW, cuyo trámite de autorización ambiental estaba ya muy avanzado, y que destinaba al suministro de electricidad para sus minas de hierro en Atacama (EM22.03.11).

Resulta de interés profundizar en la declaración de Batista de que en tres a cinco años más se llegará a capturar el carbono emitido, y que para esto colabora con Universidades de Brasil y de China (EM 07.04.11). En el Reino Unido, la tecnología de captura y entierro del CO2 emitido ya es obligatoria para las nuevas centrales a carbón; pero encarecerá el costo de ellas en 60% (LT 20.03.11).

e) Cambio climático.- Las evidencias internacionales más recientes sobre el cambio climático se encontraron en EM 29.04.11, EM 28.08.11, LT 4.05.11, en Le Temps (Ginebra) de 21.06.11 (amenaza de grandes extinciones), y en LT 21.07.11 (con la referencia al Plan Nacional de Francia). Ver evidencia anterior en Referencias (9-10).

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Las pintorescas propuestas de “geoingeniería” para “ganar tiempo frente al cambio climático” (enormes espejos en órbita, etc.) aparecen en Le Temps 21.06.11 y EM 23.06.11.

Las manifestaciones del Cambio Climático en Chile aparecen en LT 24.03.11 (pronósticos de la Facultad Tecnológica de la Universidad de Santiago), EM 25.06.11, LT 26.06.11, EM 6.07.11, 29.06.11, 9.07.11, 21.07.11, LT 21.07.11.

La actividad empresarial en torno a los bonos de carbón está informada en EM 8.04.11: inicio de la “primera bolsa climática del hemisferio sur” (SCX) por 9 empresas privadas y Fundación Chile. Más noticias hay en EM y LT del 26.06.11, donde se explica que los bonos estarán basados en superficies a reforestar; es en estas negociaciones que reaparece el ex ministro M. Tokman representando a la empresa Vestas, de Dinamarca.

f) Las fuentes limpias y seguras. En la prensa chilena ha habido en este año poca información sobre este tema; los datos básicos sobre las instalaciones ya existentes se encuentran en las publicaciones anteriores de esta serie. El proyecto de parque eólico en Llanquihue fue anunciado en El Diario Financiero el 02.12.2010; el de Chiloé, en LT del 3.08.11; y los de Sierra Gorda y Taltal, en EM 8.05.11. La contribución posible de las obras de riego a la generación de energía hidroeléctrica fue anunciada en EM del 26.06.11. La situación de la energía eólica en Suiza fue objeto de la edición Nº 23 de L’Hebdo, 9.06.11. Según esta publicación, el costo de dicha energía en Suiza llega a USD 120 a 150 por MW/h en los lugares más favorables, contra USD 350 para la generación fotovoltaica (al cambio de un dólar por un franco). El pronóstico de aumento de la capacidad eólica de Brasil fue publicado en EM 02.09.11.

Las informaciones recientes sobre geotermia en Chile se encuentran en EM 07.05.11.De la energía solar en Chile y en otros países se da cuenta en una edición especial de EM 25.07.11.

g) HidroAysen. Los datos sobre este proyecto y se encuentran en las Referencias (9) y 10) y en EM del 8.05.11. La aprobación del mismo y la discusión subsiguiente, incluida la oposición de organizaciones sociales y la intervención del gobierno, constan en

EM 21.04.11, 29.04.11, 8.05.11, 10.05.11, 12.05.11, 15.05.11, 16.05.11 (declaración de R. Lagos), 19.05.11 (documento del episcopado, “decisión deplorable”); y en LT 13.04.11.

La información acerca de los proyectos de grandes centrales hidroeléctricas de Xstrata en Aysen se halla en EM 17.03.11 y 18.05.11, además de las referencias (9) y (10).

h) La electricidad más cara. Las utilidades. La ineficiencia. El diagnóstico ha sido resumido elocuentemente en El Desafío de Energía para Chile, artículo del nuevo ministro de energía, Rodrigo Álvarez (EM 5.08.11).

La satisfacción por las utilidades de Endesa aparece en declaración del presidente de la compañía en EM el 10.05.11, junto con el dato de las ganancias de Enersis. La gestión del ex ministro de energía, Golborne, para que Quintero y Mejillones se abran a más actores está expresada en EM 14.04.11. La decisión del Panel de Expertos Eléctricos acerca del nivel artificialmente elevado del precio que las generadoras cobran a sus clientes del SING está en EM del 13.07.11. Las cifras de precios de este año aparecen en LT del 4.05.11.

La tendencia de consumo de electricidad entre 1993 y 2007 aparece en EM 14.07.11.

El interés que presenta el rubro de la electricidad en Chile para los inversionistas queda subrayado por la mención que hizo de él el Presidente Santos, de Colombia en su visita de agosto a Chile (EM).

i) El papel del Estado chileno. La entrevista de Francisco Torrealba a Gonzalo Domínguez aparece en una edición de la Revista del Sábado, de EM.

La declaración de L.Golborne a su regreso de Bélgica, y la expresión de urgencia de la CPC aparecen en LT del 20.03.11. La respuesta de L.Golborne a la pregunta del Senador Horvath está en EM 15.05.11; y sus estimaciones de la alta demanda de energía de Chile al año 2050, en EM 17.03.11 y 30.03.11. Las declaraciones de Batista se publicaron en EM el 7.04.11; las de Frei, en Cambio 21, el 18.05.11; y las de Lagos, el mismo día en EM. La composición de la Comisión Asesora para el Desarrollo


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Eléctrico se encuentra en LT del 4.05.11. El artículo del ministro Alvarez se publicó en EM del 5.08.11.

La experiencia de P. Rodrigo, asesor en política ecológica durante los últimos veinte años, expuesta en una entrevista de Rodrigo Fluxá, es un complemento útil para el tema del papel del estado; aparece en La Revista del Sábado, de EM, el 13.08.11

ReFeRencIAs

1. Montoya-Aguilar C. Antecedentes para una política gubernamental de energía que favorezca la salud, el ambiente, la economía y la soberanía nacional, Cuad Méd Soc (Chile) 2005; (45): 81-92.

2. Paris E. et al., Energías Renovables no convencionales (ERNC), Primer coloquio de Cuadernos Médico Sociales, Cuad Méd Soc (Chile) 2006; (46): 44-65.

3. Tchernitchin A., Tchernitchin N. Contaminación del aire revisitada, Cuad Méd Soc (Chile) 2006;(46):107-110.

4. Colegio Médico de Chile y Colegio de Ingenieros de Chile, Diagnóstico y propuesta conjunta para desarrollar una política nacional de energía que favorezca la salud, el medio ambiente y la economía nacional, Cuad Méd Soc (Chile) 2006; (46):163-175.

5. Montoya-Aguilar C. Un política clara de energía para la supervivencia, Cuad Méd Soc (Chile) 2007;(47):39-47.

6. Montoya-Aguilar C. Energía, clima y salud: las soluciones, Cuad Méd Soc (Chile) 2007; (47):176-190.

7. Montoya-Aguilar C. La salud y la energía. Actualización de los hechos y de las perspectivas en el período de junio a septiembre del año 2008. Cuad Méd Soc (Chile) 2008; (48):165-173.

8. Tchernitchin A. Sugerencia de modificación de la norma sobre material particulado respirable, MP 2,5. Cuad Méd Soc (Chile) 2009; (49):275-279.

9. Montoya-Aguilar C. Salud, cambio climático y contaminación. Actualización acerca de las fuentes alternativas de energía en Chile. Cuad Méd Soc (Chile) 2009; (49):280-307.

10. Montoya-Aguilar C. Tendencias del uso de fuentes de energía favorables y adversas al clima y la salud en Chile. Cuad Méd Soc (Chile) 2010; (50):95-114.

11. Tchernitchin A. Análisis crítico de la nueva norma primaria de calidad ambiental para material particulado fino respirable MP 2,5. Cuad Méd Soc (Chile) 2011; (51):24-28.

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revisión por pares en Cuadernos Médico Sociales años 2010-2011

Peer-reviewers in Cuadernos Médico Sociales Years 2010-2011

Cuadernos continúa en este número la publicación que se inició en el Vol. 48 - Nº3, de los profesionales que han desempeñado la función de revisores externos (pares) de los artículos propuestos para publicación en la Revista.

En esta ocasión, citamos a los revisores de los años 2010-2011. Lo hacemos como muestra de aprecio a su colaboración voluntaria, que ha significado un apoyo al desarrollo de la investigación, educación y reflexión en los temas de la Salud Pública. Ellos y ellas han asumido una responsabilidad significativa en calificar la importancia y pertinencia de los trabajos y en sugerir perfeccionamientos en la presentación de los respectivos métodos y resultados.

A todos ellos, el agradecimiento de los editores de Cuadernos Médico Sociales, de los autores de los manuscritos publicados y de los lectores de la Revista.

Aravena C., Pablo

Arredondo L., Armando

Aceituno, Alexis

Bello, Juan Carlos

Carvajal B., Yuri

Diaz D., Carmen

Enríquez, María Eugenia

Hevia R., Patricio

Ferreccio, Catterina

Kottow L., Miguel

Molina B., Carlos

Rivas L, Hugo

Tellerias C., Lydia

Valenzuela Y., Carlos

Vargas C., Nelson


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NotiCiaS

Nueva página web de Cuadernos Médico Sociales: ahora en texto completo desde 1959!

Cuadernos Médico Sociales ahora cuenta con su propio sitio web, en donde podrás encontrar nuestra revista en texto completo, desde sus inicios en 1959 hasta nuestros días. Sólo tienes que hacer clic en http://cms.colegiomedico.cl y podrás realizar búsquedas por volumen, título o autor.

Al realizar la búsqueda se desplegará una lista con los artículos encontrados, el cual proporcionará un link para obtenerlo directo en tu computador!

Además entregamos datos de nuestro comité, normas de los autores y mucho más! Ven a visitarnos!

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iNStrUCCioNES a loS aUtorES

1. ALcAnce y PoLítIcA edItoRIAL

Cuadernos Médico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pública y Medicina Social, en español, inglés o portugués, en cuatro números al año (marzo, junio, septiembre, diciembre).

Dentro de los objetivos de Cuadernos Médico Sociales se encuentra estimular la reflexión y la investigación científica en el ámbito de la Salud Pública y Medicina Social; difundir temas relevantes a estas áreas del conocimiento, donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales, biológicas, sociales y/o de la conducta) e instituciones relacionadas con la salud de la población; y hacer llegar a las autoridades, dirigentes, profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias, análisis y resultados de investigaciones que contribuyan a desarrollar una concepción integral de la salud y de la atención de salud.

Se preferirá resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a ámbitos específicos de la Salud Pública y de la Medicina Social, obtenidos con metodología científica tanto cuantitativa como cualitativa y que contribuyan a desarrollar una concepción integral de la salud y de la Atención de Salud. Se publican también Ensayos, Notas, Comentarios, Reseñas y Cartas al editor.

Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a revisión por expertos. La nómina de revisores consultados se publica una vez al año. La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original.

2. envío de mAnuscRItos

Los artículos deben enviarse al correo electrónico de la secretaría de Cuadernos Médico Sociales al correo: [email protected].

Cada autor tendrá derecho a un ejemplar del número en que aparece su artículo, sin costo. Los apartados deberán solicitarse al momento de enviar el trabajo; su costo será de cargo del autor.

3. FoRmA y PRePARAcIón de mAnuscRItos

Un Manuscrito en proceso de revisión en Cuadernos Médico Sociales no podrá ser enviado a otro medio de publicación para los mismos fines. Se sugiere que los trabajos enviados se ajusten a las siguientes instrucciones:

3.1. La extensión máxima será de 20 páginas a espacio sencillo, tipo Arial 11 con un margen de 3 cm., incluyendo tablas y gráficos. Las ilustraciones y tablas deben enviarse en páginas separadas, indicando claramente el título, numeración, fuentes y el sitio en que serán intercaladas; deben venir en el archivo original y no ser insertados como “objetos”. No se usarán colores. Las notas al texto deben venir al final de cada página con números correlativos.


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3.1.1 Los artículos de investigación deben dividirse en las siguientes secciones:

a. Título y autores. El título puede tener hasta 84 caracteres, incluyendo los espacios entre las palabras y además debe estar traducido al inglés. Los autores figurarán con el nombre y apellido; en nota al pie se consignará la profesión, cargo y principal grado académico. Se colocará la dirección electrónica del autor a cual deberá dirigirse la correspondencia.

b. Resumen. No debe tener más de 250 palabras, con los objetivos, métodos, resultados y conclusiones principales. Agregar una versión en inglés. Colocar entre dos y seis palabras clave (descriptores), según la nomenclatura consignada en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

c. Introducción. Describa brevemente el objetivo de la investigación y explique su importancia.

d. Material y Métodos. Describa los procedimientos y materiales utilizados, incluyendo los detalles necesarios que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones (en el caso de utilizar metodología cuantitativa).

e. Resultados. Presente sus resultados en secuencia lógica. No repita en el texto todos los datos presentados en tablas o ilustraciones. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes.

f. Discusión. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Incluya en esta sección las implicancias de sus hallazgos, tanto como sus limitaciones. Evite detalles ya presentados en las secciones Introducción y Resultados.

g. Conclusiones y perspectivas

h. Referencias. Limite las referencias (citas bibliográficas) idealmente a 30. Incluya las principales publicaciones aparecidas en revistas chilenas, incluyendo Cuadernos Médico Sociales.

Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados () al final de la frase o párrafo en que se las alude.

Al listar las referencias, su formato debe ser el mismo de la notación Vancouver, por ejemplo:

i. Artículos de revistas

Arredondo A, Hernández P, Cruz C. Incorporación de la perspectiva económica en el análisis del sector salud: segunda parte. Cuad Méd Soc (Santiago de Chile). 1993; 34: 33-44.

ii. Capítulos en Libros

Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90.

iii. Artículos en formato electrónico

Montoya-Aguilar C. Atención primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile. Cuad Méd Soc [revista en Internet]* 2008 septiembre. [acceso 03 de enero de 2009]; 48(3). Disponible en: http://www.colegiomedico.cl/Default.aspx?tabid=767

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4. decLARAcIón de ResPonsAbILIdAd de AutoRíA

El siguiente documento debe ser completado por cada autor del manuscrito.

TÍTULO DEL MANUSCRITO:

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo que estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN

Mail para correspondencia:

Cada autor deberá especificar su Institución de afiliación y si trabaja en más de una, especificar la principal o la que el autor desea que aparezca. Indicar además ciudad y país.

5. debeRá FIRmAR LA sIguIente decLARAcIón de conFLIcto de InteReses, APoRtAndo Los dAtos que se señALAn

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES SOCIO-SANITARIOS

Quien suscribe, __________________________________________________________autor(a) del artículo, ____________________________________________________________________declara que no existe conflicto de intereses entre la materia presentada en el texto y los intereses propios o de terceros que pretendan obtener ganancia o beneficio vinculada a la generación de un(os) daño(s) socio-sanitario(s) de la población.

Firma: autor(a) principal

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