6 - H Cirugía

Illuminati Doctors www.facebook.com/iluminati.world

Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

Mdulo 5 Ciruga

1

ABDOMEN AGUDO Dolor abdominal intenso, en px previamente sano c/6 hrs de dolor, generalmente qx Tipos Tipo Va de

Transmisin Caractersticas Ejemplo

Dolor visceral verdadero

SNA tronco simptico

Estiramiento en vscera hueca o cpsula de vsceras macizas Difuso lnea media, molestia

Apendicitis y U peptica no complicadas, CCL, colitis

Dolor somtico C reflejo Peritoneocutneo de Morley

SN cerebro-espinal

Agudo, fuerte, localizado, fuera lnea media hiperalgesia cutnea, defensa musc

Apendicitis, perforacin de vscera, CRU, irritacin perit

Dolor referido SN cerebro-espinal

En zonas distantes a sitio de lesin, estn inervadas p mismo neurosegmento, del rgano afectado

colecistitis, pancreatitis, CRU, Ulcera perforada

Caractersticas Inicio inmediato y brusco: Perforacin de vscera hueca, Embarazo ectopico roto, Pancreatitis aguda, Clico biliar, CRU, Obstruccin intestinal proximal Inicio gradual: Apndice, Hernia encarcelada, Obstruccin intestinal distal, IVU, EPI Sntomas Asociados Al Dolor Vomito Temprano: apendicitis Tardio: obstruccin intestinal distal Sincope Dolor severo: pancreatitis, embarazo ectopico, perforacin Historia menstrual Funcin intestinal Anorexia: apendicitis Gases: obstruccin intestinal distal Diarrea/estreimiento Intolerancia a los alimentos: biliar Respiratorio Dolor: absceso heptico Sntomas urinarios Disuria: IVU Diagnostico Examen Fsico Inspeccin General: Postura, comportamiento S.V. Trax: para excluir Dx o Dx complicaciones Abdomen Inspeccin: Protuberancias, cambios coloracin, cicatriz qx, distensin Auscultacin: peristalsis Palpacin: Hiperestesia cutnea, Irritacin peritoneal, masas o plastrones Percusin: timpanismo, perdida de matidez hepatica Rectal, Plvico, Lavado peritoneal Laboratorio: BH, QS, EGO, amilasa, bilirrubinas, ES, PFH Gabinete: Rx abdomen pie y decbito, Rxtx, endoscopia, USG, TAC, RM

APENDICITIS AGUDA Cuadro Clnico: Dolor visceral, inicia en epigastrio y se desplaza a CID, Anorexia muy constante, Vomito pocas ocasiones Diagnostico: Hipersensibilidad en CID, irritacin peritoneal, musc COLECISTITIS AGUDA Historia de clico biliar Cuadro Clnico: Dolor clico intenso en CSD, irradiado a hombro y/o escapula derecha, Nausea y vomito amarillo y amargo Diagnostico: (4Fs), Murphy + PANCREATITIS AGUDA Antecedente de colelitiasis, alcoholismo, ingesta de comida copiosa Cuadro Clnico: Dolor epigstrico intenso quemante irradiado a espalda Diagnostico: Enzimas elevadas ULCERA PEPTICA PERFORADA Historia de EAP Cuadro Clnico: Dolor abdominal intenso, inicio brusco Diagnostico: Vientre en madera, Perdida de matidez hepatica, Signo de Menisco areo (Rxtx) DIVERTICULITIS AGUDA Apndice del lado izquierdo Cuadro Clnico: Dolor punzante en CII, >50 aos Diagnostico: Hipersensibilidad y rebote en CII, masa dolorosa en CII OBSTRUCCIN AGUDA DE INTESTINO DELGADO (PROXIMAL) Cuadro Clnico: Dolor peristltico, tipo clico, Nauseas y vmitos, Imposibilidad para expeler gases, antecedente de Qx abdominal previa o presencia de hernia abdominal OBSTRUCCIN DE INTESTINO GRUESO Cuadro Clnico: >50 aos, Dolor tipo calambre, Distensin abd Diagnostico: Rectoscopia y enema bario (y tx) EMBARAZO ECTOPICO ROTO Cuadro Clnico: Amenorrea, o sangrado escaso, Dolor abdominal de inicio brusco asociado a esfuerzo Diagnostico: Masa anexial dolorosa unilateral, Signos de prdida sangunea ( TA, taquicardia) TORCION DE QUISTE Cuadro Clnico: Dolor constante, CI, no manifestaciones GI Diagnostico: Masa anexial dolorosa, regular, mvil SALPINGITIS AGUDA Historia de exposicin sexual, 15-30 aos Cuadro Clnico: Dolor de inicio gradual en abdomen bajo, progresivo, se irradia hacia arriba, bilateral, Fiebre (38-39), Disuria Diagnostico: Dolor al movimiento cervical, leucorrea ftida ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA Asociacin con patologa cardiaca emboligena (FA, IAM), Qx, inmovilizados Cuadro Clnico: Dolor abdominal (periumbilical o generalizado) brusco, calambre, q no guarda relacin con los sg fsicos, Vmitos y deseo de defecar, Peristaltismo (al principio) despus disminuido CRU Cuadro Clnico: Dolor clico inicia en flanco se irradia a ingle y genitales o miembro plvico, Nausea, vomito, calosfros, sudoracin, disuria.



Mdulo 5 Ciruga

2

Diagnostico: Giordarno +, EGO (cristaluria infx), Urograma excretor APENDICITIS Epidemiologa Trastorno Qx agudo abdominal > comun, 1 de c/15 personas (6.5%) 75-80% en punto MacBurney > Frec 10-30aos, Relacin 3:2 Etiologa Fecalitos: adultos Hipertrofia de tejido linfoide Bario: Rx Semillas de vegetales y frutas Parsitos (scaris) Neoplasias (tumor carcinoide) Etapas I, II no complicada, III, IV: complicada I. Edematosa: Moco II. Supurativa: natas fibrina, isquema paso de bacterias infx III. Gangrenoso: isqu infarto b ant mes < irrig microperf IV. Perforado: contina isquemia perforacin Cuadro Clnico Sntomas Dolor: inicia epigastrio difuso 4-6hrs despus en punto McBurney Anorexia, Nauseas, vmitos (posterior a dolor) Antecedente de estreimiento o diarrea Signos Hipertermia, Taquicardia Rovsing, Psoas (retrocecal), obturador (hueco pelvico), Masa abdominal, Dolor en MacBurney, Rebote (Von-Blumberg), Tacto rectal Diagnostico Laboratorio Leucocitos (10,000-18,000cels/ml), > es complicacin , Neutrofilia EGO, normal, puede haber leucos y/o eritrocitos. Imagen Rx abdomen: Sg patognomnicos: Gas en el interior de apndice, Fecalito radiopaco Signos sugestivos: Escoliosis antialgica, Asa centinela en FID, Ausencia sombra de psoas derecho USG: luz >1cm, (solo alberga 0.01ml) Dx Diferencial (todos) Adenitis mesentrica Enf Crohn Gastroenteritis Ulcera peptica perforada Diverticulo Meckel Apendicitis epiploica Invaginacin Complicaciones Nios, ancianos, inmunocomprometidos 75% se complican

Tempranas: Infeccin herida , abscesos intraabdominales, fstulas, Tardas: obstruccin intestinal (adherencias). Hernia inguinal y postincisional (5x > frecuente) Tratamiento Apendicectomia I-II: Rocky-Davis, no drenajes, no antibitico tx o antibitico profilaxis III-IV: Incisin o paramedia herida abierta, pen rose, antibitico de amplio espectro (cefa 3+metro) COLECISTITIS Etiologa Clculos (85-95%) Estasis biliar Bacterias (cultivo + en 60%) Parasitaria Jugo pancretico (reflujo) Anatmicas (acodaduras) Padecimientos sistmicos (ayuno y post-qx) Trombosis de arteria cistica Tumores Epidemiologa 9:1, >Frecuente entre 4to y 8to decenio Raza caucsica, indios Pima Relacin litiasica: alitiasica 9:1 Cuadro Clnico Dolor (tipo clico), CSD/epigastrio, irradiado a escapula, hombro der Nausea y vomito (intenso y de contenido gastrobiliar) Antecedente intolerancia a alimentos con alto contenido en grasas, antecedentes previos Fiebre: infeccin asociada Diagnostico Signos: Hipersensibilidad en borde costal derecho Dolor a la descompresin, Signo Murphy Vescula palpable Ictericia: leve-severa Laboratorio: leucocitosis c/desviacin a la izq, amilasa, bilis Gabinete: Rx abdomen (20% litos), colecistografia oral, gamagrafia, USG: de mayor utilidad Diagnostico Diferencial Perforacin o penetracin de ulcera Colasco y peritonitis biliar Carcinoma (5 veces + prob) Fstula biliodigestiva con leo biliar Coldoco litiasis Vescula en porcelana patologa previa a Ca Tratamiento Restriccin de alimentos, SNG Antiespasmdicos y analgsicos Antibiticos Tratamiento Quirrgico: Colecistectomia: abierta o laparoscopia, Colecistostomia Indicaciones Qx

Obstruccin de la luz del apndice

Complicaciones Hidrocolecisto, Pioclecisto Gangrena y perforacin Colasco y peritonitis biliar Coledocolitiasis, Colangitis ascendente Sx Mirizzi Cirrosis biliar Ca Colesterolosis, Ileo biliar



Mdulo 5 Ciruga

3

Colecistectomia temprana: Antes 72hrs de inicio el cuadro Colecistectomia intermedia: 72hrs y el tiempo en que ceden los sx Colecistitis diferida; 6s a 3 m despus de resuelto el problema agudo Sndrome Post-colecistectomia Dolor similar al que tena antes de ser operado Lito residual que paso a quistico Tumor conductos biliares Estenosis ampula Vater Pancreatitis Cistico demasiado largo COLICO RENO-URETERAL Epidemiologa -5% poblacin, >comun lado derecho Micro litiasis renal: 20-100% en autopsias Recurrencia: 40-70% Litiasis sintomtica: 50% causara algn problema dentro de los prximos 5 aos posteriores a ser diagnosticado Composicin de Clculos renales Oxalato de calcio 75% Estruvita 15% (triple fosfato) cido rico 08% Fosfato de calcio 05% Cistina, Xantoma 01% Causas 1. Excrecin excesiva de componentes urinarios insolubles

Ca: Hipercalciuria Idiopatica, Acidosis tubular, Hiperparatiroidismo 1rio, Ingesta excesiva de Vit D Oxalato: Qx ileon, col, chocolate, espinaca Ac. rico: gota, antiCa Cistina, Xantina: cistinuria hereditaria (AR)

2. Cambios fsicos en orina [ ] de solutos en orina: Ingesta escasa de lquidos, Vol urinario disminuido pH urinario : fosfato, oxalato pH urinario : ac rico, cistina (proteus, estruvita)

3. Ncleo para la formacin de clculo Bacterias, cogulos, tejido necrotico

4. Deformidades renales congnitas o adquiridas Rin en herradura, rin esponjoso (Cacci Ricci), obstruccin caliceal

Astas de venados: clculos de estruvita Diagnostico Sntomas: Clico intenso, costovertebral, Irradiacin a genitales extremidades o pierna lado afectado Nauseas, vmitos, Calosfros, irritacion vesical, Hematuria Signos: Diaforesis, Piel Fra y hmeda, inquietud, Fiebre Defensa muscular, Distensin abdominal, Signo de Giordano (+) Laboratorio: EGO (hematuria, piuria, cristaluria, PH) QS (cido rico, Ca) Imagen: Rx simple abdomen (clculos radiopacos 92%, radiolucidos de gota) TAC: 100% detectados USG: tamao renal, dilatacin ureteros, (no til si utilidad, sitio y grado obstruccin, Vsindicado en IRC (pielo retrograda) Estrechamientos Uretero-pelvis

Uretero-vasos iliacos Intramural

Tratamiento 1. Medidas Generales

a. Admn. abundante de lquidos b. Alivio espasmo (morfina, atropina, butilhioscina o panclasa, AINES) c. Antibitico terapia

2. Medidas Especficas a. Canasteo b. Litotripsia c. Ureterolitotomia Qx

Prevencin Anlisis clculos Tx enfermedad predisponerte Mantener pH adecuado: < 6.5: proteus, estruvita, > 6.5 ac rico, > 7.5 cistina Ingesta abundante de lquidos (>2000ml/da vol urinario, < 1.015 densidad urinaria) PANCREATITIS Etiologa Vas bilares 60% (coledocolitiasis ) Alcoholismo 30% Hiperlipidemia Hipercalcemia Familiar Otras: traumatismos (Qx, CPRE), isquemia, obstruccin (duodenal), frmacos (acetazolamida, azatriopina, estrgenos), infecciones, toxicas (escorpion), idiopatica Cuadro Clnico Sntomas: Dolor >90%, epigastrio con irradiacin a espalda baja Nauseas, Vomito Signos: Fiebre (90%), Taquicardia (90%), TA, Distensin Abd, ictericia (30%), Grey Turner (flancos), Cullen (periumbilical) Diagnostico Laboratorio Leucocitosis (90%) Amilasa (serica, urinaria, pleural) Isoamilasa pancretica: no Dx por si solo Relacin del aclaracin amilasa/creatinina Lipasa Serica: no criterio Dx por si solo Anlisis de lquido peritoneal Metahemalbumina serica Protena C reactiva Gabinete Rx Simple de abdomen: Asa en centinela en CSI, Sg del colon cortado Rx Trax: Derrame pleural izquierdo SEGD, USG: etiologia biliar TAC: 1 eleccin, tamao pncreas, Edema circulante, Colecciones peri pancretica Indicaciones: Dx dudoso, hiperamilasemia y clnicamente pancreatitis severa, TAC inicial mostr grado A-C y en quienes la evolucin clnica haya cambiado sugiriendo complicaciones, Grados D, E RMN: misma utilidad que TAC



Mdulo 5 Ciruga

4

rect

os

A las 48hrs del Hto >10% BUN>5% por mg/dl Ca serico 6L

Arterias epigastricas

Criterios de Ranson (pancreatitis no biliar) Al Ingreso >55 aos Leucos > 16,000 Glucosa >200mg/dl DHL >350UI/L TGO>250 U/dl Pancreatitis biliar Al Ingreso >70 aos Leucos >18,000 Glucosa >220 DHL >400 TGO >250

Balthazar (tomografa)

Grado A pncreas

Normal 0 Grado B Crecimiento focal o difuso del pncreas 1 Grado C Anormalidades peri pancreticas 2 Grado D Una coleccin peri pancretica 3 Grado E 2 o > colecciones y/o gas 4 Estimacin de extensin de necrosis (TAC dinamica) Sin necrosis 0 50% de pncreas necrotico 6

Total 10 puntos Tratamiento No quirrgico 1. Fase 1

Infusin IV de lquidos Reemplazo de electrolitos Analgesia Soporte nutricional Antibiticos Apoyo respiratorio Cuidado de Hiperglucemia Tx-suprimir secrecin exocrina

2. Fase 2 (supresin de la secrecin exgena) Aspiracin naso gstrica Antagonista de receptores histaminicos, Anticidos Anticolinergicos Glucagon Calcitonina Somatostatina Antagonista de receptores de colecistoquinina

3. Eliminar elementos txicos intraperitoneales Dilisis peritoneal Canulacion de conducto torcico

Quirrgico Dx dudoso Tx sepsis pancretica (colecciones, abscesos) Correccin de las afecciones biliares asociadas Deterioro clnico progresivo a pesar de un buen manejo medico

Complicaciones Pseudo quiste pancretico: 2s, 50% se resuelve solo, otro 50%

es necesario drenaje Qx interno, si esta infectado es drenaje externo

Abscesos intraabdominales: bacterias de colon BG-, anaerobios Trombosis de vasos esplnicos, mesenterico, o portales Necrosis y perforacin de coldoco, colon, estomago o duodeno Insuficiencia pancretica endocrina, exocrina (25% pncreas) 1ero vienen las complicaciones respiratorias luego las spticas Pronostico Mortalidad global 10-15% Baltazar Ranson HERNIAS Epidemiologa La incidencia de hernia abdominal es 3-8% En muchos pases, la ciruga de hernia es la qx > frecuente Relacin :5-6:1, 25% Hombres y 2% mujeres la desarrollan La regin inguinal es el sitio anatmico de > frecuencia La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente en ambos sexos Las hernias ventrales, umbilicales y femorales son > frecuentes

Clasificacin a. Inguino-crurales 78%

Indirectas 50% Directas 25% Femorales 0.3% (> frec embarazo)

b. Ventrales post-incisionales 10% c. Umbilicales 03% (> frec

embarazo) d. Otras 09%

Clasificacin Anatmica

a. Pared Abdominal: epigastrica, umbilical, post-incisional b. Plvicas: Rectocele, perineal, obtradora, obturatriz, citica c. Inguinocrurales: inguinal, crural (femoral) d. Diafragmticas: Morgagni, Bochdalek, Hiatales e. Internas: mesenterio, ligamentos

Tipos Tipo I: Anillo inguinal profundo normal: Nios y adultos jvenes Tipo II: Anillo inguinal profundo dilatado, pared posterior intacta Tipo III: Defectos de pared posterior (piso) Tipo IV: Hernias recurrentes de cualquier tipo Triangulo de Hesselbach

Puntos Morbilidad Mortalidad 0-1 0% 0% 2-4 4% 0% 7-10 92% 17%

Criterios % mortalidad 0-2 0-1% 3-4 15-60% >5 95-98% + absceso 100%

A las 48hrs Hto >10% de BUN >2% Ca serico 4L

Directas

Indirectas



Mdulo 5 Ciruga

5

Ligamento de Cooper

Fisiopatologa Falla de la fascia transversalis para soportar la presin intraabdominal a ka cual esta sometida Causas Todas las que presin intraabdominal Diagnostico Tumefaccin q protruye al esfuerzo o adoptar posicin de pie y q o desaparece al adoptar posicin recurrente o p maniobras manuales Complicaciones Serosa Infx herida Recurrencia Lesin testicular Lesin Vasos Dolor Parestesias Tratamiento

1. Expectante Hernia umbilical congnita con dimetro frecuente Gastritis erosiva: EAP es la mas comun (leve-severo) Ulcera duodenal y gstrica: sangran pq se penetran a arterias Duodenitis Esofagitis y ulceras esofgicas: ERGE Cncer gstrico Desgarro de Mallory-Weiss Otros: hemobilia, divertculos, malformaciones vasculares Diagnostico Historia clnica Endoscopia: no muy util en sangrado activo, >90% Dx

SEGD Angiografa selectiva: estudio definitivo (.5-1ml detecta sangrado) Clasificacin Leve Paciente alerta

TA, FC , Llenado capilar normal Volumen urinario conservado Hematocrito > 30%

Moderada Paciente inquieto Hipotensin arterial ortostatica Taquicardia Llenado capilar ligeramente retardado Oliguria Hematocrito entre 24 y 30%

Grave Paciente con depresin psicomotriz Hipotensin arterial severa (choque) Pulso filiforme Llenado capilar muy lento Oligoanuria Hematocrito < 24%

Tratamiento 1. Lavado gstrico (agua helada): gastritis, ulcera, varices 2. Sonda de doble baln gstrico (Linton)

Sonda de doble balon (Sengstaken Blackemore): manejo inicial 3. Protectores de mucosa, Bloqueadores H2 4. Agentes vasopresores y modificadores del flujo esplacnico 5. Escleroterapia: cefas, hidroxipolietoxidenaco

Rayo lser: argon y YAG Electro fulguracin, Hemograpas

6. Ciruga Variceal No variceal

Criterios: Absolutos 1. Hemorragia Masiva: 70 ml/kg. o perdida > del 30% vol circulante (>1.5L) 2. Hemorragia persistente por ms de 48 hrs 3. Necesidad transfundir > 1,500 ml de sangre (3PG) en 24 hrs. 4. Evidencia endoscpica de hemorragia arterial. 5. Hemorragia recurrente Relativos 1. Edad > de 50 aos 2. Historia de hemorragia previa 3. Historia de sndrome ulceroso 4. Dolor que precede a la hemorragia Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Prdida rectal de sangre de color rojo brillante u oscuro (hematoquezia), ocasionada por una lesin situada distal al ngulo de Treitz. Hemorragia Aguda Masiva Prdida >500 ml c/8 hrs, >30% volumen circulante Hipovolemia Hemorragia no Masiva Perdida oculta en heces Anemia Ferropenica Expulsin intermitente de sangre fresca (sugiere patologa distal: hemorroides, fstula)



Mdulo 5 Ciruga

6

18

18

Causas Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco Hasta 80% dejan de sangrar espontneamente Colon 70% Intestino delgado 15% Otros (estmago/duodeno) 15% Diagnostico Historia clnica Aspiracin nasogstrica: Dc HTDA Endoscopia: estudio mas util Rectosigmoidoscopia, Colonoscopia Colon por enema: si sangrado no esta activo SEGD, Radiologa Angiografa: si esta sangrando Gammagrafia: utilidad similar a angiografa Laparotoma: Hemorragia grave sin Dx preciso Causas Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco Diverticulos: 70% (#1 en mayores 50 a),> frec lado izq Malforamaciones vasculares: #2 Colitis isquemica Enf. Inflamatoria del colon: CUCI, Crohn, amibiasis Colon: Plipos, Neoplasias, Hemorroides, fstulas, proctitis Intestino delgado: Uncinariasis, Neoplasias, Invaginacin, Divertculo de Meckel: Causa mas frecuente sangrado en jvenes Patologa hematolgica Tratamiento

1. Indicaciones quirrgicas 2. Evidencia de hemorragia persistente. 3. Recuperar la estabilidad hemodinmica. 4. Requerimiento de >2,000 ml de sangre en 24 hrs para

mantener estabilidad hemodinmica. 5. Hemorragia persistente durante ms de 72 horas. 6. Resangrado masivo durante la 1era s tras la hemorragia inicial

QUEMADURAS 2 lugar de muerte accidental (#1 accidente automovilstico) Poblacin > afectada son nios y jvenes Causas Trmicas: Por calor: escaldadura, llamas, metales, luz UV

Por fri: reas dstales son > frec, (dedos, nariz, oreja) Elctricas:> 50% mortalidad, altos voltajes y generalmente se generan a alturas

grandes, hay lesiones internas Qumicos: continan lesinando tejidos hasta que se neutralizan Grados

1er grado: dolor y eritema, se torna blanco al presionar, congestin (epidermis), ej. Llamas, rayos solares 2do grado: > dolorosa, contacto con lquidos calientes Superficial: necrosis c/acumulo de liquido- vesculas, eritema, exudado, ampollas o bulas, dermis papilar Profunda: dermis reticular 3er Grado: piel, traslucida, se ven venas, no dolor, seca, endurecida, llamas, inmersin, e- y qx 4to grado: carbonizado, no dolor, msculo y hueso, llamas, qx, e-, inconscientes. Lund y Browder Cuello ant- 1% Cuello post 1% Ant tronco 13% Post tronco 13% Post anteb 1.5% Palma mano 1.5% Dorso mano 1.5% Planta pie 1.5% Dorso pie 1.5% Glteo 2.5% Genitales 1%

Superficie Corporal Quemado: % 2do grado + % 3-4 grado Criterios para Hospitalizacin de quemados Quemadura 2-3grado >10% SCQ en < 10aos o >50 Quemadura 2-3grado >20% SCQ en otras edades Qx 2-3er grado en cara, manos, pies, perineo, articulaciones > Qx 3-4grado >5% todas edades Quemaduras qumicas y por rayos Clnica de quemadura de inhalacin Quemadura + Enf previa o + traumatismo concomitante Quemadura + maltrato infantil Tratamiento La herida tiene segundo grado de importancia (menos qx qumicas) 1. O2 100%-intoxicacin x monxido de carbono 2. Intubacin endotrarqueal-qx VRS (px c/qx cara vibrisas) 3. Lquidos IV: Evans, Moore, Parkland, Brooke,

Massachussets 4. Analgesia 5. Antibitico terapia (pseudomona: defoperazona o

ceftazidime), Profilaxis antitetnica, Escarotomia y fasciotomias (puede ser fuente de infeccin, Descompresin gstrica, Injertos

6. Soporte nutricional enteral y parenteral (lqx >25% SCQ > tasa metablica hasta 100%)

Parkland:

1eras 24hrs: Ringer Lactato 4ml/kg/% en 1eras 8hrs en 2as 8hrs en 3as 8hrs

Diuresis: 30-70ml/hr (.5ml/kg/hr) 2as 24hrs: Dextrosa al 5% en H2O (Perdidas x evaporacin y pmantener Na 140mEq/L) Qx 2,3 c/>40%: 250ml plasma/10% SCQ

ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA

9

18 9 9

1



Mdulo 5 Ciruga

7

flujo sanguneo caracterizado por o ausencia flujo mesenterico Causas Inflamatorias: Arteritis inespecfica (Takayasu), tromboangeitis obliterante

(Buerger), LES, PAN, otras art (Brucelosis, salmonela, treponema) Degenerativas: aterosclerosis (90%), necrosis quistica tnica media. Displasias: Displasia fibromuscular Extravasculares: Compresin ligamento arcuato (compresin ganglio celiaco)

tumores, tx Funcionales: Sndrome robo aortico iliaco (simpatectomia) Fisiopatologa Arteria Mesenterica superior:60% (yeyuno, ileon, colon derecho) Arteria Mesenterica Inferior 25% (colon izq, ramas dstales recto Gastroduodenal y gastroepiploica 15% (ramas de tronco celiaco) Para que la isquemia arterial crnica (IAR) sea clnica evidente se ocupa que 2 arterias se tapen, y que >50% riego sanguneo. Cuadro Clnico Dolor abdominal postprandial inmediato, (+/- intenso), aprox 1 hr, meso, hipogastrio, irradiacin variable, tipo clico, mejora al acostarse sobre vientre, empeora si come peso x restriccin alimentara voluntaria, Mal absorcin, por perdida de vellosidades Disfuncin intestinal (flatulencia, meteorismo, estreimiento, diarrea, plenitud pp) Examen fsico no es muy til, no da muchos datos. Diagnostico Laboratorio: SOH, esteatorrea, anemia H/H, hipoproteinemia Gabinete: colon x enema: edema impresiones en huellas digital Colonoscopia: pseudo membranas, ulceras, SEGD: edema Arteriografa: abdominal selectiva: sitio y grado obstruccin USG Doppler: parmetros hemodinmicas Dx Tratamiento Tromboendarterectomia (sonda Fogarty) Injertos Vasculares, Dilatacin intraluminal percutanea Prtesis endovasculares (stents) (33% de recurrencia) ISQUEMIA AGUDA Causas mbolos: 40% sin lesin vascular previa.

FA, IAM, Endocarditis, mixomas, aneurismas, tx, sustancias extraas a la circulacin (medio de contraste, aire)

Trombos: 40% tienen lesin vascular previa velocidad circulatoria: choque, hipovolemia, IC, vasoconstriccin Estados de hipercoagulabilidad: hemo [ ], Cirrosis, discrasias, ACO, hepatoma, supresin anticoagulante (TVP)

Fisiopatologa Obstruccin x trombo o embolo infarto estasis sangunea espasmo intestinal choque circulo vicioso = NECROSIS 10-30mins: alteraciones histopatolgicas en mucosa, 1hr: necrosis hemorrgica en mucosa y edema submucosa, 8-12hrs: necrosis irreversible Cuadro Clnico Embolia: I Etapa Dolor brusco, CSD, periumbilical, intens no concuerda c/clnica. Nausea, vomito, Abd blando, RsPs presentes >15,000 leucos, no irritacin peritoneal 2da etapa: (2hrs) diaforesis, hemo[ ], Ac metablica, melena, enzimas , choque Trombosis: inicio es + insidioso 1era etapa: (mins) dolor clico debilidad al principio, inicio insidioso 2da etapa: Dist abdominal, vomito, melena, volemia, hemo[ ], fiebre, sepsis Diagnostico Leucocitosis: 20,000-40,000 (superior a embolia) Rx es sugestiva obst intestinal, niveles, asas dilatadas, neumatosis y/o gas en porta

Angiografa mesentrica: Dx definitivo USG: valor limitado. Tratamiento Embolia: embolectomia, reseccion intestinal (para mbolos sonda fogarty) tx en 12hr: mortalidad 10%, >12hrs: mortalidad 65% Trombosis: derivacin aorto mesentrica (arterial, reseccion venosa) Mortalidad 24hrs 80%, >24hrs 95% 8-12hrs-Reseccion total, despus unir en otra qx La mayora quedan c/Sx intestino corto, mortalidad se relaciona c/esto. OBSTRUCCION INTESTINAL Detencin completa y persistente de transito de heces y gases en 1 segmento intestino con estancamiento de contenido intestinal. Clasificacin Modo inicio: aguda, subaguda, crnica, intermitente Intensidad: completa, incompleta Topografa: intestino delgado (yeyunal), intestino delgado (ileon), intestino grueso Patogenia Mecnica: simple, estrangulada, asa cerrada (intaluminales, extraluminales (hernias, adherencias), intramurales) Funcional: paraltica o adinmico, espstico (pseudoobstruccin) leo>72hrs: prolongado. Intususcepcin > frecuente es de vlvula ileocecal. Por grupo edad Neonato: leo meconial #1, malf congenita#2, megacolon congnito, leo funcional, ano imperforado Lactantes: Hernias, invaginacin intestinal, vlvulos, megacolon congnito Infancia: Parsitos, hernias, invaginacin, Meckel, apendicitis, bezoares, megacolon Jvenes Adultos: Adherencias#1 (post-op), Hernias#2, Crohn, tumores Ancianos: Ca colon, vlvulo sigmoides, adherencias, hernias, apndice Diagnostico Dolor abdominal clico paroxstico (obst simple)

clico intenso y continuo (obst estrangulada) Vomito: Gstrico claro, espumoso, transparente, Duodenal: mezcla q da secrecin amarillo verdosa, Ileon: secrecin caf

Obsruccion por obstaculo

Hiperperistaltismo Fatiga Dilatacin intestinal

Acumulo de liquidos

Acumulo de gas

Disfuncin intestinal Va refleja

Aire deglutido Fermentacin

Proliferacin de bacterias

cap absorcin

sup absorcin

ileo reflejo

estasis



Mdulo 5 Ciruga

8

claro y olor ftido fecaloides, colon: caf oscuro, olor ftido a excremento (raro) Constipacin Distensin abdominal: entre < baja +>distensin Incapacidad para evacuar heces y gases Obstruccin Simple Dolor difuso s/irritacin peritoneal, SV N, deshidratacin leve, peristalsis lucha, ruidos metlicos q coinciden c/dolor, dist abd leve, moderada, pared no tensa, ampolla rectal vaca, colapsada Obstruccin Estrangulada Dolor contino, intenso, irritacin peritoneal, SV alterados, deshidratacin severa (choque) perstasis abolida (silencio), pared tensa, ampolla rectal vaca colapsada, dolorosa hipertermia Diagnostico Laboratorio: Hto, leucocitosis, alteraciones e- (Na, Cl, K) acidosis metablica, hiperazoemia (prerrenal) Rx abdomen: Gas en intestino (asas dilatadas) signo pila de monedas (ID no tiene aire) signo de escalera niveles hidroaereos imagen grano caf (volvulo) edema interasa, asas c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles centrales localizacin alta PA trax: hemidiafragma, signo menisco areo (perforacin) Colon x enema: neoplasias (bao o hidrosoluble) Transito intestinal: abdomen alto TAC: sitio, grado obstruccin y causa USG: limitada utilidad Tratamiento

1. Manejo inicial: resuelve frec claro, turbio

Tardo



Mdulo 5 Ciruga

9 I

H2O de oxidacin 300 125 800

Perd

idas

S

Renal (orina) 800-1,500 300 1,4000 Intestino (heces) 0-250 0 2,500 Piel (sudor) 0 0 4,000

I Pulmn (respiracin) 25% Piel (transpiracin) 75% 850 600 1,500

Peridas Na Meq Minimo Maximo Oral (directa) 50-90 0 75-100ml/hr Piel (sudor) 10-60 0 300/hr Rin (orina) 10-80 1 110-200/L Intersticio (heces) 0-20 0 300/hr K K intracelular total:4,200mEq 2 % Kes extracel: 63mEq Eliminacin renal casi total:35mEq/L Eliminacin fecal: 45mEq/L (popo al da 250ml en promedio) Req K: 1-2mEq/Kg/da Ingesta Diaria: 50-100mEq/da VOL Na K Cl HCO3 Plasma 3500 135-1454 3.5-4.5 95-106 22-27 Saliva 1500 20 25 10 20 Estomago 1500 70 10 130 0 Duodeno 1000-

2000 140 5 104 0

Ileon 3000 140 5 104 30 Colon 0-250 60 30 40 20 Pncreas 100-800 140 5 75 115 Bilis 500-800 145 5 100 35 0-4000 454 5 55 0 Sitio Na K Cl HCO3 A/B Bilis, duodeno, yeyuno, ileon, pncreas

140 10 90 50 Pncreas Acidosis metablica

Estomago 80 10 120 0 Alcalosis metablica

Ej. Vomito: Cl, Na, K, alcalosis metablica y DH Diarrea: DH + K, acidosis metablica Manejo 1. Mantenimiento: Necesidades normales 2. Reemplazo: necesidades extras + normales 3. Correccin: Desequilibrios patolgicos Mantenimiento Volumen 30-50ml/kg/da Tonicidad Na 1.5-3mEq/kg/da Composicin K 1.2mEq/kg/da, Cl 1.5-3mEq/kg/da

Reemplazo Requierimeintos + perdidas (1:1) Soluciones Na K Ca Mg Cl HCO3 mOsm Plasma 140 4 10 110 26 300 Ringer 130 4 3 109 28 273 NaCl 0.9% 154 154 308 Glucosada 5%

253

Glucosada 10%

506

NaCl 3% 513 513 1026 Procalamine 30g protenas 30g CHOs K: 20mEq/ampula PADECIMIENTOS ANORRECTALES Esfnter anal interno: Hipertona causa estreimiento Esfnter anal externo + ano: a voluntad Irrigacin: iliaca externa, interna, mesentrica superior Historia Clnica Dolor Agudo, durante o despus de evacuar: fisura anal Punzante, se intensifica al toser: Abseso perianal Referido al recto: neoplasias, hemorroides Regin sacrococcigea: quiste pilonidal Sangrado Fresco, gote, separado de heces: hemorroides internas Aparece en papel higinico: fisura anal, hemorroides ext Sangre con moco: CUCI, Crohn, Ca Sangre con coagulo: Colonico (angiodisplasias, plipos) Melenas: HTDA Ficticio: Betabel, bismuto, Fe Moco: Adenoma velloso, enf infl, irritacin (laxantes c/PO4), fcos Diarrea Parasitosis, laxantes, EII, Ca esclerosante del recto Constipacin Colitis espastica, neoplasia obstructiva Tenesmo Enf inflamatoria, neoplasias rectales Heces delgadas Ca esclerosante del recto Incontinencia Qx anorrectal previa, episiotoma Diarrea + Qx abdomina Vagotomia, colecistectomia, Reseccion intestinal Flatulencia neumaturia, CHOs abundantes, fstula recto-vaginal Prurito Higiene inadecuada o exceso, humedad excesiva Inf perianal intermitente + fiebre: absceso anal, +sangrado: hemorroides ext trombosadas Hemorroides Cojinetes de tejido submucoso en conducto anal c/venulas, arterias, fiibrosis localizadas en la submucosa por lnea dentada interna en piel perineal externa Etiologa Embarazo, estreimiento, diarrea, HTportal, Sedentarismo Tipos Colgajos cutneos, externas, internas, mixtas Externas Localizacin Posterior deR 2:00, anterior der 5:00, Lateral izq 9:00



Mdulo 5 Ciruga

10

Tratamiento

1. Aseos (baos, asientos tibios) 2. Laxantes 3. Hemoirredectomia (solo trombosadas) 4. Butilhioscina para relajar Esfnter

Internas I. Cojinetes se deslizan > de la lnea dentada si puja II. Se prolapsan a travs ano si puja pero reducen

espontneamente III. Requieren restitucin manual IV. Prolapso en todo momento Cuadro Clnico Rectorragia permanente indolora asociada con defecacin, sensacin de masa y/o evacuacin dolorosa, prolapso Diagnostico Diferencial Prolapso rectal Procidencia rectal Complicaciones Estenosis, trombosis, fisura anal Tratamiento

1. Medico 2. Ligadura 3. Hemorroidectomia/ligadura

Absceso Perianal Etiologa Inflamacin de glndulas perianales Cuadro Clnico Dolor intenso regin anal, sensibilidad de mucosa, fiebre, asoc a esfuerzo, retencin urinaria, impactacion fecal Tratamiento Drenar + antibitico Complicaciones Infeccin perianal necrosante de fournier (la mas grave), fstula perianal Fstula Perianal Trayecto inflamatorio con orificio primario (interno) en conducto anal a nivel de lnea dentada y orificio secundario (externo) en piel perianal Se origina de abseso en espacio interesfinterico del conducto anal Cuadro Clnico Antecendente de absceso drenado Orificio externo visible c secrecin Trayecto palpable Asociado con CUCI Crohn Tratamiento Fistulectomia o ectomia Complicaciones Estenosis Incontinencia Recidiva Sangrado postqx

6 - H Cirugía

Documents

Transcript of 6 - H Cirugía