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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad en su sesión de 9 de

febrero de 2021, emitido ante la consulta formulada por el consejero de

Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre, en relación con la reclamación formulada por Dña. …… y D.

…… (en adelante “los reclamantes”), por los daños y perjuicios derivados

de un deficiente control del embarazo por parte del Hospital

Universitario de Fuenlabrada, que originó el fallecimiento de sus dos

hijos a consecuencia del síndrome de transfusión feto-fetal (STFF).

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Los reclamantes, con asistencia letrada, presentaron el

2 de abril de 2019, en el registro del Servicio Madrileño de Salud, un

escrito en el que formulaban una reclamación por la atención sanitaria

prestada en el citado centro sanitario.

En el mismo exponen que el 1 de abril de 2018 la reclamante

estaba embarazada de 33+6 semanas de gemelos, siendo controlado

dicho embarazo en el Hospital Universitario de Fuenlabrada desde el

mes de noviembre de 2017.

Dictamen nº: 66/21

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 09.02.21

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Refieren que ese día, algo antes de las 21:30 horas, la reclamante

acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta

Cristina de Parla por no percibir movimientos fetales de uno de los

gemelos. Una vez allí, se le realizó una ecografía y, a continuación, una

cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal del primer

gemelo y fallecimiento del segundo gemelo. Posteriormente, afirman,

ante el estado de salud que presentaba el gemelo nacido vivo y la

inexistencia de UCI neonatal en dicho hospital, se decidió su traslado

en una UVI móvil a la Unidad de Neonatos del Hospital Universitario 12

de Octubre, con anemia grave y sospecha de síndrome de transfusión

feto fetal, quedando la reclamante ingresada hasta el día siguiente.

Según la reclamación, el 2 de abril de 2018 la madre es dada de

alta en el Hospital Universitario Infanta Cristina para su traslado

mediante ambulancia al Hospital Universitario 12 de Octubre, donde se

encontraba ingresado el neonato, con el objeto de estar cerca de él y de

su marido.

Relatan que la gestante fue dada de alta el día 5 de abril de 2018,

siguiendo ingresado su hijo en la UCI de dicho centro hospitalario,

donde falleció el 7 de abril de 2018.

Según afirman, se realizó posteriormente la autopsia del menor,

firmándose el informe de autopsia por el Servicio de Anatomía

Patológica en fecha 30 de agosto de 2018.

Recoge la reclamación que dicho informe considera como

padecimientos fundamentales del recién nacido anemia e insuficiencia

cardiaca secundaria a síndrome de transfusión feto fetal. Es decir,

señala el escrito, la causa de la muerte del neonato y de su hermano en

el vientre materno fue el citado síndrome.

Manifiestan los reclamantes que, a pesar de tratarse, en principio,

de un embarazo controlado por los profesionales médicos de forma

3/26

regular, no supieron diagnosticar lo que podía estar sucediendo,

máxime cuando se trataba de una paciente que, hasta en dos ocasiones

anteriores al mes de abril, tuvo amenaza de parto prematuro, con

ingreso en el Hospital Universitario 12 de Octubre durante 3 días.

Señalan que dichas circunstancias puede que hicieran necesario un

control médico mucho más exhaustivo, dado que “no es lógico que se

perdieran dos bebés 10-15 días antes de que se provocara el parto”.

Según el escrito de reclamación, el síndrome de transfusión feto

fetal no es algo desconocido para los profesionales de la especialidad de

Ginecología y Obstetricia, pues es una situación que puede darse en los

embarazos monocoriales biamnióticos como era el caso, lo que sin

duda, señalan los reclamantes, debería haberles llevado a extremar la

vigilancia y control sobre el mismo, máxime teniendo en cuenta que de

preverse dicho síndrome y controlarse, puede tratarse e intervenirse,

“evitando que sucedan hechos tan tristes”. Refieren los reclamantes que

el propio Servicio Madrileño de Salud tiene establecido, en el Hospital

Universitario La Paz, el procedimiento endoscópico de coagulación de

comunicaciones vasculares a través de láser, mediante el cual se evitan

problemas como el sucedido a los bebés de los reclamantes.

En consecuencia, concluye la reclamación, el fallecimiento de

ambos gemelos fue causado por el síndrome de transfusión feto fetal,

que no fue debidamente diagnosticado y tratado por los

correspondientes profesionales médicos.

Solicitan los reclamantes una cantidad total de 285.191,20 euros,

de los cuales corresponden 142.595,60 euros a cada uno de los padres,

calculados teniendo en cuenta el baremo de 2018 (fecha en la que se

producen los fallecimientos) de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de

reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios

causados a las personas en accidentes de circulación que, si bien no es

vinculante dado que no se trata de un tema de tráfico, tiene carácter

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totalmente objetivo. Además, indican que no han recibido

indemnización alguna ni están en situación de recibirla, ni existe otro

procedimiento abierto, ni administrativo ni jurisdiccional, por los

mismos hechos. Adjuntan con la reclamación copia del Libro de Familia

y Documento Nacional de Identidad de cada uno de ellos.

SEGUNDO.- En relación con el contenido de la reclamación, la

consulta del expediente administrativo, al que se han incorporado las

historias clínicas de los diferentes centros sanitarios implicados en el

proceso asistencial de la paciente, ha puesto de manifiesto los

siguientes hechos.

La gestante, nacida en 1987, con antecedentes de reflujo

vesicoureteral bilateral, resuelto quirúrgicamente, y nefropatía

cicatricial de riñón derecho, acude a primera consulta en el Servicio de

Ginecología del Hospital Universitario de Fuenlabrada el día 7 de

noviembre de 2017, donde se le realiza ecografía que confirma la

existencia de una gestación gemelar monocorial biamniótica a las 13

semanas de edad gestacional (EG), con fecha de última regla (FUR) 8 de

agosto de 2017. La analítica no objetiva hallazgos significativos.

En cuanto a los datos fetales del primer gemelo: feto vivo y móvil.

CRL: 68 mm. Translucencia nucal: 1,6 mm. Ductus venoso: normal.

Hueso nasal: presente. Anejos ovulares. Placenta: posterior. Líquido

amniótico: normal.

Por lo que se refiere al segundo gemelo: feto vivo y móvil. CRL: 64

mm. Translucencia nucal: 1,4 mm. Ductus venoso: normal. Hueso

nasal: presente. Anejos ovulares. Placenta: posterior. Líquido amniótico:

normal

El 22 de noviembre de 2017 se realiza ecografía correspondiente a

una gestación de 15+1 semanas: sin discordancia de biometría ni de

líquido amniótico (LA). Se visualizan ambas vejigas llenas. Desarrollo

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fetal correcto. Cordón del segundo gemelo pegado a inserción de

membrana amniótica.

El 7 de diciembre de 2017, siempre en el Servicio de Ginecología

del Hospital Universitario de Fuenlabrada, se realiza ecografía de 17+2

semanas: desarrollo correcto y armónico de ambos fetos, sin

discordancias de biometrías ni de líquido amniótico. Se visualizan

ambas vejigas llenas. Estudio morfológico fetal normal en este

momento, sin posible valoración cardiaca completa.

El 28 de diciembre de 2017 tiene lugar la ecografía

correspondiente a las 20+2 semanas, que objetiva desarrollo correcto y

armónico de ambos fetos, sin discordancias de biometrías ni de líquido

amniótico. Se visualizan ambas vejigas normales.

El 3 de enero de 2018 se realiza ecografía de 21+1 semanas:

desarrollo fetal correcto de ambos gemelos. Ambas vejigas y líquido

amniótico normales, doppler normal.

El 19 de enero de 2018 se realiza a la paciente la ecografía de

control en embarazo de 23+2 semanas: desarrollo fetal correcto y

armónico de ambos fetos. Ambas vejigas y líquido amniótico normales.

Se hace constar en el informe que no hay signos de transfusión feto-

fetal (TFF) en ese momento.

El 31 de enero de 2018, ecografía de 25+1 semanas, en la que se

observa una gestación gemelar monocorial biamniótica. Ambas vejigas y

líquido amniótico normales. Doppler normal en ambos gemelos. En su

desarrollo, corresponden como 1 semana menor, discordancia 1%. Se

pauta hacer eco especial en 2 semanas.

El 12 de febrero de 2018 se realiza ecografía de 26+6 semanas: en

el primer gemelo, hay sospecha de RCIU (restricción del crecimiento

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intrauterino) y en el segundo gemelo sospecha de PEG (pequeño para la

edad gestacional). Se objetiva una discordancia del 7%. Vejigas y líquido

amniótico normales ambos. Doppler normal.

El 12 de febrero de 2018 la gestante acude a Urgencias del

Hospital Universitario Infanta Cristina para conocer el estado de sus

fetos tras un accidente de tráfico con golpe lateral. Percibe movimientos

fetales de ambos gemelos. Sin sangrado vaginal. Sin pérdida de líquido.

No percibe contracciones uterinas. Refiere en ese momento como

antecedentes que tiene reflujo renal y que se trata de su primer

embarazo. A su vez, informa que se trata de embarazo gemelar

monocorial, biamniótico controlado en el Hospital Universitario de

Fuenlabrada. La paciente toma Adiro, por hallazgo de Doppler de

arterias uterinas patológico en la ecografía del primer trimestre

realizada en su centro de referencia. La exploración ginecológica

muestra un útero aumentado mayor que amenorrea, regular, sin dolor

a la palpación. Abdomen blando y depresible sin dolor a la palpación

profunda, sin signos de irritación peritoneal, blumberg negativo. Se

realiza ecografía obstétrica con los siguientes hallazgos:

Gestación gemelar bicorial biamniótica. Primer gemelo en cefálica

con líquido amniótico normal. Placenta anterior, sexo masculino y 800

gramos (percentil 3). Doppler normal. Segundo gemelo: cefálica, líquido

amniótico normal, placenta anterior, peso 858 gramos (percentil 8).

Doppler normal. En el primer gemelo hay sospecha de retraso de

crecimiento intrauterino, y en el segundo gemelo sospecha de pequeño

para la edad gestacional. La discordancia entre los fetos es del 7 %.

El registro cardiotocográfico revela como dinámica uterina una

contracción cada 2 minutos. Se objetiva, durante las horas que está en

observación, modificación cervical. Signos de amenaza de parto

pretérmino. Por ello, se indica maduración pulmonar fetal con

Celestone Cronodose y tocólisis (procedimiento para inhibir las

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contracciones). Se explica la situación de amenaza de parto pretérmino

a la paciente y a su familia. Se decide traslado de la gestante al Hospital

Universitario 12 de octubre, que se realiza al día siguiente (13 de

febrero de 2018).

En este centro, se realiza ecografía en la Unidad de Medicina

Fetal, con diagnóstico de gestación gemelar monocorial biamniótica sin

complicaciones derivadas de la monocorionicidad. La repleción vesical y

la cantidad de líquido amniótico son adecuadas y similares en ambos

fetos. El peso fetal estimado del primer feto se encuentra en el percentil

7, sin objetivarse discrepancia significativa con respecto al otro feto

(esta discrepancia es del 3%), siendo el perfil hemodinámico normal en

ambos y, por tanto, sin cumplir criterios de crecimiento intrauterino

retardado (CIR) selectivo. Ante la existencia de cuello uterino acortado y

dinámica uterina irregular, aunque no percibida, se propone ingreso

hospitalario y se realiza el correspondiente tratamiento médico. Una vez

estabilizada la paciente y sin dinámica uterina, es dada de alta

hospitalaria el día 16 de febrero de 2018, en la semana 27+1.

El 23 de febrero de 2018 se realiza ecografía de 28+3 semanas:

cérvix 16,20 mm. Discordancia del 4 % entre ambos fetos. Sospecha de

PEG en ambos gemelos, con percentiles 4 y 6 respectivamente y con

Doppler normal ambos. Vejigas presentes y líquido normal. No se

detecta dinámica, por lo que se remite para registro cardiotocográfíco,

que resulta ser normal.

El 27 de febrero de 2018 se realiza ecografía de la semana 29+0.

Primer gemelo en cefálica ACMF+ y segundo gemelo en podálica ACMF+.

Líquido amniótico normal. Placenta normoinserta. Cervixmetría: 21.5-

22 mm.

El 8 de marzo de 2018, ecografía correspondiente a 30+2

semanas. Primer gemelo en cefálica, 1105 gramos, Doppler tipo 1.

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Segundo gemelo en podálica, con sospecha de PEG (percentil 15), y con

peso de 1.256 gramos.

El 20 de marzo de 2018 se realiza ecografía de 32+2 semanas:

primer gemelo con sospecha de PEGClR (percentil 4), y segundo gemelo

con sospecha PEG (percentíl 15). Ambos doppler normal, vejigas

presentes y líquido amniótico normal. Discordancia del 12 %.

Con fecha 27 de marzo de 2018 se realiza ecografía

correspondiente a una gestación en la semana 33: 1º gemelo en cefálica.

MCF+. MF+. PFE 1500 g (percentil 8) y 2º gemelo en podálica oblicua

derecha. MCF+. MF+. PFE 1730 g (percentil 30). Discordancia del 12%.

Ambos Doppler normales. Velocidad máxima ACM 45 y 49 cm/seg. En

ambos fetos, liquido normal y vejigas presentes.

El 1 de abril de 2018 la gestante ingresa en el Servicio de

Urgencias del Hospital Universitario Infanta Cristina, a las 21.10 horas,

con embarazo de 33+6 semanas, por no percibir movimientos fetales de

un gemelo desde la mañana de ese día. La gestación seguía siendo

controlada en el Hospital Universitario de Fuenlabrada.

Se realiza registro cardiotocográfico por parte del personal de

enfermería de paritorio: trazado de 10 minutos con frecuencia cardíaca

fetal de 160 lpm sin variabilidad, sin descensos. No se capta latido

cardiaco del 2º gemelo.

Visto el resultado del registro, se llama al ginecólogo de guardia a

las 21.40 horas y se realiza ecografía en Urgencias con los siguientes

hallazgos: primer gemelo en dorso derecho cefálica, con movimientos

fetales positivos. Se objetiva la ausencia de movimientos fetales del

segundo gemelo, que está en posición dorso izquierda y en presentación

podálica. Se objetiva ascitis leve del primer gemelo. Placenta en la cara

anterior del útero, sin signos de hematoma, líquido normal en las dos

bolsas. Se indica en ese momento la necesidad de hacer una cesárea

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urgente por gestación gemelar con muerte prenatal del segundo gemelo

y riesgo de pérdida del bienestar fetal del primer gemelo.

Mediante cesárea bajo anestesia raquídea, se produce la

extracción del primer gemelo en cefálica a las 22:10 horas con

movimientos cardiacos positivos. Del segundo gemelo, se produjo la

extracción en podálica a las 22:12 horas, sin movimientos cardiacos

(peso fetal 1960 g). Se procede al traslado urgente del primer gemelo a

la UCI neonatal del Hospital Universitario 12 de Octubre (centro de

referencia). El postoperatorio inmediato cursa dentro de la normalidad y

se traslada a la paciente al Hospital Universitario 12 de Octubre el 2 de

abril de 2018.

Ingresado el neonato en el Hospital Universitario 12 de octubre el

2 de abril de 2018, desde su ingreso permanece monitorizado con

electroencefalografía ampliada continua (EEGa) y presenta exploración

neurológica con signos claros de hipotonía sin presentar postura de

descerebración ni decorticación. Desde las 10-11 horas de vida, se

objetivan trazados monomorfos compatibles con actividad eléctrica

crítica acompañados de movimientos de hiperextensión coordinada de

ambos miembros superiores con ocasionales clonías, confirmándose

crisis convulsivas clínicas y eléctricas. El mismo 2 de abril de 2018, se

inicia tratamiento con fenobarbital a dosis habituales (se completó la

dosis de 40 mg/Kg), monitorización de niveles en rango terapéutico en

todo momento, añadiendo esa misma noche levetiracetam al

tratamiento convulsivante por refractariedad de la monoterapia.

Posteriormente, se visualizan trazados hipovoltados, con brote de

supresión mantenido desde las 24 horas de vida.

Se realiza ecografía cerebral el día 2 de abril de 2018 en la que se

observa IR bajo (0,53-0,57) sin otras alteraciones valorables. Ante los

datos de encefalopatía hipóxico-isquémica severa, se consensúa entre el

equipo médico (neonatólogos y neurólogos infantiles), se informa y

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consiente por los padres la inclusión en hipotermia activa de manera

compasiva, para temperatura objetivo de 34,5ºC, en la que se mantiene

60 horas (previa hipotermia pasiva), cumpliendo las 72 horas de

hipotermia moderada, con posterior recalentamiento el día 5 de abril sin

incidencias. Se realiza EEG convencional a las 48 horas de vida,

compatible con una marcada supresión difusa de la actividad cortical.

A las 58 horas de vida se realiza cuantificación de Enolasa neural

específica en LCR, que resulta de 139 ng/ml, compatible con lesión

neurológica importante.

El día 4 de abril de 2018 se realiza nueva ecografía cerebral en la

que se objetiva sangrado intraventricular bilateral sin dilatación de

ventrículos y alteraciones difusas importantes de la ecogenicidad del

parénquima cerebral.

Se decide realizar prueba de imagen precoz con resonancia

magnética con anestesia, para estudiar el alcance de la lesión

encefálica, el día 5 de abril de 2018, que muestra hemorragia

intraventricular probablemente por hemorragia del plexo, con dilatación

de astas temporales. Lesión isquémica que afecta al córtex

prácticamente en su totalidad y a sustancia blanca supratentorial,

respetando únicamente en lóbulos frontales. Todas estas áreas

presentan restricción en la difusión. Afectación isquémica de ganglios

basales y de cápsula interna bilateral. Posible isquemia del tronco del

encéfalo.

Ante los hallazgos clínicos, bioquímicos de LCR,

electroencefalográficos y de neuroimagen, se decide en sesión

multidisciplinar y consensuado con los padres, que dado el mal

pronóstico neurológico de las lesiones, adecuar el esfuerzo terapéutico.

Los padres son informados, entienden la situación del neonato y

consienten adecuación y retirada de soporte vital con ventilación

mecánica.

11/26

El 6 de abril de 2018, a las 13 horas, se retira soporte vasoactivo y

resto de fármacos, a excepción de la perfusión de fentanilo intravenoso.

Se pasa a una habitación individual, es visitado por sus familiares, y se

procede a la retirada del tubo endotraqueal. Precisa aumento de

perfusión de fentanilo desde 1 a 3,5 mcg/kg/min como analgesia ante

signos de disconfort leve.

Fallece a las 14:10 horas del día 7 de abril de 2018.

El informe de autopsia del neonato refleja anemia e insuficiencia

cardiaca secundarias a síndrome de transfusión feto fetal, pulmones

con trombos vasculares e infartos hemorrágicos renales bilaterales,

siendo la causa de la muerte hallazgos histológicos compatibles con

coagulación vascular diseminada.

La gestante acude al Servicio de Urgencias del Hospital

Universitario 12 de Octubre el día 7 de abril de 2018, para retirada de

grapas de cicatriz de cesárea. Sin fiebre en domicilio. Cicatriz de buen

aspecto, sin signos de infección. Se retiran grapas por parte de matrona

de forma alterna manteniendo la mitad. Antes de ser valorada por el

médico, la paciente abandona el Servicio de Urgencias.

Posteriormente, en mayo de 2018, la paciente acude al Hospital

Universitario Infanta Cristina a recoger el resultado de las pruebas

realizadas al feto muerto en el anteparto. El informe de la autopsia, de 3

de abril de 2018, refiere como causa de la muerte probable anoxia

intrauterina. Se objetiva leve inmadurez de órganos, concordante con

edad gestacional. Signos de anoxia: hemorragias petequiales en

superficie de pulmones, timo, corazón y riñones. Congestión visceral

generalizada.

Se diagnostica a la paciente que es portadora heterocigota de la

mutación G1691A del gen del Factor V de Leiden, por lo que es derivada

12/26

al Servicio de Hematología. En consulta del referido servicio, el 27 de

febrero de 2019, se determina que no es portadora de la mutación

GZ021OA del gen de la Protrombina, pero sí es portadora del Factor V

Leiden Heterocigoto. Se pauta como tratamiento, en caso de nueva

gestación, profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante la

gestación y puerperio.

Consta aborto bioquímico el día 1 de abril de 2019, con ecografía

de 5+ 1 semanas.

TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción

del procedimiento de responsabilidad patrimonial de acuerdo con la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de

las Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).

Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica de la

reclamante del Hospital Universitario de Fuenlabrada, del Hospital

Universitario 12 de Octubre y del Hospital Universitario Infanta Cristina

(folios 16 a 189 del expediente).

En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, se ha emitido

informe por la jefa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital

Universitario de Fuenlabrada, con fecha 13 de octubre de 2020, en el

que se da cuenta de las asistencias dispensadas a la paciente y se

señala que “el equipo obstétrico del Hospital Universitario de

Fuenlabrada es perfectamente conocedor del síndrome de trasfusión feto

fetal y puso los medios disponibles a su alcance para diagnosticarlo,

realizando una exhaustiva vigilancia del embarazo de la reclamante …,

no siendo responsable del no diagnóstico, porque no hubo ni un signo

ecográfico de STFF (clasificación de Quintero) durante dicho seguimiento.

Tampoco fue diagnosticado en otro hospital terciario de nuestra

Comunidad (Hospital Universitario Doce de Octubre) donde fue

casualmente ingresada durante la gestación por otra patología

13/26

concomitante, la amenaza de parto prematuro, que no está relacionada

con la aparición del STFF”.

Figura también en el expediente el informe del jefe del Servicio de

Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre de 8

de mayo de 2019, en el que resume las atenciones que recibió la

paciente en las dos ocasiones en que acudió al citado centro sanitario,

los días 13 de febrero y 2 de abril de 2018, y afirma que “el STFF se

origina como consecuencia de la existencia de comunicaciones vasculares

interfetales disbalanceadas resultando en transferencia neta de sangre

de un feto, que actúa como donante, al otro, que actúa como receptor.

Tiene dos formas de presentación: una más común, de debut

habitualmente en el segundo trimestre, y de carácter algo más sostenido

en el tiempo, y una más rara y tardía, de comportamiento mucho más

agudo y, con frecuencia, intra o periparto. El diagnóstico prenatal de la

primera forma es ecográfico y los criterios diagnósticos necesarios son la

presencia de una gestación monocorial asociada a secuencia

polihidramnios-oligohidramnios, junto a la discordancia en el grado de

repleción de las vejigas fetales durante la mayor parte de la exploración,

con la vejiga marcadamente agrandada en el feto receptor y pequeña o

ausente en el feto donante. …En base a estos criterios, es evidente que

esta situación NO estaba presente cuando esta gestante fue atendida en

nuestro hospital”.

Asimismo, obra en el expediente el informe del Servicio de

Neonatología del Hospital Universitario 12 de Octubre, de 30 de abril de

2019, que concluye manifestando que “tanto los datos clinicos, como las

pruebas de imagen así como los hallazgos de la autopsia parecen

compatibles con un cuadro de hipoxia e isquemia grave. Como por el test

de Kleihauer se descartó la transfusión feto materna, y el embarazo era

gemelar monocorial, el cuadro clínico parece compatible con una

transfusión feto-fetal”.

14/26

Consta también en el procedimiento el informe del jefe del Servicio

de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Infanta Cristina

de 15 de mayo de 2019, donde se relata la historia clínica de la paciente

en el Servicio de Urgencias del citado centro sanitario, y se concluye

señalando que “la atención ginecológica/obstétrica prestada en este

centro a … se ha reducido a la asistencia de 2 situaciones urgentes: 12

de febrero de 2018, por amenaza de parto pretérmino en la semana 26,

tras accidente de tráfico, por la que se la trasladó al Hospital 12 de

Octubre, y 1 de abril de 2018, con realización de una cesárea urgente por

la muerte antenatal del 2° gemelo.

Una vez trasladado el gemelo vivo y la madre al Hospital

Universitario 12 de Octubre, se desconoce el estado de ambos hasta que

la reclamante recoge los resultados de autopsia del gemelo muerto

anteparto. Es derivada al Servicio de Hematología del Hospital

Universitario Infanta Cristina al observar, tras la realización de pruebas,

que es portadora heterocigota de la mutación G1691A del gen del Factor

V Leiden”.

Solicitado informe a la Inspección Sanitaria, es emitido con fecha

20 de agosto de 2019, es decir, con anterioridad a la fecha de emisión

de informe por parte del Servicio de Obstetricia y Ginecología del

Hospital Universitario de Fuenlabrada y, en consecuencia, sin conocer

su contenido. No obstante, tras analizar la historia clínica de la gestante

y los informes médicos emitidos en el curso del procedimiento, así como

realizar las consideraciones médicas oportunas, concluye que no existe

evidencia de que la asistencia prestada haya sido incorrecta o

inadecuada a la “lex artis”.

Tras la incorporación al procedimiento de la historia clínica de la

gestante y de los informes evacuados en el curso del procedimiento, con

excepción del correspondiente al Servicio de Obstetricia y Ginecología

del Hospital Universitario de Fuenlabrada, que se emite posteriormente

15/26

como hemos ya señalado, se confiere el oportuno trámite de audiencia a

los reclamantes, a través de su representación legal, mediante oficio de

13 de junio de 2020, sin que conste en el expediente la formulación de

alegaciones.

Al emitirse con fecha 13 de octubre de 2020 el citado informe por

parte del Hospital Universitario de Fuenlabrada, con el que se adjunta

el Protocolo de la Gestación Gemelar y el Protocolo del Síndrome de

Transfusión Feto-Fetal Severo (STFF) del citado hospital, se confiere

nuevo trámite de audiencia a los reclamantes por oficio de 2 de

diciembre de 2020, con acuse de recibo telemático de rechazo

automático de fecha 13 de diciembre de 2020, sin que conste la

presentación de alegaciones.

Finalmente, el 22 de diciembre de 2020 se formuló la propuesta de

resolución por el viceconsejero de Asistencia Sanitaria, en la que se

acordó desestimar la reclamación presentada al considerar que la

asistencia sanitaria prestada fue correcta y ajustada a la lex artis.

CUARTO.- El consejero de Sanidad formula preceptiva consulta

por trámite ordinario que ha tenido entrada en el registro de la

Comisión Jurídica Asesora el 15 de enero de 2021, correspondiendo su

estudio, por reparto de asuntos, al letrado vocal D. Francisco Javier

Izquierdo Fabre, que formuló y firmó la oportuna propuesta de

dictamen, siendo deliberada y aprobada, por unanimidad, en el Pleno

de la Comisión en su sesión de 9 de febrero de 2021.

El escrito solicitando el informe preceptivo fue acompañado de la

documentación que se consideró suficiente.

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

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CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser

la reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior a

15.000 euros y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del

artículo 18.3 del Reglamento de Organización y funcionamiento de la

Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por

Decreto 5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).

SEGUNDA.- Los reclamantes están legitimados activamente al

amparo del artículo 32.1 de la LRJSP, al ser las personas que sufren el

indudable daño moral de la pérdida de sus dos hijos, a su juicio, por la

asistencia sanitaria recibida.

Se cumple, por otra parte, la legitimación pasiva de la Comunidad

de Madrid, en cuanto la asistencia sanitaria objeto de reproche se

prestó en el Hospital Universitario de Fuenlabrada, que forma parte de

la red sanitaria pública de la Comunidad de Madrid.

Por lo que se refiere al requisito temporal, las reclamaciones de

responsabilidad patrimonial tienen, a tenor del artículo 67.1 de la

LPAC, un plazo de prescripción de un año desde que se produzca el

hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto

lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el

plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del

alcance de las secuelas

En el presente caso, el dies a quo viene determinado por la fecha

del fallecimiento de ambos gemelos, el nasciturus, en el útero materno,

y el segundo, ya nacido, seis días después. En este sentido, cabe

precisar que, como decimos, la muerte de uno de los gemelos se

17/26

produce en el útero materno y es detectada en el Hospital Universitario

Infanta Cristina el 1 de abril de 2018 por lo que, en relación con este

fallecimiento, la reclamación, presentada el 2 de abril de 2019, se

habría formulado fuera de plazo. No ocurre lo mismo respecto al

segundo de los fallecimientos, que tiene lugar el 7 de abril de 2018 y,

respecto del cual, la reclamación no habría prescrito.

En cuanto a la tramitación del procedimiento ha de estarse a lo

establecido en la LPAC. En concreto, se solicitó el informe de los

servicios a los que se imputa la producción del daño conforme el

artículo 81 de la LPAC, se admitió la prueba documental aportada por

los reclamantes y se evacuó el trámite de audiencia de acuerdo con el

artículo 82 de la LPAC.

Igualmente se recabó el informe de la Inspección Sanitaria y se ha

redactado la propuesta de resolución, remitida junto con el resto del

expediente a esta Comisión Jurídica Asesora para su dictamen

preceptivo. No obstante, cabe señalar que el informe del servicio

afectado se ha producido con posterioridad a la emisión del informe de

la Inspección Sanitaria, si bien su contenido es coincidente con las

consideraciones vertidas por esta última en su informe, emitido con

base en la historia clínica de la gestante.

TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la

Constitución Española y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC

como en la LRJSP, exige, según una constante y reiterada

jurisprudencia, una serie de requisitos, destacando la sentencia del

Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que es

necesario que concurra:

18/26

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de

personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la

calificación- de los servicios públicos en una relación directa e

inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos

extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño

cabalmente causado por su propia conducta.

Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la antijuridicidad

del daño que consiste, no en que la actuación de la Administración sea

contraria a derecho, sino que el particular no tenga una obligación de

soportar dicho daño [así sentencias de 1 de julio de 2009 (recurso

1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso 3021/2011)].

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público

de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc

como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este

sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18

de septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según

consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,

“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no

resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la

responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que

es preciso acudir al criterio de la "lex artis, que impone al profesional el

deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de

determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del

19/26

resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es

posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la

sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se

produzca una infracción de dicha "lex artis" respondería la

Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos

perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la

consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el

perjudicado”.

Además, cabe recordar que no deben enjuiciarse las actuaciones

médicas ex post facto, sino ex ante, dados los síntomas y la clínica que

presente el paciente en cada momento, lo que conecta con la doctrina

sobre la “prohibición de regreso” en materia de responsabilidad

patrimonial de la Administración, de la que nos hemos hecho eco en

nuestros dictámenes, sirva como ejemplo nuestro Dictamen 416/18, de

20 de septiembre y los que en él se citan, con apoyo en la doctrina

jurisprudencial del Tribunal Supremo puesta de manifiesto, entre otras,

en la Sentencia de 11 de julio de 2017 (Recurso de Casación para la

unificación de doctrina nº 1406/2015), que:

“... impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error

o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo

mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior

seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse

según las circunstancias concurrentes en el momento en que

tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la

que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a

los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las

exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no

siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere

las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas

no se daban”.

20/26

CUARTA.- La reclamación se basa en una supuesta mala

actuación del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital

Universitario de Fuenlabrada, que llevó a cabo el control ordinario del

embarazo de la gestante y que, a juicio de los reclamantes, no detectó a

tiempo el síndrome de transfusión feto fetal que originó el fallecimiento

de ambos gemelos.

Han de examinarse esos reproches sobre la base del material

probatorio contenido en el expediente administrativo.

En las reclamaciones sobre responsabilidad patrimonial, como ya

hemos señalado, el criterio determinante es el cumplimiento o no de la

lex artis, en cuanto buena práctica médica. La carga de la prueba de la

vulneración de esa lex artis corresponde en principio a quien reclama el

reconocimiento de la responsabilidad patrimonial conforme lo

establecido en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil si bien

teniendo en cuenta lo dispuesto en ese precepto legal en cuanto a la

facilidad probatoria. Así como recuerda la sentencia del Tribunal

Superior de Justicia de Madrid de 14 de diciembre de 2017 (recurso

39/2015):

“Así, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga

de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la

carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y

teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de

la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas,

sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal

Supremo de 27.11.1985, 9.6.1986, 22.9.1986, 29 de enero y 19 de

febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de

1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello, sin perjuicio de que la

regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación

del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el

criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de

21/26

clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil

acreditación para la otra (Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de

enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de

1992, entre otras)”.

Es, por tanto, al reclamante a quien incumbe probar mediante

medios idóneos que la asistencia que le fue prestada no fue conforme a

la lex artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la

Sentencia de 15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Madrid

(recurso: 462/2017) “los informes periciales e informes técnicos

incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está

ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente

debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones

planteadas”.

Pues bien, en este caso los reclamantes no han incorporado al

procedimiento ningún tipo de acreditación de que la atención que fue

dispensada a la gestante fuera incorrecta o inadecuada, sin que sirvan

a este propósito las afirmaciones contenidas en el escrito de

reclamación sin sustento probatorio alguno.

Ante esta falta de esfuerzo probatorio, los informes de los servicios

que intervinieron en la asistencia sanitaria prestada a la gestante y el

informe de la Inspección sanitaria sostienen que la actuación sanitaria

fue conforme a la lex artis.

En efecto, coinciden en distinguir, tanto el informe de la

Inspección Sanitaria como los de los respectivos servicios de Obstetricia

y Ginecología del Hospital Universitario de Fuenlabrada y del Hospital

Universitario 12 de Octubre, dos formas de presentación del síndrome

de transfusión feto fetal. En palabras de la Inspección Sanitaria, la

primera de ellas “lo más común es que se presente en el segundo

trimestre del embarazo, de ahí la importancia de los controles durante el

22/26

embarazo, y la otra forma, mucho más rara y tardía, se produce intra o

periparto”.

En este sentido, coinciden también todos los informes en afirmar,

como ya señalábamos al referirnos al elaborado por el jefe de Servicio de

Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre, que

el diagnóstico prenatal de la primera forma es ecográfico y los criterios

diagnósticos necesarios son la presencia de una gestación monocorial

asociada a secuencia polihidramnios-oligohidramnios, junto a la

discordancia en el grado de repleción de las vejigas fetales durante la

mayor parte de la exploración, con la vejiga marcadamente agrandada

en el feto receptor y pequeña o ausente en el feto donante.

Pues bien, el completo informe del servicio afectado del Hospital

Universitario de Fuenlabrada, que incorpora el Protocolo de la

Gestación Gemelar y el Protocolo del Síndrome de Transfusión Feto-

Fetal Severo (STFF) del citado hospital, analiza de modo exhaustivo la

historia clínica y el control del embarazo de la gestante, y así señala que

“atendiendo al protocolo vigente (Anexo I) se realizaron controles

ecográficos seriados al menos cada dos semanas: 15+ls, 17+1 , 20+2+

21 +1 , 23+2, 25+1 , 26+6, 28+3, 30+2, 32 semanas…

En ninguna de esas ecografías hubo indicios de STFF ni siquiera

incipientes ya que en todo momento, se visualizaron un tamaño de

ambas vejigas fetales y cantidad de líquido amniótico en cada bolsa

normal, como se reseña en todos los informes ecográficos. Tampoco en

ninguna de las ecografías realizadas hubo ni uno solo de los otros

indicios de STFF (alteraciones en el flujo Doppler o ascitis fetal), causa

reseñada como ocasionante del fallecimiento de ambos gemelos, por lo

que es absolutamente IMPROBABLE que dicho STFF fuese crónico y por

tanto pudiese ser diagnosticado por los equipos médicos del Hospital

Universitario de Fuenlabrada o del Hospital Universitario Doce de

23/26

Octubre en su ingreso allí” (como también corrobora este último hospital

en su informe).

Por ello, considera el servicio afectado, y así lo constata la

Inspección Sanitaria, que el seguimiento de la gestación fue exhaustivo

y ceñido a protocolo vigente según el estado de la ciencia actual y la

evidencia científica disponible, con la realización de once ecografías en

treinta y dos semanas de gestación, sin que tampoco la ecografía

realizada en el primer trimestre (a las 13 semanas) reflejara

discordancias importantes entre translucencias nucales ( l.4 y l.6 mm)

ni entre la medida de longitud cráneo-caudal (64 y 68 mm) que

indicaran un futuro desarrollo de dicha complicación. Al respecto, la

Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de 2016 (recurso de

casación 2228/2014) destaca que “la asistencia sanitaria es una

obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede

apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los

instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este

caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando

pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de

vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.

Por su parte, el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en su

sentencia de 9 de marzo de 2017 (núm. de recurso 203/2014),

manifestó que “en lo que específicamente se refiere al diagnóstico de las

enfermedades que los pacientes padecen, la garantía de medios

comporta que se utilicen los medios disponibles coherentemente con los

síntomas y signos que presenten, y con la información relevante que

faciliten”.

Por otro lado, alegan los reclamantes que el propio Servicio

Madrileño de Salud tiene establecido, en el Hospital Universitario La

Paz, el procedimiento endoscópico de coagulación de comunicaciones

vasculares a través de láser, mediante el cual “se evitan problemas como

24/26

el sucedido a los bebés de los reclamantes”. Frente a ello, argumenta el

Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de

Fuenlabrada que “dado que en ningún momento se objetivó ningún

criterio diagnóstico ecográfico de STFF, en todo momento tamaños

vesicales letales, cantidad de líquido amniótico en ambas bolsas,

velocidades en territorio de arteria cerebral media y flujometría Doppler

de ambos gemelos siempre normales, no existió ningún criterio para

indicar una electrocoagulación con láser de las conexiones vasculares,

técnica de elección en STFF instaurados antes de las 28 semanas de la

gestación, de la que somos conocedores pero no exenta por otra parte de

riesgos importantes para la gestación: rotura de bolsa, parto prematuro,

discapacidad mental y muerte fetal. Nuestro equipo médico deriva

gestaciones gemelares susceptibles de recibir electrocoagulación con

láser al Hospital Universitario La Paz de forma regular, en este caso no

se realizó porque en ningún momento se dieron los criterios ecográficos

indicados para ello”.

De igual modo, reprocha el escrito de reclamación que se trataba

de una paciente que, hasta en dos ocasiones anteriores al mes de abril,

tuvo amenaza de parto prematuro, con ingreso en el Hospital

Universitario 12 de Octubre durante 3 días, por lo que debieron

extremarse las cautelas con respecto a su embarazo. Sin embargo, el

análisis del expediente y de la historia clínica contradice tal afirmación,

no sólo por el referido y constante control ecográfico mantenido durante

la gestación, sino por el hecho de que sólo consta el ingreso d la

paciente en el Hospital Universitario Infanta Cristina el 12 de febrero de

2018, con posterior derivación al Hospital Universitario 12 de octubre al

día siguiente, ocasionado por un accidente de tráfico con golpe lateral,

permaneciendo en este último centro sanitario bajo constante atención

médica hasta la estabilización de su situación.

En definitiva, y como afirma el Servicio de Obstetricia y Ginecología

del Hospital Universitario de Fuenlabrada en su informe, atendiendo al

25/26

informe anatomopatológico de las necropsias fetales que señalan la

causa de ambos fallecimientos una transfusión fetofetal, nos

encontraríamos ante “una transfusión ocurrida de forma brusca y

aguda, correspondiéndose a una transfusión feto fetal aguda… que es un

desgraciado accidente que se ocasiona tras la muerte súbita (episodio de

bradicardia-hipotensión de uno de los gemelos que ocasiona su

exanguinación) de uno de los fetos y que es absolutamente impredecible”.

Concluye por ello la inspección Sanitaria señalando que “a la vista

de todo lo actuado anteriormente… no existe evidencia de que la

asistencia prestada haya sido incorrecta o inadecuada a la "lex artis",

pues se han estado haciendo ecografías constantemente para tener el

embarazo controlado, no apareciendo en ninguna de los ecografías

valores alterados de tamaño de vejiga o líquido amniótico, ni ningún dato

que pudiera hacer prever la existencia de un síndrome de transfusión feto

fetal periparto”.

A esta conclusión debemos atenernos, dado que los informes de la

Inspección Sanitaria obedecen a criterios de imparcialidad, objetividad y

profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de

Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 4

de febrero de 2016 (recurso 459/2013): “...sus consideraciones médicas

y sus conclusiones constituyen un elemento de juicio para la apreciación

técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto

que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios

de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de

las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la

coherencia y motivación de su informe”.

En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

26/26

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la presente reclamación de responsabilidad

patrimonial al no haberse acreditado que la asistencia sanitaria

incurriese en infracción de la lex artis.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá

según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el

plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad

con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 9 de febrero de 2021

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 66/21

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid