7 al 9 de febrero de 2008 Exploración del aparato ... · El examen se puede iniciar por la columna...

Madrid7 al 9 de febrero de 2008

RESUMEN

El dolor musculoesquelético y/o la impotencia funcional constituyenfrecuentes motivos de consulta en Pediatría de Atención Primaria. Elobjetivo de esta presentación es ofrecer una sistemática exploratoriaque sea de utilidad. Se propone una secuencia metódica de explora-ción, tanto general como específica para cada articulación, que sea apli-cable a cualquier consulta por su sencillez y brevedad, orientada a ladetección de distintos signos de alarma de afectación musculoesquelé-tica. Se hace especial hincapié en aquellos signos que hagan sospecharenfermedades reumatológicas que, por su repercusión y pronóstico, re-quieran un diagnóstico precoz. Los pasos exploratorios básicos a seguiren cada articulación consisten en: inspección, palpación y valoración dela movilidad articular ; esta secuencia permite la identificación de signosdirectos de afección musculoesquelética como el dolor, la tumefaccióno la disminución de la movilidad, apoyados por otros indirectos comoson las alteraciones de la inspección estática, de la marcha o de la mo-vilidad de la columna.

INTRODUCCIÓN

La patología del aparato locomotor puede tener múltiples orígenes(huesos, articulaciones y tejidos blandos), así como diversas etiologías(traumatismos, infecciones osteoarticulares, enfermedades reumáticas, pa-tología ortopédica y neoplasias entre las más importantes). La mayoría delas veces se manifiesta en forma de dolor musculoesquelético y/o impo-tencia funcional; estas presentaciones constituyen, de acuerdo a diversascasuísticas nacionales e internacionales, importantes motivos de consultaen Pediatría de Atención Primaria1. Por ello, es importante disponer de

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Jueves 7 de febrero de 2008Mesa redonda:

“Aparato locomotor en AtenciónPrimaria: ¿en qué me puede

ayudar un reumatólogo pediatra?”

Moderador:Jaime de Inocencio ArocenaCS Estrecho de Corea (Área 4, Madrid).

■ Exploración del aparato locomotor: signos de alarmaElena Andreu AlapontPediatra, CS Quart de Poblet.Valencia.Lucía Lacruz PérezPediatra, Unidad de Reumatología Pediátrica.Hospital Universitario Son Dureta. Palma deMallorca.

■ Síntomas de alarma o formas depresentación de las enfermedadesreumáticas en los niñosLucía Lacruz PérezPediatra, Unidad de Reumatología Pediátrica.Hospital Universitario Son Dureta.Palma de Mallorca.Elena Andreu AlapontPediatra, CS Quart de Poblet.Valencia.

■ Manifestaciones extraesqueléticasde las enfermedades reumáticasJordi Antón LópezUnidad de Reumatología Pediátrica, Serviciode Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu.Universitat de Barcelona. Esplugues,Barcelona.

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?Andreu Alapont E, Lacruz Pérez L. Exploracióndel aparato locomotor : signos de alarma. En:AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría2008. Madrid: Exlibris Ediciones; 2008. p. 13-24.

Exploración del aparato locomotor: signos de alarma

Elena Andreu AlapontPediatra, CS Quart de Poblet.Valencia.

[email protected]

Lucía Lacruz PérezPediatra, Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Universitario Son

Dureta. Palma de Mallorca

Madrid7 al 9 de febrero de 2008

una sistematización del enfoque clínico inicial que favorezcaun correcto diagnóstico y, si fuera necesario, la oportunaderivación a otros niveles asistenciales. Para realizar eldiagnóstico etiológico son claves la anamnesis detallada yla exploración física general, completa y sistemática, conespecial atención al sistema musculoesquelético2.

El objetivo de esta presentación es ofrecer una siste-mática exploratoria3 que resulte útil al pediatra de Aten-ción Primaria.A continuación, se propone una secuenciametódica de exploración, tanto general como específicapara cada articulación, aplicable a cualquier consulta porsu sencillez y brevedad, orientada a la detección de dis-tintos signos de alarma de afectación musculoesqueléti-ca3-11. En ella se destacan aquellos signos que permitansospechar la existencia de enfermedades reumatológi-cas que, por su repercusión y pronóstico, requieran undiagnóstico precoz.

OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR

La exploración de cualquier niño que acude a nuestraconsulta por un síntoma relacionado con el sistemamusculoesquelético tiene como objetivo principal la de-tección de pistas o signos físicos que apoyen la anamne-sis detallada previa para determinar el origen del dolor ode la impotencia funcional. Mediante la exploración tra-taremos de responder a una serie de preguntas clave:¿Dónde le duele al niño?, ¿es un problema localizado ogeneralizado, simétrico o asimétrico?, el problema, ¿pro-duce limitaciones físicas o impotencia funcional?, ¿sugiereun cuadro inflamatorio o no inflamatorio?, ¿qué estruc-tura orgánica (huesos, músculos, tendones, bursas, liga-mentos o articulaciones) causa el dolor?, ¿es un dolorreferido?, ¿hay manifestaciones sistémicas asociadas?

SIGNOS DE AFECTACIÓNMUSCULOESQUELÉTICA

En este sentido conviene tener en cuenta una seriede signos básicos detectados mediante la inspección, lapalpación de la articulación y la valoración de la movili-dad activa y pasiva (tabla I):

A. Dolor:

• A la movilización (ar tritis: dolor en todos losmovimientos; bursas y tendones: dolor sólo conun movimiento determinado).Valorar el dolor alfinal del movimiento.

• A la palpación, intentando localizar los puntosdolorosos: difuso en toda la articulación (artri-tis), localizado en la interlínea articular (altera-ción meniscal) o sobre áreas extraar ticulares(bursas, tendón-entesitis o músculo), en las apó-fisis espinosas raquídeas y espacios interverte-brales (discitis, tumores), o bien sobre la metáfi-sis de huesos largos (osteomielitis).

B.Tumefacción: es característica de la artritis de ar-ticulaciones superficiales y puede acompañarse de calory eritema. Se diferencian varios tipos: derrame articular(se pone de manifiesto mediante maniobras basadas enla palpación de la fluctuación: signo de la oleada), engro-samiento de la sinovial (palpación), tumefacción de teji-dos blandos periarticulares (las tumefacciones tendino-sas suelen ser localizadas y alargadas). La tumefacciónarticular se debe distinguir de los tumores quísticos no-dulares presentes sobre los tendones extensores deldorso de las manos o gangliones.

C. Crujidos, roces y chasquidos: si no se asociana dolor u otro signo patológico son banales. Las localiza-ciones más frecuentes son a nivel de la rodilla (síndromede hiperpresión rotuliana externa) y, en el niño reumáti-co, sobre la articulación témporo-mandibular.

D. Movilidad articular: ante la sospecha de unproceso inflamatorio, especialmente reumatológico, seexaminarán todas las articulaciones sin limitarse al áreaque ocasiona la queja del niño. Para ello se utilizarán ma-niobras activas y pasivas que reproducen los movimien-tos de cada articulación, comprobando si existen dife-rencias entre un lado y el contralateral. La movilidadpuede ser normal, estar aumentada o disminuida.

Si existe un aumento de la movilidad se valorará si

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 8

existe un síndrome de hipermovilidad benigna median-te la aplicación de los criterios de hiperlaxitud articularexpuestos en la tabla II.

Si, por el contrario, la movilidad se halla disminuida,hay que tener presente que cuanto mayor es la limita-ción mayor es la probabilidad de que la causa sea infla-matoria. Si además de la disminución de movilidad el ni-ño no permite en absoluto que se le mueva la extremi-dad por el intenso dolor que le produce, hay que pen-sar en una artritis séptica o en una osteomielitis.

E. Estado muscular: valorar si existe alteración enel tono o en la fuerza, contracturas o atrofias localizadas(diferencias en el diámetro cuadricipital sugieren artritiscrónica de rodilla).

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN

En las enfermedades reumatológicas es necesario te-ner en cuenta tanto los signos locales y generales deafectación musculoesquelética como la presencia de ma-nifestaciones sistémicas o de otros órganos. Esto es más

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E X P L O R A C I Ó N D E L A P A R A T O L O C O M O T O R : S I G N O S D E A L A R M A

Tabla I. Guía rápida de exploración y signos de alarma de afectación del sistema musculoesquelético

Secuencia exploratoria: bipedestación, sedestación y decúbitos (supino/prono)

Inspección estática frontal, dorsal y sagital

Examen movilidad vertebral: flexión, extensión e inflexión lateral

Exploración de la marcha

Columna cervical: flexoextensión-rotación

Articulación temporomandibular

Articulaciones de hombros, codos, muñecas, manos, rodillas, tobi-llos y pies: inspección, palpación y valoración de la movilidad

Puntos dolorosos en zonas de inserción tendinosa

Caderas

Sacroilíacas

AIJ: Artritis idiopática juvenil.

Signos de alarma y patologías relacionadas

1. Desviaciones de raquis: dorsales (asimetrías) y sagitales (cifo-sis dorsal dolorosa: osteocondrosis; lordosis lumbar acentuada: ar-tritis de caderas; rectificación lumbar: sacroileítis)

2. Desviaciones de miembros inferiores: genu valgo y/o flexo(artritis), recurvatum (hiperlaxitud)

3. Dismetrías de miembros inferiores4.Actitud postural: tronco desviado con cojera y dolor (discitis,

tumores), flexión/abducción y rotación externa de un miembroinferior (artritis cadera)

Dolor y limitación (discitis, espondiloartritis, listesis)

Inclinación del tronco hacia delante (afectación columna dor-solumbar)Marcha salutatoria (afectación de cadera)Dificultad marcha en puntillas/talones (afectación rodilla ytobillos)

Limitadas y dolorosas (AIJ)

Apertura oral limitada (AIJ)

Dolor con limitación de la movilidad activa/pasiva y/opresencia de tumefacción difusa o localizada (artritis o infla-mación tejidos periarticulares)

Dolor a la palpación en rótula, cara anterior de tibia, caraplantar de calcáneo y tendón de Aquiles (entesitis)

• Diferencias > 1 cm en la distancia ombligo-maleolo interno • Rolling > 30º sin dolor (sinovitis transitoria)• Rotación limitada y dolorosa (artritis)

• Maniobra FABERE y Schöber (sacroileítis)

importante cuanto más pequeño sea el niño, especial-mente en lactantes. Por ello, la exploración debe incluiruna exploración general por sistemas y del aparato loco-motor general, así como la valoración específica de cadaarticulación integrada en una única valoración. Esto obli-ga a realizar una exploración cuidadosa, completa y siste-mática siguiendo una secuencia dirigida temporal:

1. En bipedestación.

2. Durante la marcha.

3. En sedestación.

4. En decúbito supino.

5. En decúbito prono.

Se recomienda tener paciencia, reservar la exploraciónde las áreas más dolorosas para el final y seguir un ordensistemático de exploración. El examen se puede iniciarpor la columna cervical y cara, para valorar a continua-ción las extremidades superiores y terminar en los pies.

I. BIPEDESTACIÓN

I.1. Inspección estática

Se realiza la inspección estática en el plano frontal ysagital con el niño desnudo, con especial atención a:

• La posición relativa de cabeza y cuello respectoal tronco (el vértex debe estar alineado con lalínea interglútea).

• Las simetrías de los relieves óseos (hombros,escápulas, crestas ilíacas, trocánteres y rodillas) yde los pliegues cutáneos.

• La actitud postural y si existe una posición an-tiálgica: la desviación del tronco hacia un lado yla dificultad para mantenerse de pie puedenasociarse a discitis inflamatorias, infecciosas o tu-mores vertebrales. En la artritis de cadera existeuna actitud típica en flexión, abducción y rota-ción externa.

• La morfología de las articulaciones.

• El trofismo muscular (contornos y masas mus-culares).

Mediante la inspección podemos identificar : 1) des-viaciones óseas a nivel del raquis y/o de las extremida-des; 2) dismetrías de miembros inferiores.

I.1.1. Desviaciones óseas

A. DESVIACIONES DEL RAQUIS. Se valora en losdistintos planos:

• En el plano dorsal se valora la presencia deasimetrías que puedan indicar una escoliosis.Para confirmar lo se realiza la maniobra deAdams (o de “un minuto”), que consiste enflexionar el tronco hacia delante manteniendolas rodillas extendidas. Si existe escoliosis sedetectará una gibosidad a nivel torácico o unadesviación de la columna lumbar ; si la asime-

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Tabla II. Criterios de hipermovilidad benigna o hiperlaxitud articular

• Extensión del 5.º dedo > 90º (un punto cada uno)• Oposición del pulgar paralelo al antebrazo (un punto cada uno)• Extensión de codos > 10º (un punto cada uno)• Extensión de rodillas > 10º (un punto cada uno)• Hiperflexión de columna: tocar el suelo con la palma de la mano manteniendo las piernas extendidas (un punto)

(4 ó más puntos = síndrome de hipermovilidad)

tría es producida por una actitud escoliótica,generalmente secundaria a una dismetría demiembros inferiores, la maniobra no detectaráalteraciones.

• En el plano sagital se valoran la cifosis dorsal yla lordosis lumbar. La cifosis dorsal se debe va-lorar primero en bipedestación y, a continua-ción, pidiendo al paciente que flexione el

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Figura I. Exploración articular: secuencia resumida

Flexión Extensión Flexión

COLUMNA DORSOLUMBAR Y CERVICAL

Rotación Art.Temp-Mandibular

Abducción Abducción Rotación externa

HOMBRO

Rotación interna Rotación externa

Extensión Extensión y pronosupinación Flexión codos y extensión muñecas

CODOS, MUÑECAS Y MANOS

Flexión muñecas Fuerza de prensión(art. mano y muñeca)

Abducción Aducción Rolling

CADERAS Y SACROLIACAS

Rotación externa Maniobra de FABERE

Flexión Extensión Signo del balón

RODILLAS Y TOBILLOS

Dorsiflexión Flexión plantar

tronco 90º hacia delante (acentúa la cifosis).La cifosis de radio corto rígida se observa enla osteocondrosis de los cuerpos vertebraleso enfermedad de Scheuermann (cifosis dolo-rosa juvenil); característicamente es irreducti-ble con la maniobra de sentarse en posiciónde indio con los hombros hacia atrás. La lordo-sis lumbar se acentúa en condiciones patológi-cas, pudiendo estar presente en niños con ar-tritis idiopática juvenil (AIJ) y gran afectaciónde caderas; como resultado de la misma seproduce una contractura en flexión de las ca-deras que origina una protrusión exageradade los glúteos.

B. DESVIACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIO-RES

• En el plano frontal se valora la presencia de:

Genu varo (piernas en paréntesis). Su formabilateral es fisiológica hasta los 2-4 años deedad.

Genu valgo (piernas en �). Su forma bilate-ral es fisiológica hasta los 8 años de vida. Encier tas AIJ oligoar ticulares resistentes altratamiento puede existir de manera unila-teral.

En el plano sagital se valorará el genu recurvatum, (hi-perextensión de las rodillas, por hiperlaxitud o por de-bilidad del cuádriceps). El genu flexo (imposibilidad paraextender las rodillas completamente) es siempre pato-lógico y común a diversas enfermedades articulares.

I.1.2. Dismetría de los miembros inferiores

Para su valoración se debe comprobar:

a) La horizontalidad de la pelvis, comprobando quelas espinas ilíacas antero-superiores, postero-supe-riores y crestas ilíacas estén paralelas y equidistan-tes.

b) La altura relativa de las rodillas con el niño en bi-pedestación.

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Figura II. Signo de la oleada (tomado de cita 5)

I.2. Examen de la movilidad vertebral

Se realiza a través de las siguientes maniobras (figura 1):

• Flexión: solicitar al niño que se incline hacia delan-te intentando tocar el suelo con las puntas de lasdedos sin flexionar las rodillas. Una flexión limita-da a nivel lumbar acompañada de una postura rí-gida y de sensibilidad local es sugestiva de discitis.

• Extensión: se valora pidiendo al paciente que in-cline el tronco hacia atrás unos 30º. General-mente, es normal en niños con espondiloartritisy dolorosa en niños con espondilolistesis.

• Inflexión lateral: es de 50º hacia ambos lados yse encuentra limitada especialmente en las es-pondiloartritis. Esta limitación es más precoz yevidente que la limitación de la flexión lumbar.

• Test de Schöber modificado: se utiliza para valo-rar la movilidad de la columna lumbar en niñosmayores de 6 años, aunque el estado funcionalde las articulaciones sacroilíacas y caderas, así co-mo la musculatura isquiotibial, también influyen.Con el niño en bipedestación se traza en la líneamedia una marca que una los hoyitos de Venus(unión lumbosacra); a continuación se trazan doslíneas, una 10 cm por arriba de la anterior y otra5 cm por abajo. Se pide al niño que, sin flexionarlas rodillas, se incline al máximo hacia delante y semide la diferencia de longitud en la distancia en-tre las líneas superior e inferior (10 + 5 cm). Ladistancia debe mantenerse entre los 15 cm enposición erecta, a los 21-22 cm en posición deflexión máxima. Se considera patológico un resul-tado menor de 6 cm.

II. EXPLORACIÓN DE LA MARCHA

Haremos andar al niño primero descalzo con unamarcha normal, después de puntillas y finalmente de ta-lones. Comprobaremos asimismo el estado del calzado(desgaste):

• Alteraciones de la deambulación por afectaciónde la columna dorso-lumbar (discitis, espondilo-lisis/listesis y espondiloartropatías): marcha conel tronco flexionado hacia delante.

• Alteración de la deambulación en la patologíade cadera:“marcha salutatoria”, llamada así por-que al apoyar el miembro afecto se adopta unaactitud antiálgica que relaja los abductores de lacadera afectada y que motiva una inclinaciónbrusca del tronco hacia la cadera enferma; porello, la extremidad afecta avanza más rígida ylentamente, con un tiempo de apoyo más breveque el de la cadera sana.

• Alteración de la marcha en la patología de rodi-lla: suele existir dificultad manifiesta para la mar-cha de puntillas y talones. La deformidad en fle-xión provoca una marcha antiálgica con pasoscortos. Lo contrario, la extensión fija, produceuna marcha con un movimiento circular en blo-que de toda la pierna.

III. SEDESTACIÓN

III.1. Inspección de la piel, ojos y faneras (ver ponen-cia sobre “Manifestaciones extraesqueléticas”).

III.2. Exploración articular (figura 1)

• Columna cervical: valorar actitudes antiálgicas ytortícolis (palpar contracturas). Es muy impor-tante explorar la columna cervical en caso deenfermedad reumatológica crónica; aunque in-frecuente, es característico de la afectación po-liarticular grave de la AIJ (especialmente en laasociada a formas sistémicas). Para ello se reali-zan movimientos activos y pasivos, sin forzar, deflexo extensión, rotación e inclinación lateral. Siexiste limitación de la rotación indica afectaciónde la articulación atloidoaxoidea (< 45º).

• Articulaciones temporomandibulares (TM):Pueden estar afectadas en la AIJ. Se valoran me-

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diante el examen de la apertura oral y la palpa-ción de crujidos a nivel de la articulación.

• Articulaciones de la extremidad superior:

– Valoraremos la movilidad activa de forma su-cesiva de los hombros (figura 1: elevar losbrazos lateralmente con palmas hacia abajo, ypor delante y arriba para valorar la abducción;tocar el hombro opuesto por la espalda o porel pecho para valorar la rotación externa o in-terna), de los codos (extensión completa delos antebrazos sobre los brazos hacia delantecon las palmas hacia abajo y después con laspalmas enfrentadas; flexión completa de loscodos) y de las muñecas (con la flexión de loscodos juntar ambas palmas y posteriormenteambos dorsos de las manos hacia abajo valo-rando la dorsiflexión).

– A continuación, palparemos las mismas articu-laciones (interlínea articular anterior de hom-bro, codos y muñecas).

- Hombros: la existencia de una tumefacciónvisible y palpable sobre su cara anterior, quese puede prolongar hacia abajo, es pocofrecuente y siempre indica un derrame arti-cular importante. Si la tumefacción se limitaal espacio acromiohumeral indica la presen-cia de una bursitis subacromiodeltoidea.

- Codos: la palpación de la interlínea articu-lar radiohumeral al tiempo que se solicitala pronosupinación de la mano permitedetectar la existencia de tumefacción. Encaso de epicondilitis existe dolor justo porencima de este punto.

- Muñecas: se debe valorar la presencia degangliones (en el dorso, son redondeadosy benignos), así como de tumefaccionestendinosas (localizadas y alargadas, presen-tes en la cara dorsal superior o palmar in-

ferior) o articulares (más extensas con unadisposición transversal).

– A continuación realizaremos movimientos pa-sivos explorando la respuesta al movimiento(limitación o hipermovilidad):

- Hombros: valorar la rotación externa (laprimera en afectarse en las artritis) e inter-na. Se exploran dirigiendo el antebrazo y lamano hacia arriba o abajo respectivamen-te manteniendo el antebrazo flexionadosobre el brazo. En la bursitis subacromiales especialmente limitada y dolorosa la ab-ducción.

- Codos: valorar la flexoextensión (la prime-ra en afectarse en las artritis) y la pronosupinación. Esta última se encuentra, a dife-rencia de lo que sucede en la bursitis ole-craneana, muy limitada en las artritis cuan-do se mantiene el codo flexionado a 90º.La hiperextensión > 10º es uno de los sig-nos de hipermovilidad articular benigna.

- Muñecas: valorar la flexoextensión a 90º ylos movimientos de lateral izacióncubital/radial (35º a 45º). Estas articulacio-nes se afectan con mucha frecuencia enlos niños con AIJ poliar ticular, pudiendoexistir una limitación de la flexo extensiónque pasa desapercibida para los padres, ouna tumefacción en la cara dorsal de lamuñeca producida por hipertrofia sinovial.

• Articulaciones de las manos:

– Inspección: buscar tumefacciones en los de-dos así como alteraciones en las uñas o enlos pulpejos, eritemas palmares, aracnodacti-lia, etc. Las deformidades de las manos pue-den poner de manifiesto alteraciones típicasde algunas enfermedades como la AIJ evolu-cionada.

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– La movilidad activa se valora pidiendo al niñoque cierre el puño escondiendo las uñas en lapalma de la mano, y a través de la fuerza deprensión, indicándole que apriete reteniendonuestros dedos.

– Palpación: las articulaciones metacarpofalángi-cas (MCF) se evalúan inicialmente de formaconjunta ejerciendo una compresión lateralentre las MCF 2.ª a 5.ª para, posteriormente,evaluar cada articulación de forma individual.Para ello, se palpa cada articulación situandonuestro pulgar en la cara dorsal de la manodel paciente y nuestro índice en la cara pal-mar, al tiempo que aplicamos una suave trac-ción. La flexión normal es de unos 80º y la ex-tensión de unos 45º. Las articulaciones inter-falángicas proximales (IFP), que suelen estarafectadas en la AIJ poliarticular, e interfalángi-cas distales (IFD) se valoran situando los de-dos pulgar e índice del explorador en las ca-ras laterales de la articulación. Se aplica pre-sión (como “intentando exprimir” el líquido)para sentir la “oleada” en los dedos. La flexiónnormal es de 90º. La hipermovilidad del pul-gar es otro de los criterios utilizados en eldiagnóstico del síndrome de hipermovilidadarticular benigna (tabla II).

IV. DECÚBITO SUPINO

IV.1. Exploración general por sistemas

Incluye la valoración de la temperatura corporal, lapalpación de adenopatías, la auscultación cardiorrespi-ratoria y la exploración abdominal (organomegalias).

IV.2. Exploración de la cadera

• Inspección: la postura en flexión y rotación ex-terna sugiere derrame.

• Palpación del pliegue inguinal buscando puntosdolorosos.

• Comprobar si existe dismetría de miembros in-feriores. Se determina midiendo la distanciaexistente entre el borde inferior de la espinailíaca antero superior y el maleolo interno. Seconsidera que existe dismetría cuando la dife-rencia es > 1 cm.

– Movilidad pasiva:

- Rolling o rodamiento de la cadera (figura1). Con el paciente en supino y las rodillasextendidas se ponen las manos del exami-nador por encima y por debajo de la rodi-lla y se rota la extremidad de manera queel pie se desplace hacia el pie contralateralprimero y se aleje del mismo a continua-ción. Su gran utilidad estriba en que es lamaniobra menos dolorosa para la explora-ción de la cadera, al tiempo que detecta siexiste limitación de la rotación. Aunqueninguna maniobra exploratoria permite di-ferenciar una sinovitis transitoria de unaartritis séptica con seguridad la presenciade un rolling > 30º es más sugerente de si-novitis transitoria.

- A continuación, se reexplora la rotacióninterna y externa. Se valora manteniendola cadera, la rodilla y el tobillo en flexión de90º aproximando (rotación externa) o se-parando (rotación interna) el pie hacia lalínea media. El dolor o la limitación de larotación son el primer signo de patologíaintraarticular (derrame).

- Flexión. Se valora en supino flexionando larodilla y llevándola al pecho (normal 120-135º).

- Abducción (normal > 45º) y aducción. Sevaloran en supino manteniendo la caderay la rodilla extendidas y separando o acer-cando la extremidad a la línea media delcuerpo.

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IV.3. Articulación sacroilíaca

La maniobra FABERE (figura 1) (acrónimo en inglésde Flexión, ABducción, Rotación Externa de cadera, yExtensión) es específica para esta articulación. Se realizacon el niño en supino y la rodilla en flexión, de maneraque apoye el tobillo homolateral sobre la rodilla opues-ta; el explorador apoya una mano sobre la espina ilíacaipsilateral al tiempo que realiza una suave presión sobrela rodilla del lado examinado. La prueba es positivacuando produce dolor en el glúteo homolateral (perono en la cara externa del muslo). La maniobra de com-presión lateral se realiza situando al paciente en decú-bito lateral, colocando las manos del examinador sobrela cresta ilíaca del niño y ejerciendo una compresión ha-cia abajo.

IV.4. Articulación de la rodilla

• Inspección. La postura en flexión siempre es pa-tológica. Se valora el estado del cuádriceps(atrofia o hipertrofia), la presencia de tumefac-ción generalizada (distorsión global del contor-no de la rodilla) o localizada (a nivel rotuliano:bursitis prerrotuliana; tuberosidad tibial: bursitisinfrarrotuliana; cara interna de tuberosidad ti-bial: bursitis de la pata de ganso), así como lapresencia de puntos dolorosos localizados a ni-vel de los puntos de inserción tendinosa delcuádriceps en la rótula y en la cara anterior dela tibia (entesitis).

• Palpación. Cuando la tumefacción es escasa sepuede poner de manifiesto mediante 2 signos:

– Signo de la oleada (figura 2). Se basa en quecuando hay un aumento en la cantidad de lí-quido articular éste puede ser desplazado porel examinador de una parte a otra de la cavi-dad articular. Esta maniobra pone de manifies-to la existencia de pequeños aumentos de lí-quido articular. Para ello se “exprime” con lapalma de la mano el líquido del compar ti-mento interno de la rodilla hacia el proximal

para, a continuación, volver a empujar el líqui-do en sentido distal aplicando presión con eldorso de la mano contralateral sobre el fon-do de saco subcuadricipital. Ello resulta en laproducción de una ola en la cara interna de larodilla.

– Signo del balón o peloteo rotuliano (figura 1).Está presente cuando existe más derrame ar-ticular que el anterior. En esta maniobra se ex-prime el fondo de saco subcuadricipital paraempujar el líquido a la región infrarrotulianapara, a continuación, presionar la rótula haciaabajo. Cuando existe derrame, el desplaza-miento de la rótula “empuja” el derrame demanera que se siente la fluctuación de la rótu-la bajo el dedo del examinador.

• Movilidad:

– Flexión: normal si el talón llega a contactar lanalga homolateral (120º).

– Extensión: hasta los 8 ó 9 años es normal lahiperextensión de 10º.

IV.5. Articulaciones del tobillo y del pie

• Inspección. Se comienza valorando si existe tu-mefacción en los tobillos; ésta puede ser difusao, si es de origen articular, en U invertida en ca-ra anterior o, cuando es tendinosa, lineal superfi-cial. A continuación, se valora si existe tumefac-ción o eritema en el tarso o en los dedos de lospies (dactilitis o dedo en salchicha). Las defor-maciones más frecuentes en la AIJ son el edemaretromaleolar (por afectación de la articulacióntibioperoneoastragalina) y el tumor dorsal deltarso (por afectación articular del tarso y meta-tarso).

• Palpación. Valorar la presencia de tumefacciónen la interlínea articular del tobillo y en el dorsodel pie (tarsitis). Seguir en dirección caudal exa-

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minando la existencia de dolor a la presión enlos puntos de inserción del tendón de Aquiles yde la fascia plantar en el calcáneo, indicativos deentesitis inflamatoria. Finalmente, valorar si exis-te tumefacción o dolor a la presión en las arti-culaciones metatarsofalángicas, así como en lasarticulaciones interfalángicas de los pies.

• Movilidad. Se explora primero la movilidad acti-va y luego la pasiva del tobillo (flexión dorsal20º, flexión plantar 45º), de la articulación su-bastragalina (inversión y eversión del pie, 30º),del tarso (rotación del antepié sobre el retropiéno dolorosa), de las articulaciones pequeñas delantepié (de forma conjunta comprimiendo late-ralmente las articulaciones metatarsofalángicas)y, finalmente, las interfalángicas de los dedos.

V. DECÚBITO PRONO

• Articulación sacroilíaca. La compresión de la lí-nea interarticular sacroilíaca y la hiperextensióndel muslo (maniobra de Mennell) producen do-lor cuando existe inflamación en esta articula-ción.

• Articulación de la cadera. En prono se puedeexplorar la extensión fijando con una mano lapelvis, mientras con la otra se eleva la pierna ex-tendida (normal 30º sobre el plano de la mesa)y las rotaciones.

• Articulación de la rodilla: en esta posición sólose puede explorar la flexión (normal cuandopuede tocar el talón con la nalga, 120º).

CONCLUSIONES

• Los pediatras de Atención Primaria son los facul-tativos que con mayor precocidad pueden de-tectar patología reumatológica. Su familiarizacióncon las maniobras de exploración del aparatolocomotor les ayuda a identificar los signos dealarma de afectación del sistema musculoesque-lético, aumenta el diagnóstico de las enfermeda-des reumáticas y acelera la derivación de los pa-cientes a unidades de Reumatología Pediátrica.Este hecho es clave, ya que la derivación precoza unidades especializadas mejora el pronósticode los pacientes con estas enfermedades.

• La exploración del aparato locomotor permiteestablecer como criterios de derivación a estasunidades la presencia de los signos de alarma deafectación musculoesquelética directos e indi-rectos comentados y sugerentes de enferme-dad reumatológica.

• Aspectos claves a considerar :

– Realizar una exploración sistemática (cabeza-pies o a la inversa, pero siempre la misma),completa (exploración general y del aparatolocomotor) y exhaustiva (articular completatanto axial como periférica), que permita rea-lizar comparaciones evolutivas en el tiempo.

– Explorar las asociaciones clínicas que permi-tan interrelacionar estos signos entre ellos, asícomo con la presencia de manifestaciones ex-traesqueléticas.

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7 al 9 de febrero de 2008 Exploración del aparato ... · El examen se puede iniciar por la columna...

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