7-PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD (1).pdf

PROTOCOLO MÉDICO

PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE

SALUD

EPI.PRM.002U

EPIDEMIOLOGÍA (UF) Versión: 1

1. OBJETIVO

Las infecciones asociadas a la atención en salud IAAS constituyen un problema de salud

pública debido a la frecuencia con que se presentan y la morbimortalidad que producen, a

esto se asocia un aumento de la estancia hospitalaria y costos en la atención en salud (1-3).

Datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) muestran que más de 1,4

millones de personas en el mundo contraen infecciones en el hospital (2). En las Américas, datos de Canadá indican que se contraen unas 220.000 infecciones hospitalarias anuales,

que dan lugar a 8.000 muertes relacionadas con esa causa (3).

En Colombia, teniendo en cuenta la necesidad de contar con información nacional que

permita una mejor aproximación a esta problemática y generar acciones para su contención, desde el 2012 mediante la circular 045 de 2012 del MSPS se dio inicio la

implementación de la vigilancia de las IAAS en el país priorizando la monitorización de las

Infecciones asociadas a dispositivos médicos (IAD) (3). De Agosto a Diciembre de 2012, se

recolectó la información de 66 instituciones de salud con al menos una UCI, donde se notificaron un total de 677 casos de IAD de las cuales las infecciones del torrente sanguíneo

asociadas a catéter central (ITS-AC), ocupó el primer lugar con 36.7%, seguido de

neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) con un 33.8% y por último ISTU-AC con

un 29.4%, al realizar el análisis discriminado por tipo de infección y tipo de UCI se encontró amplia variabilidad en el comportamiento de los eventos por tipo de infección y tipo de UCI

(4). Estos datos reflejan la necesidad de implementar y estandarizar la vigilancia a nivel

nacional así como son una de las primeras aproximaciones a esta problemática y apoyan a

la orientación de las acciones gubernamentales e institucionales para la prevención y control

IAAS.

2. DEFINICION

Se consideran infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) a

cualquier evento infeccioso que el paciente adquiere mientras recibe

tratamiento para alguna condición médica o quirúrgica, teniendo en cuenta que la infeccion no se haya manifestado ni estuviera en periodo de

incubación en el momento del ingreso, presentándose por lo general

posterior a las 48 horas de haber ingresado el paciente al centro

hospitalario. Las IAAS se consideran un evento adverso producto de una

atención en salud que de manera no intencional produce algún daño en el

paciente, pudiéndose catalogar como prevenible o no prevenible.

Los eventos de mayor prevalencia que están identificados como de mayor impacto a nivel de la atención en salud del paciente hospitalizado incluyen:

a. Infección del sitio operatorio

b. Complicación por infeccion asociada al uso de ventilación mecánica.

c. Bacteremia por infeccion asociada al uso de catéter central

P. 1 de 20

Elaboró: CARLOS VARGASRevisó: JOHANNA GARAY BACCAAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Lourdes M. Avendaño de Parrado - 11/5/2015 2:17:21 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

!! Importante ¡¡

SEA AMABLE CON EL MEDIO AMBIENTE: EN LO POSIBLE NO IMPRIMA ESTE DOCUMENTO.

PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


d. Infeccion del tracto urinario asociada al uso de sonda vesical.

Se tiene en cuenta además el uso adecuado de antibioticos

3. ALCANCE

La aplicación de esta guía es general para todos los servicios o áreas de atención directa,

indirecta, misional o no misional de los pacientes en Inversiones Clínica del Meta. Su uso se

iniciará desde el momento de ingreso a las instalaciones de la institución, incluso antes

cuando se trata de pacientes programados para procedimientos o citas de control e incluirá todo el tiempo de atención del paciente en la institución hasta su egreso, recomendaciones

de manejo de heridas y adherencia a tratamiento, incluyendo educación a familiares y

cuidadores del paciente.

4. DESARROLLO

Se definen 3 rutas de transmisión de infecciones asociadas a la atención en salud:

Transmisión por gotas: ocurre a través del contacto próximo con un paciente. Las gotas respiratorias que transportan agentes patógenos infecciosos transmiten la infección cuando

viajan directamente de las vías respiratorias de la persona infectada a la superficie de las

mucosas sensibles del receptor, generalmente en distancias cortas. El tamaño de las gotas

es >5 micras y se generan cuando una persona infectada tose, estornuda o habla o durante

procedimientos como la aspiración, intubación endotraqueal, la inducción de la tos de fisioterapia torácica y la reanimación cardiopulmonar. La distancia máxima para la

transmisión de las gotas no está establecida, depende de varios factores tales como la

velocidad y el mecanismo por el cual son impulsadas desde la fuente, la densidad de las

secreciones respiratorias, factores ambientales tales como temperatura y humedad, y la capacidad del patógeno para mantener la infectividad sobre esa distancia, sin embargo se

ha definido una zona de riesgo de más o menos 1 metro alrededor del paciente (6,7)

Transmisión por vía aérea o aerosoles: ocurre por diseminación de gotas en el aire con

un tamaño <5 micras que contiene agentes infecciosos o que siguen siendo infecciosos a través del tiempo y la distancia (por ejemplo, esporas de Aspergillus spp, y Mycobacterium

tuberculosis). Los microorganismos transportados en esta forma pueden dispersarse a

grandes distancias por las corrientes de aire y pueden ser inhaladas por personas

susceptibles que no han estado cara a cara con (o ha estado en la misma habitación) la

persona infectada (8).

La transmisión de microorganismos por vía aérea puede ocurrir en las siguientes

situaciones: - Cuando un paciente con una enfermedad respiratoria no es aislado siguiendo las

precauciones adecuadas o cuando el personal de la salud o visitantes con procesos

infecciosos (resfriados, tuberculosis, varicela, etc) no siguen las recomendaciones para

evitar la transmisión de microorganismos.

P. 2 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


- Cuando el sistema de ventilación se contamina con microorganismos. La patogenicidad del

germen podrá variar y representar diferentes riesgos de acuerdo al estado inmune del

huésped.

- Cuando las condiciones del aire o los sistemas de agua se contaminan con bacterias que

se vuelven aerosoles y pueden ser inhaladas por los pacientes.

Transmisión por contacto: es el modo de transmisión más común y se puede clasificar en dos subgrupos contacto directo y contacto indirecto (8). El contacto directo se produce

cuando los microorganismos se transfieren de una persona infectada a otra sin un

intermediario, como por ejemplo el contacto directo con trabajadores de la salud que

transportan agentes infecciosos durante procesos asistenciales con fluidos corporales, piel o mucosas contaminadas. Se considera que las manos contaminadas del personal sanitario

son importantes contribuyentes a la transmisión de microorganismos (9)

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO

El CDC por conducto del NNIS ha desarrollado los criterios estandarizados para la vigilancia

de la infección del sitio operatorio (10).

La ISO se clasifica en Incisional, que a su vez se divide en dos:

Incisional superficial, si compromete piel y tejido subcutáneo

Incisional profunda, si compromete fascia o músculo.

De órgano/espacio, si compromete cualquier parte de la anatomía o de la cavidad que haya

sido manipulada durante la cirugía.

CRITERIOS PARA DEFINIR ISO

INFECCION DE SITIO OPERATORIO SUPERFICIAL

Ocurre dentro de los 30 días siguientes a la cirugía. La infección implica sólo piel o tejido

subcutáneo y por lo menos uno de los siguientes criterios:

1. Secreción purulenta de la incisión, con o sin confirmación del laboratorio.

2. Identificación de microorganismos aislados en un cultivo obtenido asépticamente del

líquido o tejido de la incisión superficial.

3. Al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o hipersensibilidad,

edema local, eritema o calor y que la incisión superficial esté deliberadamente abierta por el

cirujano.

4. Diagnóstico de ISO superficial realizado por el cirujano o médico tratante.

P. 3 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


CONSIDERACIONES

Al notificar un caso de ISO es importante tener en cuenta lo siguiente:

La infección de un punto: secreción confinada a uno de los puntos de penetración de la

sutura con mínima inflamación.

Una herida por arma cortopunzante infectada: infórmela como infección de piel o tejidos

blandos dependiendo de su profundidad.

No informe infección de circuncisión como ISO, ya que esta no es un procedimiento

quirúrgico. Infórmela como infección de tejidos blandos.

Informe la infección de episiotomía como infección del tracto genital. La episiotomía no es una cirugía.

No informe como ISO superficial la infección de quemaduras

INFECCION DE SITIO OPERATORIO PROFUNDO

Debe ocurrir dentro de los treinta días posoperatorio si no se ha dejado un implante o

dentro de un año si se ha dejado un implante, aparentemente la infección se relaciona con

el procedimiento quirúrgico, involucra los tejidos blandos profundos –fascia o planos musculares– de la incisión y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos:

1. Secreción purulenta profunda de la incisión que no compromete órgano/espacio en el

sitio quirúrgico. 2. Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o abierta deliberadamente por el

cirujano cuando el paciente presenta algunos de los siguientes signos o síntomas:

Fiebre >= 38ºC. , Dolor localizado, hipersensibilidad, a menos que el cultivo de la

herida sea negativo.

3. Un absceso u otra evidencia de infección que involucra la incisión profunda, detectado por examen directo durante la revisión quirúrgica, histología o radiología.

4. Diagnóstico de ISO profunda realizada por el cirujano o por el médico tratante.

INFECCION DE SITIO OPERATORIO ORGANO O ESPACIO

Ocurre en los siguientes 30 días posoperatorios si no se ha dejado un implante o dentro de

un año si se ha dejado un implante y aparentemente la infección se relaciona con el procedimiento quirúrgico. La infección involucra cualquier parte del cuerpo excluyendo la

piel, fascia y capas musculares abiertas o manipuladas durante el procedimiento quirúrgico

y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos:

1. Secreción purulenta por un dren colocado en la herida quirúrgica en la cavidad u órgano.

2. Microorganismo aislado de cultivo de líquido o tejido del órgano o cavidad obtenidos

asépticamente.

P. 4 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


3. Hallazgo de un absceso u otra evidencia de infección de órgano/espacio por medio de

visualización directa al reoperar o por examen histopatológico o radiológico.

4. Diagnóstico de ISO órgano/espacio por el cirujano o médico tratante. Nota: al informar

tenga cuidado en: Una infección de órgano/espacio que drena por la incisión quirúrgica.

Generalmente no requiere reintervención y se considera complicación de la incisión, así que se reporta como ISO profunda. El cultivo de una muestra tomada del órgano o espacio

debe informarse como cultivo de secreción profunda.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE INCISION QUIRURGICA SEGÚN RIESGO DE

CONTAMINACION

CLASE I CIRUGIA LIMPIA

Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes, sin trauma, sin inflamación ni fallas en la

técnica de asepsia, y sin apertura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe, ni el

aparato genitourinario o las vías respiratorias.

CLASE II CIRUGIA LIMPIA CONTAMINADA

Apertura del aparato genitourinario en la ausencia de urocultivo positivo, apertura de las

vías respiratorias o del tubo digestivo, dentro de buenas condiciones y sin contaminación anormal; apertura de la orofaringe o de las vías biliares en ausencia de infección; ruptura

mínima de drenajes mecánicos o de la técnica de asepsia.

CLASE III CIRUGIA LIMPIA CONTAMINADA

Heridas traumáticas recientes –menos de 4 horas–, apertura del tracto biliar o

genitourinario en presencia de bilis o de orina infectadas; contaminaciones importantes con

el contenido del tubo digestivo, fallas grandes en la técnica de asepsia; intervenciones en

presencia de inflamación aguda sin pus –apendicitis

CLASE IV CIRUGIA SUCIA E INFECTADA

Heridas traumáticas atendidas o tratadas tardíamente –más de 4 horas–; presencia de tejidos desvitalizados, o de inflamación bacteriana con pus, o con contaminación fecal o de

cuerpos extraños; vísceras perforadas.

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION

PREOPERATORIO

Siempre que sea posible, identificar y tratar todas las infecciones remotas al sitio operatorio

antes de una cirugía electiva, y cancelarla cuando haya infecciones remotas, hasta su

resolución (Categoría IA).

2. No rasurar el vello antes de la operación, a menos que se encuentre en o alrededor del

sitio de incisión e interfiera con la cirugía (Categoría IA).

P. 5 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


3. Si se rasura el vello, deberá ser removido inmediatamente antes de la cirugía; deben

usarse, preferiblemente, máquinas eléctricas (Categoría IA).

4. Controlar de manera adecuada los niveles de glucosa en sangre en todos los pacientes

diabéticos; evitar particularmente la hiperglicemia (Categoría IB).

Como mínimo, educar a los pacientes para que se abstengan de fumar –cigarrillo, pipas,

tabaco– por lo menos 30 días antes de la cirugía (Categoría IB).

6. No debe abstenerse de usar productos sanguíneos en pacientes quirúrgicos, como un medio para prevenir la ISO (Categoría IB).

7. Solicitar a los pacientes bañarse con un agente antiséptico la noche anterior al día de la

cirugía (Categoría IB).

8. Lavar y limpiar cuidadosamente en y alrededor del sitio de incisión para remover

microorganismos antes de realizar la preparación antiséptica de la piel (Categoría IB).

9. Usar un agente antiséptico apropiado para la preparación de la piel (Categoría IB).

10. Aplicar el antiséptico preoperatorio en círculos concéntricos del centro a la periferia. El

área preparada debe ser lo suficientemente grande como para extender la incisión o crear

nuevas incisiones o sitios de drenaje si fuera necesario (Categoría II).

11. Mantener la estancia hospitalaria tan corta como sea posible (Categoría II).

12. No hay recomendaciones para la disminución o interrupción del uso sistémico de esteroides (Asunto no resuelto).

13. No hay recomendaciones para mejorar el apoyo nutricional en pacientes quirúrgicos,

como medio para prevenir la ISO (Asunto no resuelto).

14. No hay recomendaciones para aplicar, antes de la operación, Mupirocina en las fosas

nasales para prevenir el ISO (Asunto no resuelto).

15. No hay recomendaciones para proveer de medidas que aumenten la oxigenación del sitio de la herida para prevenir la ISO (Asunto no resuelto).

ASEPSIA DE MANOS Y ANTEBRAZO PARA LOS MIEMBROS DEL EQUIPO

QUIRURGICO

1Mantener las uñas cortas y no usar uñas artificiales (Categoría IB).

2. Realizar lavado quirúrgico preoperatorio durante, al menos, 2 a 5 minutos, usando un antiséptico apropiado. Lavar las manos y antebrazos hacia los codos (Categoría IB).

3. Luego de realizar el lavado quirúrgico, mantener las manos hacia arriba y alejadas del

cuerpo –codos en posición flexionada– para que el agua caiga de la punta de los dedos al

codo. Secar las manos con una compresa estéril y colocarse la bata y guantes estériles

P. 6 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


(Categoría IB).

4. Limpiar debajo de cada uña antes de realizar el primer lavado de manos del día

Categoría II). 5. No usar joyas en las manos (Categoría II). 6. No hay recomendaciones respecto al

esmalte de uñas

MANEJO DEL PERSONAL QUIRURGICO INFECTADO O COLONIZADO

Educar a todo el personal quirúrgico que presenta signos y síntomas de una enfermedad

infecto contagiosa, e informar rápidamente a sus supervisores y a los profesionales de la salud ocupacional (Categoría IB).

2. Desarrollar políticas bien definidas concernientes a las responsabilidades del cuidado del

paciente, cuando el personal presenta condiciones de una potencial enfermedad infectocontagiosa. Estas políticas deberían dirigirse a: " La responsabilidad del personal en

el uso del servicio de salud y en el reporte de la enfermedad. " Restricciones laborales. " La

autorización para reanudar el trabajo luego de una enfermedad que requirió restricciones

laborales. Las políticas también deberían identificar personas con autoridad para suspender

el personal de sus deberes (Categoría IB).

3. Obtener cultivos apropiados y excluir de sus deberes al personal quirúrgico con lesiones

de piel, con secreciones, hasta que la infección haya sido controlada o el personal haya

recibido tratamiento adecuado y la infección esté resuelta (Categoría IB).

No suspender rutinariamente el personal colonizado con microorganismos tales como S.

aureus –nariz, manos u otro sitio en el cuerpo– a menos que haya estado

epidemiológicamente relacionado con la diseminación de un microorganismo en la institución de salud (Categoría IB).

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

Administrar un antimicrobiano profiláctico sólo cuando esté indicado y seleccionarlo basado

en su eficacia para controlar los patógenos más comunes causantes de ISO (Categoría 1A).

2. Administrar por vía intravenosa la dosis inicial del antimicrobiano profiláctico,

esquematizando de tal modo que haya concentración efectiva del antibiótico, en el suero y

P. 7 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


tejidos cuando se realice la incisión. Mantener los niveles terapéuticos del agente en plasma

y los tejidos durante la cirugía y hasta, como máximo, unas pocas horas después que la incisión haya sido cerrada en el quirófano (Categoría 1A).

3. Antes de una cirugía colorectal programada, preparar mecánicamente el colon mediante

el uso de enemas y agentes catárticos. Administre agentes antimicrobianos orales no absorbibles en dosis dividas en el día anterior a la cirugía (Categoría 1A).

4. Para cesáreas de alto riesgo, administrar el agente antimicrobiano inmediatamente

después de que el cordón umbilical sea pinzado (Categoría 1A).

5. No utilizar rutinariamente Vancomicina para profilaxis antimicrobiana (Categoría 1B).

INTRAOPERATORIO

VENTILACION

1. Mantener ventilación de presión positiva en el quirófano con respecto a los corredores y

áreas adyacentes (Categoría IB).

2. Mantener un mínimo de 15 cambios de aire por hora, de los cuales al menos 3 deben ser

aire fresco (Categoría IB).

3. Filtrar todo el aire, recirculado y fresco, a través de los filtros apropiados (Categoría IB).

4. Introducir todo el aire al techo y ventilar cerca del suelo (Categoría IB).

5. No usar radiación ultravioleta en salas de cirugía para prevenir ISO (Categoría IB).

6. Considerar la realización de cirugías de implantes ortopédicos con aire limpio (Categoría

II).

7. Limitar el número de personas que entran al quirófano (Categoría II).

LIMPIEZA Y DESINFECCION DE ELEMENTOS QUIRURGICOS

Cuando durante la cirugía las superficies o equipos se contaminen visiblemente con sangre

u otros fluidos corporales, usar un desinfectante aprobado por el hospital para desinfectar las áreas afectadas, antes de la próxima cirugía (Categoría IB).

2. No realizar limpieza especial de las salas de cirugía después de una cirugía contaminada

(Categoría IB). 3. No utilizar alfombras a la entrada del área quirúrgica para el control de infecciones (Categoría IB).

4. Desinfectar todas las superficies del quirófano después de la última cirugía del día o de la

noche (Categoría II).

MUESTREO MICROBIOLOGICO

No realizar muestreo rutinario del quirófano. Hacer un muestreo microbiológico de las

P. 8 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


superficies o aire ambiental sólo como parte de una investigación epidemiológica (Categoría

IB).

ESTERILIZACION DE EQUIPOS QUIRURGICOS

Esterilizar todos los instrumentos quirúrgicos según las guías publicadas (Categoría IB).

Realizar esterilización rápida sólo para elementos del cuidado del paciente que serán

utilizados de inmediato –por ejemplo, esterilizar un instrumento caído inadvertidamente–.

No usar esterilización rápida por razones de conveniencia o para ahorrar dinero (Categoría IB).

ROPA QUIRURGICA

1. Usar tapabocas que cubra totalmente nariz y boca al entrar en el quirófano, cuando una

cirugía está por comenzar o está en curso, o si los instrumentos estériles están expuestos.

Usar el tapabocas a lo largo de la cirugía (Categoría IB).

2. Usar gorro para cubrir totalmente la cabeza (Categoría IB).

3. No usar polainas para la prevención de ISO (Categoría IB).

4. Los miembros del equipo quirúrgico deben usar guantes estériles, que deben ser colocados después de la postura de la bata (Categoría IB).

5. Usar ropa quirúrgica que constituya una barrera efectiva a los líquidos –por ejemplo,

materiales que resistan la penetración de líquidos– (Categoría IB).

6. Cambiar la ropa quirúrgica que esté visiblemente manchada, contaminada o penetrada

con sangre u otro material potencialmente infeccioso (Categoría IB).

ASEPSIA Y TECNICA QUIRURGICA

1.Utilizar los principios de asepsia cuando se coloquen dispositivos intravasculares, por

ejemplo catéter venoso central, catéter de anestesia epidural o cuando se administren medicamentos intravenosos (Categoría IA).

2. Ensamble los equipos y soluciones estériles inmediatamente antes de su uso (Categoría

II).

3. Manejar el tejido delicadamente, mantener la hemostasis efectiva, minimizar el tejido

desvitalizado y cuerpos extraños –por ejemplo, suturas, restos necróticos– y erradicar el

espacio muerto en el sitio quirúrgico (Categoría IB).

4. Dejar una incisión abierta para curar por segunda intención, si el cirujano considera que

el sitio quirúrgico está fuertemente contaminado (Categoría IB).

5. Si existe drenaje, es necesario usar un drenaje de succión cerrado. Colocar un drenaje a

P. 9 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


través de una incisión separada de la incisión quirúrgica. Remover el drenaje tan pronto

como sea posible (Categoría IB).

POSOPERATORIAS

Protección de la incisión quirúrgica con un apósito estéril de 24 a 48 horas, heridas con cierre primario (Categoría IB).

2. Lavado de manos antes y después de estar en contacto directo con la herida quirúrgica

(Categoría IB).

3. Cuando se limpie la herida quirúrgica o se tenga contacto directo debe hacerse con

guantes estériles, sin suspender la recomendación del lavado de manos (Categoría IB).

4. Realizar cambios de apósitos cuando se encuentren húmedos y evaluar signos de

infección: eritema, dolor y salida de material purulento y en lo posible hacer prueba de

Gram y tomar cultivo del exudado (Categoría IB).

5. Educar al paciente y a la familia en los cuidados a tener con la herida quirúrgica y en la necesidad de reportar cualquier signo y síntoma de alarma (Categoría II).

6. No hay recomendación para cubrir una incisión cerrada primariamente más de 48 horas

ni el tiempo apropiado para lavar una herida no cubierta (Asunto no resuelto).

VIGILANCIA

Utilizar las definiciones del CDC de ISO sin modificación para la identificación de la ISO entre los pacientes hospitalizados y ambulatorios (Categoría IB).

2. Para la detección de casos de pacientes usar la observación prospectiva directa,

detección prospectiva indirecta o una 56 | Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C.

combinación de ambos métodos durante el tiempo de hospitalización del paciente (Categoría IB).

3. Cuando se realice vigilancia pos egreso para detectar ISO en ciertas cirugías –por

ejemplo, arteria de bypass coronario– debe utilizarse un método que se acomode a las necesidades disponibles de recursos y datos (Categoría II).

4. Para la detección del caso de paciente ambulatorio, utilice un método que se acomode a

las necesidades disponibles de recursos y datos (Categoría IB).

5. Asignar a la herida quirúrgica una clasificación basada en la complejidad de la cirugía. Un

miembro quirúrgico del equipo debe hacer la tarea (Categoría II).

6. De cada paciente al que se le practica una cirugía, escogido para la vigilancia, deben

registrarse las variables que demuestren estar asociadas con el incremento de ISO. Por

ejemplo, la clasificación de la herida, la clase de ASA y la duración de la cirugía (Categoría

IB).

7. Calcular periódicamente las tasas de ISO específicas de cada cirugía, estratificadas por

P. 10 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


variables que demuestren estar asociadas con el incremento de riesgo de ISO –por ejemplo,

índice de riesgo de NISS– (Categoría IB).

8. Informar las tasas estratificadas de ISO apropiadamente a los miembros del equipo

quirúrgico. La frecuencia y el formato óptimo para tales cómputos de la tasa serán

determinados por tamaños –denominadores– para estratificar las medidas con el fin de mejorar la calidad de atención (Categoría IB).

NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCION EN SALUD

El evento más frecuente para el desarrollo de la Neumonía es la aspiración de bacterias de

la orofaringe. Durante la hospitalización, la flora orofaríngea normal del huésped es a

menudo alterada y reemplazada por la flora nosocomial. La aspiración de pequeñas

secreciones de la orofaringe ya colonizada, puede conducir a la proliferación de estas bacterias en el tracto respiratorio inferior.

Los signos y síntomas de la Neumonía no son específicos. Desafortunadamente, muchos

procesos no infecciosos tales como la insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo

pulmonar, síndrome de distress respiratorio, entre otros, pueden ocasionar cambios radiológicos nuevos que pueden conducir a una sobreestimación de la incidencia de las

neumonías en el ámbito hospitalario. Los criterios diagnósticos de la neumonía bacteriana

pueden ser variables por múltiples razones como la población de pacientes, disponibilidad

de recursos clínicos y de laboratorio, y si los criterios son usados para vigilancia o tratamiento (29).

Los factores que se asocian con un mayor riesgo de neumonía asociada a la atención en

salud, generalmente se agrupan en:

- Factores relacionados con el Huésped: edad >65 años, condiciones de base especialmente

enfermedad pulmonar crónica, cirugía toracoabdominal, trauma severo, sedación y

broncoscopia reciente (30,31).

- Factores relacionados con los dispositivos: intubación traqueal, ventilación mecánica

continua, sonda oro o nasogástrica y frecuencia de los cambios en los circuitos de

ventilación.

- Factores que incrementan la colonización: ingreso a UCI, administración de antibióticos de

amplio espectro, falta de profilaxis para úlcera gástrica por estrés con antiácidos o

bloqueadores H2, exposición a equipos médicos contaminados e inadecuada higiene de

manos.

- Factores que facilitan la adquisición de microorganismos multirresistentes (P.aeruginosa,

Acinetobacter, S.aureus): estancia hospitalaria >4 días antes del diagnóstico de neumonía,

traslado de otro centro asistencial o servicio, ventilación por más de 3 días antes del diagnóstico de neumonía, neoplasia, SIDA, insuficiencia hepática o renal, uso de esteroides

(prednisona ≥10mg/d por más de 7 días), quimio o radioterapia, uso de antibióticos dentro

de los 14 días previos por más de 3 días y bronquiectasias

P. 11 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


COMPLICACION POR INFECCION ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA

Los casos de NAV corresponden a aquellos pacientes que tuvieron o tienen un dispositivo

invasivo para ayudar a controlar la respiracion de forma continua mediante traqueotomia o

intubacion invasiva (tubo endotraqueal o nasotraqueal). Las neumonias de pacientes que

reciben ventilacion no invasiva (mascara nasal, nasobucal o facial total) NO se consideran asociadas a ventilacion mecanica y no se incluyen en el numerador ni el denominador.

Criterios tradicionales

Radiologicos:

1 cualquiera de los siguientes

Infiltrado pulmonar nuevo, progresivo o persistente Condensacion

Cavitacion

Limitaciones:

Falta de especificidad

Variabilidad entre observador

No supervision por expertos en prevención.

Signos sistemicos:


Temperatura mayor de 38 grados

Cuadro hematico con Leucocitos <4000 o >12000 mm3

Adultos > 70 años alteración del estado mental.

Limitaciones

Falta de sensibilidad y especificidad

Algunos son altamente subjetivos

Variabilidad en la documentación

Signos pulmonares


Inicio de esputo purulento

Cambios en las caracteristicas del esputo Aumento en las secresiones respiratorias

Aumento en los requerimientos de aspiración de secreciones

Inicio o empeoramiento de la tos, disnea o taquipnea

Roncus o crepitantes

Deterioro del intercambio gaseoso

P. 12 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


Aumento de los requerimientos de oxigeno

Aumento de la demanda de oxigenación

Limitaciones

Falta de sensibilidad y especificidad Algunos son altamente subjetivos

Variabilidad en la documentación

Evidencia Microbiologica

Opcional

Si se dispone debe utilizarse

Limitaciones

Falta de sensibilidad y especificidad

Diferentes practicas entre proveedores

Controversia acerca de las mejores practicas.

Consideraciones generales aplicadas a criterios específicos de Neumonia

1.El diagnostico medico de la neumonia por si solo no es un criterio aceptable de clasificacion de neumonia asociada a la atencion en salud.

2.Aunque estan incluidos los criterios especificos para lactantes y ninos, los pacientes

pediatricos pueden cumplir con cualquiera de los otros criterios especificos para neumonia.

3.La NAV (es decir, la Neumonia que se presenta en personas con un dispositivo para

ayudar a respirar o controlar la respiracion continuamente mediante una traqueotomia o

intubacion endotraqueal o nasotraqueal, dentro de las 48 horas previas al inicio de la

infeccion, inclusive durante el periodo de transicion en que se retira el dispositivo) debera ser reportada.

4.Cuando se evalue un paciente para la presencia de Neumonia, es importante distinguir

entre los cambios en el estado clinico debido a otras condiciones tales como un infarto de miocardio, embolismo pulmonar, sindrome de distress respiratorio, atelectasias, cancer,

enfermedad pulmonar obstructiva cronica, enfermedad de membrana hialina, displasia

broncopulmonar, etc. Ademas, se debe tener cuidado cuando se evaluen pacientes

intubados para distinguir entre la colonizacion traqueal, las infecciones del tracto respiratorio superior (por ejemplo traqueobronquitis) y la neumonia de aparicion temprana.

Finalmente, se debe reconocer que puede ser dificil determinar una neumonia asociada a la

atencion en salud en pacientes mayores, lactantes e inmunocomprometidos dado que dichas condiciones pueden enmascarar signos y sintomas tipicos asociados con neumonia.

Criterios alternativos especificos para pacientes mayores, lactantes e inmunocomprometidos

han sido incluidos en la definicion de neumonia asociada a la atencion en salud.

5.La Neumonia debida a aspiracion (por ejemplo, en la intubacion en campo, salas de

P. 13 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


emergencia o salas de cirugia) es considerada asociada a la atencion en salud si esta

cumple con algun criterio especifico y no estaba claramente presente o incubandose en el momento de la admision a la institucion.

6.Pueden ocurrir multiples episodios de neumonia asociada a la atencion en salud en

pacientes criticamente enfermos con estancias hospitalarias prolongadas. Cuando se determine si se deben reportar multiples episodios de neumonia asociada a la atencion en

salud en un mismo paciente, busque pruebas de la resolucion de la infeccion inicial. La

deteccion de un nuevo patogeno o un cambio del mismo NO es de por si indicativo de un

nuevo episodio de neumonia. Para definirlo como nuevo episodio se requiere una combinacion de nuevos signos y sintomas, y evidencia radiografica u otra prueba

diagnostica.

La tincion de Gram positiva para bacterias y KOH (hidroxido de potasio) montado para fibras de elastina y/o hifas en muestras de esputo apropiadamente recolectado son indicios

importantes que apuntan hacia la etiologia de la infeccion. Sin embargo, las muestras de

esputo estan con frecuencia contaminadas con colonizadores de la via aerea y por lo tanto

deben ser interpretadas con cautela. En particular, Candida se ve comunmente en la tincion,

pero con poca frecuencia causa neumonia asociada a la atencion en salud.

MEDIDAS DE PREVENCION

Se deben tener en cuenta las siguientes medidas basicas preventivas para minimizar el

riesgo de neumonía asociada al uso de ventilación mecánica.

Mantener al paciente en posición semifowler con cabecera entre 30 a 45 grados con excepción de pacientes neurológicos.

Evitar reintubacion innecesaria.

Realizar asepsia bucal diaria con clorhexidina al 2%

Profilaxis de ulcera peptica por estres.

Evaluacion diaria de la posibilidad de extubacion y disminución transitoria (programada) de la sedación.

Higiene de manos entre paciente y paciente.

Control de la presion del neumotaponador por encima de 20 mm H2o

Uso de sistemas de aspiracion cerrada y aspiracion continua subglotica.

Cuidados en la fijacion del tubo endotraqueal y prevencion de la extubacion

Monitoreo del residuo gastrico cada 4 horas si el paciente recibe alimentación enteral.

Se recomienda realizar lista de chequeo y aplicación de paquete de medidas (bundle) para

P. 14 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


vigilancia intensificada

Instrumentacion del cumplimiento del paquete de medidas para neumonia asociada a la

ventilacion.

Desarrollar una planilla en la que esten presentes las medidas que componen el paquete. Hacerunamedicionsemanaldelcumplimientodelpaquete(tomarunamuestra de diferentes dias

y turnos

Lamuestradebeincluiratodoslospacientessometidosaventilacionmecanica en UCI

4) Solo los pacientes en los que se cumplio con la TOTALIDAD de las medidas del paquete

se anotan como en conformidad con el mismo

5) Evaluar a todos los pacientes ventilados, sus planillas, historias clinicas, informes

medicos y listas de chequeo para medir el cumplimiento o no, de cada medida.

6)Hacerelcalculoenformasemanal.(NumerodepacientesenUCIqueestanen ventilacion

mecanica y en los que se cumplio con la TOTALIDAD de las medidas del Paquete) / (Numero total de los pacientes UCI en ventilacion mecanica el dia de la semana que se toma la

muestra). Multiplicar por 100 para expresar en porcentaje.

INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADO AL CATETER (BACTEREMIA ASOCIADA A CATÉTER CENTRAL).

En general hay dos fuentes principales de ITS asociada al uso de catéteres: la colonización

del dispositivo (infección relacionada al catéter) y la contaminación de los fluidos administrados a través de los dispositivos (infección relacionada a la infusión). La

contaminación de las infusiones o fluidos es la causa de la mayoría de infecciones

epidémicas del torrente sanguíneo asociada al uso de catéteres, mientras que las

infecciones relacionadas a los catéteres son responsables de la mayoría de infecciones

endémicas.

Los microorganismos que causan las ITS asociadas a catéter acceden primero a la superficie

intra o extraluminal del dispositivo donde se adhieren y se incorporan al biofilm que les

permite mantener y diseminar la infección por la vía sanguínea. Estos microorganismos acceden al torrente sanguíneo de tres maneras: 1. Mediante invasión percutánea de

organismos de la piel en el momento de la inserción del catéter; 2. Por lacontaminación de

los dispositivos por inadecuada manipulación y 3. Por diseminación de microorganismos de

otros focos de infección a distancia (por ejemplo: neumonía) que se implantan a los dispositivos.

La mayoría de las ITS asociadas a catéter de corta duración (<10 días de inserción) son de

origen cutáneo del sitio de inserción y acceden extraluminalmente, mientras que las ITS asociadas a catéter de larga duración (como los tunelizados Hickman, Broviack) son

características de la contaminación de los fluidos y por fortuna son las más infrecuentes.

P. 15 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


El perfil microbiológico de las ITS es predominantemente flora que reside en la piel

(Staphylococcus coagulasa negativo, S.aureus, enterobacterias) y otros gérmenes como P.aeruginosa y Candida. Antes de tomar una decisión sobre la terapia antimicrobiana o la

remoción del catéter, se debe examinar completamente al paciente para identificar todos los

sitios posibles de infección, incluyendo la neumonía asociada a ventilador, infecciones

urinarias, infecciones del sitio quirúrgico, colitis asociada a antibióticos, entre otros. La identificación de la fuente de infección constituye un reto, sin embargo algunos hallazgos

clínicos, epidemiológicos y microbiológicos pueden orientar a pensar en los dispositivos

vasculares como la fuente de un episodio de sepsis. Pacientes con signos y síntomas de

sepsis de aparición abrupta sin una fuente identificable se les debe sospechar infección de un dispositivo vascular.

La presencia de inflamación o pus en el sitio de inserción del catéter es poco común en

pacientes con ITS asociada a catéter. Sin embargo, si estos signos de infección local aparecen asociados a signos de respuesta inflamatoria sistémica es altamente probable que

el paciente tenga una ITS asociada a catéter y requiera el retiro inmediato del dispositivo .

Existen criterios para definir las ITS, como las publicadas por el CDC (Centers for Disease

Control and Prevention), las cuales se basan en el constructo de las ITS asociadas a catéter venoso central asumiendo implícitamente que las ITS primarias se originan a partir de un

catéter venoso central. Se reconoce que esta práctica puede sobreestimar el verdadero

riesgo de infección relacionada a catéter debido a que no todas las ITS primarias tienen su

origen en un dispositivo venoso central; algunas son secundarias a sitios de infección no reconocido o no identificado con los recursos diagnósticos disponibles, sin embargo para

efectos de la vigilancia nacional se tendrán en cuenta aquellas Infecciones Primarias del

Torrente Sanguíneo Asociadas al uso de catéteres centrales que además de identificarlas y

tratarlas, permitirá orientar las medidas necesarias para su prevención.

Todo catéter intravascular acarrea un riesgo de Infección del Torrente Sanguíneo, sin

embargo el riesgo varía dependiendo del tipo de catéter (32). El dispositivo que tiene mayor

riesgo de infección es el catéter venoso central. Los catéteres de corta duración no tunelizados, simples o multilumen insertados percutáneamente en la vena subclavia o

yugular interna tienen tasas de ITS de 2-3 por 1000 días dispositivo. Tasas mucho más

bajas se han encontrado con el uso de catéteres tunelizados tipo Hickman o Broviack de 1

por 1000 días dispositivo. Contrario a lo que tradicionalmente se pensaba, el uso de catéteres centrales de inserción periférica (PICC) y catéteres arteriales se asocian a un

mayor riesgo de infección de 2,1 y 3,4 ITS por 1000 días dispositivo, además del mayor

riesgo de ITS cuando el catéter se inserta en la vena femoral comparado con el sitio de

inserción subclavio (22).

El aumento del riesgo de Infección del Torrente Sanguíneo también se ha visto asociado con

estancias hospitalarias prolongadas, severidad de las comorbilidades, inmunosupresión y

trasplante de médula ósea que pueden incrementar entre 4 y 6 veces el riesgo de ITS-AC. Las características de los dispositivos vasculares, su inserción y su cuidado también tienen

un alto impacto sobre el riesgo de Infección del Torrente Sanguíneo (32).

P. 16 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


MEDIDAS DE PREVENCION

Higiene de manos entre paciente y paciente

Preparacion adecuada del sitio con desinfección con Clorhexidina al 2%

Tecnica aseptica para instalacion y mantenimiento del catéter.

Evitar acceso femoral preferir acceso subclavio. Aposito esteril en sitio de inserción.

Desinfeccion de conectores y puertos con Clorhexidina o alcohol al 70%

Designar puerto exclusivo para nutricion parenteral

Uso de barreras de maxima protección (guantes mascarilla gorro) Verificacion diaria del estado del catéter y posibilidad de retiro

Cobertura del cateter con aposito esteril.

Cuando se requiere realizar hemocultivo realizar minimo 2 muestras idealmente 3 con punta de catéter.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO ASOCIADO AL USO DE SONDA VESICAL

Mientras del 10% al 20% de las ITU sintomáticas asociadas a catéter son causadas por la introducción de patógenos durante la inserción del catéter urinario, del 30%al 45% están

asociadas a la migración de microorganismos de la superficie externa del catéter a lo largo

de la interface del catéter y la uretra hasta la vejiga. Cuando el catéter permanece por más

de 5 días, la ITU puede ocurrir en la mitad de los pacientes.

La presencia de biofilms firmemente adheridos a las superficies de los catéteres están

formados por microorganismos unidos por una matriz extracelular de polisacáridos. Las

superficies rugosas favorecen la colonización microbiana y el desarrollo de biofilms, a partir de los cuales los patógenos pueden migrar y alcanzar la vejiga y producir una infección.

Los organismos dentro del biofilm suelen ser más resistentes ya que el biofilm les provee

protección ante la respuesta inflamatoria sistémica del huésped y la acción de los

antimicrobianos (22).

Las ITU sintomáticas asociadas a catéter pueden ser atribuidas a bacilos gram negativos

(E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, Serratia spp), organismos gram positivos o levaduras. Alrededor del 12% son causadas por E.coli.

Los organismos gram positivos migran predominantemente a lo largo de la superficie

externa de la sonda, mientras que los organismos gram negativos generalmente viajan por el lumen del catéter. Las levaduras pueden viajar por las dos rutas. Las bacterias pueden

aparecer de manera temprana durante el período de cateterización, sin embargo las

bacterias resistentes y las levaduras son patógenos de aparición más tardía.

Con el propósito de diagnosticar una infección, las muestras de orina deben ser recolectadas

antes de la administración de la primera dosis de antimicrobiano, siempre y cuando no se

ponga en riesgo la vida del paciente. Se debe emplear una técnica estéril apropiada para la

punción del catéter con aguja para la toma de la muestra. La sonda o catéter no debe ser

P. 17 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


desconectado para obtener la muestra por el riesgo de introducir microorganismos dentro

del sistema colector de orina. La orina tampoco se debe tomar de las bolsas colectoras, ya que con frecuencia éstas contienen múltiples microorganismos que verdaderamente no se

encuentran en la vejiga o en la sonda (22).

Cuando se sospecha de un paciente con ITU sintomática se recomienda cambiar la sonda antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano debido a la probable presencia de biofilms.

Por tanto, la muestra para el urocultivo debe ser obtenida después del reemplazo del

catéter para resultados más confiables y debe ser llevada al laboratorio tan pronto como

sea posible.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA OCURRENCIA DE INFECCIÓN

SINTOMÁTICA DEL TRACTO URINARIO ASOCIADA CATÉTER

La presencia de bacterias en la orina se conoce comúnmente como bacteriuria y puede

indicar o no un proceso infeccioso. La mayoría de infecciones del tracto urinario (ITU) en el

ámbito hospitalario son causadas por la manipulación del tracto urinario incluyendo la

cateterización vesical, catéteres suprapúbicos y la cateterización intermitente. El riesgo de

ITU es directamente proporcional al tiempo de inserción de la sonda vesical.

Otras condiciones asociadas a un mayor riesgo de ITU incluyen diabetes, embarazo,

inmunosupresión, pielonefritis previa y anomalías estructurales del tracto urinario. En

instituciones de cuidado agudo, aproximadamente 1% - 4% de las ITU sintomáticas asociadas a catéter resultan en bacteriemia secundaria, las cuales son causadas casi

siempre por bacilos gram negativos.

La presencia de bacterias en la orina se conoce comúnmente como bacteriuria y puede indicar o no un proceso infeccioso. La mayoría de infecciones del tracto urinario (ITU) en el

ámbito hospitalario son causadas por la manipulación del tracto urinario incluyendo la

cateterización vesical, catéteres suprapúbicos y la cateterización intermitente. El riesgo de

ITU es directamente proporcional al tiempo de inserción de la sonda vesical.

Otras condiciones asociadas a un mayor riesgo de ITU incluyen diabetes, embarazo,

inmunosupresión, pielonefritis previa y anomalías estructurales del tracto urinario. En

instituciones de cuidado agudo, aproximadamente 1% - 4% de las ITU sintomáticas

asociadas a catéter resultan en bacteriemia secundaria, las cuales son causadas casi siempre por bacilos gram negativos.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Higiene de manos

Uso de tecnica aseptica y ambiente adecuado para la inserción

Uso de la sonda solo por el tiempo necesario

Mantenimiento del circuito cerrado estéril Mantenimiento del flujo urinario libre de obstrucciones

Evitar el reflujo de orina desde la bolsa recolectora hacia la vejiga

Se recomienda realizar cultivos rutinarios para vigilancia microbiologica de infección si hay

presencia de crecimiento mayor a 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por

P. 18 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


mililitro o presencia de leucocitos en la orina.

P. 19 de 20


PROTOCOLO MÉDICO


SALUD

EPI.PRM.002U


5. BIBLIOGRAFIA

1. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. The

efficacy on infection surveillance and control programs in preventing nosocomial

infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 1985;121:182-205.

2. Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia de las Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud, módulo I. [Fecha de consulta: febrero 10 de 2013]. Disponible

en:

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=15959&Itemid=

3. Zoutman DE, ford BD, Bryce E, Gourdeau M, Hebert G, Henderson E, et al. The state

of infection surveillance and control in Canadian acute care hospitals. Am J Infect Control 2003;31(5):26672; discussion 72-3

4. Ministerio de Salud y Protección Social. Circular 045 del 2012: Implementación de

las estrategias e vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud,

Resistencia y Consumo de Antibióticos. Disponible en: http://www.ins.gov.co/normatividad/Normatividad/Forms/DispForm.

5. Instituto Nacional de Salud. Informe de Evento, Infecciones Asociadas a

Dispositivos, 2012.

6. Feigin RD, Baker CJ, Herwaldt LA, Lampe RM, Mason EO, Whitney SE. Epidemic

meningococcal disease in an elementary-school classroom. N Engl J Med

1982;307(20):1255-7.

7. Dick EC, Jennings LC, Mink KA, Wartgow CD, Inhorn SL. Aerosol transmission of rhinovirus colds. J Infect Dis 1987;156(3):442-8.).

8. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control

Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing

Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Disponible en

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf.

9. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.

Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee

and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare

Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-16):1-45, quiz CE1-

4.

10.Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of

nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of

surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

11. Centers for Disease Control and Prevention DC Atlanta Guidelines for the

prevention of intravascular catéter related infections.

P. 20 de 20


7-PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD (1).pdf

Documents

Transcript of 7-PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD (1).pdf