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Rev. enferm. CyL Vol 4 - N 1 (2012)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN CASO DE PACIENTE CON CNCER BUCAL.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN CASO DEPACIENTE CON CNCER BUCAL

RESUMEN:

Varn de 51 aos, divorciado, empresario, que ingresa en la unidad de O.R.L. para ser intervenido quirrgicamente,con diagnostico de Carcinoma sublingual.

El paciente ingresa desde urgencias, presentando lo que l describe como una ulcera en zona sublingual dcha.,

de un mes de evolucin que en las ltimas 48 horas ha empeorado, apareciendo dolor que llega a dicultar laingesta de alimentos e incluso aumenta al hablar.

Valorado segn el modelo de Virginia Henderson, comprobamos: hbitos nocivos, fumador y bebedor habitual,comunicacin difcil y grandes dicultades en la necesidad de seguridad y autorrealizacin, realizndose por la

enfermera responsable los diagnsticos de:

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (fsicos) y manifestado por los informes verbales de dolor y los gestosde proteccin.

Aislamiento social relacionado con recursos personales inadecuados, y manifestado por falta de personassignicativas, embotamiento emocional y tristeza.

Es intervenido quirrgicamente, se le aade el Plan de Cuidados Postquirrgico general, cumplindose los objetivosen los plazos marcados. Iniciada radioterapia, se mantienen los diagnsticos enfermeros descritos.

Una vez superado el cuadro mdico, los diagnsticos enfermeros se mantienen hasta el xitus, permitiendoobservar su fuerza en el sentido de la cantidad y calidad de la informacin que aportan, para el tratamiento integraly mejoramiento de la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVES:

Cncer oral, mucositis, cuidados de enfermera.

Emilia Ruiz Antnez. Grado en Enfermera por la Universidad de Len. Profesora Asociada de Prcticasen la Escuela de Enfermera y Fisioterapia de Salamanca (USAL). Complejo Asistencial Universitario de

Salamanca.

ISSN 1989-3884

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ABSTRACT:

51 year old man, divorced, businessman, was admitted to the ENT unit to undergo surgery, sublingual diagnosedwith carcinoma.

The patient was admitted from the emergency department, introducing what he describes as an ulcer in Rightsublingual area., A month earlier than in the past 48 hours has worsened, reaching popping pain hinder food intakeand even increases the talk.

Rated as the model of Virginia Henderson, check: bad habits, smoker and drinker, difcult communication and great

difculties in the need for security and self-realization, the nurse responsible for performing diagnostics:

Acute pain related to harmful agents (physical) and manifested by verbal reports of pain and gestures of protection.Social isolation related to inadequate personal resources, and manifested by lack of signicant people, emotional

numbness and sadness.

The surgical, add the overall Postsurgical Care Plan, fullling the objectives within the deadlines set. Initiated

radiotherapy remain described nursing diagnoses.

After passing the medical, nursing diagnoses remain until death, allowing to observe its strength in the sense of thequantity and quality of information they provide, for the comprehensive treatment and improved quality of life for.

KEY WORDS:

Oral cancer, mucositis, nursing care patients.

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tranquila), y que el realizara sin ayuda si tuviera la fuerza,

la voluntad o los conocimientos necesarios. Y hacer esto

de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes

posible. (6)

La informacin que proporciona el proceso constituye unafuente de datos analizable y evaluable para llevar a cabolos cuidados oportunos, mantener y mejorar la calidad devida de los pacientes.

El caso que se expone es acerca de un paciente quepresent un importante problema de salud para l, ascomo un gran problema social y que dur hasta el momentode su nal: un cncer oral.

El trmino cncer oral se centra en el carcinoma escamosoo Ca. Epidermoide o tambin llamado epitelioma

espinocelular, originado en el epitelio de revestimiento dela mucosa oral, y que supone la mayora de los malignomasque afectan a la cavidad oral. (3)

La etiologa es desconocida, pero s que se conocencausas que predisponen a padecer esta enfermedad,siendo el tabaco, el alcohol y las bocas spticas losprincipales factores desencadenantes y tambin puedendesencadenarse por las prtesis mal ajustadas. (3)

Las localizaciones ms frecuentes son el borde lateral dela lengua mvil, el suelo de la boca y el trgono retromolar(rea situada posterior al ltimo molar inferior).

En Espaa los datos epidemiolgicos sobre el Ca. decavidad oral suponen un 30 % del total de los carcinomasde cabeza y cuello. La incidencia es de 1.3 casos por cadamil habitantes y ao. (3)

El ndice de supervivencia a los 5 aos es del 68% sinafectacin ganglionar y del 25% con metstasis en losganglios locales.(3)

Siempre ha sido ms frecuente en hombres que enmujeres, pero el aumento del consumo de tabaco y alcohol

por parte de las mujeres, hace que haya aumentado laincidencia en ellas. Suelen aparecer a partir de los 50-60aos y raramente se observa antes de los 30 aos. (3)

Una vez operado estos cnceres puede aparecer unatoxicidad inducida por la quimioterapia/radioterapia, y queconstituye, una de las complicaciones ms frecuentes en elpaciente con cncer. (4)

Los frmacos quimioterpicos no son selectivos de lasclulas tumorales sino que tambin afectan a clulas sanasprovocando los temidos efectos adversos.

Cuando estos efectos no se pueden controlar, el pacienterequiere tratamiento y cuidados de soporte en la unidadde hospitalizacin. Los motivos de ingreso ms frecuente

por toxicidad son sntomas digestivos como la mucositis,diarrea y la obstruccin intestinal.(4)

La mucositis oral o estomatitis es una complicacindebilitante, engloba todas aquellas alteraciones que se

producen sobre las diferentes mucosas, por efecto de laquimioterapia, y tiene lugar en el 40% de los pacientes.

Las localizaciones ms frecuente suelen ser la mucosaoral y labial, supercie lingual, paladar blando y oro faringe.Se inicia con una sensacin de quemazn en la mucosaoral, que progresivamente va tornndose eritematosa,dicultando la ingesta de slidos por va oral y si aumentapuede llegar a impedir la ingesta de lquidos.

La mucositis adems de alterar la funcin e integridad de lacavidad oral, afecta al estado funcional y calidad de vida del

paciente, est asociada a una importante morbilidad clnica(dolor, desnutricin, infecciones locales y sistmicas),produce retrasos y ajuste de dosis en los tratamientos,prolonga la estancia hospitalaria, e incrementa el gastosanitario.

Tambin pueden afectar a la capacidad de hablary la autoestima del paciente puede verse reducida,comprometiendo la respuesta al tratamiento y/o a loscuidados del mismo. (5)

Los criterios de NCI (National Cancer Institute) (4)y la OMS(Organizacin Mundial de la Salud) (5) sobre los gradosde mucositis son: grado 0 (no mucositis); grado 1 (bocadolorida sin ulceras); grado 2 (boca dolorida con ulcerasdolorosas, pero con capacidad para comer normalmente);grado 3 (dieta a base de lquidos solamente); hasta grado 4(incapacidad para comer o beber), nos permiten valorar elgrado de incapacidad para alimentarse.

El objetivo del presente trabajo ha sido desarrollar un plande cuidados en un paciente con cncer bucal, ingresado ennuestro hospital, para determinar que problemas han sidocubiertos por el profesional de enfermera.

METODOLOGAIntentamos ayudar a la persona a satisfacer susnecesidades bsicas, suplir la autonoma de la personao ayudarle a lograr la independencia, desarrollando sufuerza, conocimientos y voluntad para que utilizara deforma optima sus recursos internos y externos.

A travs del modelo de cuidados que de Virginia Henderson,por estar instaurado en las Unidades asistenciales denuestro Hospital. (6,7)

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Aislamiento social: los familiares no quieren saber nadadel paciente, carece de sistema de apoyo. (slo unosamigos).

Ambiente socioeconmico bajo: en paro, ruina familiar, yseparacin.

Estado de vivienda adecuado, niega solicitar ayuda aotros profesionales, que le haga seguimiento.

Soledad/abandono: debido a que por s mismo no secuida.

Acude con mucha frecuencia slo, al servicio deurgencias, en demanda de atencin.

Escalas de valoracin: (8)

Se realizan al ingreso: Midiendo la capacidad para desarrollar las Actividades

Bsicas de la Vida

Diaria (ABVD): ndice de Barthel.

Valoracin psicosocial: Evaluacin Social, para detectar el riesgo social: Escala

Gijn.(8) Diagnstico precoz de la Depresin: Cuestionario de

Montgomery Asberg para la depresin (MADRS).(13)

Medicin del nivel de ansiedad: Test de Hamilton.(HARS). (14)

Y se complet posteriormente con la deteccin depreocupaciones psicolgicas ms importantes del paciente,y que maniestan una relacin con los problemas fsicosmuy directa.

La prdida de la identidad se manifest de formasdiferentes:(8)

prdida del papel desempeado en el mbito familiar,alejamiento de su familia: hijas y divorcio.

prdida del papel profesional y econmico, relacionadacon la intervencin y enfermedad (es autnomo).

temor a perder el autocontrol mental y/o fsico, relacionadocon las consecuencias del tratamiento.

temor por el dolor, a veces incontrolable.

miedo a morir. preocupacin de haberse convertido en una carga.

Evaluacin familiar y domiciliaria: Los familiares no prestansu ayuda durante el tratamiento, solo algn apoyo puntual,y slo dispone del apoyo de unos amigos.

Evaluacin de la salud mental, de conducta o afrontamientode la enfermedad: La mayora del tiempo el paciente semuestra irritado, enfadado con todo el mundo, muydemandante y exigente con los profesionales sanitarios.

Evaluacin espiritual: La religin y la espiritualidad en lavida del paciente, no desempea un papel importante paral, que le permita ayudarse en la transicin a una nuevaetapa de tratamiento.

Evaluacin legal: No dispone de instrucciones poradelantado u otros documentos que pudieran ayudar a losprofesionales, y/o familiares a tomar decisiones sobre eltratamiento, en caso de que el paciente se hubiera vistoincapacitado para comunicar sus deseos.

Desarrollo del Caso: (15,16)

Varn de 51 aos, divorciado, empresario, ingresa desdeurgencias, adonde acude, presentando lo que l describe,como una ulcera en zona sublingual dcha., de un mesde evolucin que en las ltimas 48 horas ha empeoradoapareciendo dolor que llega a dicultar ingesta de alimentose incluso aumenta al hablar.

El paciente tras ser valorado en urgencias (donde acudeslo), por facultativos mdicos especialistas en ORL y

dermatologa, es diagnosticado de un carcinoma sublingual.Se le recomienda el ingreso en ese momento para completarel estudio, solicitando el paciente que se posponga suingreso al menos 24 h.

Ingresa en la unidad de O.R.L al da siguiente para serintervenido quirrgicamente con diagnostico de Carcinomasublingual. El paciente acude solo al ingreso, sin acompaantes. Como telfono de contacto aparece el del propio paciente. No aparece consignado desde admisin el nombre de

ninguna persona de contacto o referencia, y desestimael ofrecimiento de ponerle en contacto con conocidos ofamiliares.

Valorado al ingreso segn el modelo de las 14 necesidadesde Virginia Henderson, comprobamos: (16)

Hbitos nocivos: fumador y bebedor habitual hasta elmomento.

Comunicacin difcil y grandes dicultades en lanecesidad de seguridad y autorrealizacin.

Se le aplica un plan estandarizado: protocolo de ingreso. protocolo de paciente autnomo como nivel de dependencia.

Valoramos destacando las necesidades ms llamativas enel paciente cmo son: Alimentacin Seguridad Comunicacin Valores y creencias

Realizndose por la enfermera responsable los diagnsticos de: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos

(Fsicos) manifestado por los informes verbales de dolory los gestos de proteccin. (15)

Aislamiento social relacionado con recursospersonales inadecuados, y manifestado por falta depersonas signicativas, embotamiento emocional ytristeza. (15)

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Es intervenido quirrgicamente al da siguiente y se leaade: Plan de Cuidados Pre y Postquirrgico inmediato: segn

protocolo de la unidad se inicia preparacin del pacientepara la intervencin y el posquirrgico discurre de forma

normal, segn tambin protocolo en cuanto a eliminacinantes de la 8h. de la intervencin, movilizacin adecuada,tolerancia, etc.

Posquirrgico general en planta, cumplindose losobjetivos en los plazos marcados.

Destacar que debido a que el paciente se encuentra solocompletamente, sin acompaante en la unidad, se modicael protocolo y se cree conveniente mantenerlo durante 52h. en la unidad de reanimacin, en lugar de 8-10 h. cmo elresto de los pacientes.

Despus de 4 das de hospitalizacin con unaevolucin adecuada, se decide y procede al alta delpaciente, elaborando el informe de enfermera, con lasrecomendaciones sobre la intervencin, pero sin haberpodido dar por nalizado, ni conseguidos objetivos queresuelven los diagnsticos enfermeros como el Dolor yAislamiento social.(9,10)

No le acompaa nadie a su domicilio, y dada la situacinen la que va a permanecer slo, se decide su seguimientotelefnico desde la unidad por parte de personal enfermera,a las 15,30 h. todos los das.

Se inicia tratamiento con radioterapia, donde se valorade nuevo al paciente y se mantienen los diagnsticosenfermeros descritos.

Y aparecen: Estrs por sobrecarga (15)relacionado con la coexistencia

de mltiples agentes estresantes, manifestado pordemostracin de sentimientos de clera, problemas conla toma de decisiones e informes de impacto negativo.

Sufrimiento espiritual (15) relacionado con ansiedad,cambios vitales y soledad, manifestado por expresin defalta de aceptacin, falta de signicado y propsito en la

vida, rechazo a interacciones con amigos y manifestacinde sufrimiento y falta de esperanza.

El paciente recibe cuatro sesiones de quimioterapia,aplicndose l: Plan de Cuidados de Quimioterapia adultos.

En la ltima sesin el paciente comienza a recibir la visitade su ex mujer, de sus hijas, y un hermano.

Se conrma la mejora clnica y posteriormente ladesaparicin del tumor que motiv su ingreso.

EVOLUCIN:

Durante las semanas posteriores sigue recibiendo lallamada de la unidad por parte del personal de enfermeray constatamos que el paciente contina viviendo

completamente slo.

Persisten los cuatro Diagnsticos Enfermeros hasta esemomento asignados y aparece como consecuencia deltratamiento con la radioterapia, una mucositis bucal quealtera totalmente su alimentacin.

Valoracin de la mucositis grado: 3-4 con incapacidad paramasticar y tragar alimentos, con manifestacin de dolory sabor metlico continuo, (sabor a plomo) por parte delpaciente y con el diagnstico enfermero:

Nutricin: desequilibrio por defecto r/c (17) disminucindel apetito, alteracin del sentido del gusto, dicultad enla masticacin y/o deglucin, inducido por el tratamientoy manifestado por palidez en conjuntivas y mucosas, maltono muscular y disminucin del peso.

Por otro lado existe un claro distanciamiento de la quehaba sido su cuidadora (ex esposa) en los ltimos das.

Como nico apoyo recibe el de unos amigos que seencargan de prepararle comidas diferentes y variadas,adaptadas a su problema.

El paciente consigue comer, gracias a instilarse comotratamiento, en la mucosa bucal una ampolla de Lidocana,antes de la ingestin de cada comida y variando las texturasde la alimentacin para mejorar la deglucin.

Acude con frecuencia al servicio de urgencias por descontrolde los sntomas, el ms frecuente el dolor, sabor constantea plomo en boca, e incapacidad para alimentarse.

A los 45 das despus del alta el paciente reingresa, desdeurgencias, en la planta con el diagnstico de mal control deldolor; viene acompaado por su ex mujer, que a las 2 horas

se va a casa.

El paciente permanece solo, en la habitacin, acompaadoslo por los profesionales de la unidad, que intentancontrolar el dolor, durante toda la noche, hasta su xitusque se produce de madrugada.

El aislamiento social llega a ser tan llamativo que 5 h.despus de muerto el paciente, nadie haba reclamado sucuerpo, a pesar de haber avisado a sus familiares.

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RESULTADOS/DISCUSIN:

El profesional enfermero, debe contar con planes decuidados estandarizados para poder ofrecer una asistenciade calidad, comenzando por una valoracin por necesidades

que nos permiti detectar los problemas, personalizandoe individualizando el cuidado, as como una evaluacincontinua, durante todo el proceso.(2)

Los resultados fueron los diagnsticos de enfermera dela NANDA seleccionados que aplicados al paciente concncer bucal, plantearon las intervenciones de enfermerajunto con los resultado medidos y esperados para estecaso. (3)

El proceso de enfermera es un marco de referencia parala resolucin de problemas que permite a las enfermerasplanicar los cuidados del paciente de manera individual, yque no se lleva a cabo una sola vez, ya que con frecuencia

cambian las necesidades del paciente, y la enfermera portanto ha de responder a ellas en forma adecuada. (18)

Dirige nuestras acciones a contribuir al restablecimientode la salud de los pacientes, en este caso, se intentrestablecer la integridad de la mucosa oral, paliar tanto elestrs, el sufrimiento espiritual, su soledad y el dolor fsicodel mismo, ayudando con intervenciones y supervisinprofesional.

DIAGNSTICOS

NANDA

NOC (resultados) NIC (intervenciones)

Dolor agudo r/c

agentes lesivos fsicos

manifestado por losinformes verbales dedolor y los gestos deproteccin.

Nivel del dolor (2102)

Dolor referido :Ingreso: 2.5

Prdida de apetito:Ingreso: 3 5

Manejo del dolor (1400)

Proporcionar un alivio del dolor ptimomediante analgsicos prescritos.

Monitorizar el grado de satisfaccin delpaciente con el control del dolor a intervalosespeccos

Aislamiento social r/c

recursos personales

inadecuados

manifestado por la faltade personas signicativas,embotamiento emocionaly tristeza.

Soporte social (1504)

Reere la existencia de personas quepueden ayudarle cuando lo necesita:

Ingreso: 3.5

Severidad de la soledad (1203)

Expresin de ser excluido:Ingreso: 14

Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Observar la situacin familiar actual. Explicar a los dems implicados la manera en

la que pueden ayudar.

Dar esperanza (5310)

Informar al paciente acerca de si la situacinactual constituye un estadio temporal.

Evitar disfrazar la verdad

Estrs por sobrecarga

r/c coexistencia demltiples agentesestresantes manifestadopor demostracin desentimientos de clera,problemas con la toma dedecisiones e informes deimpacto negativo

Modicacin psicosocial: cambio

de vida (1305)

Mantenimiento de la autoestima:

Inicio 14Expresiones de optimismo sobre elfuturo:Inicio 1. .4

Nivel de estrs.(1212)

Inquietud:Inicio 1.3/4Trastornos del sueo:Inicio 2 .5Irritabilidad:

Inicio 1.....3/4

Apoyo emocional(5270)

Animar al paciente a que exprese lossentimientos de ansiedad, ira o tristeza

Proporcionar apoyo durante la negacin, ira,negociacin y aceptacin de las fases delsentimiento de pena

Permanecer con el paciente y proporcionarsentimientos de seguridad durante losperodos de ms ansiedad

Escucha activa (4920)

Mostrar inters en el paciente. Hacer preguntas o utilizar frases que animen

a expresar pensamientos, sentimientos ypreocupaciones

Mejorar el sueo (1850)

Ensear al paciente a controlar las pautas de

sueo. Identicar las medicaciones que el paciente

est tomando para el sueo.

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El proceso debe llegar a alcanzar las metas o resultadospropuestos y a veces replantearse de nuevo, de acuerdo acambios producidos en el paciente. (18)

Nos proporcionan una gua de accin vlida y efectiva anteuna situacin concreta de salud, en este caso el cncerbucal, siendo necesario posteriormente planicar los

problemas inusuales o complejos en cada individuo, paragarantizar la satisfaccin de sus necesidades durante todosu proceso de salud, aunque el resultado sea un estadoterminal o paliativo.

Adems nos ofrecen una forma de ponderar los cuidados,en el que se reejan cargas de trabajo, con el n degestionar recursos humanos materiales y econmicos ysuponen una herramienta de trabajo vlida, til, comn yque contribuye a unicar criterios de actuacin.

Y se desarrolla el rol propio de enfermera, que constituye

la base de investigacin cientca propia, para el desarrollode nuestra profesin.

Las acciones conjuntas del equipo de salud son muyimportantes, tanto la deteccin temprana, como eldiagnostico, y el tratamiento del cncer porque hacen quetenga un mejor pronostico, permite un abordaje biosicosocialdel paciente y evita la diseminacin del mismo. (18)

La relevancia de este trabajo radica en transmitir la

importancia de nuestra gura profesional en el campode los cuidados, en la asistencia del paciente en todassus necesidades, en el acompaamiento permanente,valorando las condiciones del individuo en todo momento,planteando la resolucin de los problemas y evaluando silas intervenciones y actividades tienen un impacto positivoen toda la situacin del paciente.

En el caso descrito, una vez superado el cuadro mdico,los diagnsticos enfermeros se mantienen hasta el xitus,permitiendo observar su fuerza en el sentido de la cantidady calidad de la informacin que aportan para el tratamiento

integral y mejoramiento de la calidad de vida del pacientehasta su nal.

Sufrimiento espiritual

r/ c ansiedad, cambios

vitales y soledad

manifestado por laexpresin de falta deaceptacin, falta designicado y propsitoen la vida, rechazoa interacciones conamigos y manifestacinde sufrimiento y falta deesperanza.

Nivel de ansiedad (1211)

Ansiedad verbalizada:Inicio 14

Calidad de vida.(2000)

Satisfaccin con las condicionessociales:Inicio 13Satisfaccin con el estadoeconmico.Inicio 13Satisfaccin con el estado de nimogeneral.Inicio 1..3

Aumentar el Afrontamiento (5230)

Evaluar la capacidad del paciente para tomardecisiones

Alentar la aceptacin de las limitaciones delos dems

Valorar el impacto de la situacin vital delpaciente en los papeles y relaciones

Nutricin: desequilibrio

por defecto r/c(4) disminucin delapetito, alteracin delsentido del gusto(sabormetlico) , dicultaden la masticacin y/odeglucin, inducidopor la quimioterapia ymanifestado por palidezen conjuntivas y mucosas,mal tono muscular y

disminucin del peso.

Estado nutricional: ingestin

alimentara y de lquidos(1008)

Cantidad de ingesta de lquidos yslidos durante un perodo de 24horas.Ingreso: 13

Terapia nutricional(1120)

Proporcionar cuidados bucales antes de lascomidas.

Crear una atmsfera agradable y relajante.

Presentar la comida de una manera atractiva,agradable, con consideracin al color, textura yvariedad.

Manejo de la nutricin (1100):

Determinar las preferencias de comidas delpaciente.

Aconsejar comidas blandas, purs y

suplementos nutricionales. Recomendar alimentos nutritivos, ricos encaloras y protenas y bebidas que puedanconsumirse fcilmente.

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