8411516 Protocolos Clinicos de La Cirugia Oral y Maxi Lo Facial

Frenillos labialesSergio Ramrez Varela Elena Gmez Garca Jaime Bonet Marco

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

CONTENIDO1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua Prctica Clnica .................................................... 2. PREVENCIN ............................................................................................ 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 3. CLNICA.................................................................................................... 3.1. Frenillo labial superior ........................................................................... 3.2. Frenillo labial inferior ............................................................................ 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 6.2. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.4. Alternativas teraputicas ....................................................................... 6.5. Manejo perioperatorio ......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 8. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 31 31 31 31 31 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 34 34 35 35 35 36 37

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Captulo 1 Frenillos labiales

1. INTRODUCCIN1.1. Definicin del problemaLos frenillos labiales (frenulum labii) se definen como pliegues sagitales de la mucosa alveolar insertados por un lado en el interior de la porcin media del labio y, por otro lado, en la enca. Normalmente, el frenillo labial inferior tiene forma reducida en comparacin con el superior. El frenillo labial est sujeto a ciertas variaciones segn su forma, tamao y posicin. Algunos son amplios y resistentes, otros son finos y frgiles. El frenillo simple es el que ms prevalece, insertndose el labial superior en la enca adherida en la lnea media intermaxilar entre los incisivos centrales y el labial inferior en la mucosa alveolar de la mandbula. La distancia media de la insercin, en relacin al borde libre labial, es de 4,4 mm en el frenillo superior y de 5,6 mm en el frenillo inferior.

1.2. Repercusin socialEl frenillo anmalo est presente en un 4% de los casos, sin diferencias entre los maxilares y con mayor predominio en el sexo femenino. Su presencia es mayor en edades comprendidas entre los 9-10 aos alcanzando una prevalencia del 45%, con una tendencia a disminuir con el aumento de la edad. El frenillo labial superior produce principalmente un problema esttico de diastema interincisal, as como, en casos extremos, dificultad para mover el labio superior.

1.3. Gestin sanitaria del problemaUno de los principales problemas que se plantea en el manejo de los frenillos labiales es cundo hay que tratarlos y quin debe hacerlo. La mayora de los casos afectan a nios en edad peditrica a partir de los 2 aos aprecindose un frenillo grueso que se extiende entre los incisivos centrales superiores separndolos, lo que crea ansiedad en los padres y es por ello que la primera visita del paciente se realiza habitualmente al pediatra u odontopediatra quien en funcin del tipo de frenillo y la re p e rcusin funcional que le produzca le derivar a otro especialista como el cirujano peditrico, el cirujano maxilofacial o el otorrinolaringlogo. Debemos sealar tambin que en aquellos casos en los que el tratamiento quirrgico del frenillo no consiga corregir el diastema de los incisivos superiores con el paso del tiempo, son tributarios de correccin ortodncica por lo que se requerir la participacin del ortodoncista en el manejo general de este tipo de patologa.

1.4. Objetivos de la Gua de Prctica ClnicaLos objetivos que se pretenden conseguir con esta gua son: 1. Conocer y definir los principales tipos de frenillos labiales. 2. Saber cules son las principales alteraciones que producen. 3. Cundo se deben tratar y cmo

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2. PREVENCIN2.1. Factores etiolgicosLos frenillos son estructuras que estn sujetas a cambios en su forma, tamao y posicin durante varias etapas del desarrollo, en las cuales, tiende a disminuir en extensin e importancia. Las fuerzas mesiales producidas por la erupcin de los incisivos laterales y caninos permanentes contribuyen a que el frenillo se atrofie. De esta forma, se concluye que con el crecimiento existe una tendencia a que el frenillo permanezca estacionario o que se mueva hacia arriba (ilusin ptica); lo que puede parecer un frenillo anormal a los cuatro aos de edad, se puede volver normal a los 8 10 aos, por lo tanto, un frenillo puede causar la separacin de los incisivos centrales permanentes, antes de la erupcin de los caninos permanentes al pasar las fibras que lo componen entre dichos dientes.

2.2. Medidas preventivasLas medidas preventivas van dirigidas a evitar las complicaciones y consecuencias de los frenillos labiales anormales, no a prevenir el frenillo labial en s, pues como hemos visto es una estructura normal del desarrollo embriolgico que slo en ciertos casos produce alteraciones de la esttica dental ms que problemas funcionales. A este respecto, un diagnstico y tratamiento correctos sern suficientes para prevenir las posibles complicaciones que deriven de los mismos.

3. CLNICAConviene sealar que slo se producirn manifestaciones clnicas en aquellos casos en los que persista el frenillo labial anormalmente hipertrfico y no haya seguido su curso evolutivo normal que es la atrofia.

3.1. Frenillo labial superiorLa deformidad del frenillo muchas veces es el resultado de su baja insercin ocasionando frecuentemente una separacin de los incisivos centrales o diastema, con el consiguiente perjuicio esttico. Esta separacin entre los dientes ocasiona adems alteraciones de la fontica del paciente produciendo un sonido balbuceante o de silbido por causa del espacio existente, aunque este problema solo es clnicamente significativo en casos muy severos. Cuando se produce la erupcin de los caninos permanentes el diastema tiende a desaparecer por la accin de las fuerzas mesiales generadas por ellos.

3.2. Frenillo labial inferiorEl frenillo labial inferior ocasiona muchas menos alteraciones que el superior entre las que destaca la retraccin gingival, producida cuando tiene una insercin amplia y prxima a la

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papila interproximal. Puede aparecer tambin gingivitis debido a la imposibilidad del paciente en hacer una higiene bucal correcta, sobre todo en los casos en los que el frenillo tenga una insercin profunda en la papila gingival.

4. DIAGNSTICOLa exploracin fsica es el principal medio de diagnstico para esta patologa, aunque en ocasiones podemos ayudarnos de las pruebas radiolgicas, que mostrarn un rea radiolcida, en la parte media de la sutura maxilar superior. En la exploracin deberemos tomar en consideracin el tamao del diastema, la insercin del frenillo (posicin del mismo) y la cronologa de erupcin de las piezas definitivas.

5. INDICADORES PRONSTICOSLa traccin del labio superior hacia arriba y hacia delante puede ser una prueba diagnstica til: si el segmento interdental se blanquea, es decir, se isquemiza, es probable que el frenillo no se corrija con el tiempo por lo que ser necesario tratamiento quirrgico corrector.

6. MANEJO TERAPUTICO6.1. Factores que afectan la decisin teraputica La causa del diastema. La edad del paciente y la cronologa de erupcin dentaria. El espacio existente en la boca para todos los dientes. La salud general del paciente.

6.2. Indicaciones para el tratamientoTres son las principales indicaciones para efectuar el tratamiento del frenillo labial superior: Cuando el frenillo causa y mantiene la separacin de los incisivos centrales superiores. Cuando el frenillo causa y mantiene un pliegue del labio, hacia afuera o hacia adentro. En todos los casos, el tratamiento preferentemente no se deber realizar antes de haberse completado la denticin permanente, es decir, cuando hayan erupcionado los caninos definitivos, puesto que en este periodo ya ocurrieron todas las fuerzas de crecimiento y desarrollo de la oclusin para ayudar en el cierre de los espacios interdentarios. En otras ocasiones, debido a indicaciones ortodncicas o a la ansiedad de los padres, dicho tratamiento se puede realizar en edades ms tempranas, siempre con la erupcin de incisivos centrales y laterales. En el caso del frenillo labial inferior el tratamiento est indicado cuando favorece la aparicin de retraccin gingival e impide o dificulta el control de la placa bacteriana.

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6.3. Objetivos teraputicosEl principal objetivo del tratamiento del frenillo labial hipertrfico es corregir la separacin de los incisivos centrales ocasionada por el mismo, constituyendo ms una alteracin de la esttica dental que una alteracin funcional propiamente dicha. En el caso del frenillo labial inferior el objetivo es corregir la alteracin esttica creada por la retraccin gingival, as como, prevenir la formacin de la placa bacteriana en dicha zona favorecida por la imposibilidad del paciente de realizar una correcta higiene bucal.

6.4. Alternativas teraputicas6.4.1. Tratamiento conservador Podemos adoptar una actitud expectante hasta que se produzca la erupcin de la denticin definitiva, concretamente los caninos, ya que como hemos comentado anteriormente, las fuerzas mesiales ocasionadas por stos tienden a cerrar el espacio creado entre los incisivos centrales y consecuentemente provocara el reposicionamiento del frenillo en una posicin ms apical, considerado como normal, y tambin una atrofia del mismo. 6.4.2. Tratamiento quirrgico En la mayor parte de los casos el tratamiento de eleccin del frenillo labial hipertrfico es quirrgico y preferiblemente despus de la erupcin de los caninos definitivos. Entre las distintas tcnicas empleadas la que mejores resultados ofrece es la frenectoma consistente en la seccin del frenillo seguido de la extirpacin del segmento carnoso situado entre los incisivos para permitir la aproximacin de stos, que se producir de modo espontneo si creamos el espacio adecuado. Se requiere anestesia, en principio local, administrando un vasoconstrictor, y es preciso utilizar puntos de sutura o bistur elctrico ya que en el espesor del frenillo se encuentra una arteriola que sangra con mucha facilidad. Otra tcnica quirrgica muy empleada en algunos centros es la de Ries Centeno que consiste en desplazar la insercin fija del frenillo hacia el fondo del surco vestibular dejando un lecho cruento que cicatrice por segunda intencin. 6.4.3. Tratamiento ortodncico Est indicado en aquellos casos en los que no se haya conseguido el cierre de los diastemas, como resultado de la accin de las fuerzas fisiolgicas citadas anteriormente, tras la correccin quirrgica del frenillo anormal. En estos casos, el cierre del diastema deber promoverse con el aparato ortodncico colocado y activado despus de ms o menos una semana, contando a partir del da de la ciruga. El espacio de tiempo necesario para el cierre del diastema deber ser lo ms reducido posible, pues el tejido cicatricial es ms resistente al movimiento ortodncico que un tejido normal.

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6.5. Manejo perioperatorio6.5.1. Anestesia Se debe realizar bajo anestesia local utilizando Mepivacana al 1% al 2% o bien Lidocana. Es conveniente en todos los casos infiltrar un vasoconstrictor para prevenir el riesgo de sangrado ya que, como hemos comentado, en el espesor del frenillo se encuentra una arteriola que sangra con facilidad.

6.5.2. Medicacin perioperatoria a). Analgsicos: para el control del dolor, tras el efecto de la anestesia. b). Antiinflamatorios no esteroideos: para reducir el dolor y la tumefaccin. c). Antibiticos: No es preciso el tratamiento antibitico salvo dosis profilctica en pacientes que presentan patologas concomitantes. 6.5.3. Hospitalizacin Los pacientes no requieren hospitalizacin, realizndose el tratamiento en el mismo gabinete de la consulta y dndose de alta al cabo de una o dos horas tras su realizacin. 6.5.4. Cuidados postoperatorios Es importante llevar a cabo una meticulosa higiene oral durante los primeros das del postoperatorio realizando enjuagues orales con agua y sal o con antispticos bucales. Durante los dos o tres primeros das conviene comer comidas no demasiado calientes sino ms bien fras hasta que comience a cicatrizar la herida quirrgica. Se aconseja la aplicacin de hielo local para disminuir el edema y las necesidades de tratamiento antiinflamatorio. Pasadas unas horas el nio puede realizar una vida completamente normal.

7. RESULTADOS7.1. SeguimientoAl cabo de una semana tras la ciruga se har una primera revisin comprobando la cicatrizacin de la herida quirrgica y se iniciar el tratamiento ortodncico para corregir el diastema de los incisivos centrales en caso de que fuese necesario. Se ha demostrado que la correccin ortodncica del diastema de los incisivos centrales sin ciruga previa del frenillo labial superior est asociada a una mayor incidencia de recidivas del diastema superior de la lnea media al cabo de un tiempo de haberse corregido.

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8. INFORMACIN PARA PACIENTES Los frenillos labiales son pliegues de la mucosa alveolar, en forma de hoja de cuchillo, que unen por un lado la superficie interna del labio y, por otro lado, la enca en la lnea media. El frenillo labial superior en ocasiones es hipertrfico pudiendo producir separacin de los dientes incisivos centrales superiores tanto en los dientes de leche como en los definitivos. Esta separacin tiende a corregirse habitualmente tras la erupcin de los caninos definitivos. Si esto no ocurre as es posible que la causa de la separacin dental sea el frenillo labial, en cuyo caso habr que consultar con el odontopediatra antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. El tratamiento definitivo es siempre quirrgico y nunca se debe iniciar antes de la adolescencia temprana cuando han salido los caninos definitivos. La tcnica consiste en seccionar y extirpar el frenillo hasta su insercin en la enca bajo anestesia local. No requiere ingreso hospitalario y al cabo de unas horas se puede realizar una vida completamente normal. No est indicada la ortodoncia sin ciruga previa del frenillo, pues de lo contrario la separacin de los incisivos centrales vuelve a aparecer al cabo de un tiempo.

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9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICASBarreda P. (2005): Frenillos en la boca de los nios. En www.pediatraldia.cl Dez Garca R. (2004): Frenillo lingual y frenillo labial. En www.saludinfantil.com Hillerup S, Hopkins R, De Koomen H A. Mandibular vestibuloplasty: a review of clinical follow-up results. In: Stoelinga pjw, ed. Proceedings consensus conference. The relative roles of vestibuloplasty and ridge augmentation in the managment of the atrophic mandible. Quintessence Int 1984: 59-65. Placek M, Skach M, Mrklas L. Problems with the lip frenulum in paradontology. I. Classification and epidemiology of tendons of the lip frenulum. Cesk Stomatol 1974; 74 (5): 385-39. Placek M, Skach M, Mrklas, L. Problems of the labial frenum attachment in periodontics. II. Attempt to determine the resistance of periodontium to the influence of individual types of the labial frenum attachment. Cesk Stomatol 1974; 74 (6): 401-406. Placek M, Mrklas L. Problems of the labial frenum attachment in periodontology. III. Epidemiology of the labial frenum attachment in children from 6 to 14 years of age. Cesk Stomatol 1975; 75 (2):109-113. Placek M, Mrklas L, Racek J, Horejs J, Sottner L. (1980). The etiology of diastemas. Cesk Stomatol 1980; 80 (2): 110-118.

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Frenillo lingualSergio Ramrez Varela Elena Gmez Garca Jaime Bonet Marco

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CONTENIDO1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social................................................................................ 1.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................ 2. PREVENCIN ............................................................................................ 2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 2.2. Medidas preventivas............................................................................. 3. CLNICA.................................................................................................... 3.1. Alteraciones del lenguaje y del habla ...................................................... 3.2. Trastornos de la alimentacin ................................................................. 3.3. Otras manifestaciones clnicas ................................................................ 4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 5.1. Genticos ........................................................................................... 5.2. Edad ................................................................................................. 5.3. Tratamiento precoz ............................................................................... 6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 6.1. Indicaciones para el tratamiento ............................................................. 6.2. Objetivos teraputicos........................................................................... 6.3. Alternativas teraputicas ........................................................................ 6.4. Manejo perioperatorio .......................................................................... 7. RESULTADOS.............................................................................................. 7.1. Seguimiento ........................................................................................ 7.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 7.3. Indicadores de resultado desfavorable ..................................................... 8. INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES.................................................. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 43 43 43 44 44 44 44 44 45 46 46 46 46 46 47

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Captulo 2 Frenillo lingual

1. INTRODUCCIN1.1. Definicin del problemaEl frenillo lingual (frenulum linguae) se define como un pliegue vertical de mucosa que surge en la lnea media, situado en la superficie ventral de la lengua, que une la parte libre de sta al suelo de la boca. Algunas veces se observa un frenillo lingual anormalmente corto, que dificulta los movimientos de la lengua e impide que sta se proyecte hacia fuera de la boca o haga contacto con el paladar duro y con la superficie lingual de los dientes antero - s u p e r i o re estando la boca abiers, ta: es lo que se denomina frenillo corto o anquiloglosia que se define como la presencia de un f renillo lingual corto que se extiende desde la punta de la lengua hacia el suelo de la boca, limitando los movimientos de sta y ocasionando trastornos del lenguaje. En los nios con frenillo c o rto, generalmente esta banda de tejido se encuentra muy cerca de la punta de la lengua, lo cual deja muy poco movimiento libre, aunque tambin se presenta como frenillo demasiado cort o o inflexible. Algunos de los frenillos cortos son mucosas delgadas, mientras que otros son adherencias gruesas fibrosas.

1.2. Repercusin socialEn generaciones pasadas, el frenillo lingual corto se diagnosticaba y remediaba al nacer el nio para prevenir problemas de lactancia y del habla. Actualmente la tendencia apunta hacia un tratamiento ms tardo salvo en casos muy severos donde se vea comprometida la lactancia, ya que la principal repercusin de este problema se encuentra en una inadecuada pronunciacin. La distribucin por sexos del frenillo lingual corto es de un 9,4% en el sexo femenino y de un 9,2% para el sexo masculino.

1.3. Gestin sanitaria del problemaEl manejo diagnstico-teraputico del frenillo lingual debe ser multidisciplinario. Varios son los profesionales que pueden evaluar y tratar el frenillo lingual que restringe y afecta a la lengua y a la lactancia (cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas, otorrinolaringlogos, cirujanos peditricos, algunos pediatras y dentistas). En la mayor parte de los casos es el mdico de atencin primaria el que deriva al paciente a un especialista, principalmente el cirujano maxilofacial. En casos de defectos de diccin, se encaminar al paciente al foniatra o logopeda quien colaborar antes y despus de la frenectoma para mejorar el problema fonatorio.

1.4. Objetivos de la Gua de Prctica ClnicaLos objetivos que se pretenden conseguir con esta gua clnica son: 1. Definir y conocer el frenillo lingual as como sus consecuencias y complicaciones.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial2. Saber diagnosticarlo y tratarlo en el momento oportuno para prevenir los problemas asociados. 3. Consensuar las indicaciones de tratamiento y las tcnicas quirrgicas empleadas.

2. PREVENCIN2.1. Factores etiolgicosNo se ha descrito hasta el momento ningn caso de frenillo lingual que atienda a alguna causa gentica, aunque no se descarta que pueda haber herencia familiar ocasionada por un gen.

2.2. Medidas preventivasLas medidas preventivas irn encaminadas a un estudio precoz de la anquiloglosia en el nio diagnosticndola y tratndola en edades tempranas, cuando an no se ha producido el desarrollo completo del lenguaje, para lograr el equilibrio fontico del nio. En este sentido, la edad ideal para realizar este estudio son los 2-3 aos, pues en el nio puede manejarse mejor su conducta y se evitarn posibles dislalias futuras.

3. CLNICAClnicamente el frenillo labial excesivamente corto produce una serie de alteraciones que van a dificultar el desarrollo normal del nio.

3.1. Alteraciones del lenguaje y del hablaLa evolucin normal del desarrollo consta de diversas etapas que se alcanzan de forma secuencial y a edades relativamente constantes. La adquisicin de la habilidad de pronunciacin representa un proceso de maduracin; las vocales son los primeros sonidos que se articulan. Los sonidos de las consonantes requieren ms tiempo. Algunos sonidos para ser producidos requieren mayor habilidad motora que otros, y por lo tanto, son ms difciles de producir; tal es el caso de la R, que en el habla es uno de los ltimos sonidos en aparecer. Sonidos ms fciles de ser producidos como la P, la T y la M aparecen ms temprano en el habla que otros. El frenillo lingual corto, en algunos casos, dificulta la elevacin normal de la punta de la lengua para la pronunciacin de los sonidos /t/, /d/, /n/, /l/. No obstante, los nios se adaptan con facilidad a este problema y su pronunciacin llega a ser aceptable. Tambin se va a producir un rotacismo en la /rr/. Se considera que la alteracin es importante cuando: La punta de la lengua no puede sobresalir ms all de los dientes o del borde de las encas.

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Cuando la punta de la lengua tenga una muesca al sacar la lengua al mximo de la boca.

3.2. Trastornos de la alimentacinLa lengua juega un papel muy importante en la lactancia materna. Ayuda a atraer el pecho a la posicin adecuada dentro de la boca y luego forma un surco a lo largo del pecho para mantener el tejido mamario en posicin dentro de la boca sosteniendo la leche en su parte posterior hasta el momento de tragar. Las dificultades que presenta el frenillo lingual corto para la lactancia dependern del grado de flexibilidad, de la longitud de lengua que queda libre y de la flexibilidad del fondo de la boca. Esta terica dificultad para la alimentacin (lactancia) es compensada por el beb de diversas formas, de modo que es infrecuente encontrar verdaderos problemas en el amamantamiento.

3.3. Otras manifestaciones clnicasPuede traumatizarse el frenillo lingual por el contacto con los incisivos inferiores y formarse una lcera o incluso llegar a desgarrarse por completo.

4. DIAGNSTICOEl diagnstico del frenillo lingual corto es fundamentalmente clnico y se basa, por un lado, en la realizacin de una serie de pruebas clnicas para la movilidad de la lengua entre las que se incluyen que el paciente toque con la lengua el paladar abriendo la boca lo ms posible, observndose que la lengua no se elevar y por tanto no tocar el paladar duro, ni podr proyectar la lengua por delante de la cavidad oral, quedando la punta de la lengua con aspecto de lengua bfida y dirigida hacia los dientes inferiores; y por otro lado, en la expresin objetiva de los trastornos del lenguaje y del habla, as como de las alteraciones para la deglucin y la lactancia, ya descritos anteriormente.

5. INDICADORES PRONSTICOS5.1. GenticosAquellos padres que hayan padecido un frenillo lingual corto en la infancia o que tengan un hijo o una hija con el mismo problema, aumenta las posibilidades de tener descendencia con la misma patologa.

5.2. EdadEl diagnstico precoz de la anquiloglosia y de los trastornos del habla asociados se acompaa de un mejor pronstico evolutivo en cuanto al desarrollo psicomotor del nio, si ste se realiza a una edad temprana. La edad ideal para llevar a cabo el estudio diagnstico es

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacialentre los 2-3 aos, pues en el nio se puede manejar mejor su conducta y el habla se encuentra en pleno desarrollo, pudiendo evitarse dislalias futuras.

5.3. Tratamiento precozAquellos casos diagnosticados en los que se instaura un tratamiento quirrgico precoz se asocian a una mejor evolucin de los trastornos del habla.

6. MANEJO TERAPUTICO6.1. Indicaciones para el tratamientoSegn la bibliografa reciente, las indicaciones ms consensuadas seran: 1. Trastornos del habla, en especial para la articulacin de la palabra y slo en aquellos nios que hayan sido evaluados por un profesional foniatra. 2. Nios con limitaciones mecnicas evidentes (incapacidad para sacar la lengua y, tocarse el labio superior con la punta de la misma). 3. Recin nacidos y lactantes con inconvenientes para alimentarse y succionar.

6.2. Objetivos teraputicosDos son los principales objetivos del tratamiento del frenillo lingual corto: En primer lugar, corregir los trastornos de la articulacin de las palabras para conseguir un desarrollo completamente normal del lenguaje y del habla, as como una integracin plena del nio en su propio medio, evitando de esta manera el fracaso escolar. En segundo lugar, prevenir el retraso del crecimiento derivado de los problemas de lactancia ocasionados por la anquiloglosia en pacientes seleccionados

6.3. Alternativas teraputicas6.3.1. Tratamiento conservador Un tratamiento por el logopeda puede compensar las alteraciones provocadas por un frenillo corto en el lmite bajo de la normalidad, haciendo de este modo innecesaria la frenectoma. 6.3.2. Tratamiento quirrgico El tratamiento de eleccin del frenillo lingual corto es la frenectoma, consistente en la liberacin de la banda de tejido fibroso que retrae y limita el movimiento de la lengua, realizando para ello una plastia local para el alargamiento del tejido. Si observamos el aspecto del frenillo bajo la lengua veremos que consta de dos partes diferenciadas: una prxima a la base de la lengua que es carnosa y ancha, y otra ms exterior que es fina y casi transparente carente de vasos. La proporcin entre estos dos segmentos determinar la tcnica quirrgica a emplear para liberar este frenillo:

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En los nios que ya no son lactantes, el segmento carnoso aumenta ms que el fibroso y se hace necesario ampliar el trayecto de seccin, requirindose anestesia local o sedacin as como puntos de sutura o electrobistur por el riesgo de sangrado. La tcnica utilizada en estos casos consiste en realizar una seccin transversal del frenillo que previamente se ha delimitado con el uso de unas pinzas hemostticas o una sonda acanalada, previa traccin mediante sutura de la punta de la lengua. Se realiza seccin de la parte carnosa hasta el msculo, y, comprobando la liberacin de la lengua conseguida, se sutura la herida en direccin vertical, con cuidado de no lesionar los conductos de Wharton. La herida quirrgica se sutura con puntos sueltos de material reabsorbible (Vycril rapid 3/0). En el acto quirrgico se promueve el bloqueo de los nervios linguales de ambos lados por medio de anestesia local Si la fonacin no mejora a los pocos das de la operacin, habr que consultar al foniatra. En los nios pequeos lactantes, el segmento avascular suele predominar y con su liberacin podremos aumentar la movilidad de la lengua. La tcnica utilizada en estos casos consiste en inmovilizar la lengua a travs de los dedos ndice y medio, realizando un corte horizontal con tijeras de diseccin comenzando por el extremo del frenillo prximo a la punta y a la cara ventral de la lengua. A continuacin, comprimimos con una gasa la herida quirrgica para hacer hemostasia y dejamos que cicatrice por segunda intencin, sin dar puntos de sutura ya que no suele sangrar. En estos casos es recomendable realizar el tratamiento bajo anestesia general, sobre todo si son bebs, tomando todas las medidas oportunas.

6.4. Manejo perioperatorio6.4.1. Anestesia En los casos en los que la frenectoma se realice a bebs en periodo de lactancia se recomienda hacerlo bajo anestesia general, con todas las medidas de precaucin que ello conlleva. Siempre que la edad del nio sea inferior a 6 aos se recomienda realizar esta ciruga bajo anestesia general por la escasa colaboracin del paciente. En nios mayores, se puede realizar bajo anestesia local mediante bloqueo de ambos nervios linguales. 6.4.2. Medicacin perioperatoria a). Analgsicos: para el control del dolor, tras el efecto de la anestesia. b). Antiinflamatorios no esteroideos: para reducir el dolor y la tumefaccin. c). Antibiticos: No est indicado el uso de antibiticos postoperatorios salvo una dosis profilctica perioperatorioa en pacientes con riesgos asociados. 6.4.3. Hospitalizacin Si el procedimiento se ha realizado bajo anestesia local no se requiere hospitalizacin, realizndose el tratamiento en el mismo gabinete de la consulta y dndose de alta al cabo de

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacialuna o dos horas tras su realizacin. En el caso de que el procedimiento se haya realizado bajo anestesia general se requerir un tiempo mnimo de ingreso hospitalario, el suficiente hasta que se haya recuperado completamente y sin ninguna complicacin de los efectos de la anestesia. Se trata de un procedimiento de ciruga ambulatoria. 6.4.4. Cuidados postoperatorios Se recomienda dieta lquida las primeras 24 horas, tras las cuales el nio puede comenzar a comer una dieta en forma de purs preferiblemente fros durante dos o tres das. Es importante llevar a cabo una meticulosa higiene oral durante los primeros das del postoperatorio realizando enjuagues orales con agua y sal o con antispticos bucales. El beb casi siempre puede empezar a mamar inmediatamente despus de la operacin sin ninguna restriccin.

7. RESULTADOS7.1. SeguimientoDebido al uso de sutura reabsorbible preferentemente, se aconseja vigilancia por parte de la familia y revisin a las 2-4 semanas de la realizacin del procedimiento.

7.2. Indicadores de resultado favorableLos principales indicadores del buen resultado de la ciruga son: Contacto adecuado de la lengua con el paladar duro y con los labios superior e inferior, as como una perfecta movilidad de la misma en los planos del espacio sin ninguna deformacin. Adecuada articulacin de las palabras.

7.3. Indicadores de resultado desfavorableUna inadecuada o incompleta seccin del frenillo puede motivar la persistencia de los trastornos del habla y de la lactancia tras la ciruga. En la mayor parte de los casos, el apoyo del logopeda consigue reeducar fonticamente al paciente y lograr la correcta pronunciacin de las distintas consonantes.

8. INFORMACIN PARA PACIENTES Y PADRES Cuando se examina completamente un beb recin nacido es frecuente detectar el frenillo lingual corto. El frenillo lingual corto es una banda fibrosa que se encuentra por debajo de la base de la lengua y que se proyecta hacia el piso de la boca. Si el frenillo es corto los movi-

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mientos de la lengua quedan condicionados y restringidos provocando en ocasiones trastornos alimentarios por dficit en la succin y baboseo exagerado. Las principales indicaciones para practicar su reseccin son: 1.Trastornos del habla, en especial para la articulacin de la palabra y slo en aquellos nios que hayan sido evaluados por un profesional foniatra. 2.Nios con limitaciones mecnicas evidentes (incapacidad para sacar la lengua y, tocarse el labio superior con la punta de la misma). Cuando se decide seccionar el frenillo en los bebs, se debe llevar a cabo utilizando anestesia general y nicamente en casos seleccionados con importante repercusin sobre la alimentacin.

9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICASBarber T K, Luke L S. (1985). Odontologa peditrica. Mxico: El Manual Moderno: 88-89. Bausells J. (1997). Odontopediatra. Procedimientos clnicos. San Pablo: Edit. Premier: 172. Bosma J, Hepburn, L, Josell S. Ultrasound demonstration of tongue motions during suckle feeding. Developmental Med Child Neurol 1990; 32: 223-229. Eastman A. (2000). The mother-baby dance: positioning and latch-on. Leaven, Aug/Sept; 63-68. Hazelbaker A K. (1993). The assessment Tool for Lingual Frenulum Function. Columbus, Ohio: Self-published. Kotlow L A. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int 1999; 30 (4): 259-262. Marmet C, Shell E, Marmet R. Neonatal frenotomy may be necessary to correct breastfeeding problems. J Hum Lact 1990; 6 (3): 117-121. Mc Donald R E. (1998). Odontologa peditrica y del adolescente. 6 ed. Espaa: Harcourt Brace: 281, 789. Messner A H. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head & Neck Surg 2000; 126 (1): 36-39. NicholsonI W L. Tongue-tie (ankyloglossia) associated with breastfeeding problems. J Hum Lact 1991; 7 (2): 82-84. Palmer B.The influence of breastfeeding on the development of the oral cavity: a commentary. J Hum Lact 1998; 14 (2): 93-98. Prez Navarro N, Lpez M. Anquiloglosia en nios de 5 a 11 aos de edad. Diagnstico y tratamiento. Rev Cubana Estomatolog 2002; 39 (3): 108-112. Toledo O A. (1996). Odontopediatra. Fundamentos para la prctica clnica. 2 ed. San Pablo: Edit. Premier: 272-273. Wiessinger D, Miller M. Breastfeeding difficulties as a result of tight lingual and labial frena: a case report. J Hum Lact 1995; 11 (4): 313-316. Woolridge M. The anatomy of infant sucking. Midwifery 1986; 2: 164-171.

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Cordales incluidosFernando Garca Marn Antonio Valiente lvarez Ignacio Alamn Fernndez

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CONTENIDO1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Repercusin social. Epidemiologia .......................................................... 1.3. Justificacin y objetivos de la Gua de Prctica Clnica ............................... 2. CLNICA.................................................................................................... 3. DIAGNSTICO RADIOLGICO ................................................................... 4. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 5. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 5.1. Factores que afectan la decisin teraputica ............................................. 5.2. Indicaciones para el no tratamiento de los cordales incluidos ...................... 5.3. Indicaciones para el tratamiento de los cordales incluidos ........................... 5.4. Remisin............................................................................................. 5.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 6. RESULTADOS.............................................................................................. 6.1. Seguimiento ........................................................................................ 6.2. Indicadores de resultado favorable.......................................................... 6.3. Complicaciones. Indicadores de resultado favorable .................................. 7. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 7.1. Consentimiento informado ..................................................................... 7.2. Recomendaciones postoperatorias........................................................... 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 51 51 51 51 51 52 52 53 53 53 53 54 55 56 56 56 56 57 57 57 59

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Captulo 3 Cordales includos

1. INTRODUCCIN1.1. Definicin del problemaLos terceros molares generalmente erupcionan entre los 18 y los 24 aos de edad, aunque existe un rango amplio para la fecha de erupcin. Una pieza dentaria retenida o incluida se puede considerar aquella que no alcanza el plano oclusal despus del cierre completo de sus races. Un cordal incluido es aquel completamente metido en la mandbula, cubierto por completo por tejido blando, y total o parcialmente por hueso. Un cordal semiincluido es aquel que no ha conseguido alcanzar su posicin normal, pero se encuentra visible o en comunicacin con la cavidad oral. Un cordal impactado es aquel cordal includo que est completamente rodeado de tejido seo. Aunque, cuando hablamos de cordal incluido nos referimos tanto a los inferiores como a los superiores, la mayor parte de las dificultades se refieren a los cordales inferiores. Los cordales superiores suelen dar menos problemas, suelen ser ms sencillos de extraer y no presentan tanta morbilidad postoperatoria.

1.2. Repercusin social. EpidemiologaLa incidencia de molares incluidos vara dependiendo del sexo y la etnia, y su exodoncia es uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes. La prevalencia de inclusin de al menos un 3 molar inferior se ha situado en un 72,7% en una cohorte de edad entre 20 y 30 aos en Suecia, y de al menos un cordal superior en un 45,8% en el mismo estudio.

1.3. Justificacin y objetivos de la Gua de Prctica ClnicaLa presencia de cordales incluidos o semiincluidos puede provocar problemas como: infeccin local, daos a las piezas vecinas, malposiciones dentarias. Por el otro lado, la exodoncia quirrgica de los cordales se asocia a una significativa morbilidad que puede incluir dolor e inflamacin, dao temporal o permanente del nervio dentario inferior y del nervio lingual con el resultado de anestesia o parestesias del labio inferior o de la lengua. Parece existir una variabilidad importante en las indicaciones para la exodoncia de los cordales includos entre diferentes profesionales. El objetivo de esta GPC es servir de ayuda a los clnicos y cirujanos con el fin de identificar a aquellos pacientes que se pueden beneficiar de la exodoncia de un cordal includo y aquellos para los que la exodoncia es innecesaria.

2. CLNICAEl paciente con patologa del 3 molar suele acudir al dentista, al mdico de cabecera o a un servicio de urgencias.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialLa primera evaluacin debe incluir una historia completa mdica y dental, as como una exploracin completa intra y extraoral, tratando de analizar: el estado de erupcin del cordal la presencia de infeccin local caries en el cordal o en el 2 molar adyacente estado periodontal orientacin del cordal y relacin con el canal dentario relacin oclusal funcin de la ATM ndulos linfticos

3. DIAGNSTICO RADIOLGICOLas imgenes radiolgicas son indispensables previamente a la ciruga. Cuando se debe estudiar ms de un cordal, la prueba de eleccin es una ortopantomografa. El objetivo de esta prueba es complementar el examen clnico con informacin adicional sobre el 3er molar, los dientes adyacentes y otros detalles anatmicos como el lecho seo mandibular. Se debe prestar atencin a: el tipo y orientacin del cordal y el acceso quirrgico al mismo el tamao y condicin de la corona el nmero y morfologa de las races, con especial atencin a ganchos apicales el nivel seo alveolar la anchura folicular el estado periodontal del cordal y dientes adyacentes la relacin con el canal dentario o con el seno maxilar

4. INDICADORES PRONSTICOSEl riesgo de complicaciones en relacin con la exodoncia de cordales incluidos depende de la posicin anatmica del cordal, de la patologa acompaante, de la indicacin establecida para su extraccin, y tambin de la experiencia del cirujano. La incidencia de complicaciones es significativamente superior a mayor edad, habindose establecido el umbral a partir de los 25-30 aos. Los siguientes signos radiolgicos se han asociado con riesgo de daar el nervio alveolar inferior: divisin del canal interrupcin de las lneas marginales blancas del canal oscurecimiento de la raz cuando es cruzada por el canal estrechamiento de la raz cuando es cruzada por el canal

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5. MANEJO TERAPUTICO5.1. Factores que afectan la decisin teraputicaComo principio general ninguna pieza dentaria debe extraerse sin una causa bien definida. Toda forma de ciruga presenta algn riesgo de complicaciones, y existe una morbilidad inevitable asociada a la extraccin de piezas dentarias.

5.2. Indicaciones para el no tratamiento de los cordales includosSe debe desaconsejar la exodoncia de los cordales cuando exista un espacio adecuado para su erupcin, y puedan llegar a tener una posicin funcional en la arcada dentaria; o en los nios aunque aparezcan impactados, pues pueden cambiar su posicin. Cuando existan otras enfermedades que aumenten el riesgo quirrgico, este riesgo debe ser valorado cuidadosamente en la balanza riesgo/beneficio. Cuando se extrae un cordal includo, la extraccin simultnea de otro cordal asintomtico se debe evitar. En el caso de cordales profundamente impactados sin evidencia de patologa, especialmente cuando estn completamente cubiertos de tejido blando y/o hueso, existe un riesgo de prdida de soporte periodontal para el segundo molar adyacente como consecuencia de la exodoncia del cordal. Por tanto es mejor desaconsejar la exodoncia, salvo que ese cordal est semiincludo, en cuyo caso es ms probable que produzca sntomas. Cuando el tercer molar est profundamente impactado sin evidencia de patologa y en estrecha relacin con el nervio dentario inferior, o cuando existe una mandbula extremadamente atrfica, se considera buena praxis la no exodoncia del cordal. En ocasiones se indica la exodoncia del cordal por motivos ortodncicos. Sin embargo, existe evidencia de que la exodoncia de los cordales inferiores no previene, limita ni cura el apiamiento de los incisivos inferiores.

5.3. Indicaciones para el tratamiento de los cordales includosExisten algunas indicaciones claras para la exodoncia de los cordales includos, por ejemplo, cuando la infeccin es previsible, cuando ha existido dolor o molestias de manera recurrente, o cuando ha habido mltiples intentos de tratamiento conservador. En estos casos la exodoncia reduce el coste para el paciente, prdida de tiempo, y los riesgos asociados al tratamiento conservador (p.ej. antibiticos). Se aconseja la extraccin cuando los pacientes han experimentado o experimentan infecciones significativas asociadas al cordal, y especialmente ante la presencia de pericoronaritis, celulitis, abscesos o patologa pulpar o periapical intratable. Se aconseja la exodoncia de los cordales semiincludos, por el riesgo de infeccin, cuando el paciente, por sus circunstancias personales, no pueda tener un acceso rpido y fcil al tratamiento quirrgico en caso necesario.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialSe aconseja la exodoncia de los cordales cuando el riesgo de su retencin es mayor que el de la exodoncia, por ejemplo, antes de radioterapia o ciruga cardiaca. En pacientes con problemas mdicos especficos, como la enfermedad valvular cardiaca, cuando exista un potencial de infeccin, ste debe ser eliminado. Este sera el caso de un tercer molar semiincludo, mientras que un cordal profundamente includo no lo sera. Otras circunstancias mdicas similares seran: transplantes, quimioterapia o insercin de implantes aloplsticos. Se puede considerar la exodoncia del cordal incluido cuando ste pueda complicar una ciruga ortogntica u otro procedimiento quirrgico sobre la mandbula, como en casos de fractura de mandbula, especialmente cuando el cordal se ha desplazado o desvitalizado; o cuando el cordal se ve implicado en una reseccin tumoral. Cuando se va a realizar una exodoncia de cordales inferiores bajo anestesia general se puede aceptar la exodoncia simultnea de cordales superiores includos asintomticos. Se aconseja la exodoncia del tercer molar incluido y afuncional en caso de caries siempre que no se pueda restaurar su funcin. Cuando un segundo molar debe ser extrado, es recomendable extraer simultneamente un tercer molar includo siempre que ste no tenga posibilidad de erupcionar a la posicin del segundo molar. La angulacin mesial de un tercer molar inferior entre 40-800 con un punto de contacto en la zona de la unin amelocemental del segundo molar condiciona la aparicin de caries en ese punto de la cara distal del segundo molar. Por tanto, la extraccin precoz profilctica de un tercer molar en esa posicin y parcialmente erupcionado puede prevenir la formacin de una caries cervical distal en el segundo molar inferior. Cuando existe formacin de bolsa periodontal entre el tercer molar impactado y el segundo molar parece que si la exodoncia del cordal se retrasa ms all de los treinta aos la situacin ser irreversible. La exodoncia del cordal antes de esa edad permitir la reparacin del tejido periodontal daado. Los cordales impactados horizontales y mesioangulares son los que producen una mayor prdida sea distal al segundo molar. Cuando un cordal incluido se asocia a un quiste dentgero, la exodoncia y exresis completa del quiste estn indicadas. La situacin con respecto a un dolor facial atpico es de difcil decisin, y la extraccin de un cordal profundamente includo slo debe ser considerada como ltimo recurso y siempre que el paciente seale esa zona como el origen del dolor.

5.4. RemisinUna vez establecido que un cordal debe ser extrado, hay que decidir quien y donde realiza la intervencin. La base para la decisin debe tener en cuenta las instalaciones quirrgicas y de recuperacin y la competencia de los profesionales. Adems depende de la historia mdica del paciente y de la dificultad previsible del tratamiento quirrgico.

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El odontlogo general podr atender aquellos casos para los que se considere capacitado por su formacin y experiencia, y referir al cirujano oral y maxilofacial los que tengan un grado de dificultad mayor. El profesional que deriva un paciente debe enviar al profesional receptor la historia clnica y todas las radiografas de que disponga, las cuales le sern devueltas tras completar el tratamiento, con un informe describiendo el tratamiento efectuado y recomendaciones para el postoperatorio y seguimiento del paciente.

5.5. Manejo perioperatorioSe debe realizar el mximo esfuerzo para minimizar o evitar complicaciones y efectos secundarios. El manejo preoperatorio exige como mnimo una historia detallada, y una exploracin clnica y radiolgica completas. Una vez tomada la decisin sobre qu cordales se van a extraer, se obtendr del paciente un consentimiento informado. 5.5.1. Anestesia Las alternativas anestsicas incluyen: anestesia local anestesia local y sedacin intravenosa anestesia general La anestesia general puede requerirse para procedimientos largos o complejos, pero debe reconocerse que la anestesia local comporta menores riesgos.

5.5.2. Medicacin perioperatoria Se prescribir tratamiento antibitico en aquellos casos en los que haya infeccin aguda en el momento de la exodoncia, una eliminacin importante de hueso o una intervencin prolongada. Se prescribirn analgsicos no esteroideos para el postoperatorio.

5.5.3. Procedimiento quirrgico Generalmente la ciruga incluye la elevacin de un colgajo mucoperistico, proteccin de los tejidos blandos, y la eliminacin de hueso con fresa e irrigacin fra. Debe extraerse la totalidad de la pieza dentaria. Se usarn preferiblemente suturas reabsorbibles, sobre todo cuando no se prevea una revisin del paciente. En el caso de rotura apical quedando un pequeo fragmento, hay que valorar si su extraccin conlleva mayor riesgo que su abandono. El paciente debe ser informado y el hecho registrado en la historia clnica.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial5.5.4. Hospitalizacin En general, se realizar la exodoncia de cordales includos en rgimen ambulatorio. Se hospitalizar al paciente en casos de coagulopatas con riesgo de hemorragia, y cuando exista alguna patologa asociada que requiera control hospitalario.

6. RESULTADOS6.1. SeguimientoSe realizar una visita de revisin: Cuando se use sutura no reabsorbible. Cuando surjan complicaciones. A peticin del paciente.

6.2. Indicadores de resultado favorableSe considera resultado favorable cuando los sntomas y signos asociados al cordal retenido hayan sido eliminados y los tejidos hayan curado completamente sin alteraciones funcionales residuales. Es normal la existencia de molestias, inflamacin y trismus durante tres o cuatro das, a partir de ese momento deben seguir un curso decreciente y desaparecer antes de dos semanas.

6.3. Complicaciones. Indicadores de resultado desfavorable Hemorragia. La hemorragia se debe controlar durante e inmediatamente tras la ciruga. El sangrado de tejidos blandos requiere una sutura ajustada. El sangrado seo en raras ocasiones puede requerir cera de hueso. El sangrado postoperatorio generalmente se controla mediante compresin. Equmosis. Los pacientes deben ser informados de que la equmosis es autolimitada y se resuelve sola antes de dos semanas. Infeccin. La aparicin de celulitis o abscesos ser tratada con antibiticos y en ocasiones legrado o drenaje de la cavidad alveolar. Alveolitis seca. Osteomielitis. Rara complicacin que puede requerir antibioterapia prolongada y/o ciruga en medio hospitalario. Retencin de fragmentos apicales. Cuando producen sntomas, deben extraerse. Desplazamiento del diente a los espacios linguales o fosa infratemporal. Cuando ocurre se deben extremar los esfuerzos para recuperarlo durante la ciruga, aunque en ocasiones requiere derivar al paciente a un medio hospitalario. Dehiscencia de la herida. Cuando ocurre sin dolor ni infeccin se tratar con lavados y enjuagues.

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Dao a dientes adyacentes. Debe ser comunicado al paciente. Si requiere una reparacin, el profesional se responsabilizar de la misma o de su derivacin. Alteracin periodontal distal al segundo molar. En los cordales includos horizontales o mesioangulados, la extraccin temprana se relaciona con un mejor resultado para ese periodonto. Fractura de mandbula. Debe ser percibida durante la ciruga, y procederse a su tratamiento. Fractura de la tuberosidad. Debe ser percibida durante la ciruga, y procederse a su tratamiento. Comunicacin oro-sinusal. Cualquier defecto de este tipo debe ser inmediatamente reparado, generalmente con un colgajo bucal de avance. Se prescribir tratamiento antibitico y el paciente evitar enjuagarse y sonarse la nariz. Cuerpo extrao retenido: rotura de instrumental. Debe ser retirado inmediatamente. Si no es posible se comunicar al paciente y se registrar en su historia. Dao a los nervios lingual o alveolar inferior. La persistencia de anestesia completa ms all de tres meses indica que el retorno a la normalidad es improbable.

7. INFORMACIN PARA PACIENTESLa buena comunicacin con el paciente es esencial para un buen tratamiento. Los pacientes requieren informacin sobre las distintas opciones disponibles, as como sobre el propio procedimiento quirrgico.

7.1. Consentimiento informadoLa informacin que se da al paciente debe ser suficiente para permitirle tomar una decisin informada y dar el consentimiento. En los casos de extraccin de cordales asintomticos se deben poner en la balanza los posibles beneficios frente a las posibles complicaciones y sus consecuencias, considerando todas las posibles alternativas con el paciente. El paciente firma el consentimiento informado tras recibir explicaciones acerca de: Posibles ventajas e inconvenientes del tratamiento propuesto, incluyendo posibles riesgos y complicaciones. Probabilidad de xito Consecuencias del no tratamiento Cualquier alternativa importante

7.2. Recomendaciones postoperatoriasTras la operacin el paciente recibir informacin escrita especificando las recomendaciones ms adecuadas para su recuperacin:

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RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS: Despus de la intervencin realizada es importante que lea y siga las siguientes recomendaciones con el fin de que su recuperacin postoperatoria se desarrolle de manera satisfactoria.

PRIMERAS HORAS DESPUS DE LA CIRUGA Aplicar fro local de forma discontinua sobre la piel de la regin intervenida. Apretar el tapn de gasa colocado sobre la herida quirrgica. Si tras su retirada se aprecia sangrado apretar un nuevo tapn durante varios minutos . No enjuagarse ni escupir. No tocar con la lengua la zona intervenida o levantar el cogulo sanguneo en formacin para evitar el sangrado. Extremar las precauciones si debe conducir algn vehculo. Iniciar el tratamiento antibitico y analgsico pautado.

PRIMEROS DAS Iniciar una dieta blanda y fra, que debe durar al menos 24 a 48 hrs. A las 12 hrs postoperatorias se pueden iniciar enjuagues orales con agua y sal, o antispticos orales diluidos con agua o suero fisiolgico, durante 7-10 das. A las 12 hrs postoperatorias se debe iniciar el cepillado dental normal despus de las comidas, utilizando un cepillo de cerdas suaves o especfico para ciruga. Dormir con la cabeza elevada por encima del plano del corazn, la primera noche. Realizar ejercicios de apertura oral tras 48-72 hrs de la ciruga. En general, evitar el tabaco y el alcohol, al menos durante la primera semana.

MEDICACIN Antibitico: _______________________________cada ____ hrs. durante _____ das. Analgsico/antiinflamatorio:______________________cada ____ hrs. durante __ das. En caso de necesidad contactar con su cirujano a travs del n de telfono ________ Deber acudir a una visita de revisin el prximo da _________ a las ________ horas

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ANEXO: VIA CLNICA PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO DE CORDALES INCLUIDOS (CMA: Sedacin i.v. o anest. gral)PRIMERA VISITA EVALUACIONES Y ASISTENCIAS 2 VISITA 3 VISITA Atencin por el Anestesista: valoracin preanestsica DIA INTERVENCIN Atencin por el Cirujano Maxilofacial SEGUIMIENTO

Atencin por el Cirujano Atencin por el Maxilofacial: historia Cirujano Maxilofacial: clnica y exploracin. confirmacin diagnstico. Evaluacin DETERMINACIONES O PRUEBAS Ortopantomografa. Estudio preoperatorio TRATAMIENTOS MDICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERA Programacin. Protocolo prequirrgico CMA. Valorar criterios de seleccin. Instrucciones preoperatorias

Intervencin quirrgica. Alta por Cirujano y Anestesista, entre 4 y 8 h. tras intervencin. Control telefnico rutinario de enfermera (noche)

Control telefnico rutinario de enfermera al da siguiente. Telfono de contacto durante 24 h. Retirada de puntos ambulante a la semana si precisa.

MEDICACIN

ACTIVIDAD DIETA INFORMACIN Y APOYO

Informacin a paciente y familia. Consentimiento informado

Analgesia Profilaxis antimicrobiana si precisa Pautar medicacin en domicilio Reposo. Deambulacin Dieta lquida fria Recomendaciones Revisin a la semana mdicas Informe de alta. Encuesta de satisfaccin del enfermo/familia

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICASAmorim Gomes A C, Cavalcanti do Egito Vasconcelos B, Dias de Oliveira e Silva E, Ferreira da Silva L C. Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery: a randomized clinical trial. J Oral Maxillofac Surg 2005 Oct; 63(10): 1443-6. Blaeser B F, August M A, Donnof R B, Kaban M B, Dodson T B. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 417-21. Hugoson A, Kugelberg CF. The prevalence of third molars in a Swedish population. An epidemiological study. Community Dent Health 1988; 5:121-138. Lysell L, Rohlin M. A study of indications used for removal of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg 1988 Jun;17(3):161-4. Management of Patients with Impacted Third Molars. BAOMS Mc Ardle L W , Renton T F. Distal cervical caries in the mandibular second molar: An indication for the prophylactic removal of the third molar? Br J Oral Maxillofac Surg 2005 Oct 4; [Epub ahead of print] Peterson LJ. Rationale for removing impacted teeth: when to extract or not to extract. J Am Dent Assoc 1992;123:198-204. Rood JP, Shebab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of enerupted and impacted Third Molar Teeth. www.sign.ac.uk/ Sedagbatfar M, August M, Dodson T B. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2005 Jan; 63(1): 3-7.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialSusarla S, Dodson T B. Estimating third molar extraction difficulty: a comparison of subjective and objective factors. J Oral Maxillofac Surg 2005 Apr;63(4):427-34. Venta I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Change in clinical status of third molars in adults during 12 years of observations. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:386-9. Wissenchaftliche Stellungnahme. Deutsche Gesellshaft fr Zahn- Mund und Kiefer Heilkunde.

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Lesiones de la mucosa oralSergio Gonzlez Otero Fernando Garca Marn Jos Luis Cebrin Carretero

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CONTENIDO1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1.1. Definicin del problema ........................................................................ 1.2. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1.3. Objetivos de esta Gua de Prctica Clnica .............................................. 2. PREVENCIN ............................................................................................ 3. DIAGNSTICO.......................................................................................... 3.1. Diagnstico precoz .............................................................................. 3.2. Clnica. Sntomas y signos. Clasificacin clnica........................................ 3.3. Anatoma patolgica ............................................................................ 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO TERAPUTICO ................................. 4.1. Variantes de la normalidad .................................................................... 4.2. Lesiones de origen mecnico y qumico ................................................... 4.3. Lesiones inflamatorias localizadas no infecciosas ....................................... 4.4. Enfermedades infecciosas ..................................................................... 4.5. Enfermedades autoinmunes y sistmicas ................................................... 4.6. Lesiones epiteliales proliferativas no premalignas ....................................... 4.7. Lesiones premalignas ............................................................................ 4.8. Lesiones malignas................................................................................. 5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 63 63 63 63 63 63 63 64 67 67 67 68 69 72 74 80 81 85 86

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Captulo 4 Lesiones de la mucosa oral

1. INTRODUCCIN1.1. Definicin del problemaLas lesiones de la mucosa oral constituyen un grupo heterogneo de alteraciones. La importancia de su diagnostico diferencial radica fundamentalmente en su proyeccin pronstica y en sus distintos grados de benignidad o malignidad, los cuales determinan su manejo teraputico.

1.2. Gestin sanitaria del problemaEl tratamiento de las lesiones de la mucosa oral abarca un amplio campo de enfermedades de diversas causas. Su ejercicio clnico a nivel especializado est realizado fundamentalmente por dermatlogos, odontoestomatlogos y cirujanos maxilofaciales. Sin embargo, debido al gran nmero de enfermedades sistmicas que tienen manifestaciones en la mucosa oral, el estudio de esta disciplina es necesario para un gran nmero de especialistas clnicos, como reumatlogos, alerglogos e inmunlogos. El mdico de atencin primaria debe tener una serie de conocimientos mnimos sobre estas lesiones y enfermedades con manifestaciones en la mucosa oral, para saber identificar aquellos pacientes que debern ser estudiados ms a fondo.

1.3. Objetivos de esta Gua de Prctica clnicaAyudar al profesional a la hora de establecer criterios diagnsticos y teraputicos. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin sobre su enfermedad, especialmente en los aspectos preventivos. Homogeneizar la actuacin de cirujanos maxilofaciales ante este tipo de lesiones.

2. PREVENCINLa prevencin en relacin con las lesiones de la mucosa oral tiene una importancia trascendental en aquellas lesiones con potencial maligno. Las lesiones tumorales malignas de la mucosa oral se asocian principalmente con el consumo de tabaco y alcohol. Las medidas preventivas ms importantes para el cncer oral estn dirigidas a la lucha contra el consumo de tabaco y el alcoholismo.

3. DIAGNSTICO3.1. Diagnstico precozCribado de lesiones sospechosas de malignidad: una exploracin para detectar lesiones cancerosas y precancerosas en la cavidad oral debe incluirse en los exmenes peridicos de

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacialsalud de personas con exposicin al tabaco y a cantidades excesivas de alcohol, especialmente en personas de edad avanzada. Realizar un examen visual dirigido en el contexto de programas de salud bucodental puede aportar diagnsticos ms precoces con un coste mucho ms reducido. Es necesaria la realizacin de estudios al respecto para el establecimiento de protocolos en el sistema sanitario.

3.2. Clnica. Sntomas y signos. Clasificacin clnicaLas lesiones de la mucosa oral pueden manifestarse de muy diversas maneras, si bien una clasificacin basada en la clnica fundamental del paciente (en este caso los datos obtenidos principalmente mediante la inspeccin) nos orientar el diagnstico y nos facilitar el diagnstico diferencial inicial, que realizaremos mediante el desarrollo de una cuidadosa anamnesis dirigida. Lesiones blancas - Leucoplasia - Lesiones traumticas: hiperqueratosis friccional - Candidosis oral - Lesiones qumicas y fsicas: Quemaduras qumicas Morsicatio buccarum Estomatitis por nicotina Mucositis por radiacin - Lquen plano - Lupus eritematoso - Grnulos de Fordyce - Manchas de Koplik - Leucoedema - Nevus esponjoso blanco - Disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria - Queilitis actnica - Carcinoma escamoso Lesiones rojas - Mucositis por irritacin fsica o qumica - Mucositis por xerostoma - Estomatitis de contacto - Mucositis por radiacin - Equmosis y petequias - Candidosis oral - Escarlatina (lengua en fresa) - Lengua geogrfica - Dficits vitamnicos - Anemia perniciosa

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- Anemia ferropnica - Sndrome de Plummer-Vinson - Lupus eritematoso - Liquen plano erosivo - Eritema multiforme - Granulomatosis de Wegener - Sarcoma de Kaposi - Lesiones vasculares - Eritroplasia precancerosa - Carcinoma escamoso Lesiones pigmentadas - Tatuaje por amalgama - Pigmentacin racial - Melanoma - Nevus benignos y eflides - Lengua pilosa - Enfermedad de Addison - Sndrome de Peutz-Jaeghers - Neurofibromatosis (Enfermedad de Von Recklinghausen) - Sarcoma de Kaposi - Ingestin de metales pesados (plomo, mercurio, bismuto) Lesiones ulceradas: - lcera traumtica - Estomatitis aftosa - Sfilis primaria - Liquen plano erosivo - Sndrome de Behet - Neutropenia inducida por frmacos - Neutropenia cclica - Herpes simplex - Sialometaplasia necrotizante - Enfermedad de Crohn - Carcinoma escamoso Surcos y fisuras: - Lengua escrotal - pulis fisurado - Enfermedad de Crohn Lesiones hiperplsicas: - Hiperplasia por hidantonas - Fibromatosis gingival - Gingivitis hiperplsica - Estomatitis por nicotina - Granulomatosis de Wegener

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial- Leucemia monoctica - Leucemia mielomonoctica - Sarcoidosis Lesiones vesculo-ampollosas - Herpes simplex virus tipo I (HSV-1) - Varicela-Zster - Enfermedad mano-pie-boca - Liquen plano ampollar - Pnfigo vulgar - Penfigoide - Eritema multiforme Tumoraciones y lesiones excrecentes - Lesiones infecciosas (abscesos) - Granuloma pigeno - Granuloma perifrico de clulas gigantes - Lesiones vasculares (hemangioma, linfangioma) - Lesiones seas (torus) - Mucoceles y rnulas - Quistes de partes blandas intraorales: de erupcin nasoalveolar de la lmina dental de la papila incisiva dermoide gingival linfoepitelial - Quistes intraseos protruyentes (ver Protocolo de Quistes Maxilares): odontgenos no odontgenos - Verrugas y papilomas - Granuloma especfico (tuberculoso) - pulis congnito - Granulomatosis de Wegener - Glositis romboidal media - Tiroides lingual ectpico - Pioestomatitis vegetans - Granulomatosis orofacial - Enfermedad granulomatosa crnica - Sarcoidosis - Linfoma no Hodgkin - Tumores malignos y benignos de glndulas salivales - Tumores malignos de tejidos blandos submucosos - Tumores seos - Carcinoma escamoso

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3.3. Anatoma patolgicaAquellas lesiones cuyo diagnstico clnico no sea concluyente, y que manifiesten una sintomatologa grave para el paciente o riesgo de malignidad, debern ser sometidas a estudio histopatolgico.

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO TERAPUTICOUna vez recogidos todos los datos clnicos y anatomopatolgicos pertinentes, debemos asegurar cuidadosamente el diagnstico diferencial que nos conducir a unas indicaciones teraputicas concretas:

4.1. Variantes de la normalidadGrnulos de Fordyce Son glndulas sebceas ectpicas localizadas en el bermelln de los labios y mucosa oral (habitualmente yugal). A diferencia de las localizadas en la piel, no se asocian a folculo piloso alguno. Se dan en el 70-84% de la poblacin en mayor o menor grado, si bien la mayor parte de los estudios dan una prevalencia clnica en torno al 25-30%. En la actualidad se investiga su posible asociacin al sndrome de Lynch (cncer hereditario no polipomatoso). Se presentan como ppulas blanquecino-amarillentas, bilaterales, de 1-2 mm de tamao. El tratamiento no es necesario. Lengua geogrfica Anomala del desarrollo caracterizada por zonas eritematosas (atrficas) rodeadas por zonas serpiginosas blanquecino-amarillentas. Las lesiones evolucionan con periodos de remisin y recurrencia, reapareciendo cada vez en ubicaciones distintas. Se da en el 1-3% de la poblacin, algunos estudios indican que con ms frecuencia en pacientes con psoriasis, atopia y lengua escrotal. Es habitualmente asintomtica, si bien algunos pacientes refieren sensacin de quemazn o hipersensibilidad al calor. Lengua escrotal Aparicin de surcos y fisuras (tambin se llama lengua fisurada) en el dorso de la lengua. Afecta al 2-5% de la poblacin, aumentando su prevalencia con la edad. Lengua vellosa Dorso de la lengua de aspecto velloso, de coloracin variable (desde el amarillento al marrn oscuro). Puede presentar halitosis o sensacin de quemazn.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialExpresin clnica de la hipertrofia por acumulacin de paraqueratina en las puntas de las papilas gustativas filiformes. Se asocia al tabaco, mala higiene oral, bebidas calientes y uso de colutorios. Pigmentacin racial En la raza negra se puede observar, generalmente en el lado vestibular de la enca, una pigmentacin melnica. Tambin puede observarse en mucosa yugal. Se observan distintas variaciones segn el origen tnico del paciente. Quistes de la lmina dental, ndulos de Bohn y perlas de Epstein Ndulos focales blancos que se observan en los rebordes alveolares (quistes de la lmina dental), la zona del rafe palatino (ndulos de Bohn) o la mucosa palatina lateral (perlas de Epstein). Se observan en los neonatos, y representan quistes epiteliales submucosos rellenos de queratina, remanentes de procesos embrionarios. Tratamiento: Remiten espontneamente en 1 a 3 meses. Leucoedema Acumulacin de lquido en las clulas epiteliales de la mucosa yugal. Suele ser bilateral. No requiere biopsia correctamente identificado por la clnica, si bien entra dentro del diagnstico diferencial de las leucoplasias.

4.2 Lesiones de origen mecnico y qumicoQuemaduras qumicas Muchos agentes pueden producir quemaduras superficiales en contacto con la mucosa oral: aspirina, comprimidos de vitamina C, agua oxigenada, eugenol, alcohol, gasolina. La quemadura (necrosis coagulativa del epitelio) se manifiesta como una membrana blanquecina. La identificacin de estos agentes mediante una correcta anamnesis es indispensable para su retirada. Morsicatio buccarum Lesiones de causa mecnica, por chupeteo y mordisqueo de la mucosa, correspondiente a una hiperqueratosis. La lnea alba, lnea blanquecina en la mucosa yugal, habitualmente bilateral, es un ejemplo de esto. Se debe hacer su diagnstico clnico en el contexto adecuado (paciente joven sin factores de riesgo) y la respuesta a la retirada del mecanismo de lesin (cambio de hbito, frulas) y su control evolutivo o incluso biopsia en caso de sospechar otro tipo de lesin.

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Estomatitis de contacto Aparicin de eritema y edema gingival difuso tras la ingesta de determinados alimentos o sustancias a las que el sujeto estaba previamente sensibilizado. Estomatitis por nicotina Hiperplasia epitelial en fumadores crnicos. Suele observarse en el paladar duro o mucosa yugal (en relacin con las zonas que ms sufran la aspiracin del humo de tabaco), que presenta ppulas sobre un fondo blanco de aspecto spero y fisurado. El cese del hbito tabquico resuelve estas lesiones. Mucositis por radiacin Suele comenzar a manifestarse durante la segunda semana de tratamiento fraccionado, apareciendo pseudomembranas amarillentas que, al desprenderse, dejan ver zonas eritematosas muy dolorosas. Las zonas de mucositis se distribuyen segn los campos de radiacin utilizados, y comienzan a recuperarse pasadas dos semanas desde la ltima sesin de radioterapia. Suelen asociar infecciones bacterianas y fngicas en las reas necrticas. lcera traumtica Como su nombre indica, es la lesin ulcerada de origen mecnico (mordisqueo, cepillo de dientes). Suele aparecer como una lesin levemente eritematosa con una lcera central cubierta por una membrana fibrinopurulenta (coloracin blanquecino-amarillenta). Al eliminar el agente traumtico suelen curar en menos de una semana. Debemos biopsiar toda lcera supuestamente traumtica que no cure en dos semanas desde la eliminacin de su causa.

4.3. Lesiones inflamatorias localizadas no infecciosasGranuloma pigeno Ni granulomatoso ni productor de pus, es una hiperplasia reactiva de la mucosa oral, que se presenta como una masa blanda, de superficie lisa, sesil o pedunculada, generalmente en respuesta a una irritacin crnica. Es clnicamente indistinguible de una proliferacin perifrica de clulas gigantes, y fcilmente confundible con un fibroma osificante perifrico. Debe realizarse el diagnstico diferencial con estas masas y otras de mucha mayor malignidad, tales como carcinomas, metstasis, linfomas, leucemias, etc. El tratamiento de eleccin es la exresis con mrgenes de 2 mm y la eliminacin de la lesin irritativa crnica, de encontrarse. Glositis por deficiencia vitamnica (anemia perniciosa) El dficit de vitamina B12, habitualmente secundaria a un dficit de produccin de factor intrnseco en la pared gstrica (por un trastorno autoinmune) produce una anemia megaloblstica denominada anemia perniciosa. El 50% de estos pacientes presentan la llamada glositis de Hunter: depapilacin de la lengua, con apariencia lisa y eritematosa. Suele asociarse a queilitis angular y candidosis.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialLquen plano oral DEFINICIN Es lquen plano oral (LPO) es una enfermedad mucocutnea (puede afectar a piel, mucosas o ambas), que se caracteriza por la aparicin, en la piel, de ppulas planas de unos 2 mm (aunque pueden crecer), poligonales, pruriginosas, situadas tpicamente de forma bilateral y en superficies flexoras de las extremidades. En la boca se dan varios tipos distintos. La posible naturaleza premaligna de esta lesin permanece en discusin, siendo un tema muy controvertido. ETIOLOGA Se cree que tiene su origen en una degeneracin de la basal de origen inmune. Reaccin liquenoide: llamamos as a una lesin de caractersticas similares. Se asocia a infeccin crnica por virus de la Hepatitis C (VHC) (en nuestro un 15-44% de los pacientes con liquen plano oral presentan infeccin por VHC, aunque menos de 5% de pacientes con VHC desarrolla LPO) EPIDEMIOLOGA Afecta al 0,5-1% de la poblacin mundial. Afecta ms a mujeres (ratio 3:2) Un 50% de los pacientes presenta lesiones orales. Un 25% de los pacientes presentan nicamente lesiones orales. CLNICA Cutnea: ppulas poligonales de unos 2 mm, de punta roma, blanquecinas-violceas, pruriginosas, que aparecen generalmente en superficies flexoras y de forma bilateral. Oral: ppulas, atrofia mucosa, estras (de Wickham), erosiones y ampollas, en mucosa yugal, enca y lengua (las lesiones en paladar son poco frecuentes). Tipos: Formas de descubrimiento incidental (habitualmente asintomticas, hiperqueratsicas) - Reticular: la forma ms comn. Estras blanquecinas en forma de empedrado que pueden estar rodeadas de halo eritematoso. Lesin bilateral y simtrica, habitualmente en mucosa yugal (tambin en lateral de la lengua). Se cura espontneamente? en un 40% de los casos. - Papular: ppulas de 0,5 mm, blanquecinas, pequeas. Forma poco comn, difcil de ver en la exploracin. - Pseudoplacas: clnicamente recuerda a la leucoplasia. En dorso de lengua y mucosa yugal. Ms frecuente en fumadores. Formas sintomticas (inflamatorias) - Atrfico: lesiones rojizas, ms o menos difusas, con estras blanquecinas perilesionales. Suele afectar a la enca perilesional (describindose como gingivitis descamativa crnica). - Bulloso: por separacin del epitelio, se forman vesculas que, al romperse, dejan lceras. Se suele dar en mucosa yugal posterior y lateral de la lengua.

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- Erosivo: segunda forma en frecuencia. Pseudomembranas blanquecinas de fibrina, que al desprenderse deja una lesin erosiva dolorosa. Asociado a lesiones genitales en mujeres toma el nombre de sndrome vulvovaginal-gingival. DIAGNSTICO Fundamentalmente clnico. La biopsia nicamente estar indicada para su diagnstico diferencial, principalmente en aquellas formas inflamatorias con lceras o induraciones (aunque la biopsia suele ser poco rentable debido a la inflamacin). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Reacciones liquenoides Leucoplasia Carcinoma de clulas escamosas Penfigoide Eritema multiforme Lupus eritematoso HISTOLOGA Hiperqueratosis, infiltrado linfoctico subepitelial y destruccin de la basal del epitelio. Algunos cuerpos hialinos (de Civatte) pueden encontrarse bajo el epitelio. Estudios de inmunohistoqumica han demostrado presencia de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM en estos cuerpos, aunque el patrn de inmunofluorescencia no es especfico de esta enfermedad. PRONSTICO Varios estudios han mostrado que el carcinoma de clulas escamosas puede aparecer sobre lesiones de liquen plano, sobre todo en presencia de factores de riesgo coexistentes (tabaco). La incidencia de estos tumores sobre liquen plano es ms frecuente sobre la forma erosiva, y en mujeres entre la sexta y la sptima dcadas de vida. En un pequeo porcentaje, puede ser una lesin premaligna, aunque no est claro el riesgo de malignizacin del liquen plano, aunque se estima en un 0,3-3%. Sin embargo, estas cifras no con consistentes con el nmero de carcinomas diagnosticados (una prevalencia del 1% y una tasa de malignizacin de 0,2% hara que prcticamente todo cncer oral necesitara de un liquen plano previo). Esta aparente paradoja muestra la heterogeneidad de criterios diagnsticos clnicos e histolgicos, as como la dificultad del mismo. MANEJO Respecto a la necesidad de hacer un cribado de cncer oral en pacientes con liquen plano, los pocos estudios existentes al respecto no concluyen que sea eficiente el diseo de programas especficos. Sin embargo, como apuntbamos al principio de esta gua, s que pueden aprovecharle los recursos ya existentes (revisiones dentales peridicas) para el mismo.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialDeben vigilarse de forma estrecha las formas erosivas y atrfica, particularmente en personas con otros factores de riesgo para el cncer de cavidad oral, biopsiando aquellas zonas persistentemente ulceradas o induradas. En el protocolo de estudio del paciente con liquen plano oral debemos investigar la presencia de medicamentos y materiales dentales (tales como la amalgama) que puedan desencadenar reacciones liquenoides, candidosis (que puede agravar un liquen plano), hepatopatas, principalmente por VHB y VHC. TRATAMIENTO Hay una carencia de datos en la literatura claros y consistentes sobre las opciones teraputicas adecuadas. Conviene mejorar la higiene oral y eliminar factores etiolgicos (si se han identificado) en el caso de las reacciones liquenoides. Indicaremos el tratamiento nicamente en las formas sintomticas (inflamatorias), sin pretender curar definitivamente el LPO. De eleccin: corticoides tpicos - Formas muy extensas: enjuagues de 2-3 min, 2-4 veces al da, de betametasona 0,5 mg en 10 ml de agua. Estas formas suelen necesitar, en sus brotes agudos, de corticoides sistmicos. - Formas localizadas: corticoides en aerosol o en orabase, cremas o incluso pomadas. En gingivitis descamativa se pueden poner en cura oclusiva con frula flexible. Uno de los ms usados, si bien de los menos potentes, es el acetnido de triamcinolona 0,1% durante 1-2 meses. - Conviene vigilar la toxicidad sistmica y la aparicin de candidosis oral. - Opciones de segunda lnea: - Ciclosporina en enjuagues - Tacrlimus y pimecrlimus En las formas graves se pueden usar retinoides (etetrinato) de forma sistmica. En las formas recalcitrantes (con recadas al retirar los corticoides) se pueden usar inmunosupresores sistmicos. La ciruga tiene una aplicacin limitada en este tipo de lesiones, por ser fundamentalmente inflamatorias, que pueden recidivar y darse en otras partes. Deben tratarse (fundamentalmente por lser y criociruga) aquellas lesiones que muestren signos de displasia. Sin embargo es en estas lesiones donde su manejo quirrgico es ms complicado, por ser lesiones habitualmente erosivas.

4.4. Enfermedades infecciosasHerpes simplex El virus del herpes simple puede dar dos cuadros clnicos, uno con la infeccin aguda (gingivoestomatitis herptica aguda) y otro con las reactivaciones del virus (herpes simple oral recidivante).

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Sospecharemos una gingivoestomatitis herptica ante un cuadro de fiebre y linfadenopatas, con odinofagia, en un nio pequeo (aunque puede aparecer en adultos) y presencia de vesculas o lceras superficiales (que no son sino vesculas rotas) en mucosa oral queratinizada y no queratinizada. Las formas ms graves pueden presentarse como grandes lceras (formadas por coalescencia de lesiones ms pequeas) Las formas recidivantes se pueden dar en mucosa intraoral (habitualmente paladar y enca superior) o en los labios. Se presenta como pequeas vesculas que, al romperse, se cubren de costras. El tratamiento de las infecciones por herpes simple es con antivirales (aciclovir, valaciclovir) Virus de la varicela-zster En la varicela y en el zster se pueden presentar lesiones en mucosa oral, de menos importancia que las lesiones cutneas. La presencia de las mismas (lesiones vesiculosas, lceras y costras) en el contexto adecuado (cuadro generalizado de fiebre y erupcin vesiculo-pustulosa generalizada en el caso de la varicela, o presencia de vesculas en patrn lineal siguiendo afectacin de ramas del nervio trigmino, en el caso del zster) nos llevar al diagnstico. En pacientes inmunocomprometidos pueden tener formas atpicas y de mayor gravedad. El tratamiento es farmacolgico con aciclovir o derivados. Virus Coxsackie A Puede producir dos cuadros clnicos: herpangina y enfermedad mano-pie-boca. La herpangina es una enfermedad tpicamente de nios en edad escolar, caracterizada por la aparicin de vesculas en parte posterior de paladar blando y pilares de la faringe. No requiere tratamiento especfico. La presencia de lesiones por delante de los mismos deber hacernos pensar en una infeccin herptica. La enfermedad de manos, pies y boca es una erupcin vesicular en las zonas del mismo nombre, causada generalmente por los subtipos 9 y 16, que es autolimitada y no requiere tratamiento especfico. Manchas de Koplik (sarampin) Enfermedad vrica, tpica de la edad infantil, infecciosa desde 2 das antes del desarrollo de los sntomas hasta 4 das despus de la aparicin de exantema cutneo, caracterizada por prdromos de fiebre y malestar general, tos, coriza y conjuntivitis. Puede complicarse con bronquitis, neumona, otitis, diarrea y encefalitis. Las lesiones, consideradas cuasi-patognomnicas, son ppulas pequeas, blanquecinas, agrupadas en forma de pseudoplacas, en mucosa yugal, en el contexto de una estomatitis. Tuberculosis y otras micobacterias Las lesiones presentes en la tuberculosis oral son muy diversas (lceras, fisuras, granulomas), habitualmente situadas en la parte posterior de la boca y en la lengua. Suelen ser lesiones secundarias, si bien hay casos descritos de infecciones primarias.

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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y MaxilofacialOtras micobacterias atpicas se dan ms frecuentemente en nios y en inmunodeprimidos, mientras que el M. tuberculosis es ms tpico del adulto. Una historia clnica adecuada y, en muchas ocasiones la mala evolucin y cronificacin de lesiones existentes, deber hacernos tomar las medidas diagnsticas adecuadas (test de Mantoux, examen y cultivo de esputo, radiografa de torax...). Sfilis En la mucosa oral, como en otras mucosas, puede presentarse el chancro sifiltico (lesin de inoculacin), lesin nica consistente en una lcera sobreelevada e indurada. En la sfilis secundaria pueden aparecer gran variedad de lesiones en piel y mucosas. En la sfilis terciaria las lesiones denominadas gomas pueden destruir la nariz, el paladar y la lengua. En la sfilis congnita se producen alteraciones en la denticin (incisivos en destornillador y molares en mora). Candidosis Infeccin fngica, habitualmente por Candida albicans, con varias formas clnicas en la mucosa oral. Se asocia a situaciones de inmunosupresin y de terapia con antibiticos y corticoides. Candidosis pseudomembranosa (Muguet): placas blandas blanquecinas en varios puntos de la boca, que se desprenden con el rascado con facilidad descubriendo una mucosa eritematosa. Ms frecuente en inmunodeprimidos. Candidosis atrfica (eritematosa): la mucosa muestra un aspecto rojo carnoso y liso. Ms frecuente en portadores de prtesis. Candidasis hiperplsica crnica: placa hiperplsica mucosa blanca en mucosa yugal, que se confunde con una leucoplasia (y, de hecho, se suele diagnosticar indicentalmente mediante biopsia de la misma) Queilitis angular: fisuras en las comisuras de la boca. Glositis romboidal media: atrofia y eritema localizado en lnea media lingual, que representa una forma localizada de candidosis, que tiende a la progresin y cronificacin en ausencia de tratamiento.

4.5. Enfermedades autoinmunes y sistmicasEstomatitis aftosa recidivante Enfermedad de la mucosa que afecta al 15-20 % de la poblacin mundial. Ms frecuente entre los 10 y 19 aos de edad. Se asocia ocasionalmente a trastornos gastrointestinales crnicos (Enfermedad de Crohn, enfermedad celaca) y procesos sistmicos (como el Sndrome de Behet)

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Presenta tres formas clnicas en la cavidad oral. Estomatitis aftosa menor (la forma presente en el 95% de los casos) - De una a cinco lceras (5-10 mm) en brotes episdicos frecuentes. - Brotes de 3-4 semanas, durando cada lesin unas 2 semanas. Estomatitis aftosa mayor - Una o dos lceras (5-20 mm), crateriformes, profundas, habitualmente en mucosa labial y paladar blando-pilares amigdalinos. - Duran hasta 6 semanas Estomatitis aftosa herpetiforme - Mltiples lceras (3-6 mm) crateriformes, superficiales, diseminadas. Muy dolorosas de lo que correspondera a su tamao. - Episodios de larga duracin (semanas-meses), en ocasiones puede ser una clnica casi permanente, debido a la superposicin de un episodio nuevo con uno anterior en resolucin. El diagnstico es clnico, puesto que la histologa es indistinguible de la de otras lceras. Los corticoides son el tratamiento de estas formas. Tpicos en la forma menor, y con la necesidad de aadir corticoides sistmicos en las formas mayor y herpetiforme. En esta ltima puede ser til administrarlos de forma prolongada a dosis bajas para prevenir nuevos episodios. Sndrome de Sjgren Este sndrome agrupa una serie de enfermedades autoinmunes caracterizadas por la destruccin linfocitaria de las glndulas salivales y lacrimales, resultando en sequedad ocular y de boca. Puede ser primaria o secundaria a otros procesos del sistema inmunolgico. Los criterios diagnsticos consensuados incluyen seis apartados: sintomatologa ocular, sintomatologa oral, estudio histolgico (biopsia de glndula salival menor), signos oculares (test de Schirmer o tincin con rosa de bengala), estudio de la funcin salival (medicin de la salivacin, gammagrafa o sialografa) y un test de laboratorio positivo (presencia de anticuerpos). La presencia de 3 criterios objetivos o de 4 de los 6 (siempre que la biopsia o la serologa sean uno de ellos) permite el diagnstico del sndrome primario. Se debe sospechar la presencia de este sndrome cuando el paciente nos refiera sequedad de boca durante ms de 3 meses, necesidad de beber lquidos para tomar alimentos secos, o sensacin de tumefaccin en las glndula

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