DISFUNCIÓN PANCREÁTICA DISFUNCIÓN PANCREÁTICA

DR. WALTER A. RAMÓN MUSAURIETAUNM DE SAN MARCOSHOSPITAL CENTRAL FAP

drwalteramon@hotmail.com

wramon50@yahoo.es

27 de Abril 2010

“En el aparato digestivo como en la mente humana no es tanto lo que se ingiere sino lo que se digiere”(Walter Ramón Musaurieta)

“En el aparato digestivo como en la mente humana no es tanto lo que se ingiere sino lo que se digiere”(Walter Ramón Musaurieta)

CLASIFICACION CIDE CLASIFICACION CIDE

K90.3 Esteatorrea pancreática

K85 Pancreatitis aguda

K86.0 Pancreatitis crónica inducida por alcohol

K86.3 Pseudoquiste de páncreas

C25 Tumor maligno de páncreas

ANATOMÍA DEL PANCREAS ANATOMÍA DEL PANCREAS

ANATOMÍA DEL PÁNCREAS ANATOMÍA DEL PÁNCREAS

PANCREAS Del gr. Pan = todos

kreas = carne Órgano glandular

retroperitoneal Longitud : 15 a 20 cm. Ancho : 3.8 cm. Grosor : 1.3 a 2.5 cm. Peso : 70 g

ANATOMÍA DEL PÁNCREAS: PARTES ANATOMÍA DEL PÁNCREAS: PARTES

CABEZA :Dentro de la curvatura duodenal, medial y superior.

PROCESO UNCIFORME: posterior a los vasos mesentéricos superior, medial e inferior.

CUELLO: anterior a los vasos mesentéricos. Posterior a él, la vena porta.

COLA: termina tras pasar entre las capas del ligamento espleno renal.

ANATOMÍA DEL PÁNCREAS: PARTES ANATOMÍA DEL PÁNCREAS: PARTES

CONDUCTO PANCREÁTICO: empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de dirección a inferior. En la porción inferior de la cabeza se une al conducto colédoco formando la ampolla de Vater.

EL CONDUCTO PANCREÁTICO ACCESORIO: se forma de dos ramas, la primera proviene de la porción descendente del conducto principal y la segunda del proceso unciforme.

ESTRUCTURA PANCREAS EXOCRINO ESTRUCTURA PANCREAS EXOCRINO

La estructura del páncreas exocrino recuerda las glándulas salivales.

Los túbulos ciegos están rodeados de células acinares poligonales cuya principal función es excretar el componente enzimático del jugo pancreática.

Los acinos están organizados en lóbulos, finos conductos que drenan en los conductos intralobulares, de mayor tamaño.

ESTRUCTURA PANCREAS EXOCRINO ESTRUCTURA PANCREAS EXOCRINO

Los conductos intralobulares de un mismo lóbulo drenan en un único conducto extralobular que vacía todo su contenido en conductos de mayortamaño.

Los diferentes conductos drenan a un conductoprincipal pancreático que penetra el duodeno y desemboca junto con el conducto colédoco en la ampolla de Vater.

ESTRUCTURA PANCREAS ENDOCRINO ESTRUCTURA PANCREAS ENDOCRINO

Las células endocrinas del páncreas se encuentran

en los islotes de Langerhans.

Los islotes constituyen menos del 2% del volumen

Pancreático.

Las hormonas son fundamentales para regular el

Metabolismo.

ESTRUCTURA PANCREAS ENDOCRINO ESTRUCTURA PANCREAS ENDOCRINO

Hormonas producidas por el páncreas:

Insulina Glucagón Somatostatina Polipéptido pancreático (PP) Péptido vasoactivo intestinal

(VIP)

La función principal de estas hormonas es regular el metabolismo de energía

corporal

PANCREAS ENDOCRINO: Insulina PANCREAS ENDOCRINO: Insulina

Funciones principales:1.-Oponerse a las hormonas generadoras de

hiperglicemia.2.-Mantener bajo los niveles de Glicemia.

Su regulación es por los niveles plasmáticos deGlucosa.

Es transportada por la vena porta hacia el hígado

donde ejerce su accionar

PANCREAS ENDOCRINO: Glucagón PANCREAS ENDOCRINO: Glucagón

Hormona de 29 AA, inicialmente sintetizada como

Proglucagón. Tiempo de vida media 5 minutos

No tiene proteína transportadora en el plasma.

Su efecto principal lo ejerce en el hígado.

Es hiperglicemiante

PANCREAS ENDOCRINO: Somatostatina PANCREAS ENDOCRINO: Somatostatina

Hormona de 14 AA.

Es idéntica a la secretada por el hipotálamo.

Es un inhibidor paracrino de otras hormonas pancreáticas.

Aumenta con la hiperglicemia llevando a una

disminución en la secreción del Glucagón.

PANCREAS ENDOCRINO: Hormonas PP y VIP PANCREAS ENDOCRINO: Hormonas PP y VIP

POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO: Inhibe la secreción

pancreática de Bicarbonato y proteína.

PÉPTIDO VASOACTIVO INTESTINAL : -Estimula secreción de bicarbonato

intestinal

-Relaja músculo liso.

INERVACIÓN DEL PÁNCREAS INERVACIÓN DEL PÁNCREAS

La inervación pancreática está a cargo de lasramas preganglionares parasimpáticas del vago.

Las fibras vagales hacen sinapsis con las neuronas

colinérgicas que se encuentran en el interior delpáncreas que inervan tanto las células acinarescomo de los islotes.

Los n. simpáticos postganglionares de los plexos celíaco y mesentérico superior inervan los vasos.La secreción del jugo pancreáticojugo pancreático es estimuladapor el s. parasimpático e inhibida por el

s.simpático.

UNIDADES DUCTO ACINARES DEL PÁNCREAS EXOCRINO UNIDADES DUCTO ACINARES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

PÁNCREAS EXOCRINO CON UN ISLOTE DE LANGERHANS PÁNCREAS EXOCRINO CON UN ISLOTE DE LANGERHANS

TIPOS DE CÉLULAS PANCREÁTICASTIPOS DE CÉLULAS PANCREÁTICAS

Células Alfa : producen y liberan GLUCAGÓN

Células Beta : producen y liberan INSULINA

Células Delta : producen y liberan SOMATOSTATINA

Células P : producen y liberan POLIPÉPTIDO

PANCREÁTICO

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS

Secreta 01 litro de jugo pancreático.

Tiene función secretora exocrina y endocrina.

Componentes del jugo pancreático: Agua Bicarbonato Enzimas

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS

Regulación de la función exocrina: control nervioso control endocrino

La SECRETINA tiene un rol importante en el componente acuoso.

La CCK estimula la secreción de las enzimas pancreáticas.

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS

Regulación de la función exocrina: control nervioso control endocrino

La SECRETINA tiene un rol importante en el componente acuoso.

La CCK estimula la secreción de las enzimas pancreáticas.

FISIOLOGÍA GENERAL DEL PÁNCREAS FISIOLOGÍA GENERAL DEL PÁNCREAS

Función excretora: enzimas, agua y electrolitos.

Función hormonal: Insulina, Glucagón, Somatostatina, PP, VIP.

Regula el medio interno.

Regula glicemia corporal.

Regula metabolismo del agua.

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS: SÍNTESIS DE ENZIMAS

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS: SÍNTESIS DE ENZIMAS

La síntesis de proteínas enzimáticas por lascélulas acinares se inicia con la captaciónde aminoácidos de la sangre por procesos que son suceptibles a inhibición por lasomatostatina que también inhibe lasecreción de agua y electrolitos por Las células ductales incluso de mayor gradoque las acinares.

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS: SÍNTESIS DE ENZIMAS

FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS: SÍNTESIS DE ENZIMAS

Luego viene la formación de enzimas en losribosomas .Sigue el desplazamiento a las células apicales y su concentración formando gránulo de zimógeno.Posteriormente almacenamiento de dichos Gránulos y finalmente su descarga (extrusióno exocitosis).Todo regulado por estimulantes hormonalesde la célula acinar.

jugo pancreático jugo pancreático

Volumen diario : 1,200 a 1500ccCaracterísticas: claro e incoloro ph 7.6 a 8.2 isosmótico con el plasmaEl componente acuoso es elaborado por las

las células columnares que revisten los conductos.La secretina es el principal estímulo fisiológico.

jugo pancreático jugo pancreático

Los componentes Na y K son similares a la

del plasma.Aniones principales: HCO3 Y Cl Otros componentes: Mg Zn SO4

Estimulación de la secreción pancreáticaEstimulación de la secreción pancreática

Enzimas pancreáticos con utilidad diagnósticaEnzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica

Amilasa

Lipasa

Tripsina

Quimotripsina

Elastasa

Amilasas Amilasas

-amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa

Metaloenzimas (calcio) Plasma y orina (pancreática/salivar) Distribución tisular: NO en hígado

páncreasglándulas salivarestestículos/ovariosmúsculo esqueléticopulmonestejido adiposo

Macroamilasas

Amilasas - utilidad clínica Amilasas - utilidad clínica

Pancreatitis aguda

- 2-12 horas inicio dolor ( 4-6 veces)- Pico máx. 12-24 horas- niveles basales 3-4º día- No relación con la severidad- Sensibilidad 70-75%- Especificidad 60-70%- 20% amilasa normal:

Demora 2-5 díasP. CrónicaHiperTG

FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda leve por histologíapresenta edema intersticial, menos

frecuentenecrosis parenquimatosa. Está asociada adisfunción mínima y la recuperación es

total.

El 75% de casos de pancreatitis corresponden a esta categoría.

Infrecuentemente pueden desarrollar pancreatitis aguda severa.

FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda severa es la expresión

clínica de la necrosis pancreática.

Se asocia con frecuencia con falla sistémica

o de órganos incluyendo la necrosis, elabsceso y el pseudoquiste.

Amilasas - utilidad clínica Amilasas - utilidad clínica

Pancreatitis aguda- amilasa en orina- Aclaramiento amilasa

2-5% valores normales>8% pancreatitis aguda<2% macroamilasemia

Pancreatitis crónica, abscesos pancreáticos, pseudoquiste, traumatismo

Cáncer páncreas

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreáticoHiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático

Insuficiencia renal Parotiditis cálculos glándulas salivares Cirugía maxilofacial Hiperamilasemia neoplásica:

pulmón y ovario Macroamilasemia Quemaduras Cetoacidosis diabética

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático

Transplante renal Traumatismo cerebral Drogas: opiáceos (p), heroína (s) Alcoholismo Enfermedades vías biliares: colecistitis,

coledocolitiasis Enfermedades intrabdominales:

úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal, aneurisma aórtico

Determinación de amilasa Determinación de amilasa

En líquido ascítico

P. Aguda

Pseudoquiste panc.

Obstrucción intestinal

Infarto intestinal

Ulcera péptica perforada

En líquido pleural

P. Aguda y crónica

Carcinoma pulmón

Perforación esofágica

Lipasa Lipasa

Síntesis en las células acinares pancreáticas

100 veces más que en otros tejidos

Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos

mucosa intestinal, tej. Adiposo

Reabsorción tubular renal completa

Lipasa - utilidad clínica Lipasa - utilidad clínica

Pancreatitis aguda

- 4-8 horas inicio crisis ( 2-50)- Pico máx. 24 horas- niveles basales 8-14 días (vm = 7-

14h)

- No relación con la severidad

Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancreática excepto opiáceos

Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

Tripsinas Tripsinas

Proteinasa

Estimulación vagal o CCK

Proenzima en células acinares:tripsinógeno 1 y 2

Enteroquinasa intestinal: tripsinas

Tripsinas - utilidad clínica Tripsinas - utilidad clínica

En heces y jugo duodenal

En suero: tripsinógeno1, tripsina1-AAT

Pancreatitis aguda:

curso paralelo a amilasa sérica

relación con la severidad:

formas leves - tripsinógeno 1

formas graves - tripsina-AAT

tripsina-2 macr.

Pancreatitis crónica y esteatorrea

Tripsinas - utilidad clínica Tripsinas - utilidad clínica

Tripsinógeno 2

- > T-1 en pancreatitis aguda

- Injerto pancreático

- Mayor especificidad:

Tripsinógeno 1 aumenta en

obstrucción hepatobiliar y úlcera gástrica

Quimotripsinas Quimotripsinas

Serin-proteinasas

Quimotripsinógenos 1 y 2

Determinación en heces (resistente a degradación proteolítica)

Quimotripsina 2 más predominante en sangre

Utilidad clínica: fibrosis quística

insuficiencia pancreática

Elastasas pancreáticasElastasas pancreáticas

Endopeptidasas Células acinares: proelastasas Elastasas 1 y 2 Pancreatitis aguda y recidivante

crónica Cáncer de páncreas Mayor relación con el curso clínico No aumenta en causas no

pancreáticas Elastasa en heces: insuficiencia pancreática

Pruebas bioquímicas de función pancreáticaPruebas bioquímicas de función pancreática

Métodos invasivos - prueba de Lundh

- estimulación hormonal (secretina, CCK)

Métodos no invasivos- determinación de grasa en heces- determinación de enzimas en heces - examen microscópico de las heces- prueba del BTP (Benzoil tirosil

paraminobenzoico)

Métodos invasivos – prueba de LundhMétodos invasivos – prueba de Lundh

Ayuno de 12 horas Sonda 3ª porción del duodeno Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa,

15% ch y 75% fibra (aceite maíz, caseína y glucosa en 300 ml agua tibia)

Drenaje jugo pancreático/ 2 horas Titulación de bicarbonato, volumen y

actividades enzimáticas (tripsina)

Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía

Métodos invasivos – estimulación hormonalMétodos invasivos – estimulación hormonal

Estimulación con secretina

- Tubo con doble luz- Administración de secretina: 1U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3-8)- Determinación: pH, volumen, HCO3, enzimas- Normal: 1.5 ml/kg / 80 min

80 – 90 mmol/l HCO3

- Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática

Estimulación con secretina-CCK

“Gold standard” pruebas pancreáticas

S=92% y E=94%

0.25 U/Kg peso/h secretina en infusión continua + 1 U/Kg CCK Medición de volumen, HCO3, enzimas

Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada Falsos (+): enf.celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis hepática

Estimulación con secretina-CCK

“Gold standard” pruebas pancreáticas

S=92% y E=94%

0.25 U/Kg peso/h secretina en infusión continua + 1 U/Kg CCK Medición de volumen, HCO3, enzimas

Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada Falsos (+): enf.celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis hepática

Métodos no invasivosMétodos no invasivos

Determinación de grasa en heces Malabsorción pancreática o intestinal Métodos: Van de Kramer

Infrarrojos

Determinación de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces Quimotropsina: seguimiento fibrosis quística Elastasa: fases tempranas de la

insuficiencia pancreática

Métodos no invasivos Métodos no invasivos

Examen microscópico de las heces

Presencia o ausencia de grasa (Sudán)

Fibras musculares digeridas o no

Hidratos de carbono (lugol)

Muy útil cuando no hay otros medios

Prueba del BTP, NBT o PABA Prueba del BTP, NBT o PABA

Inconvenientes:

- Fármacos (antibióticos, diuréticos)

- Alimentos (ciruelas y zanahorias)

- Suplementos enzimáticos exógenos

- Enfermedades intestinales, hepáticas

y renales.

Valoración conjunta con prueba de Lundh

Métodos no invasivos Métodos no invasivos

Prueba del pancreolaurilato- dilaurato de fluoresceína (DLF)- excreción urinaria de fluoresceína- orina de 10 horas- 2ª administración fluoresceína libre- Indice: normal > 0.30

disfunción pancreática < 0.20- Falsos (+) igual que PABA- Falsos (-) infecciones intestinales

ENFERMEDADES PANCREATICAS

Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas

Tumores endocrinos

Fibrosis quística

Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas

Tumores endocrinos

Fibrosis quística

Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda

1/500 admisiones en un hospitalCausas más fr.: cálculo biliar alcoholismo

25% idiopáticaCLÍNICA:Diagnóstico de exclusiónEcografía (S=78%, E=89%)

TAC (S y E =90%

Laboratorio: 94% de sensibilidad

Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Evaluación de la severidad: criterios de Ranson

Factores de riesgo en el ingreso: Edad > 55 años

HipotensiónMasa abdominalLíquido peritonealLeucocitosis > 16.000Glucemia > 200 mg/dlLDH > 350 U/LAST > 250 U/L

Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Evaluación de la severidad:- Factores de riesgo en las primeras 48 h.

Caída del hematocrito 10%HipocalcemiapO2 < 60 mm Hg HipoalbuminemiaHiperazoemiaLíquido secuestrado

Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino

Crisis de pancreatitis aguda (50%)

Adultos: alcoholismo

Niños : fibrosis quística

Pancreatitis crónica: diagnósticoPancreatitis crónica: diagnóstico

P. aguda recidivante Actividades enzimáticas normales Imagenología: Rx Abdomen simple TAC Resonancia magnética Colangiopancreatografía endoscópica Triada clásica (33%): calcificaciones

esteatorrea diabetes

Pancreatitis crónica: diagnósticoPancreatitis crónica: diagnóstico

Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando insuficiencia pancreática > 80%

Esteatorrea >9%

Malabsorción vit B12 (40%)

tripsina sérica

Cáncer de páncreasCáncer de páncreas

Histología: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreáticos

Distribución: cabeza 60% cuerpo 15-20% cola 5%

Clínica inespecífica. IctericiaDolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquiátricas y pancreatitis aguda (5%)

Cáncer de páncreas: diagnóstico Cáncer de páncreas: diagnóstico

Imagenología: -Ecografía -TAC -Resonancia magnética Ecoendoscopía Laboratorio: amilasa y lipasa (10%)

Marcadores tumorales: CA 19-9 S = 80%, E = 90%

Colangitis aguda, cirrosis hepática

> 1000 U/L tumor no resecable

Fibrosis quística: clínicaFibrosis quística: clínica

Infecciones respiratorias recurrentes

Disfunción pancreática Ileo-meconial en el RN,

invaginaciones Obstrucción intestinal distal Hepatomegalia, ictericia

obstructiva Alteraciones genitales en

niños (97%)

Fibrosis quística: diagnósticoFibrosis quística: diagnóstico

Clínica pulmonar y malabsorción pancreática Retraso en el crecimiento Test del sudor: > 60 mEq /l Cloro Estudio función pancreática:

examen microscópico de heces quimotripsina / elastasa en

heces

esteatorrea Historia familiar Diagnóstico molecular

Esteatorrea Esteatorrea

Gracias por su atención Gracias por su atención