ENDODONCIADr. César Fernando Juárez Vizcarra

PULPOTOMÍA

El DOLOR es una referencia importante para que el clínico pueda llegar aun diagnóstico

El diagnóstico basado en la experiencia clínica, en la semiología y en losconocimientos básicos del profesional indicarán una correcta orientaciónterapéutica que puede ser, PROTECCIÓN PULPAR, RECUBRIMIENTO(PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA), PULPOTOMÍA Y/O UNABIOPULPECTOMÍA.

ENDODONCIA PREVENTIVAEl recubrimiento pulpar y la pulpotomía conforman parte de la filosofía de laendodoncia preventiva, cuyo objetivo principal es reducir la necesidad deuna intervención radical, como es la pulpectomía total.

Massler señala que la endodoncia preventiva debería incluir los siguientesobjetivos:Ø Prevenir la exposición, inflamación o muerte pulpar.Ø Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o enferma.Ø Lograr la curación pulpar en las condiciones antes citadas y de esemodo reducir la necesidad de una intervención radical, como es lapulpectomía total.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (RPI)El recubrimiento pulpar indirecto es el procedimiento mediante el cual seretiene una pequeña cantidad de dentina cariosa en la zona profunda dela preparación de la cavidad, a fin de evitar la exposición pulpar. Luegosobre la dentina cariosa, se deja sellado con un medicamento quefomente la recuperación pulpar.

Posteriormente a las 6 u 8 semanas, se volverá a entrar a la cavidad, seretirará el tejido carioso y se restaurará el diente permanentemente.

El término recubrimiento pulpar indirecto, implica que no hay una contactodirecto entre los materiales que se utilizan para el procedimiento deprotección de la cavidad profunda prepulpar y la pulpa.

Indicaciones de RPIEl recubrimiento pulpar indirecto, esta indicado en:v Caries profunda que no involucren la pulpa.v Pulpitis agudas puras ocasionadas al preparar cavidades o muñones,y las producidas por fracturas a nivel dentinario.

En pulpitis transicionales o reversibles, que puedan provocar un dañoirreversible a la pulpa.v Ocasionalmente en pulpitis crónica parcial sin necrosis.

En ocasiones es difícil diferenciar clínicamente el límite entre la dentinainfectada y la dentina afectada. Pudiendo estar la afectada un pocoreblandecida y probablemente con bacterias, esto podría contradecir con elprincipio de “eliminación de toda dentina cariada remanente”.

Contraindicaciones de RPIEl recubrimiento pulpar indirecto está contraindicado en:v Caries profunda que involucre la pulpa.v Pulpitis aguda irreversible.v Pulpitis crónica parcial con necrosis.v Pulpa con retracción cameral severa y conductos estrechos.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO RPD

El recubrimiento pulpar directo, es la protección de una herida o exposicióniatrogénica mediante pastas o sustancias especiales, con la finalidad decicatrizar y preservar la vitalidad pulpar. La comunicación pulpar puedeocurrir accidentalmente y de manera innecesaria al preparar un muñón, portrauma o por la remoción de una caries profunda.

Indicacionesv La exposición tuvo causas mecánicas iatrogénicas.v El diente estaba previamente aislado.v La exposición pulpar es pequeña y el diente presenta condiciones desalud pulpar.v El diente es joven, rico en células y está asintomático.v Exposición pulpar por fractura complicada de la corona.

Contraindicacionesv Pulpa envejecida.v Pulpa con patología irreversible.v Hemorragia excesiva en el lugar de la exposición

Ante la destrucción de la capa odontoblástica, los fibroblastos o célulasmesenquimatosas indiferenciadas, se organizan para formar una matriz. Estamatriz incluye, componentes celulares y vasculares, que se mineralizan deforma irregular. Esta dentina reparativa también se le conoce como, dentinaterciaria.

Independiente del material empleado para un recubrimiento pulpar, existenotros factores que influyen directamente en el éxito o fracaso ante unaexposición pulpar como son:

ü Tamaño de la exposición pulpar. estudios sugieren que el tamaño de laexposición pulpar puede influir en el proceso de reparación y debe ser menorde 1mm. Y que el paciente debe de ser joven los autores deducen que elcontacto del hidróxido de calcio con el tejido pulpar es preponderante para laformación de dentina.ü Presencia de limadura de dentina. Es posible la introducción de pequeñosfragmentos de dentina en la pulpa, debido al uso de los instrumentos alremover la caries. La controversia surge porque hay autores que recomiendanrecubrir con limadura dentinaria por que favorece la formación del puentedentinario. Lo que se ha observado es que la introducción profunda de limayadentinaria produce inflamación pudiendo conducir a la necrosis pulpar.

v Control de la hemorragia. Si no hay control de la hemorragia o del plasmapor el corte de la dentina, las proteínas de estos fluidos, se fermentarán yproducirán filtraciones que llevarán al fracaso del recubrimiento pulpardirecto. Tradicionalmente, se utilizan pequeñas torundas de algodón estéril,sulfato férrico, o suero fisiológico que han demostrado algún éxito.

v Extrusión del tejido pulpar. La inflamación que precede al recubrimientopulpar directo, puede ocasionar que se extruya el tejido pulpar hacia laperforación, desajustando o debilitando el propio recubrimiento, elloocasiona filtraciones que pudieran conllevar a la inhibición de la formacióndel puente dentinario y producir una lesión pulpar irreversible.

v Impactación del material de recubrimiento pulpar directo. los materialesdel recubrimiento pulpar directo deben colocarse suavemente, para evitar laintroducción de material, ya que en lugar de ayudar a la reparación seconvierte en un factor etiológico para producir una lesión irreversible.

Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo:

Hidróxido de calcio. Antes de 1930, Hermann introdujo el hidróxido decalcio como agente de recubrimiento de la pulpa, demostró la formación dedentina terciaria sobre los lados amputados de las pulpas dentalesrecubiertas con hidróxido de cálcico. Antes la terapia pulpar se haciamediante la desvitalización con arsénico y otros agentes de fijación.

Cuando se aplica directamente el hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar,aparece una necrosis del tejido pulpar subyacente y una inflamación deltejido contiguo, los fibroblastos o células mesenquimatozas de la pulpa sediferencian para estimular la organización, la secreción de matriz así comolas funciones mineralizantes que antes realizaban los odontoblastos. Elhidróxido de calcio mantiene el estado local de alcalinidad que necesita laformación de hueso o de dentina

Asi se forma un puente de dentina en la unión del tejido necrótico con eltejido pulpar vital inflamado. Esta dentina también se llama, terciaria, reactiva,de respuesta o dentina atubular, este proceso tarda aproximadamente de unoa tres meses.

Pese a la formación de un puente de dentina, la pulpa sigue presentandouna inflamación crónica o bien experimenta una necrosis. Asimismo,tras el recubrimiento, puede aparecer un fenómeno de reabsorcióninterna. En otros casos, la completa mineralización del tejido pulpar delos conductos.

Por esta razón algunos autores están en contra de los recubrimientospulpares, y recomiendan utilizarlo sólo en aquellos dientes que no hancompletado la formación de su raíz, a condición de que una vez que sehaya completado ésta, se realizará la pulpectomía.

Recubrimiento pulpar directo con eugenato de zincLa razón principal del uso del eugenato de zinc, es por su cualidad deproducir un sellado que evita la microfiltración bacteriana, creandocondiciones propicias para la organización de los mecanismos dedefensa de la pulpa dental.

Algunos estudios clínicos no han encontrado diferencia significativa en eléxito final de la técnica de recubrimiento pulpar directo con hidróxido decalcio o eugenato de zinc.

Recubrimiento pulpar directo con mineral de trióxido agregadoEl MTA ha demostrado ser superior al hidróxido de calcio, ya que ayuda a laformación del puente dentinario con menor inflamación. Diversos estudiosindican que el MTA posee alta biocompatibilidad, mínima citotoxicidad yestimula la producción de osteoblastos.

MTA es conocido como un derivado del cemento Portland hecho con finaspartículas cuyos principales componentes son fosfato de calcio y óxido de cal

La desventaja del MTA, es que después de colocarlo, han de pasar 3-4 horaspara que el material fragüe y necesita humedad. El procedimiento consiste encolocar el MTA en la exposición pulpar cubrirlo con una fuente queproporcione humedad y realizar un sellado temporal. Posterior al fraguado secolocará la obturación definitiva, para prevenir la aparición demicrofiltraciones bacterianas.También como desventaja se podría indicar su su alto costo.

TECNICA PARA EL RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO1. Tomar una radiografía preoperatorio y hacer las pruebas de vitalidad.2. Anestesia local del diente a tratar y aislamiento con dique de hule.3. Es necesario que el diente este asintomático. Por lo tanto, habrá hemorragia

que tendremos que controlar, por medio del lavado del área con suerofisiológico y secar con pequeñas torundas de algodón estéril, algunos autoresrecomiendan el uso de agentes hemostáticos. Si el sangrado continuadespués de 3 intentos de cohibir, entonces la terapia endodóntica será lamejor elección.

4. Desinfección de la cavidad incluye también la eliminación del barridodentinario.

5. Secar la cavidad de forma indirecta y sin mucha presión.6. Colocación del hidróxido de calcio sin hacer presión para no impactar

material y debe estar directamente en contacto con el tejido pulpar.7. En caso de utilizar el MTA, también si realizar presión y seguir las

indicaciones del fabricante, como dejar un medio que garantice humedadpara el fraguado, cubrir en forma temporal y posponer la obturación definitiva

8. Se recubre con cemento de ionómero de vidrio con resina modificado.9. Colocación de IRM o aplicar el sistema de sellador de los márgenes y resina

de manera provisional.

A pesar del diagnóstico clínico de PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE,cuando macroscópicamente la pulpa sea considerada clínicamente vital,se indicará la BIOPULPECTOMÍA o hasta una PULPOTOMÍA, en el casode dientes con ápices inmaduros

La pulpa se considera macroscópicamente vital cuando presenta lassiguientes características:

a. Con estructura (cuerpo);b. Consistente;c. Resistente al corte (remoción);d. Con hemorragia leve, no abundante.e. Sangre de color rojo brillante.

Por otro lado, clínicamente, si la pulpa después de expuesta (accesocoronal) fuese considerada como macroscópicamente afectada, a pesardel diagnóstico clínico de PULPITIS AGUDA IRREVERSIBLE, secontraindican las PULPOTOMÍAS, y la técnica indicada es laBIOPULPECTOMÍA o también la NECROPULPECTOMÍA I.

La pulpa macroscópicamente afectada presentará todos o uno, de lossiguientes signos de morbilidad:

a. Sin estructura (cuerpo);b. Con consistencia pastosa y/o líquida;c. Desintegración al ser removida;d. Ausencia de hemorragia;e. Si hay sangrado, la sangre debe ser de color oscuro o muy clara.

PULPOTOMÍADefinición:La pulpotomía es una técnica de tratamiento endodóntico conservador, queconsiste en la remoción o extirpación quirúrgica (amputación) de toda lapulpa coronal inflamada, con conservación de la integridad y función de lapulpa radicular.

El tejido pulpar remanente debe quedar protegido por un material derecubrimiento inocuo que preserve su vitalidad, para estimular el proceso dereparación y la formación de tejido mineralizado sobre el mismo,manteniéndose el tejido pulpar radicular con estructura y función normales.

INDICACIONES:La pulpotomía puede efectuarse tanto en dientes temporales como enpermanentes, siendo condición indispensable que tengan vitalidad pulpar.Se indica en los siguientes casos:

vEn dientes que presentan exposición pulpar por caries.vEn casos de pulpitis irreversibles, en dientes con ápices inmaduros.vEn dientes con pulpa expuesta por más de 24 horas, a causa detraumatismos.

La indicación clínica de la técnica de la pulpotomía depende del estadopatológico pulpar, y el diagnóstico de esa condición se realiza tomandocomo base la anamnesis, el examen radiográfico y el aspecto macroscópico(clínico) del tejido pulpar.

Contraindicacionesv Presencia de caries amplias y destructiva.v Sensibilidad a los cambios térmicos calor o frío o manifestaciones deodontalgiav Sensibilidad a la palpación o percusiónv Lesiones radiográficas periapicalesv Constricción acentuada de la cámara pulpar.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

1. AnamnesisCualquier información obtenida durante la anamnesis, que indique ausenciade vitalidad pulpar, abscesos dentoalveolares agudos etc, contraindican lapulpotomía.

2. Examen radiográficoLa pulpotomía esta indicada cuando haya ausencia de rarefacción óseaen la región peripical, ausencia de reabsorción interna, presencia deintegridad de la lámina dura. La detección de cualquiera de esasalteraciones, contraindica la realización de la técnica de la pulpotomía

3. Aspecto macroscópico del tejido pulparEn el examen clínico, el tejido pulpar coronal será consideradomacroscópicamente vital, cuando presente consistencia, resistencia alcorte, color rojo vivo (rutilante) y hemorragia leve que cesa pocos minutosdespués de su exposición o remoción (Leonardo y Leal, 1998)57.

CONSIDERACIONES DEL PROCEDIMIENTODurante el procedimiento clínico, se deben mencionarse algunasconsideraciones, importantes para el éxito del tratamiento.

AnestesiaExiten situaciones en que no es posible obtener una anestesia efectiva, pormedio de la técnica de bloqueo regional o técnica infiltrativa, siendo indicada laanestesia intrapulpar como un recurso para el tratamiento.

Este tipo de anestesia ha sido cuestionado, y muchas veces estácontraindicada en las pulpotomías (Berk & Krakow, 1972; Maisto, 1984), por elefecto que ejerce la presión o por la probabilidad de contaminación bacteriana.

Cuando la solución se inyecta con fuerte presión, aunque produzca unaanestesia profunda e inmediata puede llevar a excesiva presión intrapulpar y ala degeneración de las fibras nerviosas.

Si el profesional considera indispensable utilizar anestesia intrapulpar puedeutilizarla siempre que la aguja penetre superficialmente en el tejido pulpar,quedando limitada a la porción coronal, y sin producir presión exageradadurante la inyección y debe usarse anestésico sin vasoconstrictor.

Manutención de la cadena asépticaLa contaminación bacteriana es uno de los principales factores quedeterminan un pronóstico desfavorable después de la pulpotomía.

La reparación de cualquier tejido se produce solamente en ausencia deinfección. Cuando no hay presencia de bacterias, la pulpotomía alcanzaaproximadamente el 96,0% de éxito. Por lo que este tratamiento debe derealizarse bajo aislamiento absoluto

Aplicación de soluciones antisépticasComo método auxiliar de la manutención de la cadena aséptica contramicroorganismos grampositivos gramnegativos, aerobios, anaerobiosfacultativos, levaduras y virus.

La clorhexidina es ampliamente utilizada como agente antiséptico parareducir los niveles de microorganismos en la cavidad bucal y porconsiguiente, la posibilidad de contaminación microbiana durante larealización de la pulpotomía, por lo que hay que realizar enjuaguespreoperatorios, con 10 mL de solución de gluconato de clorhexidina al0,12% durante 1 minuto.

Aislamiento del campo operatorioEl control de la contaminación bacteriana durante los procedimientosoperatorios y postoperatios, puede obtenerse básicamente por:

v El aislamiento absoluto del diente con dique de goma,v La utilización de material protector que tenga eficacia antibacteriana yv La elección de un material restaurador apropiado con reducida infiltraciónmarginal.

Posteriormente a la realización del aislamiento del diente con dique de goma,hay que realizar la antisepsia del campo operatorio con gluconato declorhexidina al 2%.

Remoción de la pulpa coronalDurante la realización de la pulpotomía, la remoción de la pulpa coronal serealizará con curetas grandes y afiladas, con movimientos firmes, paraobtener un corte regular que favorezca el proceso de reparación.El corte con curetas evita la acumulación de virutas de dentina en lasuperficie y en el interior del tejido pulpar, aunque no estén infectadaspueden provocar inflamación tisular y en consecuencia calcificacióndistrófica. En caso de acumulación de virutas de dentina infectadas, éstasocasionarán proceso inflamatorio severo, con la subsiguiente necrosis pulpar.

Al remover el tejido pulpar con curetas debe hacerse con irrigación constantede la cámara pulpar con soluciones biocompatibles, como suero fisiológico,solución acuosa de hidróxido de calcio o agua destilada.

El corte y la remoción del tejido pulpar coronal no se debe de realizar confresas, en baja revolución por la posibilidad de que ocurra el enmadejamiento ycorte de la pulpa radicular. Aunque el uso de puntas diamantadas en altarevolución ocasione menos trauma a los tejidos, existe la posibilidad de que seacumulen virutas de dentina, que contraindica también este procedimiento.

Soluciones irrigadoras para controlar la hemorragiaEl sangrado que se produce durante el acto operatorio de remoción de lapulpa coronal, se controla por medio de irrigaciones sucesivas yabundantes con soluciones biocompatibles, tales como, suero fisiológico,o solución acuosa de hidróxido de calcio.

El secado se realiza con mechas de papel absorbente esterilizado.Puede ocurrir la interrupción de la cadena aséptica, en esos casos lasolución irrigadora de elección debe ser el hipoclorito de sodio al 0,5%(Solución de Dakin), que a pesar de presentar actividad antimicrobiana,no es irritante para los tejidos vivos.

Coágulo sanguíneo espesoLa presencia del coágulo sanguíneo espeso entre la pulpa y el materialprotector pulpar:vReduce la incidencia de formación de la barrera de tejido mineralizado enun 54%,

vInterfiere negativamente en el proceso de reparación del tejido pulpar, yvActúa como barrera mecánica que impide la acción directa del materialprotector sobre el tejido pulpar

Durante los procedimientos operatorios para evitar la formación del coágulosanguíneo espeso, la hemostasis no debe obtenerse comprimiendo conmechas de algodón sino con irrigaciones sucesivas de la cámara pulpar ycon leve secado con puntas de papel absorbente esterilizadas.

Virutas (fragmentos) de dentinaLas virutas de dentina, deben ser eliminadas con irrigacionessucesivas de la cámara pulpar, pues al acumularse o ser impelidashacia el interior del tejido pulpar, pueden actuar como núcleos decalcificación distrófica impidiendo o retrasando la reparación(Holland, 1979).

Estas calcificaciones, se le atribuyeron a la acción del hidróxido decalcio y contraindicaban su uso. Considerando que el hidróxido decalcio, como agente mineralizador es un material que actúa apenaspor contacto, es imposible que ocasione mineralización a distancia.

La presencia de fragmentos (virutas) de dentina en la superficie deltejido pulpar puede dificultar su contacto con el material protector yfacilitar la formación de una barrera parcial e imperfecta de tejidomineralizado y por lo tanto más permeable, lo que posibilitaría laacción de agentes irritantes sobre el tejido pulpar.

Importancia del sellado provisionalDespués de realizada la pulpotomía, hay que restaurar el diente de formadefinitiva preferentemente, en la misma sesión.

Cuando se realiza la pulpotomía, con la técnica mediata, es necesarioutilizar un material para sellado coronal provisional, hasta la realización dela segunda sesión de tratamiento.

Es de extrema importancia que no ocurra el desplazamiento del materialtemporal, especialmente en los primeros 30-60 días, pues ese período esque se necesita para que se forme la barrera dentinaria. Si el selladocoronal se suelta o se fractura y en consecuencia hay penetración demicroorganismos, es necesario desechar la técnica de la pulpotomía yrealizar la biopulpectomía.

El material de sellado provisional debe tener adecuada resistencia a lafuerza masticatoria y reducida infiltración marginal. Los cementoscementos a base de ionómero de vidrio, son los más indicados.

Material protector pulparEntre las sustancias indicadas para la protección directa del tejido pulparexpuesto, el hidróxido de calcio,es el mas indicado ya que favorece lareparación del tejido pulpar dañado y estimula la formación de una barrerade tejido mineralizado.

Al colocarlo en contacto directo con el tejido pulpar, ocurre una reaccióntisular inmediata y de corta duración debido a su elevada alcalinidad por laliberación de iones (Tronstad, 1981). Este efecto alcalino producealteraciones morfológicas en el tejido vivo que se caracterizan,histológicamente en su fase inicial, por una zona de necrosis superficial,autolimitante (Eda, 1961; Schroder, 1985).

Esta área de necrosis ha sido considerada benéfica, porque separa elhidróxido de calcio del tejido vivo y limita su acción irritante así estimula lamigración y proliferación de células inflamatorias que destruirán yeliminarán el agente agresor.

También esa liberación de iones hidroxilo, al hacer el medio alcalino,impide la proliferación bacteriana y le proporciona eficacia antimicrobiana alhidróxido de calcio (Bystrom, 1985).

Esta comprobada la calidad biológica de la pasta de hidróxido de calcio yagua destilada en la protección directa del tejido pulpar.

El hidróxido de calcio se ha utilizado de diferentes formas: en polvo, pasta ocemento con el agregado de diferentes vehículos, siendo que de ellosdepende, la forma, la intensidad y el tiempo de liberación de los iones calcio ehidroxilo.

Lo recomendado para las pulpotomías es la pasta de hidróxido de calcioasociada al agua destilada, suero fisiológico o polietilenoglicol 400 pastaCalen1). La pasta final debe quedar acentuadamente espesa o espesarla conel polvo de hidróxido de calcio o también con el polvo de óxido de zinc.

Material restauradorEs importante realizar una adecuada restauración del diente, la penetraciónbacteriana provoca la contaminación pulpar, sea por las bacterias remanentesincorporadas al smear layer (barro dentinario)", o a los túbulos dentinariosabiertos, o por bacterias que penetran por microfiltraciones en la interfazdiente restauración.

Se restaura el diente con amalgama o resina compuesta, sobre una case decemento de ionómero de vidrio, siempre que sea posible en la misma sesión.

Evaluación postoperatoriaExamen clínico y radiográfico

La evaluación postoperatoria (control clínico y radiográfico), debe hacersepor lo mínimo hasta los 2 años.Para determinar el éxito después del tratamiento, es importante que nohaya señales o síntomas; que exista integridad de la lámina dura y lapresencia de barrera dentinaria (que no siempre se visualizaradiograficamente) y ausencia de lesión periapical.

El examen radiográfico realizado 30-40 días después ce tratamiento, puedeno revelar la presencia de barrera dentinaria, en función de las siguienteslimitaciones:

1) Difícil observación de puentes dentinarios particularmente en conductosradiculares de los molares superiores.

2) Algunas veces la barrera existe, pero sin espesor y sin densidadsuficientes para la constatación radiográfica.

Prueba de sensibilidad pulparSe observa que las pruebas de sensibilidad no se consideran confiablespara evaluar la vitalidad pulpar y por consiguiente el éxito de esa terapia.

Después de la pulpotomía la ausencia de respuesta no significa unapulpa sin vitalidad, debido a que la pulpa se secciona a la altura de lapared cervical del diente y se busca la formación de una barrera de tejidomineralizado por debajo de ese límite; ello constituye un obstáculo parala respuesta al estímulo.

Así mismo los dientes con formación radicular y proceso de maduraciónincompletos, tienen una comunicación imperfecta entre los procesosodontoblásticos y las fibras nerviosas. También las fibras nociceptorasen dientes jóvenes no están totalmente desarrolladas, lo que dificulta laeficacia de las pruebas de vitalidad.

Por lo que los resultados obtenidos mediante la aplicación de estaprueba no serían concluyentes.

Presencia de reabsorciones internasLa pulpotomía con utilización del hidróxido de calcio en otras épocas, fuécuestionada durante mucho tiempo, se le asociaba con la presencia dereabsorciones internas en dientes sometidos a esa terapia.

Se sabe que la reabsorción interna proviene de proceso inflamatorio queocurre en pH ácido y el hidróxido de calcio es un materialacentuadamente alcalino, por lo que el razonamiento de que el hidróxidode calcio ocasionaría reabsorción interna es ilógico y científicamenteincorrecto.

Actualmente el hidróxido de calcio es la medicación de excelencia para eltratamiento de las reabsorciones internas y aquellas se pueden producirdespués de la pulpotomía, por un diagnóstico incorrecto, en donde elprofesional realizó la pulpotomía en un diente que debería tener comotratamiento indicado la endodoncia radical en razón del estado patológicopulpar.

Calcificación del conducto radicularLas calcificaciones en el interior de los conductos radiculares, tambiénfueron erróneamente atribuidas al hidróxido de calcio y ocurren congran probabilidad cuando virutas (fragmentos) de dentina fueron haciala superficie o al interior del tejido pulpar, y que pueden actuar comonúcleos de calcificación, estimulando calcificaciones heterotópicas oaun pueden impedir o retrasar el proceso de reparación.

Por eso, la calcificación del conducto radicular después de pulpotomíaes resultante del error técnico del profesional y no del hidróxido decalcio.

Secuencia clínicaPulpotomía - Técnica Inmediata.

üRadiografía para diagnósticoüAnestesia.

üAislamiento y antisepsia del campo operatorio con gluconato declorhexidina al 2%.

üRemoción del tejido cariado con fresas esféricas de gran diámetro en bajarevolución. Esto evitará el que la dentina necrótica infectada penetre en eltejido pulpar radicular.

üPenetre en la cámara pulpar en el lugar de la exposición o cuerno pulpar.

ü Cuando logre esto realice la remoción del techo de la cámara pulpar conpuntas diamantadas en alta revolución, esterilizadas, aplicando la fresadesde dentro de la cámara contra el techo y haciéndola girar impulsándolahacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámarapulpar o en los cuernos pulpares.

üIrrigación de cámara pulpar con agua esterilizada, agua de cal osuero fisiológico.

üRemoción de la pulpa coronal con curetas esterilizadas; hasta laentrada de los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivelde los orificios de entrada de los conductos radiculares serán muybien cortados de forma que no queden restos de tejido pulpar en elsuelo de la

üIrrigación y aspiración hasta completa limpieza de la cámara pulpar;lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas enagua de cal, suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares y conseguircohibir la hemorragia.

üSecado con mechas de papel absorbente esterilizadas.üColocación de la pasta a base de hidróxido de calcio; sobre el tejidopulpar remanente de los conductos, colocando una porción de la pastasobre la entrada de cada uno de los conductos, presionando ligeramentecon una bolita de algodón y procurando que dicha entrada quede biensellada.

üColocación de base cavitaria, y capa de óxido de zinc - eugenol (IRM) deal menos 1 mm de espesor.üRestauración del elemento dental.

üRetiro del dique de goma.

üControl de la oclusión

üRadiografía de control.