Abdomen agudo
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6-4 Fátima Maya Karla Mendoza Karen Meza Maximiliano Soto
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6-4
Fátima MayaKarla Mendoza Karen MezaMaximiliano Soto
abdo
men
agud
o • signos y síntomas de dolor y sensibilidad abdominales
.• estudio exhaustivo e inmediato para determinar si es necesario operar y para iniciar el tratamiento apropiado.
.• establecer un diagnostico correcto y eleccion de tratamiento mas adecuado (a menudo una laparoscopia o una laparotomía).
Los diagnósticos
varían dependiendo
de la edad y el sexo del paciente
La apendicitis es mas frecuente en los jóvenes
trastornos biliares, la obstrucción intestinal, la isquemia, el infarto
intestinales, y la diverticulitis son mas
frecuentes en los pacientes de edad
avanzada.
infecciones, obstrucción, isquemia o
perforación.
es necesario realizar una evaluación inmediata.
anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio y pruebas de imagen.
importante anamnesis y exploración física
las pruebas de laboratorio y de imagen dependen de estas
vago y poco localizado en el epigastrio, la región periumbilical o el hipogastrio
Suele producirse por la distensión de una víscera hueca.
Dolor visceral
corresponde con las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo y suele ser mas marcado y localizado.El dolor referido se percibe en una zona alejada de la fuente del estimulo. (irritación del diafragma provoca dolor en el hombro)
Dolor parietal
.• determinar si el dolor es visceral,
parietal o referido
.• El peritoneo responde a la inflamación con un aumento
del flujo sanguíneo, un incremento de la permeabilidad y la formación de un exudado fibrinoso en su superficie
.
• El intestino puede experimentar también una parálisis local o generalizada.
.
• un absceso puede producir un dolor muy localizado con unos ruidos intestinales y una función gastrointestinal normales
.
• un proceso difuso (como una ulcera duodenal perforada) produce un dolor abdominal generalizado con un abdomen tranquilo
• inflamación peritoneal por cualquier causa.• sensibilidad marcada a la palpación, con o sin
sensibilidad de rebote, y una reacción de defensa muscular.
peritonitis
• infección por microorganismos entéricos o anaerobios gramnegativos.
• inflamación no infecciosa, pancreatitis.causas
• La peritonitis puede ser primaria (en caso de ascitis previa
• que se infecta espontáneamente) o secundaria a un proceso inflamatorio o perforativo abdominal.
-
ANAMNESISanamnesis detallada y organizada
para poder formular una diagnostico diferencial exacto y
planificar el tratamiento posterior.
Los últimos avances en las técnicas de imagen no pueden la necesidad
de explorar al paciente.
estudio del dolor
problemas precedentes sintomas asociados.
momento de comienzo
características
duracion
localizacion
irradiacion
cronologíaAtenuantes y exacerbantes
identificación con un dedo indica que es mas localizado
molestias vagas que se indican con la palma de la mano
La intensidad y la gravedad del dolor guardan relación con los daños tisulares subyacentes.
dolor agudo de comienzo brusco perforación intestinal o una embolia arterial por isquemia,
cólico biliar puede manifestarse de forma repentina.
aparece y se acentúa a lo largo de varias horas
procesos de inflamación o infección progresiva, como la colecistitis, la colitis o la
obstrucción intestinal.
procesos infecciosos empeoran con el paso del tiempo
dolor espasmódico y de cólico asociado a las obstrucciones
intestinales, los cólicos biliares por obstrucción del conducto
cístico o las obstrucciones genitourinarias
La lesión o inflamación de los tejidos puede causar dolor tanto visceral como somático.
• El dolor del intestino delgado se percibe como un dolor periumbilical poco localizado, mientras que el dolor del colon se localiza entre el ombligo y la sínfisis del pubis.
El dolor visceral de los órganos sólidos del abdomen es un dolor generalizado que se extiende por el cuadrante del órgano afectado
El dolor puede tambien extenderse mucho mas alla de la zona afectada.
• dolor referido al hombro derecho a traves de las raices nerviosas C3-C5.
El higado comparte parte de su inervacion con el diafragma
• Los síntomas aparecen fundamentalmente en el costado y tienen su origen en los nervios esplacnicos T1-L1, aunque el dolor se irradia a menudo al escroto o los labios vulvares a través del plexo hipogástrico de S2-S4.
El dolor genitourinario es otra fuente de dolor que demuestra habitualmente un patrón de irradiación.
Durante la exploración deben reflejarse en la anamnesis todas las cicatrices identificadas en el abdomen.
Los vómitos pueden producirse por un dolor abdominal intenso de cualquier etiología o por una obstrucción mecánica o íleo intestinal.
Los vómitos preceden a la aparición de un dolor abdominal significativo en muchos procesos médicos
El estreñimiento puede deberse a una obstrucción mecánica o a una merma del peristaltismo.laxantes o fármacos pro cinéticos o síntoma de un trastorno subyacente.
el paciente sigue evacuando gases o heces por el recto?
Los narcóticos pueden causar estreñimiento, exacerbar el dolor biliar o pancreático. pueden suprimir la sensacion de dolor y alterar el estado mental
AINE riesgo de inflamación y perforación de los segmentos altos del tubo digestivo,
los esteroides pueden bloquear la producción de moco gástrico protector por las células principales y limitar la reacción inflamatoria a las infecciones, incluida la peritonitis avanzada.
Los anticoagulantes pueden causar hemorragias digestivas, hemorragias retroperitoneales o hematomas en la vaina del recto. los inmunodepresores incrementan el riesgo de diferentes infecciones tanto bacterianas como viricas, y amortiguan la respuesta inflamatoria
La salud ginecológica, y en concreto la historia menstrual, tiene una importancia capital en la evaluación del dolor abdominal bajo en las mujeres jóvenes. probabilidades de un embarazo ectópico, un proceso inflamatorio, un dolor intermenstrual o una endometriosis grave.
Existe una correlacion importante entre el alcoholismo cronico y las coagulopatias, y la hipertension portal por deterioro hepatico
La cocaína y la metanfetamina pueden provocar una hipertensión arterial muy peligrosa, asi como isquemia cardiaca o intestinal.
los antecedentes de apendicetomia, enfermedad inflamatoria pelvica o colecistectomia pueden condicionar el diagnostico diferencial.
Desde que el Dr. Zachary Cope publico por primera vez su informe clásico sobre el diagnostico del dolor abdominal agudo en 1921 pocos han sido los cambios en la técnica o los objetivos de la anamnesis.
Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen
The Diagnosis of the Acute Abdomen in Rhyme
La exploracion fisica comienza siempre con una inspeccion general del
paciente, y continua con la inspeccion del propio abdomen.
El dolor de los pacientes con irritacion peritoneal se acentua con cualquier
actividad que movilice o distienda el peritoneo. Generalmente, estos
pacientes permanecen muy quietos en la camilla durante la evaluacion
y a menudo mantienen flexionadas las rodillas y las caderas para
reducir la tension sobre la pared abdominal anterior.
Normalmente, los procesos patologicos que provocan dolor sin irritacion
peritoneal (como la isquemia intestinal y los colicos ureterales y
biliares) hacen que los pacientes cambien de posicion y se muevan
constantemente en la camilla, intentando encontrar una postura que
sus molestias .Durante esta inspeccion general pueden observarse
igualmente otros signos importantes, como palidez, cianosis y
diaforesis.
Durante la inspeccion abdominal se evaluan los contornos del abdomen,
comprobando si esta distendido o deprimido, o si se observa un efecto
de masa localizada. Hay que prestar especial atencion a todas las
cicatrices presentes, y si existe alguna cicatriz quirurgica hay que
correlacionar su presencia con los antecedentes quirurgicos del
paciente. Durante la palpacion de la pared abdominal se puede
sospechar y confirmar la presencia de hernias aponeuroticas.
El eritema o el edema cutaneos pueden indicar una celulitis de la pared
abdominal, mientras que a veces se observa equimosis en las
infecciones necrosantes mas profundas de las aponeurosis o de
estructuras abdominales como el pancreas.
La auscultacion puede aportar informacion muy util sobre el tubo digestivo
y el sistema vascular. Normalmente, se evaluan la cantidad y la calidad
de los ruidos intestinales. Un abdomen tranquilo es indicio de ileo,
mientras que en la enteritis y la isquemia intestinal precoz se perciben
unos ruidos intestinales hiperactivos. Tambien hay que considerar el
tono y el patron de estos ruidos. La obstruccion mecanica del intestino
se caracteriza por unos ruidos tintineantes de tono elevado que suelen
aparecer en descargas y se asocian al dolor
A menudo, se detectan ecos lejanos cuando existe una distension luminal
importante. Los ruidos que se escuchan en el interior del abdomen
reflejan un flujo sanguineo turbulento a traves del sistema vascular.
Estos ruidos se perciben con mas frecuencia en los casos de estenosis
arterial del 70-95%, aunque tambien se pueden escuchar cuando existe
una fistula arteriovenosa. El medico tambien puede evaluar sutilmente
la localizacion y la intensidad del dolor durante la auscultacion
modificando la posicion y la presion del estetoscopio.
Posteriormente, podra comparar estos datos con los resultados de la
palpacion y valorar la concordancia entre ambos. Aunque algunos
pacientes intentan enganar intencionadamente a su medico, algunos
pueden exagerar sus dolores para que les presten mas atencion o no
les tomen a la ligera. La percusion permite valorar la distension
gaseosa del intestino, la posible presencia de aire libre dentro del
abdomen, el grado de ascitis o la presencia de inflamacion peritoneal.
La hiperresonancia (conocida habitualmente como timpanismo a la
percusión) es caracteristica de la presencia de gas en las asas
intestinales. En caso de obstruccion o ileo intestinal se puede percibir
este timpanismo en todo el abdomen excepto en el cuadrante superior
derecho, debido a la presencia del higado bajo la pared abdominal. Si
se percibe una matidez localizada a la percusion fuera del cuadrante
superior derecho, hay que considerar la posibilidad de una masa
abdominal que desplaza el intestino.
Cuando se pierde la matidez hepatica y se observa una resonancia
uniforme en todo el abdomen, hay que sospechar la posible presencia
de aire libre intraabdominal. Este aire asciende y se acumula bajo la
pared abdominal anterior cuando el paciente esta en decubito supino.
Para detectar la ascitis se evalua la fluctuacion de la cavidad
abdominal.
Se puede generar una onda de liquido comprimiendo firme y rapidamente
el abdomen lateral. La onda resultante recorre toda la pared abdominal.
Se puede confundir el movimiento del tejido adiposo en un abdomen
obeso con una onda de liquido. Se pueden evitar los falsos positivos
aplicando la superficie cubital de la mano abierta sobre los tejidos
blandos de la linea media de la pared abdominal, para restringir el
movimiento del tejido adiposo mientras se genera la onda con la mano
contraria.
La percusion permite evaluar igualmente una posible peritonitis. En los
tratados tradicionales se describe una tecnica que consiste en
comprimir profundamente la pared abdominal y soltarla despues
bruscamente. Esta maniobra provoca un dolor insoportable en caso de
inflamacion peritoneal y puede causar molestias importantes incluso
cuando no esta inflamado el peritoneo. Se pueden y se deben usar
metodos mas sensibles y fiables. Golpeando la cresta iliaca, el costado
o el talon de la pierna extendida se consigue hacer vibrar las visceras
abdominales y se provoca un dolor caracteristico cuando existe
peritonitis. La ultima parte importante de la exploracion abdominal es la
palpacion.
Generalmente, la palpacion aporta mas informacion que cualquier otro
componente de la exploracion abdominal. Ademas de revelar la
intensidad y la localizacion exacta del dolor abdominal, permite
confirmar la presencia de peritonitis y detectar una posible
organomegalia o una masa abdominal. La palpacion debe comenzar
siempre con suavidad y lejos de la zona de dolor. Si se provoca un
dolor considerable al comienzo de la palpacion, es probable que el
paciente contraiga voluntariamente la musculatura abdominal para
protegerse, lo que limita la informacion que se puede obtener.
La defensa muscular involuntaria, o espasmo de los musculos de la pared
abdominal, es un signo de peritonitis y debe distinguirse de de la
contraccion voluntaria. Para ello, el examinador aplica una presion
constante sobre la pared abdominal, lejos del punto de maximo dolor, y
le pide al paciente que inspire lenta y profundamente. En caso de
contraccion voluntaria, los musculos abdominales se relajan durante la
inspiracion, mientras que si la reaccion de defensa es involuntaria
permanecen contraidos y tensos.
El dolor focal indica un proceso precoz o bien localizado, mientras que el
dolor difuso a la palpacion indica una inflamacion extensa o una
presentacion tardia. Cuando el dolor es difuso, hay que efectuar una
exploracion minuciosa para determinar el punto donde alcanza la
maxima intensidad. Incluso en caso de contaminacion extrema por
perforacion de una ulcera peptica o un diverticulo del colon, el punto de
maxima sensibilidad nos indica a menudo el lugar de origen. Son
muchos los signos fisicos asociados a procesos patologicos
concretos, y perfectamente descritos como signos de exploracion
El signo de Murphy de la colecistitis aguda se observa al inspirar durante la
palpacion del cuadrante superior derecho y consiste en un aumento
brusco del dolor debido al descenso del higado y la vesicula biliar hacia
la mano del examinador. Hay otros signos que ayudan a localizar una
peritonitis subyacente, como el signo del obturador, el signo del psoas
y el signo de Rovsing. Otros, como los signos de Fothergill y de
Carnett, permiten distinguir entre los trastornos intraabdominales y la
patologia de la pared abdominal.
A todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que practicarles un
tacto rectal para comprobar la posible presencia de una masa, dolor
pelvico o sangre intraabdominal. Tambien hay que realizar una
exploracion pelvica a todas las mujeres con dolor infraumbilical. Para
evaluar adecuadamente la patologia ginecologica y anexlal se efectua
una exploracion completa con ambas manos y con el especulo.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
Un recuento hematologico
completo y diferencial resulta
muy util, ya que la mayoria de
los pacientes con abdomen
agudo presentan leucocitosis
o bandemia.
La determinacion de los electrolitos en suero, el nitrogeno ureico en sangre
y la concentracion de creati ni na ayudan a valorar los efectos de
factores tales como los vomitos o las perdidas de liquido a un tercer
espacio. Ademas, pueden indicarnos que el problema del paciente se
debe a un trastorno endocrino o metabolico.
Las determinaciones de la amilasa y la lipasa
sericas pueden indicarnos que el dolor
abdominal se debe a una pancreatitis,
aunque estas enzimas pueden aumentar
tambien en otros trastornos como los
infartos de intestino delgado o las
perforaciones de ulceras duodenales.
Unas concentraciones sericas normales de amilasa y lipasa no permiten
descartar la pancreatitis como posible diagnostico, debido a los efectos
de la inflamacion cronica sobre la sintesis enzimatica y a los factores
cronologicos. Las pruebas de la funcion hepatica (bilirrubina total y
directa, aminotransferasa serica y fosfatasa alcalina) ayudan a evaluar
las posibles causas biliares de dolor abdominal agudo.
Las concentraciones de lactato y la gasometria arterial pueden ayudarnos a
diagnosticar la isquemia o el infarto intestinales. Las pruebas urinarias,
como el analisis de orina, ayudan a diagnosticar la cistitis bacteriana, la
pielonefritis y determinadas endocrinopatias, como la diabetes o los
trastornos del parenquima renal
El cultivo de orina permite confirmar una posible
infeccion urinaria y ayuda a planificar la
antibioterapia pero, debido al retraso de los
resultados, no ayuda a evaluar un abdomen
agudo. La medicion de la gonadotropina
corionica humana en la orina puede indicar la
existencia de un embarazo y constituir un factor
de confusion o ayudar a elegir el tratamiento
adecuado.
La deteccion de sangre oculta en heces puede ayudarnos a evaluar a estos
pacientes, aunque es una prueba inespecifica. La busqueda de huevos
y parasitos, asi como el cultivo y la deteccion de toxinas de Clostridium
dificile, puede resultar muy util cuando el paciente manifiesta diarrea
inicialmente.
Karen
. Actualmente, es posible diagnosticar los procesos mas complicados en
otros tiempos (la apendicitis en las mujeres jovenes y la isquemia
intestinal en los pacientes mayores) con mucha mas seguridad). Todo
ello nos permite corregir estos problemas con mayor rapidez y menor
morbilidad y mortalidad. A pesar de su utilidad, la TC no es la unica
tecnica de imagen disponible ni tampoco la primera prueba diagnostica
en la mayoria de los casos.
Ademas, ninguna de las tecnicas de imagen podra ocupar nunca el lugar
de una anamnesis y una exploracion fisica minuciosas. La radiografia
simple sigue teniendo su utilidad en el diagnostico de los pacientes con
dolor abdominal agudo. La radiografia toracica en bipedestacion
permite detectar hasta 1 ml de aire inyectado en la cavidad peritoneal.
La radiografia abdominal en decubito lateral permite detectar
igualmente un neumoperitonco en los pacientes que no levantarse.
Con esta tecnica pueden detectarse hasta 5-10 ml de gas. Estos estudios
resultan especialmente utiles en los pacientes con una posible ulcera
duodenal perforada, ya que aproximadamente el 75% de los mismos
presentan un neumoperitonco visible en las radiografias
Esto evita la necesidad de otras pruebas en la mayoria de los casos, y
permite proceder a la laparotomia con poco retraso.
En las radiografias simples se visualizan tambien las calcificaciones anormales.
Aproximadamente el 5% de los apendicolitos, el 10% de los calculos biliares y el
90% de los calculos renales contienen suficientes cantidades de calcio para poder
visualizarlos en las radiografias. En una radiografia simple se pueden visualizar
las calcificaciones pancreaticas de muchos de los pacientes con pancreatitis
cronica, asi como las calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, los
aneurismas de las arterias viscerales y la ateroesclerosis de los vasos viscerales.
Las radiografias abdominales en bipedestacion y en decubito supino
resultan muy utiles a la hora de identificar las obstrucciones al vaciado
gastrico, asi como las obstrucciones del intestino delgado proximal,
medio o distal. Tambien permiten determinar si una obstruccion
intestinal es completa o parcial, dependiendo de la presencia o
ausencia de gas en el colon. El gas colico puede diferenciarse del gas
del intestino delgado por la presencia de haustraciones debidas a las
tenias colicas de la pared del colon. El colon obstruido se visualiza
como un intestino distendido con haustraciones
. Tambien puede acompanarse de distension del intestino delgado,
especialmente si la valvula ileocecal es incompetente. Las radiografias
simples pueden indicarnos tambien la presencia de un volvulo en el ciego
o el colon sigmoide. Un voivulo cecal se distingue por la presencia de un
asa de colon distendida en forma de coma, con su concavidad orientada
hacia abajo y a la derecha. Un volvulo sigmoide produce tipicamente la
imagen de un tubo interior doblado, con el vertice en el cuadrante superior
derecho
La ecografia abdominal permite detectar con gran exactitud los calculos
biliares, medir con precision el espesor de la pared vesicular e identificar la
presencia de liquido alrededor de la vesicula
Tambien permite determinar el diametro de los conductos biliares intra- y
extrahepaticos. Sin embargo, su utilidad a la hora de detectar calculos
en el conducto coledoco es muy limitada. La ecografia abdominal y
puede ayudarnos a detectar posibles anomalias en los ovarios, los
anexos y el utero. La ecografia permite detectar igualmente la
existencia de liquido intraperitoneal.
La presencia de cantidades anormales de aire intestinal en la mayoria de
los pacientes con abdomen agudo limita la capacidad de la ecografia
para explorar el pancreas y otros organos abdominales. La utilidad
tiene algunas limitaciones importantes en el diagnostico de los
trastornos que se manifiestan como un abdomen agudo. Las imagenes
ecograficas son mas dificiles de interpretar para la mayoria de los
cirujanos que las radiografias simples o la TC.
En muchos hospitales disponen permanentemente de tecnicos radiologos
para realizar TC, pero no suele ocurrir lo mismo con la ecografia. Dada
la mayor disponibilidad de la TC y las menores dificultades que plantea
el aire abdominal, se esta convirtiendo en la segunda tecnica de imagen
en los pacientes con abdomen agudo, pordrtras de las radiografias
simples de abdomen.
Numeroso estudios han constatado la exactitud y la utilidad de la TC
abdominal y pelvica en la evaluacion del dolor por abdomen
agudo.Muchas de las causas mas frecuentes de abdomen agudo y sus
complicaciones son facilmente identificables con estudios de TC.
Un notable ejemplo de ello es la apendicitis. Las radiografias simples y los
enemas opacos aportan escasa informacion adicional en caso de
apendicitis. En cambio, unaTC adecuadamente realizada, con contraste
oral, rectal e i.v., registra altos niveles de exactitud en la evaluacion de
esta enfermedad. Para optimizar la sensibilidad y la especificidad de la
prueba, es igualmente importante que la interpretacion del estudio
corra a cargo de un radiologo experimentado habituado a la lectura de
imágenes de TC abdominal.
La TC es tambien un medio excelente para la diferenciacion de la
obstruccion mecanica del intestino delgado del ileo paralitico y,
generalmente, permite identificar el punto de transicion en la
obstruccion mecanica
Este metodo a menudo ayuda a resolver algunos de los dilemas
radiologicos mas complejos, como los diagnosticos de isquemia
intestinal aguda y la lesion intestinal por traumatismo abdominal
cerrado. Las lesiones traumaticas del intestino delgado constituyen con
frecuencia un autentico reto diagnostico. Las lesiones asociadas en la
pared abdominal, la pelvis o la columna vertebral pueden actuar como
significativos elementos de distraccion y comprometer la consecucion,
por lo demas idonea, de la anamnesis y la exploracion fisica.
Ademas, muchos pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado
presentan un estado mental alterado, por lesiones craneales cerradas o
sustancias toxicas coexistentes. Cuando se sospecha una lesion
intestinal, los estudios de TC mas adecuados son los que emplean
agentes de contraste oral e i.v.
Entre los indicios diagnosticos se cuentan reconocimiento de
engrasamiento de la pared intestinal, identificacion de cualquier tipo de
gas fuera de la luz intestinal y cantidad de moderada a grande de
liquido intraperitoneal sin lesion visible de un organo abdominal solido.
CONTROL DE LA PRESION INTRAABDOMINAL
Una presion intraabdominal elevada puede ser uno de los sintomas de un
proceso abdominal agudo o la causa del mismo. Cuando el aumento de
dicha presion es anormalmente alto, disminuye el flujo sanguineo a los
organos abdominales y el retorno venoso al corazon, mientras que
aumenta la estasis venosa. El incremento de la presion en el abdomen
tambien puede presionar hacia arriba el diafragma, elevando las
presiones inspiratorias maximas y disminuyendo la eficacia
ventilatoria.
El riesgo de reflujo esofagico y aspiracion pulmonar tambien se ha
asociado a la hipertension abdominal. Es importante considerar la
posibilidad de hipertension abdominal en cualquier paciente que se
presente con un abdomen rigido o significativamente distendido.
La presion intraabdominal normal se considera entre 5 y 7 mmHg para una
persona en reposo de complexion media tumbada en decubito supino.
La obesidad y la elevacion de la cabecera de la cama pueden aumentar
la presion abdominal normal en reposo. Se ha constatado que la
obesidad morbida incrementa las presiones normales de 4 a 8 mmHg,
mientras que la elevacion de la cabecera de la cama en 30° sube la
presion en 5 mmHg (como media).
Las presiones suelen medirse en la vejiga con un transductor de presion
fijado a una sonda de Foley. Las lecturas de presion se obtienen al final
de la espiracion,tras instilar 50 ml de suero salino en una vejiga por lo
demas vacia. Las presiones anormalmente elevadas son las superiores
a 11 mmHg y estan graduadas en una escala de gravedad del 1 al 4
Los grados 1 y 2 de hipertension abdominal suelen tratarse
adecuadamente con intervenciones medicas centradas en el
mantenimiento de la euvolemia, la descompresion abdominal con
sonda nasogastrica y/o laxantes o enemas, la evitacion de la
alimentacion enteral, la aspiracion con sonda del liquido ascitico, la
relajacion de la pared abdominal y el uso prudente de liquidos i.v.
hipotonicos. Los grados 3 y 4 a menudo requieren descompresion
quirurgica por laparotomia con taponamiento abierto del abdomen en
caso de que la hipertension grave y la disfuncion organica no
respondan de inmediato a las intervenciones medicas agresivas.
Laparoscopia diagnostica
Numerosos estudios han confirmado la utilidad de la laparoscopia
diagnostica en pacientes con dolor abdominal agudo. Entre sus
ventajas citadas se cuentan sensibilidad y especificidad elevadas,
capacidad para tratar buena parte de los trastornos inducidos por el
abdomen agudo laparoscopicamente y disminucion de la morbilidad y
la mortalidad, el tiempo de hospitalizacion y los costes generales de la
misma. Puede resultar particularmente util en pacientes en estado
critico y en cuidados intensivos, en especial si la laparotomia puede
evitarse.
La precision diagnostica es elevada, oscilando entre el 90 y el 100% y con
la limitacion principal del reconocimiento de procesos
retroperitoneales. La comparacion con otros estudios diagnosticos es
favorable; se registra una superioridad con respecto al lavado
peritoneal, la TC o la ecografia abdominal. Los avances producidos en
los equipos y su creciente disponibilidad, hacen que esta tecnica se
emplee cada vez mas en estos pacientes.
Karla
hay que atender y evaluar inmediatamente a todos los pacientes que
presenten este cuadro, y repetir las evaluaciones a intervalos
frecuentes para detectar cualquier cambio en su estado. Aunque para
diagnosticar un abdomen agudo que intervenir quirurgicamente en
muchos casos para salir de dudas, es importante tener presente que
muchas causas de dolor abdominal agudo son de etiologia medica
El diagnostico diferencial comienza durante la anamnesis y se aclara un
poco mas durante la exploracion fisica. Posteriormente se puede
recurrir a tecnicas de laboratorio y de imagen mas sofisticadas, hasta
que uno o dos diagnosticos posibles destacan entre todos los demas.
Para tener exito en este proceso es necesario conocer bien los
trastornos medicos y quirurgicos que pueden causar dolor abdominal
agudo para poder comparar las caracteristicas de cada uno de ellos con
los datos demograficos, los sintomas y los signos del paciente.
Determinados datos de la exploracion fisica, las pruebas de laboratorio y
los estudios radiologicos guardan una marcada correlacion con
distintos procesos quirurgicos
A veces, la inestabilidad de algunos pacientes impide que se puedan
someter a pruebas exhaustivas que obliguen a trasladarles a otros
servicios, como el de radiologia. En estos casos, un lavado peritoneal
puede aportar informacion que nos indique una patologia que requiere
tratamiento quirurgico.
A los pacientes con trastornos quirurgicos muy graves o urgentes hay que
practicarles una laparotomia inmediata, mientras que aquellos con
diagnosticos urgentes dejan mas tiempo para la estabilizacion, la
hidratacion y los preparativos preoperatorios si fueran necesarios.
Los demas pacientes con abdomen agudo se agrupan en aquellos con
procesos quirurgicos que a veces necesitan cirugia, aquellos con
trastornos medicos y aquellos que siguen sin definirse claramente. Los
pacientes hospitalizados que no tienen que pasar urgentemente por el
quirofano deben ser reevaluados con frecuencia, y preferiblemente por
el mismo examinador, para detectar cambios potencialmente peligrosos
que puedan alterar el diagnostico o indicar la aparicion de
complicaciones.
Aunque el objetivo de todo cirujano consiste en alcanzar el diagnostico
correcto antes de la cirugia y planificar el mejor tratamiento quirurgico
posible antes de pasar al quirofano, conviene insistir en que no siempre
es posible establecer un diagnostico claro. Los cirujanos deben estar
siempre dispuestos a aceptar esta incertidumbre y a realizar una
exploracion abdominal siempre que lo justifiquen los resultados de la
exploracion. Aunque son de gran ayuda, las pruebas de laboratorio y de
imagen nunca podran sustituir la valoracion clinica que pueda hacer un
cirujano experimentado junto a la cabecera del enfermo.
Los pacientes suelen estar mas expuestos a las consecuencias graves o
incluso mortales a causa de los retrasos en el tratamiento quirurgico
para realizar pruebas confirmatorias que a las consecuencias de un
diagnostico erroneo descubierto durante la cirugia. La laparoscopia ha
demostrado ser una herramienta muy útil cuando el diagnostico es
poco claro.
Permite confirmar la presencia de procesos quirurgicos en todos los casos
salvo en las condiciones abdominales mas desfavorables, y conforme
el cirujano vaya adquiriendo mas experiencia sera capaz de tratar cada
vez mas alteraciones por via laparoscopica. Incluso cuando es
necesario cambiar a una intervencion abierta, la evaluacion
laparoscopica permite una ubicacion mas exacta de la incision de
laparotomia, lo que ayuda a reducir su longitud.
PREPARACION PARA UNA INTERVENCION DE
URGENCIA
La salud general de los pacientes con abdomen agudo en el momento de
tomar la decision de operar puede variar considerablemente.
Independientemente de su gravedad, todos los pacientes necesitan
algun tipo de preparacion preoperatoria. Hay que establecer un acceso
i.v. y corregir las anomalias hidroelectroliticas.
Practicamente todos los pacientes necesitan infusiones de antibioticos.
Las bacterias mas frecuentes en las urgencias por abdomen agudo son
anaerobios y microorganismos entericos gramnegativos. La infusion de
antibioticos contra estos microorganismos debe comenzar una vez que
se haya alcanzado un diagnostico de presuncion.
Los pacientes con ileo paralitico generalizado (ausencia o disminucion de
los ruidos intestinales) pueden beneficiarse de la insercion de una
sonda gastrica para reducir el riesgo de vomitos y aspiracion. En la
mayoria de los casos esta indicada la colocacion de una sonda vesical
de Foley para determinar la excrecion urinaria, un parametro que nos
indica la eficacia de la reanimacion hidrica. Una excrecion urinaria
preoperatoria de 0,5 ml/kg/h, una presion arterial sistoiica de 100 mmHg
como minimo y un pulso de 100 latidos/mino menos nos indican que el
volumen intravascular es adecuado.
La hipopotasemia es una anomalia electrolitica bastante frecuente que es
necesario corregir. Si hay que proceder a una replecion de potasio
significativa, se necesitara una linea venosa central. La flebitis puede
limitar la posibilidad de administrar potasio a traves de una linea
periferica. La acidosis preoperatoria puede responder a la replecion
hidrica y a la infusion de bicarbonato i.v. La acidosis secundaria a la
isquemia o el infarto intestinales puede ser refractaria al tratamiento
preoperatorio. No es habitual observar una anemia significativa, y
normalmente no es necesario administrar trasfusiones sanguineas
antes de la cirugia.
No obstante, conviene determinar el grupo sanguineo de la mayoria de los
pacientes y preparar sangre compatible para la operacion. La
intervencion que puedan necesitar estos pacientes conlleva una
incertidumbre inherente, y la disponibilidad de sangre compatible
puede evitar retrasos en las trasfusiones si se produce algun
acontecimiento intraoperatorio imprevisto.
EI lavado realizarse bajo anestesia local junto a la cabecera del enfermo. Se
practica una incision pequena en la linea media, junto al ombligo, y se
disecciona hasta alcanzar la cavidad peritoneal. Seguidamente, se
introduce un cateter pequeno o un tubo i.v. y se infunden 1.000 ml de
suero salino. Se deja salir una muestra de liquido hacia la bolsa de
suero vacia, y se analiza para detectar posibles anomalias celulares o
bioquimicas. Esta tecnica puede aportar pruebas concluyentes de
hemorragia o infeccion, asi como de algunos tipos de lesiones en
organos solidos o huecos
Tambien conviene sopesar la necesidad de estabilizar al paciente antes de
la cirugia con la mayor morbilidad y mortalidad que conlleva cualquier
retraso en el tratamiento de algunos de los trastornos quirurgicos que
se manifiestan en forma de abdomen agudo. La naturaleza subyacente
del proceso patologico (como un infarto intestinal) puede obligar a su
correccion quirurgica antes de que se puedan estabilizar las constantes
vitales del paciente y restablecer el equilibrio acidobasico. Para poder
decidir cuando se ha conseguido el maximo beneficio del tratamiento
preoperatorio en estos pacientes se requiere un buen juicio quirurgico.
Algoritmo para el tratamiento del dolor
abdominal del cuadrante inferior derecho.
Ani, antecedentes; IU, infeccion urinaria;
OP, operacion; TC, tomografia
computarizada
Algoritmo para el tratamiento del dolor
abdominal del cuadrante inferior izquierdo.
TQ tomografia computarizada.
La evaluacion y el tratamiento de los pacientes con dolor abdominal agudo representa uno de los aspectos mas complicados de la practica profesional de los cirujanos. Aunque los avances en las tecnicas de imagen, el uso de algoritmos y la ayuda de los ordenadores han permitido mejorar la exactitud en el diagnostico de los trastornos quepueden causar abdomen agudo, una anamnesis y una exploracion fisica minuciosas siguen siendo la parte mas importante de esta evaluacion.
Incluso con la ayuda de todos estos medios, el cirujano debe tomar a menudo la decision de realizar una laparoscopia o una laparotomiasin saber muy bien los resultados que puede obtener. Debido a la gran morbilidad y mortalidad que conlleva cualquier retraso en el tratamiento de muchas de las causas quirurgicas del abdomen agudo, conviene utilizar metodos quirurgicos agresivos y expeditivos
