ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

UNIVERSIDAD SAN PEDROESCUELA DE MEDICINA

HUMANA

CURSO: Cirugía II

DOCENTE: Dr. Moisela Wilfredo

ESTUDIANTE: Córdova Rubio Elkin

Síndrome clínico con signos y síntomas

referidos al abdomen, de los cuales el dolor

abdominal es el predominante y que

requiere una conducta diagnostica y

terapéutica rápida

ABDOMEN AGUDO: DEFINICIÓN

< 7 d.

ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA

MAL ROTACIÓN INTESTINAL

CLASIFICACION

1.- No rotación: fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º.

Posición: - Colon a la izquierda. - Ciego próximo o en la línea media. - Intestino delgado a la derecha, duodeno con recorrido anómalo.

Clínica: -Vólvulo intestinal -Obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd - C/S síntomas.

2.- Rotación incompleta: rotación parcial (180º) en sentido antihorario. Forma más frecuente

Posición: -Ciego en epigastrio -Duodeno anormal anterior y en CSD-Treitz derecha de la línea media -Bandas retroperitoneales desde CSD al ciego.

Clínica: - Obstrucción extrínseca de duodeno por bandas de Ladd.- síntomas durante la infancia.

CLASIFICACION

3.- Rotación inversa: rotación intestinal en sentido horario. Es poco frecuente.

Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS. Colon transverso posterior a la AMS.

Clínica: -Obstrucción extrínseca de colon transverso -Vólvulo ileocecal -Hernia mesocólica derecha.

CLASIFICACION

1.- Vólvulo intestinal agudo

El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo.

-Neonatos o lactantes pequeños

-1º signo: vómitos biliosos

-EF: abdomen excavado inicialmente con dolor abdominal tipo cólico

Si desarrolla isquemia: dolor continuo con distensión abdominal y signos de irritación peritoneal acompañado de acidosis metabólica y shock

2.- Vólvulo intestinal crónico

-Niños mayores de 2 años

-Vómitos crónicos y dolor abdominal tipo cólico intermitente

-También diarreas o estreñimiento y hematemesis

-Sd malabsorción por estasis venoso y linfático

Clínica

3.Obstrucción duodenal aguda

-Más frecuente en neonatos

-Vómitos biliosos con distensión abdominal.

-Puede existir expulsión de meconio

-Imagen de doble burbuja en Rx

4.Obstrucción duodenal crónica

-Preescolares

-Vómitos biliosos con pérdida de peso y cólicos abdominales intermitentes

Clínica

RX simple de abdomen:

• Distención del estomago y parte proximal del duodeno

• Escasez de aire en la parte distal del intestino

1° Semana(25 – 40%)

1° Mes(50 – 60%)

1° año75 – 90%

Signo de la doble burbuja

DIAGNÓSTICO

Estudio con contraste:• La forma más confiable de confirmar la sospecha diagnóstica de

malrotación y vólvulo es con un estudio contrastado de intestino proximal. En éste se puede observar la ausencia de la “C” duodenal. En caso de vólvulo se puede apreciar la rotación espiral del intestino, en forma de sacacorchos

DIAGNÓSTICO

Enema bario:

• Localiza la posición del ciego (del lado derecho o izquierdo)

ECOGRAFIA• Inversion de la AMS y

la VMS

DIAGNÓSTICO

Manejo preoperatorio

• -Tomar 2 vías venosas

• -Corregir deshidratación

• -Antibioticoterapia profilaxis

TRATAMIENTO

1. Evisceración de intestino y exploración de mesenterio

2. Reducción de vólvulo en sentido antihorario

3. Lisis de bandas peritoneales

4. Apendicetomía

5. Localizar ciego en cuadrante inf izdo

Cirugía: Procedimiento de Ladd

Diferentes tipos de

obstrucción duodenal:1. Una membrana intacta

que obstruye la luz2. Un cordón fibroso corto3. Puede también ser

resultado de una compresión extrínseca

Atresia duodenal es la ausencia congénita o cierre completo de una porción del lumen del duodeno

ATRESIA DUODENAL

Anomalías congénitas asociadas

Síndrome de Down (20-30%). Malrotación (20%). Atresia esofágica (10-20%). Cardiopatía congénita (10-15%) Anomalías anorrectales y renales

(5%).

1 por cada 10,000 nacimientos .

25 al 40% de todas las atresias

intestinales.

La mitad de los pacientes son

prematuros.

Epidemiología

Vómito bilioso sin distensión abdominal (Primer día de vida).

Antecedentes de polihidramnios (50%).

Ictericia (1/3)

CLÍNICA

Radiografías simples de abdomen

Signo de doble burbuja El diagnóstico prenatal:

ecografía fetal.

DIAGNÓSTICO

Tratamiento médico: Colocación de una sonda

nasogástrica. Corrección de la

deshidratación y las alteraciones electrolíticas.

Tratamiento quirúrgico: Duodenostomía.

TRATAMIENTO

Atresia yeyunoileal

55% de las atresias intestinales

YEYUNO ILEÓN

31%

20%

13%

36%

Clasificación de la atresia

yeyunal e ileal

Clasificación de la atresia yeyunal e ileal

CLÍNICA(1° día

de vida)

Polihidramnios(25%)

No consigue pasar el meconio

(60 – 75%)

Ictericia(20 – 30%)

Prematuros(1/3)

Distensión Abdominal

Emesis teñida de bilis o

aspiración gástrica

La radiografía simple de abdomen muestra las asas intestinales dilatadas sin gas en el recto.

Cierre primario con anastomosis término-terminal.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

Obstrucción intestinal intraluminal provocada por la impactación de meconio espeso.

ÍLEO MECONIAL

Fibrosis quística del páncreas (95% de los casos de íleo meconial).

Vómitos biliosos. Distensión abdominal. Ausencia de deposición de meconio.

Radiología: “Imagen en miga de pan”. Calcificaciones meconiales. En ocasiones con

neumoperitoneo por perforación intestinal.

Tratamiento quirúrgico ante la obstrucción intestinal completa.

Fármacos hiperosomolares (gastrografín, acetilcisteína, etc.) pueden ayudar a solucionar un cuadro de obstrucción meconial

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA

INVAGINACIÓN INTESTINAL O INTUSUSCEPCIÓN

Intususcepción o prolapso de un segmento de intestino (proximal) dentro de otro segmento adyacente (distal)

INVAGINACIÓN: DEFINICIÓN

• La mayor incidencia se observa entre los 5 y 9 m

• Más de la mitad tiene lugar en el 1° año de vida

• Solo un 10-25% se presenta después de los dos años

• Predomina en niños varones

Son ileocólicas en más del 80% de casos

VARIEDADES Ileoileales Cecocólicas Colocólicas Yeyunoyeyunales

CLAS

IFIC

ACIÓ

NPRIMARIA Ó IDIOPÁTICA

SECUNDARIA

PRIMARIA Ó IDIOPÁTICA

INFECCIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES GASTROENTERITIS

HIPERTROFIA DEL TEJIDO LINFOIDE

Hipertrofia de las placas de Peyer

Protruyen hacia la luz del intestino

INVAGINACIÓN INICIAL

- Adenovirus - Rotavirus 50% casos

Compresión del mesenterio

Obstrucción del flujo venoso

Edema de la paredInsuficiencia arterial con

necrosis de la pared intestinal

MUERTE POR SEPSIS

SECUNDARIA

Fibrosis quística • .

Secreciones y materia fecal

espesas en la luz intestinal

• Punto guío para la invaginación

CUADRO CLÍNICO

DOLOR ABDOMINAL

ENTERORRAGIA VÓMITOS «Jalea de grosella »

EXPLORACIÓN FÍSICA

• EN LOS EPISODIOS DE DOLOR: oleadas hiperperistálticas Cuadrante inf derecho plano y vacío

• En relajación masas en cualquier parte del abdomen de forma curva por fijación del mesenterio.

EXAMEN RECTAL: moco teñido con sangre o sangre. es posible palpar la masa invaginada con la exploración bimanual

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

RX SIMPLE DE ABDOMEN

- Presencia de masa- Escaso gas en el IG

- Niveles hidroaéreos Obstrucción intestinal- NO SON DX

ULTRASONOGRAFÍA

Lesión “diana”: corte transversal, dos anillos de ecogenicidad baja

separados por un anillo hiperecoico

Signo de seudorriñon: corte longitudinal,

capas hipoecoicas e hiperecoicas

superpuestas

Asas dilatadas del ID en el CID y una densidad de masa de tejido blando en la proximidad del colon transverso cerca del ángulo hepático

Signo de « Seudorriñon» que se observa con la intususcepción al corte longitudinal

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

• PERITONITIS• PERFORACIÓN• PROGRESIÓN DE LA

SEPSIS• GANGRENA

INTESTINAL

Contraindicaciones para la reducción con enema o la neumática

REDUCCIÓN HIDROSTÁTICA

REDUCCIÓN NEUMÁTICA

• La máxima presión segura es: 80 mmHg para lactantes pequeños 110-120 mmHg para niños más grandes

CONTINUACIÓN CON LA REDUCCIÓN Mientras el progreso sea evidente

SI el estado general del pc lo permite Dos o tres intentos de reducción

SEGUNDO INTENTO: 4hrs después.

• Manipular el intestino con cuidado, traccionando el punto guía de regreso a su posición normal

• Resistencia llega al punto de desgarrar la serosa se debe decidir si es probable que los intentos adicionales de reducción tengan éxito o podrían provocar la rotura intestinal y la contaminación

INTUSUSCEPCIÓN RECURRENTE

Se describe en 2 a 20% de los casos

1/3 parte ocurre el primer día

Y casi todos en los primeros 6 meses

Menos probable luego de

reducción quirúrgica o

resección

Los síntomas son menores

irritabilidad y molestia

3. Niños con sospecha de un punto guía patológico

2. Niños mayores de dos años, cuyo primer episodio se redujo con enema

1. Niño con mas de un episodio de recurrencia que no se intervino para documentar ausencia de punto guía

IMPORTANTE EN RECURRENCIA: Tumor maligno oculto. Por eso se recomienda tto qx en 3 casos:

INTUSUSCEPCIÓN POSOPERATORIA

Ocurre luego de operaciones que se realizan como tratamiento de muchos trastornos.

Casi todas se presentan en el primer mes después del procedimiento inicial. Promedio

10 días.

Los estudios radiográficos muestran obstrucción intestinal

La mayoría de las intususcepciones posoperatorias son ileoileales y responden a

la reducción quirúrgica sin resección

ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA

Definición

• Es una bolsa en la pared de la parte inferior del intestino que está presente al nacer (congénito). El divertículo puede contener tejido que es idéntico al tejido del estómago o del páncreas.

EPIDEMIOLOGÍA

2% de la población

Varones vs mujeres 3:1 casos sintomáticos

45% se da en < 2 años

50-80% de los casos sintomáticos: Existe tejido gástrico ectópico

3-5% de los casos: Existe tejido pancreático ectópico

Anatomía

Localización: 30 – 100 cm proximal a la válvula ileocecal

Longitud: 1-5 cm Divertículos verdaderos Irrigado por arteria mesentérica

superior Frecuentemente se encuentra

mucosa heterotópica en los divertículos: gástrica y pancreática.

Los divertículos de Meckel son evaginaciones en el borde antimesentérico del íleon.

CLÍNICAREGLA DE LOS 2

• 2% de la población• Menores de 2 años• Menos de dos pies desde la válvula

ileocecal• 2 pulgadas de largo• 2 tipos de mucosa heterotópica

(gástrica y pancreática)

HEMORRAGIA

• Más frecuente < 5 años.

• Manifestación usual: melena indolora o hemorragia episódica

• Divertículos: causa oculta de anemia.

• Mecanismo hemorrágico: ulceración péptica por la producción de ácido en la mucosa gástrica heterotópica.

OBSTRUCCIÓN

• Captura de un asa intestinal por una banda mesodiverticular.

• Vólvulo del divertículo alrededor de una banda mesodiverticular.

• Intususcepción

• Extensión a un saco herniario

INFLAMACIÓN

• La diverticulitis rara vez se diagnostica antes de la operación.

• Características similares a la apendicitis.

• Perforación del divertículo es resultado de ulceración péptica.

DIAGNÓSTICO

• Escaneo con tecnecio 99m pertecnetato • Las células de mucosa gástrica secretan los

iones de pertecnetato que transportan el tecnecio 99m hacia la luz. Por lo tanto, el gammagrama requiere la presencia de mucosa gástrica heterotópica para proporcionar resultados positivos• Los estudios radiológicos convencionales (tránsito

baritado del intestino delgado), así como la ecografía son poco eficaces, salvo casos excepcionales de gigantismo malformativo diverticular.

• Laparoscopia: Diagnóstico y tratamiento.

TRATAMIENTO

Resección Abierta o

laparoscópica

Diverticulectomía con

liberación de adherencias

Resección intestinal

delsegmento donde se

encuentra el divertículo y anastomosis

intestinal termino-terminal

Se reserva cuando se tienen las siguientes c/rísticas:

-Divertículos de base ancha

y larga- Que tengan

compromiso de la base, ya sea

por perforación o

necrosis.

ABDOMEN AGUDO: ETIOLOGÍA

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

• La apendicitis es la condición aguda más común del abdomen.

• Aproximadamente 7% de la población sufrirá de apendicitis durante su vida, con la incidencia máxima entre los 10 y 30 años (3).

• A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico de Apendicitis se basa todavía en la historia del paciente y el examen físico

EPIDEMIOLOGÍAIncidencia Máxima 10-30

años 22 años

Sexo 3:1

Errado mas frecuente en mujeres Extremos vida raros

7% vida Cirugía Abdominal

VARIACIONES EN SU POSICIÓN

• a) Pelvis b) Retrocecal c) Preileal d)Retroileal.

FISIOPATOLOGÍA

Obstrucción del lumen apendicular

Presión Compresión venosa linfodea

Dilatación apendicular (Fase

edematosa)

Invasión bacteriana de la pared 14(Fase

flegmonosa)

Isquemia Compromiso

vascular arterial (Fase necrótica)

Gangrena y perforación de la

pared (Fase perforada)

Peritonitis apendicular

FASES DE LA APENDICITIS

FOCAL AGUDALinfático Hiperemia

Acumuló de moco, Presión

intraluminal

SUPURATIVA

flematosa Venoso

Dilatación Exudado

GANGRENOSA

Arterial Necrosis

PERFORADA

Transmural

peritonitis

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

• La obstrucción del lumen apendice cecal estrecho inicia la apendicitis aguda. La obstrucción puede deberse a muchas causas

• Hiperplasia Linfoide (relacionada con enfermedades virales incluyendo infección respiratoria superior, mononucleosis, gastroenteritis),

• Fecalitos

• Parásitos (10%)

• Cuerpos extraños

• Enfermedad de Crohn

• Cáncer primario o metastásico

• Síndrome carcinoide. La hiperplasia linfoide es la más común en niños

SíntomasDolor abdominal

Anorexia

Nauseas

Vomito

Dolor

Síntomas clasicos

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS44% de los pacientes se presenta con síntomas y signos atípicos

Los síntomas como anorexia, nauseas y vómitos ocurren con normalidad en la apendicitis aguda. Sin embargo, la presencia de estos síntomas no necesariamente incrementa o disminuye la probabilidad de diagnóstico de apendicitis

SIGNOS COMUNES DE APENDICITIS AGUDA

SIGNO DE MC BURNEYFIEBRE MENOR DE 38 GRADOSSIGNOS PERITONEALESSENSIBILIDAD A LA PERCUSION SIGNOS DE PSOAS (APENDICE RETROCECAL)SIGNO OBTURADOR (APENDICE PELVICA)SIGNO DE ROVSINSIGNO DE DUNPHY (INCREMENTO DEL DOLOR AL TOSER)

SIGNO DEL PSOAS Acostado sobre su lado Izquierdo. Al extender el muslo derecho Presenta dolor.

MCBURNEY

BLUMBER

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL.

SIGNO DEL OBTURADOR: Al realizar rotación Interna del muslo flexionado hay dolor.Irritacion cercana al ms. Obturador interno.

Signo de Aaron: dolor en epigastrio o pre-Cordial cuando palpamos la FID.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de Peritonitis. Se investiga descomprimiendo Cualquier zona del abdomen: dolor

7 confirma 4 – 6 probable

< de 4 descarta

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMAPROTEINA C REACTIVAUROANALISIS

HEMOGRAMA• Alta correlación entre leucocitosis (12000-

20000/mm³) y desviación izquierda con apendicitis aguda.

• 20000-30000/mm³ en los casos de perforación• PROTEINA C REACTIVA: Cuando se combina con el recuento de

blancos y la desviación izquierda en el hemograma, llega a una sensibilidad de un 98%

Diagnóstico radiológico

Radiologia: diagóstico

coprolito

FECALITONo confirma la apendicitis como causa de la enfermedad pero cuando se suma a los hallazgos clinicos apoya el dx.

Ecografia en apendicitis aguda

• Especificidad (90%), Sensibilidad variable (50-92%)

• Importante la experiencia de Radiólogo

• Alteran tambien factores del paciente como: Obesidad, gas intestinal, movimiento durante

el examen, irritanción peritoneal.

TAC Sensibilida 95% Especificidad 95%

• Generalmente secundario a una enfermedad ovárica: quistes foliculares simples o hemorrágicos o la rotura de éstos. En ocasiones el gran tamaño del quiste puede provocar : torsión ovárica.

• Consecuencia de traumatismos abdominales que causan que la sangre esté libre en dicha cavidad, por la rotura de una víscera maciza (hígado, bazo).

• El que produce inflamación peritoneal, secundaria a un cuadro infeccioso o a la perforación de una víscera hueca. Ejemplo: enterocolitis necrosante (ECN).

• Puede ser paralítico o mecánico, y este último originado por compresión intrínseca o extrínseca. Los procesos obstructivos, en su evolución en el tiempo, llegarán a producir un cuadro irritativo, perforación o necrosis intestinal.

Síndrome Obstructivo

Síndrome irritativo-infeccioso

Síndrome ginecológico

agudo

Síndrome traumático

ABDOMEN AGUDO: ANAMNESIS

Obstrucción intestestinal

Alta

Obstrucción intestinal

BajaVómitos Precoces y

biliososAparecen 24-48 h, biliosos o meconiales

Distensión abdominal

Mínima Intensa

Retraso de evacuación de meconio

Normal Retrasada o no existe

La exploración comenzará con la inspección general del paciente: coloración, lesiones en la piel, posturas antiálgicas, signos de deshidratación, cicatrices previas.

ABDOMEN AGUDO: EXAMEN FISICO

ABDOMEN AGUDO: EXAMENES AUXILIARES

Otras veces, será necesario realizar una laparotomía o laparoscopia exploradora. Esta eventualidad se dará en casos en los que no haya un diagnóstico etiológico claro pero sí la evidencia de que existe un proceso abdominal agudo urgente

1. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal: herida de bala; herida penetrante por arma blanca; trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre.

2. Peritonitis.3. Hipotensión recidivante a pesar de resucitación

adecuada.4. Aire extraluminal (neumoperitoneo).5. Herida de diafragma.6. Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.7. Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto

gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón.

8. Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.

9. Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos.

En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:

ABDOMEN AGUDO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SIGNOS DE

ALARMA

DOLOR ABDOMINAL DE

GRAN INTENSIDAD CONTINUO

DISTENSIÓN ABDOMINAL

SEVERA

AUSENCIA DE RUIDOS

INTESTINALES

ABDOMEN EN TABLA

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE

CONCIENCIA

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

ABDOMEN AGUDO: MANEJO

.

.

..

.

.

Gracias