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ABDOMEN AGUDO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO INSITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUDREA ACADMICA DE MEDICINAIslas Snchez Mario Cesar 1DEFINICION Dolor abdominal de aparicin repentina, con o sin irritacin peritoneal, que requiere consulta de urgencia.

Necesita decidirse rpidamente Si se necesita una intervencin quirrgica

DOLOR ABDOMINAL Quirrgico Parietal Visceral Referido Endocrinas y metabolicas Hematologicas Toxinas o farmacos Clases Se dividen en: Tipos -Crisis diabeticas-Crisis adinsonianas-Porfiria intermitente aguda- Fiebre mediterrnea hereditariaCrisis drepanociticasLeucemia agudaOtras discrasias sanguneasIntoxicacin por plomo.Intoxicacin por metales pesados.Abstinencia de narcticos.Traumticos y no traumticosObstructivasInflamatoriaIsqumicahemorrgicaMedico Causas Comunes de dolor Abdominal

4V: Vascular (Trombosis Mesentrica, An Aorta Abd)I: Inflamatorio/InfecciosoN: Neoplsico (Colon)D: Degenerativo (Diverticulitis)I: Intoxicacin (Pb) /ingestion (efecto frmacos)C: Congnito (Meckel)A: Alrgico/autoinmune (Vasculitis)T: TraumaE: Endocrinolgico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria)S: Supratentorial/Psicognico (Colon iiritable)N: Neurolgico (Herpes ZostEtiologa CuandoLocalizacin Tipo de dolorDuracinComportamiento de este.Intensidadirradiacin

Caractersticas del dolor

Prototipo del cuadro agudo de abdomen quirrgicoDolor agudo, intenso.Cuadro infeccioso, sptico o txico.Abdomen de madera.Ausencia de ruidos hidroareos.Leucocitosis 25.000.Neumoperitoneo.Dolor trivial.Aspecto sano.Abdomen blando y sin defensa.Ruidos hidroareos normales.Leucocitosis normal. Radiologa de abdomen normal (no neumoperitoneo).Prototipo del cuadro agudo de abdomen mdicoPancreatitisColecisitisHepatitisDiverticulitisApendicitisEmbarazo ectpicoCarcter del dolor: gradual y progresivo Carcter del dolor: Repentino e intensoUlcera PpticaRotura de aneurisma articoColico ureteral (puede ser constante)Carcter del dolor: clico, calambres, dolor intermitenteClico BiliarObstruccin del intestino delgadoObstruccin del colonClico ureteral, renales.DOLOR REFERIDOUlcera perforadaPielonefritis, clico renal o ureteralLos crculos continuos indican las zonas de dolor primario o mas intenso. 12DOLOR REFERIDOApendicitisPancreatitisColecistitisLos crculos continuos indican las zonas de dolor primario o mas intenso.

13Zonas habituales de dolor visceralEstomago y pncreasColon teroRinVescula BiliarIntestino delgado

Fisiopatologa Agente infecciosoperitoneoRespuesta: inflamacinFlujo sanguneo.Permeabilidad vascular.

Exudado fibrino purulentoParlisis local o generalizadaPeristalsis disminuida Formacin de adherencias entre el intestino y el epipln o la pared abdominalMayor inflamacin

Peritonitis: microorganismos anaerobios gramnegativos y entricosPeritonitis primaria en nios: pneumococcus o streptococcus.En nefropata terminal: cocos grampositivosPersonas con ascitis y cirrosis: E.Coli, klebsiellaAgentes infecciosos mas comunes

Cuadro agudo de abdomen DOLOR SOMTICOPERITONITIS GENERALIZADA Perforacin de vscera hueca Peritonitis bacteriana espontnea Hemoperitoneo

PERITONITIS LOCALIZADA Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Enteritis regional Enfermedad Colitis inflamatoria plvica Adenitis mesentrica Abscesos causasCausas por grupo etario< 50 aos> 50 aosInespecfico40 %16%Apendicitis32 %15 %Colecistitis6 %21 %Obstruccin intestinal2 %12 %Pancreatitis2 %7 %Enfermedad diverticular0,1 %6 %Cncer0,1 %4 %Hernia0,1 %3 %Vascular0,1 %2 %

Es indispensable distinguir entre abdomen agudo de manejo medico y entre aquellos que deben ser manejados quirrgicamenteManifestaciones clnicas

Sntomas y signos de menor valor clnico: Vmitos abundantes (en ausencia de cuadro oclusivo). Deposiciones diarreicas Dolor difuso visceral (en ausencia de cuadro peritoneal). Fiebre muy elevada (en ausencia de cuadro sptico).Manifestaciones clnicas

Manifestaciones clnicasEscalofros y fiebre en un paciente con apendicitis: peritonitis o pielo flebitis

Fiebre alta con signos peritoneales en una mujer sin enfermedad sistmica: enfermedad plvica inflamatoriaSignos de irritacin peritoneal (contractura muscular involuntaria ,rigidez, Hiperestesia e hiperalgesia)Sntomas y signos de real valor clnico:

Manifestaciones clnicasS.blumbergS. Psoas iliacoS. obturadorS. McBurneyS.murphysignos

Manifestaciones clnicas

Examen fsico:Manifestaciones clnicasInspeccin:AscitisDistensinEdema cutneoPresencia de herniasEquimosisictericia

Auscultacin:Disminucin de peristalsisAumento de peristalsisRuidos tintineantes que se asocian al dolor: obstruccin mecnicaFlujo sanguneo turbulento : estenosis arterial y fistulas arteriovenosas

Percusin :Timpanismo: obstruccin intestinalMatidez localizada: masa Matidez cambiante: ascitis Perdida de la matidez heptica: aire libre intrabdominal(perforacin de vscera hueca)

Manifestaciones clnicas Palpacin :Defensa muscular involuntariaOrganomegaliaDolor focal: proceso precoz

Dolor abdominal generalmente severo y difuso con:

Paciente deshidratado Peritonitis generalizadaSIGNOS PERITONEALESDefensa.Contractura.Signo irritacin peritonealAusencia de RHA.

Peritonitis generalizadaPeritonitis secundaria:

Peritonitis primaria.

Peritonitis terciaria.

-Apendicitis Aguda.-UGD perforada.-Perforacin colnica.PolimicrobianaMdica. MonomicrobianaQuirrgica. Estril

Abdomen agudoTomar la decisin de operar o de no operar es mucho ms importante que hacer el diagnstico nosolgico exacto.Cuadro agudo de abdomen GUAS BSICASPENSAR ANATMICAMENTE

ANALIZAR PROBABILSTICAMENTE

NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS3Los errores diagnsticos estn dados por:Historia y examen fsico incompletos.Falta de observacin adecuada de la evolucin.Anlisis apresurado de los sntomas y signos.Uso de exmenes innecesarios y demora de los mismos.Abuso de interconsultas (examen ginecolgico por cirujano).Interconsultas tardas.Apresuramiento en la toma de decisiones.Un diagnstico oportuno permite una teraputica adecuada, con lo que se evita que el cuadro de AA inicial, de fcil solucin, se complique con una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock sptico y FOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.Cuadro agudo de abdomen: DiagnsticoENFERMEDADTEST+-+VERDADEROS POSITIVOSFALSOS POSITIVOS-FALSOS NEGATIVOSVERDADEROS NEGATIVOSSENSIBILIDADVerdaderos positivos / EnfermosESPECIFICIDADVerdaderos negativos / SanosV.P.P.V.P.N.Diagnstico En caso de inestabilidad hemodinmica, tratar el shock mediante canalizacin de dos vas perifricas y administrar expansores, solicitando valoracin URGENTE por Ciruga y UCI.

En caso de estabilidad hemodinmica, continuaremos con la anamnesis y exploracin fsicaCuadro agudo de abdomen Medidas diagnsticas inicialesDIAGNSTICO PARACLNICO -Exmenes de laboratorio -Radiologa -Ecografa-Tomografa computada-Otros procedimientosEXMENES DE LABORATORIOCuadro HemticoLeucocitosis-Apendicitis-pancreatitis-absceso hepticoEntidades con necrosis tisularHcto elevado-Hemoconcentracin ocasionada por deshidratacin: vomito, diarrea. Secuestro en lecho esplacnico.Hcto bajo-lesin sangrante: ulcera, carcinoma, ruptura de vsceras, embarazo ectpico.Alt forma- Deformacin falciforme: drepanocitosis.UroanlisisPiuriaIVUHematuria-Litiasis Urinaria-Purpura alergicaGlicosuria y cetonuriaCetoacidosis diabticaCristales urinarios-LitiasisEXMENES DE LABORATORIOGlicemia-Hiperglicemia:-Diabetes-pancreatitisBUN y creat.-Uremia-ShockCalcemia-Pancreatitis: Hipo calcemia.Bilirrubinemia-Pancreatitis (leve)-Obstruccin del coledoco.ionogramaEvaluar en la deshidratacin.Pcts anuricos: K+ elevado.Gonadotropina corinica humana-Embarazo.Crat: creatinina36EXMENES DE LABORATORIOAmilasemia (80-180 U)Pancreatitis (dependiente de la toma de la muestra).-colecistitisColedocolitiasis-peritonitis-quemaduras-parotiditistumoresAmilasuria (35-260 U)-Hiperamilasuria ocurre todas las veces que hay hiperamilasemia siempre y cuando la funcin renal sea normal.Lipasa(0-1.5 U)-Pancreatitis (aumenta de forma paralela con la amilasa).- Ictericia ObstructivaFosfatasa Alcalina-Ictericia Obstructiva.La elevacion de la amilasema se da en las primeras 6-24 hs yb la cifra se normaliza al cabo de 24-48 hs si la cifra se toma muuy precozmenete o muy tardiamente es muy probalble que se encunetre cifras normales37RX simpleHidroneumoperitoneo

De pieAcostado

Niveles

UROPATIA OBSTRUCTIVAApendicitisUltrasonido

Endoscopa: isquemia intestinal

Laparoscopa en peritonitis por UGD perforado

Laparoscopa en peritonitis apendicular

Cuadro agudo de abdomenURGENCIA -Riesgo vital o funcional no inmediato. -Medidas teraputicas no especializadas tiles y eventualmente suficientes. -Medidas teraputicas especializadas no perentorias. -Procedimientos paraclnicos diagnsticos tiles y oportunos.EMERGENCIA -Riesgo vital o funcional inmediato. -Medidas teraputicas no especializadas perentorias (reanimacin). -Medidas teraputicas especializadas perentorias. -Procedimientos paraclnicos diagnsticos a menudo riesgosos e inoportunos.Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO BAJOAUSENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLNICO.PRESENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE AFECCIN MDICA.CONDUCTA: Tratamiento mdico Slo lquidos v/o Alta transitoria (control evolutivo a las 6 horas) Informacin al pacienteCuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO MEDIOSOSPECHA CLNICO-PARACLNICA INTERMEDIA CONDUCTA: Ingreso o traslado. Suprimir V/O. Leucocitosis. Comunicarse con cirujano. No calmar. Informar al paciente. No antibiticos. (Lugar de la FLC diagnstica).Cuadro agudo de abdomen: Conducta RIESGO ALTOPRESENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLNICOPARACLNICA COMPATIBLECONDUCTA: Nada V/O. Ingresa con diagnstico + Consulta ( y pase) con cirujano. Medidas teraputicas iniciales. Informacin al paciente. DISCRIMINAR URGENCIA DE EMERGENCIAS !!!Cuadro agudo de abdomen GUAS BSICASPENSAR ANATMICAMENTE

ANALIZAR PROBABILSTICAMENTE

NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS3Acceso ivCorregir electrolitosCasi todos ATB(anaerobios enterobacterias)Foley para determinar excresion100 mmhg100 pulsosCorregir hipovolemiaCorregir k+--- estabilizar al pctHemoclasificar.Anamnesis y exploracin fsicaComienzo agudo Ausencia de signos peritoneales signos peritoneales Acidosis, lactato Rx Abdomen TCNeumoperitoneoNo NeumoperitoneoIsquemia arterialEN, considerar angiografaTrombosis venosa mensentericaQXAngiografaAnticoagulacinQXPapila de contraste hidrosolubleFuga no contenida Fuga contenida Ausencia de fugasQXQXSG + ATBTCAlgoritmo para el tto del dolor abdominal generalizado grave de comienzo agudoAlgoritmo de tto del dolor abdominal generalizado grave de comienzo agudo, EN = estudio normal, OP = operacin, SG = sonda nasogastrica, TC= tomografia computarizada.50Anamnesis y exploracin fsicaComienzo gradual Amilasa, lipasa, PFHPacreatitisFiebre, PFH anormales, colangitisValorar la gravedadATB, CPRE?LeveModeradaGraveTto de mantenimientoTCAusencia de shockShock, insuficiencia respiratoriaTCConsiderar el lavdo peritonealAlgoritmo para el tto del dolor abdominal generalizado grave de comienzo Gradual.Anamnesis y exploracin fsicaTCTTO guiado por la TCAlgoritmo para el tto del dolor abdominal del CSICEPRE = COLANGIOPANCREATOFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA, PFH= PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA, TC = TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA. CSI=CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO51Anamnesis y exploracin fsicaAmilasa, lipasa, PFHEN PFH, EN de amilasa y lipasaEGEGLitiasis BiliarENConductos biliares dilatadosEN de conductos biliaresLaparoscopiaTCTC frente a CEPRETCTratamiento OrientadoTratamiento OrientadoTratamiento OrientadoAlgoritmo para el tto del dolor abdominal del CSDCSD = cuadrante superior derecho, EN = estudio normal, TC= tomografia computarizada, EG = ecografia, CEPRE= Colecistopancreatografia retrogada endoscopica, PFH = pruebas de funcion hepatica

52Anamnesis y exploracin fsicaMujer Varn Ant. Ginecologicos, IU?, Apendicitis?Manifestaciones coherentes con el dx de apendicitisManifestaciones equivocasTCTCQXApendicitisAusencia de ApendicitisLaparotoma vs laparoscopiaTto orientado por la TCLaparoscopia vs laparotomiaTto orientado por la TCAlgoritmo para el tto del dolor abdominal del CIDCID = cuadrante inferior derecho, OP= operacin. TC= tomogfrafia computarizada. 53Anamnesis y exploracin fsicaPeritonitis Ausencia de Peritonitis TCDiverticulitisSituacin confusaAbsceso contenidoPerforacinATBTCATB + drenaje percutaneo laparotomiaTto orientado con la TCReseccin programada Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CIICII = cuadrante inferior izquierdo. ATB = antibioticos, TC= tomografia computarizada54MANEJO POSOPERATORIO

El manejo posoperatorio bsico se encarga:

Exploracin de signo vitales Control de la diuresis Corregir homeostasis Profilaxis antibiticos Restablecer estado nutricional

POSTOPERATORIO MONITORIZACION RESPIRATORIA del 40% C.V. en ciruga abdominal mayor Riesgo prolapso alveolar con: dolor postquirrgico MONITORIZACION CIRCULATORIA MONITORIZACION RENAL E HIDROELECTROLITICA DIURESIS: colocacin de sonda vesical

Diuresis efectiva = >0,5cc/kg/h HIDROELECTROLITOS: aporte de Harman o solucin salina.

Se debe hacer un anlisis analtico de los electrolitos de acuerdo al dficit se har reposicin. Nota: existe un riesgo elevado de desequilibrio hidroelectroltico. se analizaran: Medidas antropomtricas:ndice creatinina Albumina srica Transferrina srica Balance nitrgeno

Monitorizacin nutricional Presin intrabdominal Presin intrabdominal SE MIDE: Forma directa: Introduccin de un catter adaptado a un transductor hidrulico o elctrico.

Forma indirecta: Catter vena cava inferior Medicin de la presin intravesical (tuvo t) Medicin de la presin gstrica: sonda gstrica Existen variaciones en el manejo postoperatorio de cada paciente

Condicionadas: ComplicacionesRiesgo de complicacionesFenmenos en el transcurso intra o postoperatorio. Posoperativo COMPLICACIONES

COMPLICACIONESFactores de riesgos = complicaciones Complicaciones Es mas frecuente las infecciones de tipo infeccioso.

Peritonitis primaria

Peritonitis secundaria

Abscesos intrabdominales

Peritonitis terciaria Sepsis abdominal Sepsis abdominal Falla multi-organica RECORDAR!!!

Sndrome compartimental: condicin donde la presin elevada en un sitio anatmico, induce falla en el sistema circulatorio y las funciones de los rganos ah contenido Falla multi-organica A una Presin intraabdominal de 20mmhg:< gasto cardiaco < precarga >postcarga y > presin intratoraxica Lo cual se traduce a: HIPOPERFUSION

A una Presin intraabdominal de 25mmhg:oliguria anuria compresion vasos renales < tasa filtracion < flujo arterial renal

FALLA RENAL

Falla multi-organica La elevacin diafragmtica: > presion intratoraxica< capacidad pulmonar > presin va area

Sumado al deficit cardiaco es igual: HipoxiaHipercapnia Acidosis

Tambien:< riego sanguneo cerebral

La falla circulatoria o la desimanacin de la infeccin abdominal inducen al shock Conclusiones

Conclusin Lo mas importante en el buen manejo del abdomen agudo es la clnica y la realizacin de un buen diagnostico, por medio de ellos se abre el curso del tratamiento.

Todo abdomen agudo dudoso es quirrgico.

Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es un ejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el genoma humano.

En paciente anciano,alcohlico,inmunosuprimido requieren cuidadosa evaluacin, pues hallazgos clsicos podran variar con comorbilidad y medicacin.

Conclusion Ante un dolor abdominal, cualquiera sean, la edad y el sexo, el modo de comienzo, la localizacin, el tipo, las irradiaciones, los antecedentes, y ya sea que existan o no otros sntomas, EL MDICO DEBE SOSPECHAR LA APENDICITIS AGUDA, lo cual es lo mas frecuente.

LA MAYORA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRRGICA.

Conclusion El manejo postquirrgico al igual que otra ciruga se realizara en base a obtener la homeostasis del paciente, mas las variaciones son propias de las complicaciones que se presente.

Las complicaciones mas comunes del abordaje del abdomen agudo, son el producto de variables que predisponen a alteracin durante o despus del acto quirrgico, por ello una buena revisin preoperatoria permite estar bien parado ante una complicacion.

Muchas de las complicaciones y la mortalidad de esta patologa radican el manejo que se le de al paciente al inicio, en el trascurso y al final de la atencin medica

El abdomen agudo es el altar o la tumba del medico en urgencias