ABDOMEN AGUDODr Carlo MarinoSe define como un dolor abdominal relativamente brusco de menos de 7 dias de evolucin pero por lo general se presentan los pacientes con menos de 48 horas. Es un sndrome con una gran cantidad de patologas extra e intraperitoneales que pueden producirlo.Cuando se enfrenten a un paciente con abdomen agudo tienen que tener tres aspectos bien claros en mente; primero establecer un diagnostico diferencial y el plan que nos va a llevar a hacer el diagnostico correcto. Segundo, determinar si este abdomen agudo necesita o no de ciruga y tercero es preparar al paciente para ciruga analizando la morbimortalidad que pueda tener.El abdomen agudo es la emergencia quirrgica mas comn. Aproximadamente el 60% de los paciente que se presenta con abdomen agudo no tiene una patologa propiamente quirrgica, y mas o menos el 30% son presentaciones atpicas, con esto nos referimos a que son cuadros que tienen una forma de presentacin pero que vara de un paciente a otro, son sntomas menos claros, dolores abdominales que no son muy bien caracterizados. Un hecho muy importante es que la concordancia interobservador al examinar un paciente con abdomen agudo es menos al 50%, estamos hablando de anamnesis y examen fsico.La historia es lo ms valioso para llegar al diagnstico y va a determinar el curso de la evaluacin, segn la informacin que consigamos del paciente van a dirigir el estudio posterior, manejo y finalmente el pronstico del paciente.El sntoma cardinal del paciente es el dolor, como todo dolor hay que evaluarlo en forma detallada. En cuanto al inicio podemos decir varias cosas, cuando uds se enfrenten a un dolor que inici en forma sbita no son buen augurio y se puede asociar a aneurisma de aorta abdominal roto, perforacin de vscera hueca y en mujeres a embarazos ectpicos rotos.Los dolores que son rpidamente progresivos nos dan un poco mas de tiempo y suelen presentarse en colecistitis aguda y pancreatitis aguda. Los dolores de inicio gradual nos dan mucho mas tiempo para evaluacin y manejo y se asocian con apendicitis, diverticulitis, etc.Los dolores que son intermitentes son caractersticos de obstrucciones de intestino y conductos ms pequeos como coldoco, vescula y urteres. Se perciben como profundos y mal localizados y esto es por la inervacin que tiene el peritoneo visceral que es autonmico, es un dolor bastante difuso.Los pacientes con obstruccin estn inquietos, no logran una posicin cmoda para quedarse, la obstruccin de los conductos pequeos es la ms mal tolerada.El dolor constante es el tipo de dolor mas comn en el abdomen agudo y generalmente indica un proceso que requiere tiempo para llegar a peritonitis o isquemia y se puede asociar a dolor intermitente, por ejemplo un paciente con una hernia atascada, esto significa que la vscera est en un orificio y produce obstruccin intestinal, en la evolucin esto puede llevar a una estrangulacin y esto provoca un dolor constante.La localizacin del dolor es solo aproximada, entre otras cosas porque pueden producirse patrones atpicos, por inervacin visceral y somtica del peritoneo, la inervacin del peritoneo visceral autonmica con dolor mal definido, y la inervacin somtica del peritoneo parietal que es mas localizada. Tambin depende de la ubicacin anormal de ciertos rganos como el ciego que se puede ubicar en varios puntos y eso va a variar la presentacin de la apendicitis aguda.Cuando pregunten por localizacin del dolor es importante saber dnde estaba el dolor al inicio y en el momento que el paciente consulta.La irradiacin tambin es importante, pero no mas que la ubicacin primaria del dolor.La intensidad de dolor, obviamente va a depender del paciente, en general los dolores que son capaces de despertar al paciente son de causa orgnica.Hay que investigar los factores atenuantes y agravantes del dolor. Por ejemplo un paciente que no se mueve puede corresponder a una peritonitis, o un paciente que el dolor que se exacerba en decbito supino y se atena al estar sentado puede ser una pancreatitis aguda debido a que est inflamado el retroperitoneo.El dolor que se atena al comer o con inhibidor de la bomba de protones es clsico de la ulcera duodenal, un dolor abdominal difuso 30-60 minutos despus de comer es tpico de angina mesentrica.Los sntomas asociados al dolor abdominal son poco especficos y no tienen mucho valor para el diagnstico diferencial, los vmitos generalmente se presentan en los cuadros quirrgicos despus de que inicia el dolor abdominal, casi nunca va a corresponder a un cuadro quirrgico cuando primero son los vmitos y despus el dolor abdominal.Pacientes con constipacin esta puede ser secundaria a un ileo paralitico.La diarrea se puede relacionar con gastroenteritis aguda y con obstrucciones intestinales parciales.Otro sntoma asociado a averiguar es la ictericia como es en el caso de la coledocolitiasis, las pancreatitis agudas. Tambin melena en el caso de por ejemplo tumores gstricos, hematoquesia que es el sangrado fresco junto con deposiciones, hematemesis y hematuria que puede hablar por ejemplo de obstruccin ureteralLa ausencia de gases es lo tpico en obstruccin intestinal completa.La fiebre es un sntoma tardo en cuadro de abdomen agudo, son pocas las patologas que se presentan con fiebre sin que el paciente ya est mal con una peritonitis declarada. Sugiere un cuadro inflamatorio, puede estar ausente en los pacientes de edad e inmunocomprometidos y fiebre alta mas calofros indican infeccin bacteriana.Tambin hay que averiguar antecedentes de trauma especialmente en pacientes anticoagulados.En las mujeres averiguar sobre antecedentes ginecolgicos, y factores de riesgo de embarazo ectpico los cuales son dispositivo intrauterino, antecedente de embarazo ectpico y proceso inflamatorio plvico.Para completar la historia, antecedentes mdicos y comorbilidades, antecedentes quirrgicos, medicamentos, antecedentes familiares, etc.El diagnstico diferencial de abdomen agudo es amplio.Despus de la anamnesis, ya somos capaces de un diagnstico inicial, tenemos que tener en cuenta la edad, el sexo y la epidemiologia para ver cules son las patologas mas frecuentes.El dolor abdominal inespecfico es lo mas frecuente, despus viene la apendicitis aguda, colecistitis aguda y los cuadros de obstruccin intestinal, estos son los cuadros mas frecuentes.Ahora segregado por edad, en los menores de 50 aos sigue el dolor inespecfico como la causa ms frecuente, seguido por la apendicitis. En los mayores de 50 aos vara donde la causa ms frecuente es la colecistitis, seguida de la obstruccin intestinal, pancreatitis aguda, enfermedad diverticular, cncer, hernias y enfermedad vascular.En la evaluacin general del paciente tenemos que ver como se presenta, como llega caminando, etc. Evaluar la posicin en la cama, identificar el rea de mximo dolor, esa parte examinarla al final, dirigir el examen fsico completo, siempre.El examen fsico abdominal parte por la inspeccin, luego auscultacin y palpacin para el final. La percusin es poco til para abdomen agudo, sirve para neumoperitoneo, esto se refleja como ausencia de la matidez heptica.Los signos de abdomen agudo, hay varios, el clsico es el Blumberg, es el dolor de rebote, del punto de vista de diagnostico sirve poco, vale mas la resistencia muscular y la rigidez. El signo de Carnnet es la desaparicin del dolor abdominal tras contraer los rectos abdominales, esto refleja patologa que est en el peritoneo, son patologas intraperitoneales y no de pared abdominal.El Courvosier Terrier es la tpica masa palpable en hipocondrio derecho asociado a tumores periampulares. El signo de Cullen es un hematoma periumbilical asociado a hemoperitoneo o embarazo ectpico roto o pancreatitis aguda.El signo de Fhotergill es una masa abdominal que no cruza la lnea media y que no desaparece con la contraccin de rectos abdominales, refleja una masa en la pared abdominal, es clsico de hematoma de rectos.Grey Turner es equimosis en flancos que se asocia a pancreatitis necrohemorragica.El signo del iliopsoas es un paciente en decbito lateral izquierdo, se extiende la cadera derecha y eso provoca dolor abdominal, se asocia a irritacin del psoas iliaco que puede ser provocado por un apndice retrocecal que est irritndolo o proceso propios del psoas.El signo de Murphy es el cese de la inspiracin por el dolor a la palpacin en el hipocondrio derecho, no es el dolor a la palpacin. Es indicativo de colecistitis aguda.El signo del obturador se hace con flexin de la cadera derecha y rotacin externa de la cadera, esto seala un proceso inflamatorio en la pelvis y eso puede ser por ejemplo un apndice plvico inflamado.El signo de Rosving que es dolor en la fosa iliaca derecha a la palpacin profunda en fosa iliaca izquierda y eso se produce en apendicitis aguda por transmisin retrgrada del dolor.Los exmenes son para confirmar algn diagnostico que tengamos en mente. Dentro del laboratorio, perfil hematolgico, hematocrito bajo cuando sospechamos un sangrado, leucocitos con desviacin a la izquierda, pruebas de coagulacin, la PCR no es muy til pero nos informa acerca de inflamacin, funcin renal por evaluacin general del paciente, adems que nos gustara tener creatinina normal para meterle medio de contraste para una imagen. Pruebas hepticas, sobretodo en evaluacin de dolor de hipocondrio derecho, amilasa y lipasa para pancreatitis aguda, gases venosos, arteriales y lactato para evaluar desde el punto de vista metablico y el sedimento de orina como diagnstico diferencial de patologa urolgica.En lo que a imgenes se refiere tenemos varias, primera la radiografia que nos sirve para ver neumoperitoneo, para esto sirve la radiografia de torax, no de abdomen simple. La Rx de torax tambin sirve para descartar neumonas basales.La Rx de abdomen simple sirve para ver niveles hidroaereos en caso de obstruccin intestinal.El vlvulo de sigmoide se ve el tpico signo de grano de caf en Rx de abdomen simple.La eco abdominal sirve en patologa litiasica biliar, patologa ginecolgica y en algunos casos de apendicitis aguda.La imagen preferida es el escner, que nos da casi siempre el diagnostico y ver si operamos o no.Luego hay que categorizar al paciente en una de estas 4 categoras, abdomen agudo quirrgico, abdomen subagudo quirrgico, abdomen agudo que requiere observacin o abdomen agudo no quirrgico.Dentro del abdomen agudo quirrgico son pocas las patologas que requieren ciruga inmediata, siempre hay tiempo para estabilizar, evaluacin rpida, algunos exmenes y siempre tratar de establecer un diagnostico. Los ejemplos que requieren un manejo quirrgico rpido son el aneurisma roto, el embarazo ectpico y la rotura hepaticoesplenica espontanea.Los abdomen subagudo quirrgico son los pacientes que no tienen urgencia de llegar a pabelln pero igual van a terminar operados antes de 4 horas Los indicadores son resistencia muscular, dolor progresivo, distensin abdominal progresiva, sepsis, cada del hematocrito y neumoperitoneo. Ejemplos son la apendicitis, perforacin de vscera hueca y la hernia estrangulada.En abdomen agudo que requiere observacin, es cuando despus de todo nos quedamos con la duda, los observamos hospitalizados, requieren exmenes y examen fsico seriado ojala con el mismo mdico. Algo controvertido es el uso de analgesia, eso s se ha visto que no interfiere en el anlisis. El nico que puede alterar el examen fsico son los opioides. Conviene evitarlos cuando no disponemos de imgenes. Ejemplos son las obstrucciones intestinales por bridas, siempre que no haya evidencia de isquemia. Cuando no hemos podido resolver nuestra duda diagnostica tenemos la opcin de hacer una laparoscopia diagnostica.Y por ltimo el abdomen no quirrgico es difcil de diferenciar del quirrgico, puede llegar a una laparoscopia diagnostica en blanco, ejemplos son el envenenamiento por plomo, la porfiria, anemia falciforme y adenitis mesentrica.

Para la prueba aprendan los signos.

CIRUGA 2014: ABDOMEN AGUDO

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