ABDOMEN AGUDO EN EMERGENCIA

Dr. Abel Romero PachecoMédico Emergenciologo

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Definición

Síndrome cuyo síntoma capital es el dolor abdominal, de aparición repentina ó progresiva, persistente en el tiempo, de gran intensidad, que requiere del más rápido y preciso diagnóstico posible para dirigir al paciente con celeridad a una intervención quirúrgica ó al tratamiento específico de la causa

TIPS

PENSAR ANATÓMICAMENTE

ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE

NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS

causas

Causas por grupo etario < 50 años > 50 años

Inespecífico 40 % 16%

Apendicitis 32 % 15 %

Colecistitis 6 % 21 %

Obstrucción intestinal 2 % 12 %

Pancreatitis 2 % 7 %

Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %

Cáncer 0,1 % 4 %

Hernia 0,1 % 3 %

Vascular 0,1 % 2 %

Abdomen agudo

Tomar la decisión de operar o de no operar es mucho más importante que

hacer el diagnóstico nosológico exacto.

La interpretación correcta de dolor abdominal agudo constituye uno de los desafíos más importantes a los que tiene que hacer frente el clínico.

En ninguna otra situación en Medicina tiene tanta importancia la historia clínica y la exploración física meticulosa y detallada .

La evaluación del dolor abdominal requiere un enfoque basado en los antecedentes del paciente, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios por imagen.

El interrogatorio y el examen físico proporcionan el diagnóstico en los dos tercios de los casos de abdomen agudo

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

"cuidado de los pacientes con la mejor evidencia disponible para guiar la toma de decisiones clínicas"

SensibilidadEspecificidadValor Predictivo

Miden poder discriminatorio de un signo, síntoma o prueba

SENSIBILIDAD

Son condiciones intrínsecas o propias de un determinado test o estudio que definen cuan útil es para diagnosticar una enfermedad, o para distinguir un individuo sano de uno enfermo.

Sensibilidad (s): es la capacidad que tiene una prueba diagnóstica para detectar a los que están enfermos

(verdaderos positivos )

ENFERMOS

TEST + Verdaderos Positivos

ESPECIFICIDAD

Especificidad (e): la capacidad que tiene una prueba para detectar los que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos negativos ). Los que estan sanos.

SANOS

TEST - VERDADEROS NEGATIVOS

Valor Predictivo:

Es la probabilidad de que el resultado de un estudio

sea correcto

Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD

Presente Ausente

test + Verdaderos positivos

Falsos Positivos

Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo

ENFERMEDAD ENFERMEDAD

Presente Ausente

Test

- Falsos Negativos Verdaderos Negativos

Dolor Abdominal Agudo, Peritonitis          

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Examen Abdominal        

Defensa Abdominal 13-69% 56-97% 2.6 0.6

Rigidez Abdominal 6-31% 96-100% 5.1 NS

Dolor Colico 40-95% 20-89% 2.1 0.5

Ruidos Intestinales Anormales   25-61 44-95 NS 0.8

         

Examen Rectal        

Dolor Rectal 20-53% 41-96% NS NS

         

Otros Test        

Test de dolor de la pared abdominal Positivo 1-5% 32-72% 0.1 NS

Test de la Tos Positivo 77-82% 50-79% 2.4 0.3

               

Dolor Agudo en Cuadrante Inferior Derecho, Signos Presuntivos de Apendicitis  

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Signos Vitales   

Fiebre 70-74% 50-70% 1.8 0.5

   

Examen Abdominal  

Dolor Severo en Cuadrante Inferior Derecho 87-99% 8-65% NS 0.2

Punto de Mc Burney 50-94% 75-86% 3.4 0.4

Signo de Rovsing 22-68% 58-96% 2.5 0.7

   

Examen Rectal  

Dolor Rectal 38-53% 41-62% NS NS

   

Otros Signos  

Signo del Poas 13-15% 91-97% NS NS

Signos del Obturador  8% 94% NS NS

               

Dolor Agudo en Cuadrante Superior Derecho, Signos Presuntivos de Colecistitis  

 

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Signo de Murphy 48-97% 48-79% 2.0 NS

Dolor Irradiado a Espalda 27% 36% 0.4 2.0

 Masa en Cuadrante Superior Derecho 14-23% 70-83% NS NS

               

Metodos  Complementarios 

GGT  (>90 UI/ml) 86% 74.5%

ECO ABDOMINAL 88 – 94% 78%-90% 9.0

Dolor Abdominal Agudo, Signos Presuntivos de Obstruccion Intestinal  

 

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Inspeccion Abdominal  

Peristalsis Visible 6% 100% 18.8 NS

Distension Abdominal 58-67% 89-96% 9.6 0.4

   

Palpacion Abdominal  

Defensa Abdominal 20-63% 47-78% NS NS

Rigidez Abdominal 6-18% 75-99% NS NS

 Dolor Colico 22-40% 52-82% NS NS

   

Auscultacion  Abdominal  

Ruidos Hidroaereos Aumentados 40-42% 89-94% 5.0 0.6

Ruidos Anormales 63-93% 43-88% 3.2 0.4

   

Examen Rectal  

Dolor Rectal 4-26% 72-94% NS NS               

En el examen fisico del dolor abdominal agudo, hay mejor

especifidad que sensibilidad, es decir que los test me sirven mas

para diagnosticar pacientes sanos que enfermos.

Cuadro clínico

Dolor abdominal

Paciente con dolor abdominal agudo

Medico Triage

Cuadro médico

Cirujano

Trauma Shock

Paciente

Cuadro quirúrgico

Internista

DOLOR ABDOMINAL 

Quirúrgico  Medico  

Endocrinas y metabolicas     

Hematologicas Toxinas o farmacos 

Clases 

Se dividen en:  

-Crisis diabeticas-Crisis adinsonianas-Porfiria intermitente aguda- Fiebre mediterránea hereditaria

-Crisis drepanociticas-Leucemia aguda-Otras discrasias sanguíneas

-Intoxicación por plomo.-Intoxicación por metales pesados.-Abstinencia de narcóticos.

Traumáticos  y no traumáticos

•Obstructivas•Inflamatoria•Isquémica•hemorrágica

Etiología:HEMORRAGIA INFLAMACION/

INFECCIONPERFORACION ISQUEMIA OBSTRUCCION

- Ruptura de aneurisma aórtico- Ruptura de aneurisma visceral- Ruptura de tumor- Ruptura de órgano sólido (hígado, vaso)- Sangrado post operatorio- Embarazo ectópico roto- Ruptura de ovario quístico con hemorragia 

-Peritonitis difusa-Peritonitis química: Debido a ulcera péptica perforada, fuga biliar, ruptura de quiste de ovario-Infección: Peritonitis bacteriana secundaria o primaria con cuerpo extraño (catéter para diálisis peritoneal)-Peritonitis localizada-Apendicitis-Colecistitis-Pancreatitis-Diverticulitis de Mekel-Diverticulitis -Absceso intraabdominal-Linfadenitis mesentérica-Enfermedad inflamatoria pélvica-Gastroenteritis-Hepatitis-Absceso tubo ovárico-Ileitis aguda-Colitis 

-Tracto gastrointestinal-Esófago-Estomago-Duodeno-Intestino delgado-Colon-Vejiga 

-Intestinal-Embolo arterial-Trombosis venosa mesentérica-Obstrucción de asa ciega-Infarto esplénico-Infarto hepático-Infarto de epiplón-Torsión de ovario-Torsión de fibroma uterino  

-Gastrointestinal: Debido a adherencias, hernias, tumor, vólvulo, intususcepción, impactación fecal-Obstrucción biliar: Debido a cálculos, tumores 

Clasificación

Inflamatorio

Apendicitis aguda Diverticulitis colónica Perforación de víscera

hueca Enfermedad

inflamatoria pélvica

Clasificación

Obstructivo

› Funcional

› Mecánico

Clasificación

Hemorrágico› Embarazo ectópico roto

› Folículo hemorrágico roto› Ruptura aneurisma aorta

abdominal

Clasificación

Isquémico Trombosis

mesentérica

CAUSAS EXTRABDOMINAL

TÓRAX METABÓLICO INDUCIDA POR TOXINAS 

GENITOURINARIO HEMATOLÓGICO NEUROLÓGICO 

PARED ABDOMINAL 

PSICOGÉNICO 

NeumoníaEmpiemaInfarto de miocardio 

PorfirioDiabetes mellitasCrisis AdisonianaUremia 

Mordedura de insectosTétanoMordedura de ofidioPicadura de arañaDrogas

PielonefritisObstrucción del tracto urinario altoTorsión del testículoEpididimitis

LeucemiaCrisis sickle cell 

Herpes zoster 

Hematoma de pared 

 SomatizacionHipocondria

VALORACION CLINICA

Los componentes de mayor importancia son un buen interrogatorio y un examen físico apropiado

La edad es útil por cuanto ciertos tipos de padecimientos están claramente limitados a grupos de edad específicos.

El inicio de dolor y su agudeza también son de lo más útiles.

Las nauseas y los vómitos suelen relacionarse con muchas causas de abdomen agudo

Los cambios en los hábitos de defecación

Prototipo del cuadro agudo de abdomen “quirúrgico”

Dolor agudo, intenso. Cuadro infeccioso, séptico o tóxico. “Vientre en tabla”. Ausencia de ruidos hidroaéreos. Leucocitosis 25.000. Neumoperitoneo.

Dolor “trivial”. Aspecto “sano”. Abdomen blando y sin defensa. Ruidos hidroaéreos normales. Leucocitos normal. Radiología de abdomen normal (no

neumoperitoneo).

Prototipo del cuadro agudo de abdomen “médico”

Anatomía

Causas Comunes de dolor Abdominal

No deben administrarse analgésicos para aliviar el dolor

sin conocer el diagnóstico

No

Examen Físico

El aspecto general del paciente puede ser bastante útil

La valoración de los signos vitales es importante

Examen de abdomen

Examen físico abdomen

Inspección

Auscultación

Tos que produce dolor

Palpación

› Superficial / profunda

› Contractura (defensa)

Percusión

Manifestaciones clínicas Examen físico:

inspección:•Ascitis•Distensión•Edema cutáneo•Presencia de hernias•Equimosis•ictericia

Auscultación:•Disminución de peristalsis: íleo•Aumento de peristalsis: enteritis y isquemia intestinal precoz•Ruidos tintineantes que se asocian al dolor: obstrucción mecánica

Manifestaciones clínicas

Percusión : Timpanismo:

obstrucción intestinal Matidez localizada:

masa Matidez cambiante:

ascitis Perdida de la matidez

hepática: aire libre intrabdominal(perforación de víscera hueca)

Palpación :•Defensa muscular involuntaria

Dolor abdominal generalmente severo y difuso con:

Paciente deshidratado y con síndrome tóxico - infeccioso

Peritonitis generalizada

SIGNOS PERITONEALESDefensa involuntaria.Contractura.Signo irritación peritonealAusencia de RHA.

Examen físico abdomen

Región inguinal

Examen rectal

Examen ginecológico

Signos especiales

De Murphy

De Blumberg

De Rovsing

Del Psoas

Del Obturador

De Cullen

De Gray-Turner

Signos especiales

CLASIFICACION

Estadio 0

Estadio I

Estadio II

Estadio III:

Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnóstico que padecen y necesitan una hospitalización urgente para ser estabilizados y ser llevados a un procedimiento quirúrgico o medico

EXÁMENES AUXILIARES

Hemograma con recuento diferencial Pruebas de funcionamiento hepático Creatinina y nitrógeno ureico sérico Amilasa sérica Examen completo de orina Sub unidad b HCG

Estudios de imágenes

Radiografía simple de tórax Radiografía simple de abdomen

› de pie, decúbito, decúbito lateral

› Angiografía

› Ultrasonografia

› Tomografía axial computarizada

No deben realizarse estudios radiológicos en pacientes inestables

Otros métodos diagnósticos

Endoscopia

Paracentesis

Laparoscopia

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Estadio 0:

No requieren hospitalización Si requieren observación

Estadio I:

Requieren hospitalización Suspender la vía oral Hemograma completo Examen de orina No dar analgésicos

Estadio II:

Suspender la vía oral e iniciar líquidos endovenosos Monitoreo hemodinámico cardiovascular: Presión

arterial, frecuencia cardiaca Monitoreo urinario Evaluación y manejo por el cirujano general y si es el

caso por medico emergenciologo

Estadio III:

- Hospitalizar - Manejo por el cirujano y/o emergenciologo de acuerdo al diagnóstico etiológico - Colocar sonda naso gástrico para prevenir bronco aspiración - Restringir drogas a las esenciales: los analgésicos y los antibióticos que aquí

se utilicen son de uso exclusivo del cirujano y son de su responsabilidad. Serán seleccionados de acuerdo a su etiología y sospecha de flora comprometida.

- Efectuar reanimación preoperatorio lo cual implica: - Establecer suficiencia respiración/ventilación - Establecer suficiencia cardiocirculatoria - Estabilizar estado Ácido-Base - Estabilizar función renal y corregir oliguria - Controlar estado de desequilibrio metabólico

NIVELES DE INTERVENCION

Los niveles de intervención se refieren a los niveles institucionales, teniendo en cuenta las condiciones locales y de personal:

Nivel I: Centros y puestos de salud, cuentan con médico general, y no cuentan con especialistas, tienen áreas para observación pero no para hospitalización. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo en estado 0 o 1.

Nivel II: Corresponde a una institución que cuenta con servicios de hospitalización, Cirugía, Médicos especialistas de diversas áreas, y recursos suficientes de laboratorios, rayos x, ecógrafo, etc. En este nivel se deben manejar los pacientes con dolor abdominal agudo en estado II o III.

Nivel III: Corresponde a un nivel en donde se desarrollan programas de alta complejidad como transplantes, cirugía cardiovascular, etc. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo definido por especialista según criterio.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia:

A hospitales con mayor nivel de resolución. - Pacientes con dolor abdominal de mas de 6 horas de evolución atendidos en centros

de salud nivel I sin implementación de centro quirúrgico. - Paciente con cuadro peritoneal establecido, complicado con cuadro de sepsis.

Contrarreferencia:

- Pacientes no complicados pasan a los hospitales de origen para control, previa epicrisis, hoja de contrarreferencia e indicaciones claras y precisas.

- Pacientes complicados después de haberse solucionado la complicación en forma total.

FLUXOGRAMA

Hemodinámicamente Hemodinámicamente inestable

Dolor bien localizado

Historia y examen físico de obstrucción

físico de obstrucción Signos y síntomas

claros de enfermedad quirúrgica

Estudio

radiográfico del abdomen

Pruebas de laboratorio y radiográfico

Sin operación Operación Reevaluar al previa previa

Operación paciente Tratamiento no operatorio Descompresión naso gástrica Persiste Se resuelve obstrucción Operación

Dolor pobremente localizado

Signos y síntomas no claros

No obstructivo

Enfermedad quirúrgica

Resultados equívocos

Obstrucción

Sospecha de aneurisma de la aorta abdominal

Reanimación limitada / quirófano

Tto no operatorio