Abdomen Agudo en Pediatria

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Llamaremos abdomen agudo (AG) a la situaciónclínica con síntomas abdominales agudos, fun-damentalmente dolor, que sugiere enfermedadque pone en peligro la vida del enfermo1.Con respecto a la edad pediátrica, hay que ha-cer una serie de consideraciones2,3:

1. El dolor abdominal en el niño es una situa-ción clínica muy frecuente y representa la mayo-ría de las consultas en un servicio de urgencias.2. En la mayoría de las ocasiones obedece acausas no quirúrgicas, por lo que es necesarioun correcto diagnóstico diferencial; para ello sedebe realizar una valoración global del niño.3. Exige un diagnóstico rápido y acertado.4. La orientación diagnóstica y terapéutica de-penderá de la edad del niño, ya que con el desa-rrollo las causas que lo producen serán distintas.

Etiologíay clasificaciónExisten diversas clasificaciones etiológicas parael estudio del AG3,4. Con un fin didáctico, lasorganizaremos en 2 grupos. Por un lado, en re-lación con la edad (recién nacido, lactante, pre-escolar, escolar y adolescente), ya que en las dis-tintas épocas de la infancia las causas deabdomen agudo varían, así como el diagnósticodiferencial. Por otro, las clasificaremos, en fun-ción del cuadro sindrómico1,4 que causen, en sín-drome obstructivo, irritativo-infeccioso, trau-mático y ginecológico agudo.

Síndrome obstructivoEs el producido cuando no es posible el tránsitodel contenido intestinal a través del tubo digesti-vo. Puede ser paralítico o mecánico, y este últimooriginado por compresión intrínseca o extrínse-ca. Los procesos obstructivos, en su evolución en

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PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271

Abdomen agudo en la edad pediátricaCARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNAServicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Españ[email protected]; [email protected]

Se define comoabdomen agudo (AG)

la situación clínica consíntomas abdominalesagudos que sugiereenfermedad que pone enpeligro la vida del enfermo.

Las causas de AGpueden clasificarse

según la edad del pacienteo en función del cuadrosindrómico al que danlugar.

El diagnóstico sebasará en una

correcta anamnesis,exploración física yexploracionescomplementarias.

Es fundamental unavaloración global del

niño. No hay que olvidar laexploración de los orificiosherniarios, la exploracióngenital y la realización deltacto rectal.

La apendicitis agudaes la causa más

frecuente de AG quirúrgicoen la edad pediátrica.

Los accidentes son lacausa más frecuente

de mortalidad en individuoscon edades comprendidasentre 1 y 18 años. Lostraumatismos abdominalesson la segunda causa demuerte por accidente (trasel traumatismocraneoencefálico).

Cirugía

Actualización

Puntos clave

el tiempo, llegarán a producir un cuadro irritativopor perforación o necrosis intestinal.

Síndrome irritativo-infecciosoEl que produce inflamación peritoneal, secun-daria a un cuadro infeccioso o a la perforaciónde una víscera hueca. Estos cuadros evolucio-nados, como es el caso de la enterocolitis ne-crosante (ECN), pueden provocar cuadrosobstructivos.

Síndrome traumáticoEs consecuencia de traumatismos abdominalesque causan que la sangre esté libre en dicha ca-vidad, por la rotura de una víscera maciza (hí-gado, bazo).

Síndrome ginecológico agudoGeneralmente es secundario a una enfermedadovárica: quistes foliculares simples o hemorrá-gicos o la rotura de éstos. En ocasiones el grantamaño del quiste puede provocar una situa-ción más grave: la torsión ovárica.De manera global, las causas más frecuentes deabdomen agudo quirúrgico se muestran en latabla 1. En la tabla 2 se indica la etiología másfrecuente en relación con el tipo síndrómico.

OrientacióndiagnósticaAnamnesisAnte un paciente que presenta abdomen agudolo primero que se debe realizar es una correctaanamnesis3,5.Dadas las características de niño, será el pedia-tra neonatólogo quien en la época neonatal nosaporte la información que precisamos: prema-turidad, sufrimiento fetal, bajo peso, sepsis, vó-mitos, ausencia de tránsito intestinal, etc.

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Introducción

El abdomen agudo (AG) esuna situación clínica quesugiere enfermedad quepone en peligro la vida delenfermo.

El dolor abdominal en elniño es una situaciónclínica muy frecuente. Enla mayoría de lasocasiones obedece acausas no quirúrgicas.

Exige un diagnósticorápido y acertado. Laorientación diagnóstica yterapéutica dependerá dela edad del niño.

Etiología y clasificación

Según la edad: reciénnacido, lactante,preescolar, escolar yadolescente.En función del cuadrosindrómico a que denlugar: síndromeobstructivo, irritativo-infeccioso, traumático yginecológico.

Posteriormente, en el lactante y el niño en edadpreescolar, la madre informará acerca de la sin-tomatología.Más tarde, el escolar y el adolescente participaránen la información requerida.Los aspectos fundamentales en la anamnesis son:

1. Valoración de dolor y sus características: lo-calización, irradiación, si es de tipo cólico o fi-jo, tiempo de evolución.2. Presencia de fiebre.3. Vómitos y sus características.4. Ritmo intestinal.5. En niñas será de interés conocer la fecha dela menarquia y de la última regla.6. Antecedentes patológicos de interés (aler-gias, intervenciones previas) y de toma de me-dicamentos.

ExploraciónEn la mayoría de los casos, una correcta anam-nesis junto con la exploración clínica nos pro-porcionará un diagnóstico, o al menos unaorientación diagnóstica, que podrá ser confir-mada mediante la realización de pruebas com-plementarias.Por ello, la exploración física del niño debe sercompleta2,3,6: otorrinolaringológica, ausculta-

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Lectura rápidaActualmente, disponemos además del diagnós-tico prenatal que, con la ecografía simple, laecografía en tres dimensiones y, últimamente,la resonancia magnética, permite disponer deun diagnóstico correcto, o al menos orientati-vo, antes del parto. Esta circunstancia facilitaademás la coordinación entre el obstetra y elcirujano pediátrico; así, se puede programar elparto de forma que se intervenga en las mejo-res condiciones al recién nacido.

Tabla 2. Etiología más frecuente según la edad y el tipo sindrómico

Edad Cuadro clínico Síndrome

Recién nacido Atresias intestinales Obstructivo

Atresia anorrectal Obstructivo

Íleo meconial Obstructivo

Enfermedad de Hirschsprung Obstructivo

Perforación intestinal Irritativo

Enterocolitis necrosante Irritativo/obstructivo

Rotación anómala intestinal Obstructivo

Lactante Invaginación intestinal Obstructivo

Hernia incarcerada Obstructivo

Diverticulitis de Meckel Irritativo

Obstrucción intestinal por bridas Obstructivo

Preescolar Apendicitis aguda Irritativo

Traumatismos abdominales Traumático/hemorrágico


Escolar-adolescente Apendicitis aguda Irritativo

Patología ovárica Ginecológico

Traumatismos abdominales Traumático/hemorrágico


Tabla 1. Causas más frecuentes de abdomenagudo quirúrgico en el niño

Apendicitis agudaAnomalías congénitasInvaginación intestinalDivertículo de MeckelQuiste de uracoHernias incarceradas o estranguladasPatología ováricaObstrucción intestinal por bridasTumoresTraumatismos


ción cardiopulmonar y abdominal, exploraciónde orificios herniarios y genitales.La exploración comenzará con la inspeccióngeneral del paciente: aspecto general, colora-ción, lesiones en la piel, posturas antiálgicas,signos de deshidratación, cicatrices previas.Posteriormente procederemos a la palpaciónabdominal determinando los puntos dolorososy la presencia o ausencia de defensa muscular.La auscultación abdominal y la percusión nosaportarán también datos semiológicos que ayu-darán al diagnóstico.No hay que olvidar la exploración de los orifi-cios herniarios, la exploración genital y la realiza-ción del tacto rectal. Hay que recordar que lashernias incarceradas y la torsión testicular pue-den producir un síndrome de AG. El tacto rec-tal es de gran valor en los procesos inflamato-rios intraabdominales y la enfermedadginecológica.

Pruebas complementariasLas pruebas complementarias a solicitar en elcontexto de un abdomen agudo serán de 2 tipos:de laboratorio y de imagen. En ambos casos em-plearemos unas de rutina y otras específicas, conel fin de orientar determinados diagnósticos7.En la tabla 3 se indican de manera genérica laspruebas de rutina y específicas que considera-mos de interés en el abdomen agudo del niño.Lógicamente, también la edad del niño condicio-nará el tipo de pruebas a solicitar. De tal maneraque pruebas consideradas específicas en una épocaserían de rutina en otras. Por ejemplo, un reciénnacido ingresado en unidad de cuidados intensi-vos y que presenta alteración en su evolución,exigirá de manera rutinaria cultivos de distintosorígenes, determinación de sangre en heces, etc.La fórmula leucocitaria y la determinación dela proteína C reactiva (PCR) nos orientaránhacia la presencia de un cuadro infeccioso. Lacaída del hematocrito y la hemoglobina, hacia lapresencia de hemorragia intraabdominal en untraumatismo abdominal. En estos casos será pre-ciso solicitar además transaminasas hepáticas,

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amilasa pancreática y sedimento de orina (posi-bilidad de traumatismo de la vía urinaria).Con respecto a las pruebas radiológicas, la ra-diografía simple de abdomen es la exploracióninicial en el estudio del AG. No obstante, ennuestro centro en la actualidad existe la tenden-cia a disminuir la solicitud de radiografías deabdomen en favor de las ecografías, fundamen-talmente ante la sospecha de procesos apendi-culares y de origen ginecológico. El motivo esintentar disminuir la radiación en una técnicaque en líneas generales aporta igual o menoresresultados que la ecografía de abdomen8. Laecografía para el diagnóstico de la invaginaciónintestinal, así como su reducción mediante unenema de agua, ha demostrado asimismo unagran utilidad terapéutica, ya que disminuye lairradiación importante que produce el neumoe-nema con control radiológico9,10.Obviamente, ante la sospecha de determinadoscuadros (obstructivos, perforación), la radio-grafía de abdomen sigue siendo la prueba com-plementaria de elección.Es importante resaltar la gran frecuencia deperforaciones intestinales en neonatos en losque la radiografía no reflejará la presencia deneumoperitoneo, por lo que nos basaremos enun diagnóstico de sospecha apoyados por otrosdatos clínicos y analíticos.

Diagnóstico ydiagnóstico diferencialUna vez realizadas la anamnesis y la explora-ción, y sobre la base de las exploraciones com-plementarias, estableceremos un diagnóstico.En ocasiones la indicación quirúrgica estaráclara y se procederá a la laparotomía o laparos-copia urgente.En otros casos, se mantendrá al paciente enobservación, se lo revaluará (nueva explora-ción) y se repetirán las pruebas complementa-rias necesarias, hasta que nos permitan llegar aldiagnóstico correcto11.

Tabla 3. Pruebas complementarias

Tipo de prueba De rutina Específicas

Pruebas de laboratorio Hemograma Transaminasas hepáticas,PCR bilirrubina, amilasa, lipasas...Sedimento y anormales en orina Cultivos: sangre, orina, hecesBioquímica plasmática

Radiología Radiografía simple de abdomen Ecografía abdominal,Ecografía abdominala Radiografía de tórax

Enema opaco, TC, RM,gammagrafía 99Tc

PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aEn algunas enfermedades.

Orientación diagnóstica

Los aspectosfundamentales de laanamnesis son:valoración de dolor,presencia de fiebre,vómitos y suscaracterísticas, y ritmointestinal. En niñas,menarquia y última regla.Antecedentes patológicosde interés y toma demedicamentos.

La exploración debe sercompleta:otorrinolaringológica,auscultacióncardiopulmonar yabdominal, exploración deorificios herniarios ygenitales.

No hay que olvidar laexploración de losorificios herniarios, laexploración genital y larealización del tactorectal.

Pruebascomplementarias

Las pruebascomplementarias seránde 2 tipos: de laboratorioy de imagen. En amboscasos emplearemos unasde rutina y otrasespecíficas orientadas adeterminadosdiagnósticos.

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Analítica y clínicamente se comportarán comoun cuadro de sepsis: alteración de la fórmulaleucocitaria, aumento de la PCR y, en procesosavanzados, fallo multiorgánico.La intervención quirúrgica debe ser urgente.Normalmente se realizará una ostomía (ileos-tomía, colostomía) y se intentará preservar lamayor cantidad de intestino posible.Las atresias intestinales son el paradigma de lasentidades que cursan como síndrome obstructivoy son la causa más frecuente de AG en el reciénnacido. En estos casos es imprescindible unaintervención urgente. No obstante, si su diag-nóstico es temprano, permitirá retrasar la inter-vención para estudiar mejor al paciente antes dela cirugía11. Ésta consiste en la anastomosis delos cabos proximal y distal; en ocasiones es ne-cesario realizar un modelado con el fin de ade-cuar la diferencia de calibres de aquéllos.El síndrome ginecológico más frecuente son losquistes foliculares debido al paso de hormonasde la madre al feto. Si son menores de 5 cm yno están complicados (se muestran como quis-tes simples en la ultrasonografía), lo recomen-dable es el control ecográfico. Si son mayoresde ese tamaño (riesgo de torsión) o están com-plicados, precisan cirugía.Las lesiones traumáticas abdominales intrapar-to son excepcionales.

LactanteLa causa más frecuente de AG es la invagina-ción intestinal. Se presenta como síndromeobstructivo. El tratamiento, como se comentópreviamente, se basa en el neumoenema concontrol radiológico, o enema de agua y controlecográfico9,10. Si el cuadro está muy evolucio-

Diagnóstico y diagnósticodiferencial

Una vez realizadas laanamnesis y laexploración, y sobre labase de las exploracionescomplementarias, seestablecerá la etiología delproceso.

En otros casos, semantendrá al paciente enobservación, hasta llegar aldiagnóstico correcto.

Otras veces será obligadala laparotomía olaparoscopia exploradora.

El diagnóstico diferencial senos planteará unas vecesentre distintas patologíasquirúrgicas, y en otros casos,con enfermedades médicas.

Enfoque diagnóstico en lasdistintas edades

En el recién nacido lasatresias intestinales cursancomo síndrome obstructivo,que es la causa másfrecuente de AG en esaedad.

Como cuadros consíndrome irritativo-infecciosopredominan las perforacionesintestinales secundarias ono a enterocolitisnecrosante (ECN).

En el lactante la causa másfrecuente de AG es lainvaginación intestinal. Sepresenta como síndromeobstructivo.

En edad preescolar laapendicitis es la causa másfrecuente de AG quirúrgico.

En edad escolar y en eladolescente, la apendicitissigue siendo la causa másfrecuente.

Lectura rápidaOtras veces, será necesario realizar una laparoto-mía o laparoscopia exploradora. Esta eventuali-dad se dará en casos en los que no haya un diag-nóstico etiológico claro pero sí la evidencia deque existe un proceso abdominal agudo urgente.El diagnóstico diferencial se nos planteará unasveces entre distintas patologías quirúrgicas, yen otros casos, con enfermedades médicas quecursan clínicamente como un AG. La tabla 4muestra los diagnósticos diferenciales entre lapatología quirúrgica y la médica a distintasedades y la tabla 5, las causas no quirúrgicas deAG agrupadas por sistemas o aparatos.En la actualidad, la presencia de niñas inmi-grantes con culturas distintas hace que con ma-yor frecuencia tengamos que tener presente elembarazo como entidad a descartar.

Enfoque diagnósticoy terapéuticoen las distintas edadesYa que tratar individualmente las distintas en-tidades que provocan un AG en el niño excedela intención de esta obra, intentaremos simpli-ficar el enfoque ante un proceso de este tipo enrelación con la edad.

Recién nacidoLas perforaciones intestinales secundarias o no aECN predominan como cuadros con síndromeirritativo-infeccioso. Debido al aumento de bebésprematuros con bajo peso y a la mejora de los cui-dados críticos neonatales, los cuadros de ECN seobservan con mayores frecuencia y gravedad12,13.

Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre etiología quirúrgica y médica

Edad Cuadro clínico Diagnóstico diferencial

Recién nacido Anomalías congénitas: rotaciones Sepsisanómalas y atresias intestinales

Íleo meconialMegacolon congénitoEnterocolitis necrosantePerforaciones intestinales

Lactante Invaginación intestinal Cólico del lactante, gastroenteritis,Hernias infecciones otorrinolaringológicas

o urinarias, neumonía

Preescolar Apendicitis aguda Transgresiones dietéticas,gastroenteritis, enfermedadesexantémicas, amigdalitis, neumonía,infección urinaria

Escolar-adolescente Apendicitis aguda Gastroenteritis, infección urinaria,Enfermedad ovárica neumonía, dismenorreas o doloresTraumatismo ovulatoriosTorsión testicular Embarazo


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nado (riesgo de perforación) o las técnicas pre-vias no han sido efectivas, se procederá a la re-ducción mediante laparotomía.Las apendicitis agudas a esta edad, si bien sonraras, suelen tener un diagnóstico tardío; en elmomento del diagnóstico la perforación apen-dicular y peritonitis son casi constantes.

PreescolarA esta edad la apendicitis es la causa más fre-cuente de AG quirúrgico.

Escolar y adolescenteLa apendicitis continúa siendo la causa másfrecuente.En la actualidad, en el tratamiento del AGquirúrgico tiene gran importancia la cirugía la-paroscópica, ya que permite realizar interven-ciones en el período neonatal y en gran diversi-dad de patologías14,15.A continuación se describen dos entidades quepor su importancia consideramos más impor-tantes: la apendicitis aguda, por ser la causa másfrecuente de AG quirúrgico en el adolescente,y los traumatismos abdominales con lesión deuna víscera sólida y hemoperitoneo. Los acci-dentes son la causa más frecuente de mortali-dad en individuos con edades comprendidasentre 1 y 18 años. La causa de esta mortalidades el traumatismo craneoencefálico, y detrás deéste se sitúan los traumatismos abdominales.

Apendicitis agudaSe inicia con dolor abdominal en el epigastrioque, con el paso de las horas, se desplaza a lafosa ilíaca derecha (FID). Se asocia a pérdidade apetito y vómitos, e inicialmente puede apa-recer febrícula16.A la exploración se presenta con dolor abdominalbien localizado en FID y defensa muscular. Lossignos de irritación peritoneal pueden no estar

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presentes al inicio del cuadro, y se hacen cada vezmás evidentes hasta llegar a la defensa musculargeneralizada en caso de perforación y peritonitis.El laboratorio proporciona una ayuda bastantelimitada, aunque lo típico es encontrar leucoci-tosis, desviación izquierda y aumento de laPCR. En ocasiones, en casos de localizaciónpélvica del apéndice, observaremos alteracionesen el sedimento urinario: leucocituria y hema-turia microscópica.En el diagnóstico por la imagen, la radiografíasimple de abdomen nos dará signos indirectos(nivel hidroaéreo en FID, escoliosis antiálgica,borramiento del músculo psoas derecho) y enraras ocasiones la presencia de fecalito en la luzapendicular.La ecografía abdominal es de gran ayuda enmanos experimentadas ya que, aunque existanfalsos negativos y positivos, permite apreciarprocesos inflamatorios apendiculares míni-mos17. Es de gran ayuda cuando al cuadro deapendicitis se encuentra avanzado con perfora-ción y el paciente presenta un plastrón apendi-cular y peritonitis focal o generalizada.El diagnóstico diferencial se planteará funda-mentalmente por su frecuencia con cuadrosrespiratorios de vías altas con adenitis mesen-térica, neumonía, retención fecal, infección uri-naria y gastroenteritis aguda; en niñas, habráque descartar siempre patología anexial16.El tratamiento será obviamente quirúrgico: serealizará apendicectomía (por laparotomía olaparoscopia)18. Consideramos muy importan-te la administración previa a la intervención deantibióticos de amplio espectro, ya que con ellose consigue disminuir la incidencia de compli-caciones infecciosas posteriores.

TraumatismoabdominalEl traumatismo abdominal puede presentarseen el contexto de un paciente politraumatizadoo como lesión aislada19. En cualquier caso de-be considerarse como una lesión grave, por loque la actitud diagnóstica y terapéutica debeestar protocolizada20,21.Luego de una inspección cuidadosa del abdo-men para buscar posibles hematomas, erosiones,distensión o heridas, se procederá a la palpación.Podemos encontrar dolor y contractura muscu-lar localizados en el sitio de la contusión o lapresencia de defensa generalizada que indican laexistencia de hemoperitoneo. En caso de sospe-cha de lesión de una víscera intraabdominal,procederemos a seguir el siguiente protocolo:

1. Ingreso en unidad de cuidados intensivos.2. Accesos venosos y control hemodinámico.

Traumatismo abdominal

Los accidentes son lacausa más frecuente demortalidad en individuoscon edadescomprendidas entre 1 y18 años. Lostraumatismosabdominales son lasegunda causa de muertepor accidente (tras eltraumatismocraneoencefálico).

El traumatismo abdominalpuede presentarse en elcontexto de un pacientepolitraumatizado o comolesión aislada. Encualquier caso debeconsiderarse como unalesión grave por lo que laactitud diagnóstica yterapéutica debe estarprotocolizada.

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Tabla 5. Causas no quirúrgicas de abdomen agudo

Pulmonares Neumonía basal

Gastrointestinales Adenitis mesentéricaPancreatitis agudaGastroenteritisHepatitis aguda

Endocrinas Cetoacidosis diabéticay metabólicas Insuficiencia suprarrenal

Porfiria agudaFiebre mediterránea familiar

Genitourinarias SalpingitisInfección urinaria


3. Reposición de fluidos: Ringer.4. Dieta absoluta y sonda nasogástrica.5. Antibioticoterapia de amplio espectro.6. Analítica seriada: hemograma, hemostasia,amilasemia, lipasas, función hepática.7. Exploraciones complementarias: radiografía,ecografía y tomografía computarizada (TC).8. Transfusión sanguínea, si precisa.

El diagnóstico de las lesiones presentes vendrádado, fundamentalmente, por la ecografía y laTC. La primera es rápida, sencilla, inocua ymuy exacta. La TC permite una valoración fun-cional de los órganos y de las estructuras vascu-lares, y es fundamental en el caso de lesioneshepáticas, esplénicas y renales. Ambas son tam-bién muy útiles en el seguimiento y control delas lesiones22-24.La punción-lavado abdominal no se utiliza deforma habitual en pacientes pediátricos, sobretodo debido a los buenos resultados ofrecidospor la ecografía y la TC24,25.

Lesiones esplénicasEl bazo es el órgano intraabdominal que másfrecuentemente se ve afectado en los traumatis-mos abdominales. Nuestra actitud será conser-var la víscera, ya que la esplenectomía conllevaimportantes alteraciones inmunológicas. Deforma general, indicaremos tratamiento quirúr-gico cuando la hemorragia sea masiva de inicioo precisemos transfusión superior a 40 ml/kg.En este caso intentaremos conservar parte delbazo y evitar la esplenectomía completa26-28.

Lesiones hepáticasAunque se lesiona con menor frecuencia que elbazo, una lesión hepática puede producir he-morragias severas. La tendencia general es lamisma que en los traumatismos esplénicos29.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

■ Epidemiología

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Bibliografíarecomendada

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En muchas circunstancias sesuscita la duda: ¿se trata depatología quirúrgica demorableo no? ¿Tengo que derivar alpaciente de manera inmediataa un centro especializado?¿Puedo permitirme realizarmás pruebas complementarias?Este artículo aborda estascuestiones de una forma claradeteniéndose en las 4-5patologías más frecuentes enniños.

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Analiza de manerasistemática y clara la actituda seguir ante un paciente contraumatismo abdominal, elproceso diagnóstico de lasposibles lesiones y eltratamiento inicial de éstas.

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