ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

1. Abdomen Agudo Quirúrgico:

Iniciamos por conocer, qué es un Abdomen Agudo: bien, una de las definiciones más completas es la de Federico Christmann (Por favor recuerden su apellido); un destacado médico cirujano, académico y ensayista argentino del siglo XX. Define como Abdomen Agudo aquellos…

Cuadros abdominales de presentación brusca, caracterizados por un conjunto de síntomas, generalmente alarmantes, provocados por enfermedades de etiología diversa,

que exigen tomar decisiones urgentes para salvar la vida del enfermo y que en la mayoría de los casos no puede ser resuelto sino por la intervención quirúrgica.

¿Qué quiere decir esta definición? Que existen patologías Intra-abdominales Agudas, es decir, de reciente inicio, que requieren un rápido Diagnóstico y Tratamiento, pero que no siempre ameritan una conducta Quirúrgica. En otras palabras, hablar de Abdomen Agudo NO es siempre sinónimo de Tratamiento Quirúrgico. Sin embargo, como definía el Dr. Christmann, es común que la Mayoría de los casos de Abdomen Agudo ameriten resolverse mediante una intervención quirúrgica de urgencia. Y es en esas situaciones entonces, cuando se habla de “Abdomen Agudo Quirúrgico": aquel que es causado por una serie de procesos que implican intervención quirúrgica de urgencia, para diferenciarlo de otros cuadros patológicos que no necesitan cirugía y corresponden al grupo de "Abdomen Agudo Clínico".

De allí, la importancia de saber identificar o diferenciar, cuando estamos en presencia de un Abdomen Agudo Quirúrgico, pues, como acabamos de entender, constituye aquel cuadro abdominal, que amerita la urgente intervención quirúrgica del paciente para salvaguardar su vida.

Ahora bien, conocer las relaciones anatómicas de vísceras abdominales y fijaciones viscerales tiene vital importancia para la localización de los síntomas y signos de enfermedad abdominal aguda. Y como se comentó en la clase de ayer, para ello, en la práctica, se divide la pared abdominal anterior en 9 secciones a través de dos líneas horizontales: una superior que une ambos rebordes costales y una inferior que une las espinas iliacas anterosuperiores, y dos líneas verticales que pasan por la línea medioclavicular, hasta la zona inferior del abdomen. Demarcando así, los nueve cuadrantes que ya conocemos (HD; HI; E; FD; FI; M; FID; FII; H) y que constituyen la proyección topográfica de los órganos abdominales:

-Hipocondrio D: Lóbulo derecho del hígado, vesícula, ángulo hepático del colon, polo renal superior, duodeno.

-Epigastrio: Antro gástrico y duodeno, lóbulo izquierdo delhígado, colon transverso, aorta abdominal y cabeza y cuerpo del páncreas.

ABDOMEN AGUDONO

QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

- Hipocondrio izquierdo: Porción alta del estómago, bazo, ángulo esplénico del colon, cola del páncreas, polo renal superior.

- Flanco derecho: Colon ascendente y riñón derecho.

- Zona umbilical: parte inferior del estómago, colon transverso, duodeno, cabeza del páncreas, intestino delgado y aorta abdominal.

- Flanco izquierdo: Colon descendente y riñón izquierdo.

- Fosa iliaca derecha: Ciego, apéndice cecal, íleon terminal y en la mujer anexos derechos.

- Hipogastrio: Íleon, colon.

2. Semiología del Abdomen:Ahora bien, ya que conocemos qué constituye un Abdomen Agudo Quirúrgico, y la vital importancia de su rápido diagnóstico, es importante saber cómo comprender e interpretar los síntomas y signos más frecuentes asociados a la patología abdominal para poder así, llegar a ese diagnostico preciso tan necesario. Entre los signos y síntomas más frecuentemente asociados al Abdomen Agudo Quirúrgico, se encuentran:

-Dolor: que constituye el síntoma principal o al menos uno de los primeros concomitantes. Clásicamente podemos clasificarlo desde el punto de vista de su origen y localización en: +Dolor somático +Dolor Visceral +Dolor Referido

Ahora bien, ¿Que características debemos evaluar del síntoma dolor y cómo interpretarlas?

- Localización del Dolor: Sea el dolor somático profundo o visceral, la localización del dolor permite una primera sospecha sobre la topografía de proceso causal y las estructuras afectas; pro salta a la vista inmediatamente que esta nota no basta para localizar el punto de origen de dolor. La extensión del ares dolorosa añade nueva información de posible valor diagnóstico: Así el carácter netamente circunscrito, señalado a punta de dedo de la hernia umbilical encarcelada y la localización difusa de dolor tipo cólico, frente a la precisa demarcación del originado por irritación peritoneal. En caso de dolor referido, existe en la configuración espacial una serie de patrones típicos de dolor, que por si solos son muy sugerentes: Dolor en hipocondrio y hombro derecho en el cólico biliar, dolor unilateral irradiado a región genital y cara interna de músculo ipsolateral en el cólico nefrítico, dolor en la parte baja del epigastrio irradiado en barra a región lumbar en las pancreatitis agudas, etc.

- Cronología del Dolor: Encierra dos aspectos: Aparición y duración del mismo. El dolor de aparición súbita guarda íntima relación con procesos vasculares oclusivos y perforativos diferenciándose por otras características del dolor que mencionaremos después, Este tipo de dolor augura una catástrofe abdominal y

son de corta duración, ya que en la evolución natural de la patología que los origina, la muerte aparece en muy poco tiempo.

- Carácter del dolor: o matriz subjetiva con que el enfermo describe su dolor, confiere tipismo a ciertos procesos, pero su manifestación depende de la personalidad y el grado de cultura del paciente, por lo que no siempre son aprovechables estas referencias. Hay dolores de tipo opresivo como en la insuficiencia vascular mesentérica, otras veces, el dolor es pungitivo o punzante como en la perforación gástrica-duodenal. Transfixiante (dolor que parece atravesarte el cuerpo) es muchas veces el dolor del ulcus penetrante o páncreas (Dolor en puñalada.)

- Intensidad.

- Circunstancias del Dolor.

También existen otros síntomas asociados a patología de origen abdominal. Los más frecuentes son los asociados a transito digestivo: anorexia, nauseas, vómito, dispepsia, distensión abdominal, constipación, etc.; también los extradigestivos: urinarios, genitales, etc. Así como otros síntomas más generales, entre los que se pueden mencionar: fiebre, trastornos circulatorios, respiratorios, pérdida de peso, etc.

Es importante asimismo, realizar el examen físico del Abdomen, cuyos resultados nos permitirán completar, afirmar u orientar nuestra hipótesis diagnóstica. El examen físico del Abdomen consta de la inspección, auscultación, percusión y palpación, se nota que el orden es diferente al descrito en el examen físico del tórax y no es capricho: se deja la palpación como ultimo método exploratorio, ya que esta modifica o altera los hallazgos de la percusión y auscultación. Este examen debe complementarse con el examen ginecológico y rectal.

-Inspección del Abdomen: Toda inspección de una parte del organismo debe ir precedida de la inspección del estado general del organismo debe ir precedida de la inspección del estado general del organismo, y así, antes de proceder a la inspección del abdomen, comenzaremos observando el estado de constitución y nutrición del enfermo, su facies y expresión, coloración de piel, ictericia, etc. + Superficie Cutánea Abdominal: describiremos el aspecto de la misma, su coloración, la presencia de nevus manchas, etc. observaremos la presencia de cicatrices operatorias o accidentales, etc. Ya que, por ejemplo en las obstrucciones completas o incompletas de la vena porta se encuentra esta circulación suplementaria en la región periumbilical y apéndice xifoides, arborización conocida como "Cabeza de Medusa". +Configuración del Abdomen. +Tumoraciones de la pared abdominal. +Volumen total

-Auscultación-Percusión: Favor obviar el signo de Jobert.-Palpación: Superficial; Destinada básicamente a evaluar el estado del continente o pared abdominal: sensibilidad, tono muscular, deformidades o tumoraciones de la pared abdominal. Se comienza por cualquiera de los cuadrantes abdominales, siempre por el mas lejano al sitio de referencia de los síntomas, sobre todo el dolor. (En mi opinión creo

no hace falta desarrollar las alteraciones). Profunda; Destinada primordialmente al examen del contenido abdominal, siguen las mismas premisas que en la palpación superficial. En condiciones normales, el tono muscular debe permitir el examen paliatorio profundo, no debe existir dolor y no deben palparse visceromegalias ni tumoraciones. En condiciones patológicas podemos conseguir: limitación para la palpación por defensa muscular o por intenso dolor como en los casos de abdomen agudo con irritación peritoneal. (Y los signos que describe el libro: menos la MANIOBRA DE MELTZERLAPINSKY que es la misma del Psoas, y la MANIOBRA DE DREYER y el SIGNO DE COURVOISIER TERRIER, que no son comunes).

-Examen Ginecológico y Rectal: que sería genial no ahondar en ello, no describiendo por ejemplo la especuloscopia, solo mencionándola junto a la biopsia y culdocentesis. Y el tacto vaginal , mencionar las anormalidades más importantes. Y tacto rectal, describir lo más importante.

3. Clasificación del Abdomen Quirúrgico. Que si iría lo descrito, pues no tiene tanta paja y es específico.