ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL...

ABDOMEN AGUDO Y URGENCIASQUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO

Dr. Mariano Palermo Doctor en Medicina, Universidad de Buenos AiresDocente Autorizado de Cirugía, Universidad de Buenos AiresMédico de Planta, División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José deSan Martín, UBA y Hospital Nacional Prof. Alejandro PosadasJefe del Sector de Intervencionismo y Cirugía Mininvasiva, Diagnomed, InstituciónAfiliada a la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Dr. Mariano E. Giménez Doctor en Medicina, Universidad de Buenos AiresProfesor Titular de Cirugía, Universidad de Buenos AiresJefe de la División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de San Martín,UBADirector de la Fundación DAICIM. Docencia Asistencia e Investigación en CirugíaInvasiva Mínima

Lic. Natalia MianoDiseño didáctico

INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo es un conjunto de signos y síntomas cuyo común denominador

es el dolor abdominal de inicio reciente, de menos de 48 horas de evolución.

Este síndrome repercute sobre el estado general de la paciente y requiereun diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea necesario rea-lizar un tratamiento quirúrgico urgente.

Lo más importante en esta instancia es poder decidir y definir si el abdo-men agudo se resolverá mediante tratamiento médico o requerirá algunaintervención quirúrgica.

El dolor abdominal suele acompañarse de uno o más signos de irritaciónperitoneal, como la rigidez abdominal y la defensa involuntaria.

CLÍNICA OBSTÉTRICA

➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 97

98 CLÍNICA OBSTÉTRICA

Como es sabido, durante el embarazo se producen cambios fisiológicos yanatómicos que pueden enmascarar los cuadros de abdomen agudo. Eldolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obstétricay, como puede presentar signos y síntomas comunes tanto al embarazo comoa enfermedades abdominales quirúrgicas, se dificulta el diagnóstico tempranode patologías quirúrgicas durante el embarazo y se puede obstaculizar el diag-nóstico de un abdomen agudo quirúrgico.

Ciertas patologías, si se demora en el diagnóstico, pueden elevar significativamen-te la morbimortalidad de la madre y del feto. Por lo tanto, es de vital importanciael diagnóstico temprano de patologías quirúrgicas durante el embarazo para dis-minuir la morbimortalidad provocada por estas.

A modo de ejemplo, las náuseas y los vómitos son muy frecuentes alcomienzo del embarazo normal y, a su vez, son los síntomas clásicos de algu-nas patologías de la región abdominal, como la apendicitis aguda o la enfer-medad biliar. Si estos síntomas se atribuyen, de forma errónea, a cambios fisio-lógicos normales, pueden pasar inadvertidas enfermedades gastrointestinalesgraves.

A diferencia de lo que ocurre al comienzo del embarazo, las náuseas y los vómitosno son esperados al final, por lo que siempre se debe buscar alguna patología gas-trointestinal asociada.

En el embarazo avanzado el estiramiento de las fibras musculares quegeneran laxitud de los músculos abdominales y el estiramiento del peritoneopueden solapar los signos clásicos de la peritonitis. Durante esta etapa delembarazo, se debe controlar que no se estén enmascarando cuadros de abdo-men agudo.

OBJETIVOS

La presente Unidad tiene como finalidad:

• Definir el concepto de abdomen agudo durante el embarazo.

• Identificar el diagnóstico diferencial según la localización del dolor abdominal.

• Reconocer y analizar la sintomatología, el diagnóstico y el tratamiento delas diversas patologías vinculadas al abdomen agudo en la embarazada.

• Describir las complicaciones y riesgos que pueden producirse en cadauna de estas patologías.

*

*

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 98

RED CONCEPTUAL

ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACUERDO CON LA LOCALIZACIÓNDEL DOLOR ABDOMINAL

APENDICITIS AGUDA

LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

OCLUSIÓN INTESTINAL

ICTERICIA OBSTRUCTIVA NEOPLÁSICA EN EL EMBARAZO

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACUERDO CON LALOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL

La localización del dolor abdominal es variada. El dolor puede ser:

• Difuso:

✓ Peritonitis.

✓ Apendicitis aguda.

✓ Pancreatitis aguda.

✓ Gastroenteritis.

✓ Obstrucción intestinal.

✓ Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Cuadrante superior izquierdo:

✓ Pancreatitis.

✓ Úlcera péptica perforada.

99ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL EMBARAZO

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 99


✓ Neumonía de base izquierda.

✓ Aneurisma disecante de la aorta.

✓ Nefrolitiasis.

✓ Fractura costal.

• Cuadrante superior derecho:

✓ Colecistitis.

✓ Cólico biliar.

✓ Colangitis.

✓ Neumonía de base derecha.

✓ Vólvulo de colon ascendente.

✓ Preeclampsia.

✓ Síndrome HELLP.

✓ Fractura costal.

• Cuadrante inferior izquierdo:

✓ Diverticulitis.

✓ Vólvulo del sigmoides.

✓ Infección urinaria.

✓ Embarazo ectópico.

✓ Masa anexial.

✓ Urolitiasis.

✓ Rotura uterina.

• Cuadrante inferior derecho:

✓ Apendicitis aguda.

✓ Divertículo de Meckel complicado.

✓ Masa anexial.

✓ Embarazo ectópico.

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 100


Fig. 1División en cuadrantes de la región abdominal. HD y HI: hipocandrio derecho e hipocondrio izquierdo; EP: epigastrio; FD y FI: flanco derecho y flanco izquierdo;FID y FII: fosa ilíaca derecha y fosa ilíaca izquierda; HIP: hipogastrio.

HD EP HI

FD UM FI

FID HIP FII

Fig. 2Regiones del abdomen.

Epigastrio

Umbilical

Hipogastrio

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 101


APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda es la causa más común de patología quirúrgica en laurgencia en los servicios de cirugía general. Tiene una incidencia de 1/1500embarazos, similar a la de la población general, y es más frecuente durante elsegundo trimestre.

Cerca del 10% de la población sufrirá una apendicitis aguda durante lavida, en especial, en la adolescencia. Es causada por obstrucción apendicular,isquemia de la mucosa y perforación.

Los microorganismos más comúnmente involucrados son:

• Escherichia coli en el 80%.

• Bacteroides fragilis en el 70%.

• Pseudomonas spp. en el 40%.

Se presenta con la misma frecuencia en mujeres grávidas y no grávidas dela misma edad, y lleva a la apendicetomía en uno de cada 2000 embarazos.

Manifestaciones clínicasClásicamente, los síntomas y signos de apendicitis aguda se acompañan de

náuseas, vómitos, fiebre y anorexia asociados a dolor abdominal, quecomienza en la región periumbilical y luego de 4 a 6 horas se localiza en la fosailíaca derecha (FID) ubicada en el cuadrante inferior derecho del abdomen.Este signo, llamado cronología de Murphy, es específico de la apendicitisaguda, aunque no siempre se presenta en las embarazadas, y el dolor puedeinstalarse directamente en el hemiabdomen inferior derecho.

El sitio del dolor puede variar de acuerdo con la etapa del embarazo.

En el primer trimestre el útero grávido modifica poco el cuadro clínico dela apendicitis aguda, que casi no difiere del de la mujer no gestante. Sin embar-go, en gestaciones más avanzadas los signos y síntomas son mucho másengañosos:

• A medida que crece el útero durante la gestación, el ciego se desplaza pro-gresivamente hacia arriba y atrás, y con él se moviliza el apéndice cecal.Debido a estos cambios, es posible que el dolor no se localice en la FIDsino que se ubique en otro sitio del hemiabdomen derecho o bien a nivelperiumbilical.

➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 102

• El dolor aumenta con la movilización uterina; también puede hacerlo conlos movimientos fetales.

• El tacto vaginal puede producir dolor en el fondo de saco de Douglas.

• Es menos frecuente el signo de rebote.

• La fiebre se presenta con menor frecuencia que en la mujer no grávida.

• Siempre hay que tener en cuenta las náuseas y los vómitos en el segun-do y el tercer trimestre.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y debe efectuarse lo antes posible para poder intervenirprecozmente a la paciente y evitar un retraso en la resolución quirúrgica de estapatología.

Un retraso para pedir estudios complementarios llevaría, además, a unademora en el diagnóstico, lo cual empeora el pronóstico de la enfermedad.


Fig. 3Posiciones del apéndice cecal de acuerdo con el mes de gestación.

8 meses7 meses

6 meses5 meses

4 meses

3 meses

P.P.Punto de Mc Burney

*

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 103


Se puede solicitar:

• Laboratorio: si bien se conoce la leucocitosis fisiológica durante el emba-razo, puede ser útil la realización de hemogramas seriados. En el sedi-mento urinario puede haber leucocituria y hematuria.

• Ecografía: en las embarazadas, debido al desplazamiento cecal y la inter-posición del útero, es más difícil realizar un examen ecográfico preciso.Por lo tanto, vuelve a ser soberana la clínica, ya que si el cuadro es sos-pechoso de apendicitis aguda y la ecografía es normal, la paciente deigual manera será intervenida quirúrgicamente. Si se cuenta con un ecó-grafo en la sala de emergencias o si la ecografía no retrasara el diagnósti-co, se la puede realizar, ya que ayuda a descartar otros diagnósticos.

Los criterios ecográficos para establecer el diagnóstico son la presencia de un

apéndice cecal no compresible y aperistáltico, con un diámetro mayor de 0,7 cm, y

el típico signo en diana cuando se lo observa en un corte transversal.

➔

Fig. 4Cortes ecográficos longitudinal y transversal en la apendicitis aguda.

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 104

Evolución y complicaciones de la apendicitis agudaEl embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis, aunque cuando esta se

produce tiene peor pronóstico que en la mujer no embarazada y, debido a suretardo en el diagnóstico, la apendicitis en el embarazo se asocia con per-foración y peritonitis aproximadamente dos a tres veces más que en la mujerno gestante.

Tanto la mortalidad materna como la fetal aumentan a medida que avanzael embarazo, pero disminuyen cuando se instaura un tratamiento precoz.

Hay un incremento en la probabilidad de desencadenar un trabajo de partocon el consecuente nacimiento prematuro o aborto. Estas entidades se presen-tan más a menudo cuando se retrasa el diagnóstico y el cuadro de apendicitisaguda lleva a un cuadro de peritonitis apendicular, ya sea localizada o genera-lizada, esta última de peor pronóstico.

Cuando se produce una perforación, la pérdida fetal llega al 20-35% y des-ciende a 1,5-5% si la apendicitis no está complicada.

Esto muestra la importancia de sospechar tempranamente el cuadro clínico, reali-zar el diagnóstico precoz y decidir lo antes posible la intervención quirúrgica.

TratamientoAnte una elevada evidencia clínica y alta sospecha de apendicitis aguda, la

paciente debe ser intervenida cuanto antes, sin importar la edad gesta-cional. Aunque el error diagnóstico pueda llevar a realizar una apendicetomíaen un apéndice sano, esto es mejor que retrasar una operación y que se desen-cadene una peritonitis generalizada. La tasa de apendicetomías en blanco osci-la entre 14% y 19%, pero sigue teniendo menor riesgo una apendicetomía enblanco que una peritonitis apendicular.

Los tratamientos posibles son:

• cirugía laparoscópica

• tocólisis

• antibioticoterapia

A continuación haremos una breve referencia a cada uno de ellos.


*

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 105


Cirugía laparoscópica

El abordaje laparoscópico es el tratamiento de elección en la apendicitisaguda, ya que aporta todos los beneficios de la cirugía míniinvasiva:

• menor dolor posoperatorio, con la consecuente disminución en la administración de analgésicos

• menor tiempo de hospitalización

• retorno más rápido a la dieta habitual

• menor manipulación uterina

• menor riesgo de accidentes tromboembólicos

También estaría indicada la laparoscopia diagnóstica en caso de duda. Esde utilidad durante el primero y el segundo trimestre del embarazo.

Si bien no se ha demostrado que el CO2 tenga efectos nocivos sobre el feto, se reco-

mienda disminuir al mínimo posible su presión (8-12 mm Hg).

Por otra parte, existe riesgo de perforación uterina, sobre todo a partir delas 12 a 14 semanas de gestación al introducir los trocares. Para evitar este tipode complicaciones, se recomienda ingresar en la cavidad abdominal mediantela técnica abierta de Hasson. Es necesario evitar el ingreso mediante la téc-nica cerrada con la aguja de Veress.

No está tan indicada la apendicetomía laparoscópica en el tercer trimes-tre, momento en que la elección es la apendicetomía convencional.

➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM 6


Fig. 5Posición de los trocares en la apendicetomía laparoscópica. Pueden variar de acuerdocon la edad gestacional (1: trocar umbilical de 10 mm, 2: trocar de 5 mm para retracción del apéndice, 3: trocar en el flanco izquierdo de 5 mm).

1

2

3

1 - Umbilical (10 mm)2 - Flanco izquierdo (10 mm)3 - Pubis: Variable según semana de gestación (5 mm)

Fig. 6Abdomen posapendicectomía laparoscópica (trocar de 10 mm umbilical y en lafosa ilíaca izquierda, y trocar de 5 mm suprapúbico; este último varía de acuerdocon las semanas de gestación).

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 107


Antibioticoterapia

Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro con cobertura con-tra anaerobios, como clindamicina y gentamicina, en casos de apendicitisperforada o de peritonitis.

También puede utilizarse amoxicilina-clavulánico y cefalosporinas desegunda generación.

Tocólisis

Durante el posoperatorio se debe estar alerta ante los signos de parto prematuro.

En estos casos es necesario:

• Monitorear la dinámica uterina y la dilatación cervical.

• Realizar la tocólisis cuando sea necesario.

LITIASIS VESICULAR Y COLECISTITIS AGUDA

La litiasis vesicular es la segunda causa más frecuente de abdomen agudodurante el embarazo, con una incidencia de 1/6000 a 1/10.000 embarazos.

Los cambios producidos en el sistema biliar durante el embarazo favorecenla aparición de patología biliar, ya que se produce la disminución de la motili-dad de la vesícula biliar, la hipertonía del esfínter de Oddi y el incremento dela saturación del colesterol en la bilis como consecuencia de la acción de losestrógenos. La frecuencia aproximada de la litiasis vesicular en la Argentina esdel 21%.

Los factores de riesgo son:

• sexo femenino

• edad

• peso

• índice de masa corporal (IMC)

• antecedentes de dolor cólico

• antecedentes familiares de litiasis vesicular

• tabaquismo

• hígado graso

• cantidad de embarazos

*

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 108

En las mujeres, el riesgo aumenta un 3% por cada año de edad, se duplica en las

que tienen hipocolesterolemia, se triplica en las mujeres con antecedentes familia-

res de litiasis vesicular y es casi nueve veces mayor en aquellas que han padecido

dolor cólico.

Manifestaciones clínicasLa mayoría de las pacientes embarazadas con litiasis vesicular son asinto-

máticas. Cuando se hacen sintomáticas, la signosintomatología es similar a lade la mujer no gestante:

• cólico biliar

• dolor agudo en el hipocondrio derecho o el epigastrio, con o sin irradiación al dorso

• náuseas

• vómitos

• dispepsia biliar

En la colecistitis el dolor se hace más intenso y constante, y suele haberfiebre de 38-39ºC, en ocasiones acompañada de taquicardia y taquipnea.

En el examen físico se puede encontrar dolor y defensa a la palpaciónen el hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo: incremento del dolora la palpación profunda por debajo del reborde costal derecho).

DiagnósticoRespecto de los estudios de laboratorio, se encuentra leucocitosis con

aumento de la PCR. La amilasa y las enzimas hepáticas suelen ser normales,salvo en los casos de pancreatitis aguda.

La ecografía es de vital importancia. Es el método de elección para el diagnósticode la patología biliar y para diferenciar la litiasis vesicular sintomática de la cole-cistitis aguda. Permite detectar litiasis de más de 2 mm en un 97% de los casos.

Los signos de colecistitis aguda son:

• Engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm), siempre medida en sucara anterior.


➔

*

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 109

• Halo perivesicular en caso de edema parietal.

• Distensión vesicular DT > 4,5 mm y DL > 10 mm.

• Litiasis enclavada en el bacinete.

• Signo de Murphy ecográfico.

Evolución y complicaciones de la patología biliar

La litiasis vesicular puede complicarse cuando se produce la migración de un cálculo

de la vesícula de la vía biliar presentando una coledocolitiasis, con el consecuente

riesgo de colangitis, la cual suele aparecer con dolor en el hipocondrio derecho, fie-

bre e ictericia (tríada de Charcot).

El tratamiento de elección de la colangitis es la papilotomía urgentemediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Encaso de no poderla realizar, se puede efectuar un drenaje biliar por víatransparietohepática (CTPH) bajo guía ecográfica y radioscópica o bien, encasos muy seleccionados, drenaje biliar bajo guía ecográfica para evitar laradiación.


Fig. 7Ecografía: litiasis vesicular y leve engrosamiento de la pared vesicular medida en la caraanterior.

➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 110

En general, el índice de complicaciones es bajo y el pronóstico es buenopara la madre y el feto.

La colecistitis aguda requiere cirugía con menos frecuencia, debido enparte a la eficacia de las alternativas no quirúrgicas de tratamiento. La cole-cistectomía se requiere en 1 a 6 de cada 10.000 embarazos.

TratamientoEn primer lugar, se instaura un tratamiento conservador basado en:

• Dieta hipograsa.

• Analgésicos intravenosos.

• Plan de hidratación parenteral.

• Antibioterapia en caso de colecistitis.

Entre 65% y 90% de los casos evolucionan favorablemente, permitiendo lle-var el embarazo a término y realizar una colecistectomía laparoscópica des-pués del parto. En caso de que no sea posible instaurar el tratamiento despuésdel parto, se podrá programar en el segundo trimestre si es que el episodio sepresenta al comienzo de la gestación.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas no remitenante la ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial, o cuando sesospecha una perforación o un empiema vesicular, con la consecuente perito-nitis biliar.

La prueba de referencia para el tratamiento de la patología biliar es la cole-cistectomía laparoscópica, que puede realizarse con seguridad en cualquie-ra de los tres trimestres del embarazo, aunque sus resultados son superioresdurante el segundo trimestre.


b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 111

a. ¿Por qué es difícil el diagnóstico temprano del abdomen agudo duranteel embarazo?

b. ¿Cuál es la signosintomatología de la apendicitis aguda? ¿Cuál es el trata-miento más conveniente para una embarazada?

c. ¿Qué síntomas clínicos distinguen la colecistitis de la litiasis vesicular?Indique el método diagnóstico de elección para diferenciar la litiasis vesi-cular de la colecistitis aguda.


Fig. 8Posición de los trocares en la colecistectomía laparoscópica. Pueden variar deacuerdo con la edad gestacional (10 mm en la región umbilical y el epigastrio, y5 mm en el hipocondrio y el flanco derecho).

? Actividad 1

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 112

PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria del páncreas, aguda o crónica, de

gravedad variable, cuyas complicaciones pueden ser locales o sistémicas, acompa-

ñada de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, disfunción

multiorgánica, shock séptico y muerte.

La fase aguda se observa con una incidencia entre 1/4000 y 1/10.000 emba-razos, y suele presentarse en el tercer trimestre o en el posparto inmediato.

Cerca de un 80% son de causa biliar y obedecen a la migración de uncálculo desde la vesícula biliar al colédoco y de ahí al conducto pan-creático.

Manifestaciones clínicasSe caracteriza por un comienzo brusco de dolor, que es penetrante en el

epigastrio y se irradia a la espalda, clásicamente en cinturón. Se asocia a náu-seas, vómitos y fiebre.

Existe una alteración del estado general variable cuya expresión másgrave supone:

• Estado de shock con taquicardia.

• Hipotensión.

• Oliguria.

• Acidosis metabólica.

• Palidez y frialdad cutáneas.

• Alteración del nivel de la conciencia.

En la palpación se puede evidenciar defensa epigástrica y contracturaabdominal generalizada.

DiagnósticoEn los estudios de laboratorio se observa una leucocitosis que varía entre

20.000 y 30.000 leucocitos/dL. Además, puede evidenciarse un aumento de lasenzimas hepáticas y de la bilirrubina sérica. Las determinaciones más impor-tantes para el diagnóstico son la amilasa y la lipasa séricas, que en los casosde pancreatitis se encuentran muy elevadas (hasta cinco veces su valor nor-mal).


➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 113

La ecografía es muy útil para el diagnóstico etiológico, ya que permitedetectar la litiasis vesicular en más del 75% de los casos. También es de utili-dad para descartar complicaciones, como hemorragias, abscesos o seudoquis-tes.

La tomografía computarizada (TC) puede realizarse en casos graves paradelimitar las áreas de necrosis pancreática. De ser así, el tratamiento inicialinvasivo mínimo percutáneo es imperativo.


Fig. 9Ecografía normal de la regiónpancreática.

Fig. 10Ecografía pancreática: colecciones pancreáticas y peripancreáticas.

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 114

Evolución y complicacionesEn general, durante el embarazo las pancreatitis son moderadas y las lesio-

nes anatómicas desaparecen sin dejar secuelas. Pero en algunos casos graves se producen serias lesiones del parénqui-

ma pancreático, pudiendo llegar, incluso, a cuadros de tal gravedad como lapancreatitis necrótico-hemorrágica, la cual se acompaña de una enorme mor-bimortalidad maternofetal.

En las mujeres con enfermedad leve, el pronóstico materno y el fetal sonbuenos. Las formas graves pueden presentar complicaciones:

• necrosis

• seudoquistes

• abscesos pancreáticos

En los casos leves, se programará la colecistectomía laparoscópica una vezfinalizado el embarazo.


Fig. 11Tomografía computarizada del tratamiento percutáneo de la necrosis pancreáticainfectada (acceso transgástrico).

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 115


TratamientoEl tratamiento puede realizarse mediante:

• Manejo conservador: reposo digestivo, colocación de una sonda naso-gástrica (SNG), plan de hidratación parenteral para corrección de los tras-tornos hidroelectrolíticos, la hipocalcemia y el equilibrio ácido-base;corrección de la hiperglucemia, si la hubiera. Es muy importante unbuen plan analgésico: el fármaco de elección es la meperidina, que essegura durante el embarazo. En más del 90% de los casos, el cuadro seautolimita y la inflamación desaparece al cabo de 3 a 7 días con el trata-miento.

• Tratamiento quirúrgico: queda reservado para la necrosis pancreáti-ca. Otras indicaciones más discutidas son:

✓ duda diagnóstica

✓ ausencia de respuesta al tratamiento intensivo

✓ necrosis pancreática extensa

Como se dijo, en caso de pancreatitis aguda de origen biliar se realiza lacolecistectomía laparoscópica. En general, se prefiere la intervención en elsegundo trimestre, si el episodio se ha presentado en el primero o el segun-do trimestre, o bien en el puerperio, si ha ocurrido al final del embarazo.

OCLUSIÓN INTESTINAL

La oclusión intestinal aguda es una complicación grave del embarazo y represen-

ta la segunda causa más común de cirugía no obstétrica durante la gestación.

Su incidencia varía entre 1/3000 y 1/66.000 embarazos, según las series.

Etiología Más del 70% de los casos se deben a bridas o adherencias relacionadas

con cirugías previas. También se puede deber a:

• hernias complicadas

• eventraciones

• vólvulos del colon descendente (con menor frecuencia)

➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 116


Este cuadro suele darse con mayor frecuencia:

• Hacia las semanas 15 a 20, cuando el útero pasa a ser un órgano abdo-minopélvico.

• Al término del embarazo, cuando desciende la presentación fetal hacia lapelvis.

• En el posparto inmediato, cuando el útero disminuye bruscamente devolumen.

Otra causa poco frecuente es el síndrome de Ogilvie, el cual es un íleoadinámico del colon caracterizado por una dilatación del diámetro del colonmayor de 12 cm, sin evidencia de obstrucción mecánica.

Manifestaciones clínicasSon similares a las de la mujer no embarazada. El síntoma más común es

el dolor abdominal continuo o cólico acompañado de náuseas y vómi-tos. Puede haber distensión abdominal e incremento de los ruidos intestinales,y al colocar una SNG se puede observar un débito fecaloide.

DiagnósticoAnte la sospecha clínica debe realizarse una radiografía de abdomen de

pie, en la cual se puede observar la presencia de niveles hidroaéreos. Estaexploración supone una exposición de unos 100-200 mrads para el feto, lo quese considera seguro.

En caso de duda, podría ser útil la resonancia magnética, que mostraráuna dilatación de las asas intestinales con abundante líquido en su interior yque es segura para el feto.

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 117


Fig. 12Ecografía que muestra la dilatación de las asas intestinales en uncuadro oclusivo intestinal.

Fig. 13Ecografía: dilatación de las asas intestinales en un corte transversal (gentileza delDr. Lanziano).

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 118

RiesgosLos errores y retrasos en el diagnóstico, al igual que en la apendicitis

aguda, incrementan la morbimortalidad maternofetal, ya que se puedepasar de un cuadro oclusivo a un cuadro en el que se agrega sufrimiento delasa intestinal, con la consiguiente necrosis y posterior perforación.

TratamientoEl tratamiento inicial se realiza mediante:

• reposo digestivo

• colocación de SNG

• plan de hidratación parenteral

La intervención quirúrgica, una vez estabilizada la paciente, se realizamediante una laparotomía, aunque también puede efectuarse por vía lapa-roscópica. Esta consiste en la enterólisis de las bridas, que restaura el tránsi-to intestinal.

En caso de un vólvulo del sigma o del ciego sin signos de perforación oisquemia, puede tratarse mediante descompresión colonoscópica.

Cuando se presenta el síndrome de Ogilvie sin signos de perforación, puedetratarse mediante descompresión colonoscópica o, en ciertos casos, llegar ala confección de una cecostomía quirúrgica o percutánea.

Si en la exploración quirúrgica se encuentra alguna alteración isquémica del asa,

se procede a su resección y anastomosis.

Síndrome de OgilvieEl síndrome de Ogilvie o seudoobstrucción aguda del colon fue descrito en

1948 por sir Ogilvie. Se caracteriza por presentar una dilatación masiva yaguda del colon, especialmente del colon derecho, sin mediar obstrucciónorgánica.

Si no se trata de forma inmediata, se corre el riesgo de una perforación, conla consecuente peritonitis y riesgo de muerte. Suele presentarse en pacientesginecoobstétricas o bien en pacientes con una condición médica o quirúrgicagrave.


➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 119


Las causas de este síndrome no están claras, aunque se sugiere que existeuna alteración en la coordinación de los nervios autonómicos del colon, conuna excesiva inhibición del parasimpático o una mayor actividad simpática.También se observó su asociación con algunos fármacos, como los bloquean-tes de los canales del calcio.

Para su tratamiento se han utilizado terapéuticas médicas, endoscópi-cas y quirúrgicas, según las complicaciones de la enfermedad. La descom-presión por colonoscopia es el tratamiento de elección.

En cuanto a la opción quirúrgica, la tendencia actual es realizar una cecos-tomía percutánea guiada por radioscopia. Otra opción es la cirugía lapa-roscópica o convencional, en la cual se efectúa la apendicectomía y se drenael ciego mediante una sonda de Pezzer.

Respecto del tratamiento, la primera opción es la endoscópica, la segunda es lapercutánea y, si no son posibles, se opta por el tratamiento quirúrgico, ya sea lapa-roscópico o convencional.

a. ¿Cuáles son las posibles complicaciones de la pancreatitis aguda? ¿Quétratamiento es el más conveniente?

b. ¿Cuál es la etiología de la oclusión intestinal?

c. ¿Por qué es importante el diagnóstico precoz de esta enfermedad?

ICTERICIA OBSTRUCTIVA NEOPLÁSICA EN EL EMBARAZO

Colestasis

Se define colestasis a la presencia de un obstáculo del flujo biliar que impide total

o parcialmente la llegada de bilis al duodeno con acumulación de constituyentes

biliares en la sangre.

*

? Actividad 2

➔

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 120

En lo que respecta a los tumores biliopancreáticos, la mayoría de lospacientes mueren entre los 6 y los 12 meses siguientes al diagnóstico. En gene-ral, la muerte se relaciona con la diseminación local y los efectos de la obs-trucción biliar y la colangitis recurrente, que llevan a la insuficiencia hepáticay renal. Sin embargo, el constante avance de los métodos diagnósticos y el per-feccionamiento de las técnicas quirúrgicas resectivas y paliativas han llevadoa una mejor sobrevida de algunos enfermos.

Esto es importante cuando se diagnostica este tipo de patología durante el emba-razo, ya que muchas veces se logra tratar en forma paliativa a la paciente parapoder llevar el embarazo a término, o bien madurar al feto y lograr su viabilidad.

Es importante drenar en forma invasiva mínima a estas pacientes cuan-do comienzan los síntomas para evitar los riesgos ocasionados por la ictericia.

Fisiopatología de la ictericia

La ictericia constituye la traducción clínica de la acumulación de pigmento biliar en

el organismo. Es la manifestación más visible de las enfermedades del hígado y las

vías biliares, y responde a múltiples causas.

Debido a ello, el enfoque del paciente ictérico ha desafiado a los médicosdurante siglos. Los intentos por clasificar los síndromes ictéricos se remontanhasta Hipócrates. A partir de 1850 se pudo diferenciar entre la obstrucción delárbol biliar y las causas no obstructivas de la ictericia.

Desde 1960, la puesta en claro de los mecanismos subyacentes al metabo-lismo de la bilirrubina y el desarrollo de técnicas bioquímicas y de formaciónde imágenes más refinadas han permitido identificar la causa de la ictericia enla mayoría de los pacientes.

Sin embargo, esta gran variedad de técnicas diagnósticas exponen al enfer-mo a riesgos, malestar y costos innecesarios. Por ello, el enfoque de estospacientes requiere una correcta selección de modalidades diagnósticas yterapéuticas, basada en una cuidadosa evaluación clínica de las probablesenfermedades subyacentes.

Prevenir o reducir al mínimo los efectos perjudiciales de la colestasis es un objeti-vo terapéutico en los pacientes con obstrucción biliar.


*

➔

*

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 121


Es recomendable efectuar la paliación mediante la forma invasiva mínimacon guía ecográfica para evitar las radiaciones sobre el feto.

Fig. 14Ecografía que muestra la dilatación de lavía biliar intrahepática izquierda.

Fig. 15Ecografía que muestra la dilatación de la vía biliarextrahepática (colédoco).

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 122


Fig. 16Laparoscopia que muestra las metástasis hepáticas de un tumor del páncreas.Véase esta figura en el Apéndice en color.

Fig. 17Resonancia magnética. Embarazo de 26 semanas en una pacientecon un tumor en el páncreas.

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 123


CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO

Es importante tener en cuenta los siguientes cuidados al efectuar la ciru-gía:

• Cuando sea posible, la intervención debería diferirse hasta el segundo tri-mestre, ya que el riesgo fetal es menor.

• El neumoperitoneo incrementa la estasis venosa, de por sí ya presente enla embarazada, lo que induce un estado de hipercoagulabilidad, por loque es de vital importancia emplear la compresión venosa.

• El útero debe protegerse contra la radiación si se va a realizar una colan-giografía intraoperatoria; esta debe utilizarse en forma selectiva.

• Debido al crecimiento uterino, el acceso abdominal debería ser mediantetécnica abierta de Hasson, evitando el ingreso mediante la aguja deVeress.

• Se debe monitorear en forma continua la presión del neumoperitoneo (8a 12 mm Hg) y no exceder los 15 mm Hg.

• Realizar una consulta obstétrica en el preoperatorio y hacer un segui-miento exhaustivo en el posoperatorio.

a. ¿Cuál es la técnica diagnóstica más adecuada para detectar la ictericia?

b. ¿Por qué es primordial drenar en forma mínimamente invasiva cuando lapaciente comienza con los síntomas de colestasis?

c. ¿Qué cuidados deben tenerse en cuenta al realizar la cirugía laparoscópi-ca en la embarazada?

LECTURAS SUGERIDAS

Cárdenas R, Cárdenas G, Heredia C, Pizarro P. Manejo del síndrome de Ogilvie. RevChil Cirug 2004;56(2):103-6.

Date RS, Kaushal M, Ramesh A. A review of the management of gallstone disease andits complications in pregnancy. Am J Surg 2008;196(4):599-608.

Dietrich III CS, Hill CC, Hueman MD. Surgical diseases presenting in pregnancy. SurgClin N Am 2008;88:403-19.

? Actividad 3

b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 124

Giménez M, Castilla C. Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreáticas.AMOLCA; 2011.

Giménez M. Manual de técnicas intervencionistas guiadas por imágenes. EdicionesJournal 2011.

Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Management of the acute abdomen in pregnancy: a review.Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20(6):534-9.

Moreno Sanz C, Pascual Pedrero A, Picazo Yeste J, Corral Sánchez MA, MarcelloFernández M, Seoane González J. Apendicectomía laparoscópica y embarazo.Experiencia personal y revisión de la bibliografía. Cir Esp 2005;78(6):371-6.

Palermo M, Berkowski D, Gaynor F, Loviscek M, Verde JM, Cardoso CJ, Herrera S, Dela Vega S, Ferreres A, Córdoba P, Giménez M. Prevalencia de litiasis vesicular. ProyectoLIVE. Rev Arg Cirug 2011;100 (3-4):85-99.

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines fordiagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. LosAngeles (CA): Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES);2007.

Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Laparoscopic versus open appendectomy in pregnancy: asystematic review. Int J Surg 2008;6(4):339-44.


b267-04.qxp 12/18/12 10:36 AM Page 125

ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL...

Documents

Transcript of ABDOMEN AGUDO Y URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE EL...