Abdomen+agudo+ginecológico

7/29/2019 Abdomen+agudo+ginecolgico

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ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO

Melisa Aime - Noelia ValdezClnica del Sol


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Definicin

El trmino abdomen agudo ginecolgico

(AAG) hace referencia a cuadrosabdominopelvianos de iniciacin brusca,originados en estructuras correspondientes alaparato genital femenino, que requieren unateraputica clnica o quirrgica.


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Patogenia

El dolor, sntoma capital, es motivado por episodiosinfecciosos, inflamatorios, obstructivos, traumticos,

mecnicos o vasculares. Existen 3 tipos de dolor:Visceral: sordo, difuso, de umbral alto, causado porepisodios de espasmo, distencin, isquemia e irritacinqumica.

Somtico: agudo, localizado, de umbral bajo. Seorigina en peritoneo parietal, raz de mesenterio y

diafragma.

Referido: relacionado, aunque en forma indirecta, conel sitio de su origen.


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Diagnstico Clnico

Historia Clnica

Examen Clnico General

Examen Ginecolgico

Laboratorio

Diagnstico por Imgenes

Culdocentesis

Laparoscopia exploradora


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Clasificacin

MecnicoHemorrgico

Inflamatorio

InfecciosoTraumtico


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Blastoma ovrico a pedculo torcidoGeneralidades sobre torsin de pedculos

Pedculo suficientemente largo y delgado.

Posibilidad de desplazamiento.Tamao y peso moderado.

Teora hemodinmica de PairTeora de Schellheim, Ley de inercia mecnica

Tipos de torsinTorsin Laxa: compromiso vascularizacin venosa

Torsin Intensa: compromiso paquetevasculonervioso


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Torsin de blastomas pediculados de ovarioEl quiste de ovario a pedculo torcido es el paradigma de estaafeccin y es la entidad mas frecuente de los AAG.

Anamnesis y Sintomatologa:

Antecedente de quiste de ovario

Clnica muy variable, desde molestias vagas hastala forma cataclsmica de Lejars (Dolor intenso, Shocky Perdida del conocimiento).

Otros sntomas: decaimiento general, shockneurognico, sntomas reflejos, hipertermiamoderada, dolor en HD o FI, tenesmo vesical y/orectal.


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Examen Fsico:

Abdomen doloroso, tenso distendido enhipogastrio y FID FII.

Blumbreg (+)Tumor palpable relativamente mvil.

Matidez tumoral y timpanismo abdominal.

Maniobra de Hegar (+)

Maniobra de ano-parieto-abdominal deSanmartino-Ydice (+)

Signo de Benthin (+)

Signo de Molus (+)


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Exmenes Complementarios:Prequirrgico urgente.

Laboratorio con Ionograma.

Rx. de abdomen de pie y acostado.

Ecografa abdominopelviana.

Tratamiento: Siempre quirrgico!

Distorsin del blastoma con quistectomia.

Quistectoma.Ooforectoma.

Anexectoma.


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Torsin de quiste paraovricos e hidtides de Morgagni

Restos embrionarios mesonfricos.

Son de pequeo tamao.

Signosintomatologa de torsin.

Diagnostico preoperatorio casi imposible.

Tratamiento siempre quirrgico y conservador.Torsin de miomas subserosos pediculados

Torsin aguda y completa (necrobiosis) o crnica eincompleta (sangrado intraperitoneal y adherencias).

Paciente con antecedente de miomatosis uterina.

Signosintomatologa de torsin.

Diagnostico preoperatorio casi imposible.

Tratamiento siempre quirrgico y conservador.


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Hemoperitoneo por Rotura folicular o delCuerpo Lteo

En condiciones fisiolgicas o patolgicas, elestallido folicular o la rotura del cuerpoamarillo , pueden provocar un sangradointraperitoneal que, segn su volumen,

tomara caractersticas de un cuadroabdominopelviano insidioso o agudo.


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Etiopatogenia:

Causas intrnsecas relacionadas con el mecanismo deovulacin)

Congestin ovrica

Alteraciones de la permeabilidad de los capilares porfactores txicos

Causas extrnsecas

Traumatismos directos (coito, examen ginecolgico) oindirectos ( aumento presin intraabdominal)

Sintomatologa Clnica:

Iniciacin brusca o insidiosa coincidente con la fechaovulatoria o posterior a esta.

Dolor intenso en hemiabdomen inferior, acompaado ono de sntomas hemodinmicos.


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Diagnstico:Mujeres jvenes.Edad frtil.Subunidad beta HCG (-).Sin sntomas de embarazo.

No medicadas con anovulatorios.Con pequea metrorragia o sin ella.Sin fiebre, temperatura diferencial normal.Abdomen con defensa, muy doloroso (FID) yblando o con defensa moderada.Anemia sin leucocitosis.Ex. Fco. Genitales internos normales, Fondo desaco de Douglas doloroso, puede abombarse porcontenido sanguneo.


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Tratamiento:

Conducta expectante en casos leves.

Laparotoma o laparoscopa exploradoradiagnostica.

Sutura directa del ovario o reseccin en cua de lazona sangrante.

Diagnsticos Diferenciales:

Apendicitis aguda o subaguda.

Embarazo ectpico.


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Ruptura de quiste endometrisico

Complicacin de la evolucin de la endometriosis

profunda.

Presentan contenido pardo oscuro, denso,suruposo, con tendencia a la perforacin con

reaccin y formacin de adherencias.

Clnica: pacientes en edad frtil con antecedentes

de enfermedad subyacente.Dolor intenso, sbito, espontneo y persistente

acompaado de signos de shock neurognico.


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El hemoperitoneo provoca contractura conescasa reaccin peritoneal o sin ella.

Paciente subfebril, con ligera leucocitosis yaumento de la VSG.

Diagnstico y tratamiento.

Exmen clnico dificultoso y no aporta datosconcluyentes.

Interrogatorio, ecografas, Ca 125.Laparotoma exploradora: conducta habitual

(Cirugas muy dificultosas).


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Embarazo ectpico

Una de las principales emergencias y paradigma delabdomen agudo ginecolgico hemorrgico. Primera

causa de muerte materna en el primer trimestre.Tradicionalmente su incidencia ha correspondido a

1/100 , pero en los ltimos aos su incidencia se ha

incrementado.

Podra deberse al aumento de casos de EPI porChlamydia en mujeres menores de 35 aos.


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Etiologa

EPIEmbarazo ectpico previo.

Cirugas tubarias previas.Endometriosis.Falla de mtodo anticonceptivo con

progestgenos.Exposicin al dietilestilbestrol.Tcnicas de reproduccin asistida.


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LocalizacinIstmico-ampular (78%)Fimbrias (5%)

Cornual o intersticial (2%).

DiagnsticoAnamnesis y cuadro clnico.Ecografa.Laboratorio.


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Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas suelen presentarse entre la 6 y10 semana de oligomenorrea.

Triada caracterstica:Atraso menstrual.Sangrado vaginal en el 50% de los casos; escaso,

amarronado e intermitente.El dolor hipogstrico es el sntoma prevalente, siendo sulocalizacin inicial en una de las fosas ilacas por distensintubaria.

Exmen fsico:

Abdomen blando doloroso con reaccin peritoneal y algunasveces con omalgia agregada.

El diagnstico temprano es indispensable para permitir una teraputica que reduzca lamorbilidad y favorezca la posibilidad de conservar la fertilidad futura


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Ecografa

La ecografa transvaginal es el mtodo de eleccinpara el diagnstico. Con esta se puede observar elsaco gestacional y el botn embrionario a partir dela 4 y 5 semana del atraso menstrual.

Tener en cuenta:El embarazo ectpico induce cambios en elendometrio similares a los de una gestacin

ortotpica.En el 50% de los casos se puede observar unendometrio engrosado hiperecognico.En un 10 a 20% de los casos puede observarse unseudosaco gestacional.


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Exmenes de laboratorio

Dosaje cuantitativo de subunidad beta de laHCGProgesteronaHemograma


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Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la HCG

Ante la ausencia de saco intrauterino puede

sospecharse embarazo ectpico con cifras de BHCG >

1500 UI/L

Normalmente en un embarazo ortotpico el nivel deBHCG se duplica cada 48 a 72 hs las primeras 4-8

semanas.

En el embarazo ectpico se observa una meseta en

las mediciones seriadas.Una falta en el incremento de los valores de BHCG

puede ser sugestivo tambin de aborto temprano.


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Progesterona

Cifras mayores de 25 ng/ml tienen un 97,5%

de sensibilidad para pronosticar un embarazointrauterino ortotpico.98% de las gestaciones ectpicas presentanniveles de progesterona menores que aquelvalor de corte.


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Hemograma

Se debe obtener un hemograma basal ymediciones seriadas siguientes para evaluar

la cada abrupta de la hemoglobina y elhematocrito en caso de rotura tubaria yhemoperitoneo.

El recuento de los glbulos blancos puede sernormal o mostrar una leve leucocitosis.


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Culdocentesis

La puncin transvaginal del fondo de saco de

Douglas se realiza para identificar lapresencia de hemoperitoneo.La obtencin de sangre oscura que no

coagula es indicativa de hemoperitoneo.


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Manejo teraputicoExpectantePacientes HDE y compensadas.

Imagen anexial < 4 cm sin LCE

por eco TV.

Valores decrecientes de HBCG

con una cada mayor del 15% en

24 hs.

Menos de 100 ml de lquido en

el FSD.

Metotrexato IM, oral o porinyeccin intraectpica 1D 50

mg/ m

Quirrgico

Paciente descompensada o

que no responda al manejo

expectante como al tto

medico. Laparoscopa en ptes HDE.

Laparotoma en abdomen

agudo y pte descompensada.

Salpingostoma: ectpicopequeo en el tercio distal

con deseo de concepcin.

Salpinguectoma: en mayor

tamao o patologa

recurrente (parcial o total).


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Siempre que no se realice un tratamientoradical debe efectuarse un estrictoseguimiento con BHCG, la que deber

descender al menos un 65% de su valor iniciala las 48 hs de la operacin y ser a los 10 dasmenor del 10% del valor obtenido en el

preoperatorio.

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